CC BY
43
Посттерапевтическое «созревание» в зрелую тератому внутрисердечного внутриполостного метастаза первично диссеминированной герминогенной несеминомной опухоли яичка стадии III (pT2N2M1S1). Ообственное наблюдение
и обзор литературы
А.З. Альмяшев1' 2, В.Т. Ипатенко3, Г.Ф. Тиркин3
1ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева»; 2 ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканский онкологический диспансер»; 3Республиканская клиническая больница № 4, Саранск
Контакты: Али Закирович Альмяшев almyashev_2005@mail.ru
Представляем редкий случай «созревания» внутрисердечного правожелудочкового метастаза эмбрионального рака яичка в зрелую тератому у пациента 45лет после 4 курсов индукционной химиотерапии и успешной кардиохирургической операции: правосторонней вентрикулотомии, туморэктомии.
Ключевые слова: несеминомная герминогенная опухоль яичка, внутрисердечный правожелудочковый метастаз, тератома, диспноэ
Postherapeutical mature residual teratoma intraheart intracardiac metastasis non-seminomatous germ cell tumor stage III (pT3N2M1S1). Integration of clinical oncology and cardiosurgery: case report and review literature
A.Z. Almyashev1,2, V.T. Ipatenko3, G.F. Tirkin3
1N.P. Ogarev Mordovian State University;
2Mordovian Oncology Dispensary;
3Mordovian Republican Hospital № 4, Saransk
We report a case of a 45-year-old man with testicular cancer. The patient received radical orchiectomy. After the diagnosis of non-seminomatous testicular cancer (embryonic carcinoma), he was treated successfully with 4 cycles of .systemic chemotherapy. After 3 months admitted with respiratory distress and found to have mass in right ventricle of the heart. This is a rare case that presented with metastatic testicular cancer involving heart and causing symptomatic obstruction of blood flow tract.
Key words: non-seminomatous germ testicular cancer, intracardiac metastasis in right ventricle, teratoma, dyspnea
Введение
Посттерапевтическое созревание опухоли в более дифференцированный вариант является довольно редким явлением в клинической онкологии и чаще связано с примитивными нейроэктодермальными опухолями центральной нервной системы, забрюшин-ного пространства с преимущественным началом заболевания в детском возрасте: трансформация нейро-бластомы в ганглионейробластому, созревание тератом и реже глиобластом после проведенного химиолуче-вого лечения [1].
У пациентов препубертатного и постпубертатного периода семиномные герминогенные (СГО) и несе-миномные герминогенные опухоли (НГО) встречаются редко. Рак яичка составляет около 1 % всех злокачественных новообразований человека, но в возрасте 15—35 лет это один из наиболее часто встречающихся видов рака. Герминогенные опухоли составляют более
90 % всех тестикулярных новообразований, реже встречаются опухоли стромы полового тяжа, лейдиго-мы, сертолиомы, несколько чаще саркомы и лимфо-мы. Болезнь обычно прогрессирует с медленным увеличением яичка в размерах с болевым синдромом или без него.
«Чистая» семинома встречается преимущественно в пожилом возрасте и составляет около 40 % тестикулярных герминогенных опухолей. Злокачественные несеминомные герминогенные опухоли яичка (ЗНГОЯ) — вторые по частоте тестикулярные герминогенные опухоли, составляющие 40—50 % среди всех первичных герминативных опухолей. Они состоят более чем из одного опухолевого компонента герминогенных клеток в различных комбинациях. Наиболее часто встречается эмбриональный рак + тератома (тератокарцинома), эмбриональный рак и семинома (16 %), эмбриональный рак, опухоль
желточного мешка и тератома (11 %), реже встречаются хорионкарцинома, опухоль эндодермального синуса (желточного мешка) и смешанные («химеры») опухоли. Приблизительно у 80 % пациентов манифестация заболевания начинается с метастазов, которые наиболее часто встречаются в забрюшинном пространстве, заднем средостении, надключичных лимфатических узлах (ЛУ) и легких. Легочные метастазы являются «излюбленным» вариантом висцерального (органного) метастазирования рака яичка, также встречаются метастазы в печень, кости, головной мозг. О метастазах в сердце рака яичка в русскоязычной и иностранной литературе упоминается крайне редко.
Лечение ЗНГОЯ основано на платиносодержащих схемах полихимиотерапии (ПХТ), с эффективностью в более чем 90 % случаев (со снижением одного или обоих опухолевых маркеров (ОМ) — á-фетопротеина (АФП) и/или p-хорионического гонадотропина человека ф-ХГЧ)). Хирургическое лечение применяют при резидуальной (остаточной) опухоли (> 1 см) при нормальных уровнях маркеров.
ЗНГОЯ стали моделью курабельности солидных опухолей в современных условиях работы мультидис-циплинарной команды.
Частота метастазов в сердце при злокачественных новообразованиях колеблется от 0,2 до 10 %, около 90 % всех случаев — так называемые немые метастазы. Неопластический процесс в сердце может проявляться болями в сердце, перикардитами с перикар-диальным выпотом или без него, тампонадой, быстрым увеличением сердца в размере, «новыми» сердечными «шумами», изменениями на электрокардиограмме, предсердными и вентрикулярными аритмиями, атриовентрикулярной блокадой, сердечной недостаточностью. Среди злокачественных опухолей наиболее часто метастазируют в сердце меланома, злокачественные лимфомы, почечно-клеточный рак, адренокортикальный рак, рак легкого и рак молочной железы. Метастазы опухолей в сердце обнаруживаются при аутопсии умерших от онкологических заболеваний в 5—7 % случаев, а первичные опухоли сердца выявляются с частотой около 0,12 % от общего числа аутопсий. Описаны и эксклюзивные случаи: метастаз плоскоклеточного рака головки полового члена в сердце [2]. Изолированное поражение сердца метастазами является казуистикой. Первый случай внутрисердечного метастаза тестикулярной тератомы, обнаруженного при аутопсии, был описан в 1822 г. B.H. Coates — тромб был фиксирован к нижней полой вене (НПВ) [3].
В аутопсийной серии, включающей 154 пациента, в том числе 16 больных с семиномами, было выявлено 3 случая метастаза в сердце и 2 в перикард [4]. G.A. Cheek и соавт. опубликовали наблюдение
эмбрионального рака яичка, манифестировавшего клинической картиной опухоли левой половины сердца [5]. D.E. Johnson и соавт. описали варианты метастазов, выявленных в 59 случаях аутопсий у пациентов с НГО яичек: 2 случая в сердце и 1 в перикард [6]. Первый такой клинически описанный случай начался с синкопе у 21-летнего мужчины: 3 синкопальных эпизода за последние 5 дней, боли в груди, снижение массы тела за последние 5 мес [7]. Описаны случаи метастазирования в оба предсердия одновременно [8]. M. May и соавт. (2006) описали 4 пациентов с тестику-лярными герминогенными опухолями яичек (ГОЯ), имевших метастазы в правое предсердие, верхнюю полую вену (ВПВ), левую брахиоцефальную вену и умерших от правожелудочковой недостаточности и хронической легочной эмболии. У тех же авторов описан случай пациента с множественными метастазами в забрюшинные ЛУ, оба легких, с формированием тромбоза НПВ при зрелой тератоме [9]. S.B. Labib и соавт. описали 14 случаев тестикулярных метастазов с обструкцией правого желудочка. Авторы отметили, что универсальными проявлениями этого являлись: боли в правой половине груди, правожелудочковая недостаточность, одышка, боли в грудной клетке, ги-потензия, систолический шум. В опухолевых массах при нормальных показателях сывороточных маркеров в 82 % случаев обнаруживают элементы зрелой тератомы или некротические массы [10].
Случай 1. Ассоциация врачей Индии выступила с сообщением о 21-летнем мужчине, у которого болезнь дебютировала лихорадкой, кровохарканьем, нарастающей одышкой в течение 4 мес. Выяснено, что около 2 лет назад он перенес операцию — высокую ор-хифуникулэктомию слева по поводу тестикулярной опухоли, сопровождающейся секрецией высокого уровня АФП и нормальным показателем ß-ХГЧ [4]. При дообследовании рентгеновская компьютерная томография (РКТ) брюшной полости и забрюшинного пространства патологии не выявила. АФП — 6156,88 нг/мл, что значительно выше нормы (норма < 5 нм/мл), ß-ХГЧ — в норме. Выявлена инкапсулированная опухоль, состоящая из разнообразных структур эктодермального, мезодермального и эндодермально-го происхождения и примитивной хрящевой ткани (тератома). При послеоперационном мониторинге отмечена нормализация уровня АФП. При контрольной РКТ грудной клетки и брюшной полости каких-либо специфических изменений не выявили. Пози-тронно-эмиссионное сканирование всего тела не выявило функционально активной остаточной ткани яичка. Установлена стадия I ^T3N0M0). В течение 1,5 года пациент жалоб не предъявлял, до тех пор, пока не появились лихорадка, кровохарканье, прогрессирующая одышка. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки выявлены очаги в левом верхнем
и среднем средостении. При РКТ грудной клетки выявлена «большая» опухоль, локализующаяся в переднем и среднем средостении, в левом предсердии. При трансторакальной эхокардиоскопии (ТТЭХО) выявлена большая внутрисердечная «масса». При чреспище-водной эхокардиоскопии (ЧПЭХО) подтверждено наличие опухоли в левом предсердии, в левой легочной артерии. Фракция выброса левого желудочка составила 64 %. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) брюшной полости патологии не выявлено. У пациента был отмечен 1 эпизод с глубокой комой, сопровождавшийся резким падением артериального давления (АД) (систолическое — 60 мм рт. ст.), частотой сердечных сокращений (ЧСС) 102 уд/мин, с отсутствием симптомов менингита и очагового неврологического дефицита. Пациент был интубирован, начата интенсивная внутривенная терапия, но в течение ближайшего часа его состояние прогрессивно ухудшалось. Окончательное гистопатологическое заключение: несеминомная смешанная герминогенная опухоль (зрелая тератома + опухоль желточного мешка). Рецидив тестикулярного рака был вполне очевиден. Этот случай демонстрирует возможность необычной «сердечной манифестации» тестикулярной карциномы.
Неопластическое поражение сердца может проявляться болями в сердце, перикардитами с или без перикардиального выпота, тампонадой, быстрым увеличением сердца в размере, изменениями на электрокардиограмме, предсердными и вентрикулярными блокадами, нарастающей сердечной недостаточностью.
Случай 2. Больной, 21 года. Начало: лихорадка, кровохарканье, прогрессирующая одышка в течение 4 мес. Операция проведена 2 года назад: высокая ор-хифуникулэктомия слева. Опухоль сопровождалась высоким уровнем АФП и нормальным уровнем р-ХГЧ. При эхокардиоскопии выявлена большая внутрисер-дечная опухоль. При ТТЭХО выявлена внутригрудная (перикардиальная) опухоль (поражение средостения, перикардиальный и плевральный выпот). Гистологическое заключение: смешанная герминогенная тести-кулярная опухоль.
При рентгенографии грудной клетки выявлены очаги в левом верхнем и среднем средостении. При РКТ обнаружена опухоль, локализующаяся в переднем и среднем средостении, в левом предсердии. При ЧПЭХО подтверждена опухоль в левом предсердии и левой легочной артерии. Фракция выброса — 64 %. При УЗИ брюшной полости патологии не выявлено. Пациент пережил эпизод глубокой комы (с падением АД, ЧСС 102 уд/мин и ЧДД 20/мин) с отсутствием симптомов менингита и очагового неврологического дефицита. Пациент был интубирован, начата ингаляционная и внутривенная терапия, но в течение 1 ч состояние прогрессивно ухудшалось. Окончательное
гистологическое заключение: несеминомная смешанная герминогенная опухоль (зрелая тератома + опухоль желточного мешка).
Остались вопросы: каковы показания к первичной метастазэктомии? Были ли выраженные нарушения кардиодинамики с обструкцией кровотока?
Случай 3. Специалисты из штата Флорида (США, Mounte Sinai Medical Center, Maimi Beach) описали случай дебюта ЗНГОЯ с гипотензией (синкопе) [7]. Авторы сообщают о высокой диагностической информативности трансэзофагеальной эхокардиографии. Лечение: платиносодержащие режимы с последующей хирургической резекцией резидуальных метастазов. Мужчина, 21 года, отметил 3 синкопальных эпизода за последние 5 сут, боли в грудной клетке, пояснице, похудение, ЧСС — 120 уд/мин, ЧДД — 22/мин, АД — 110/60 мм рт. ст. При аускультации выявлен систолический шум на верхушке слева от грудины. По данным ЭКГ — синусовая тахикардия, 125 уд/мин. Гемоглобин — 116 г/л, тромбоциты — 21 х 109/л, лактатдеги-дрогеназа — 1530 ЕД/л. Выполнена ТТЭХО: в правом предсердии опухолевидное образование, пролабиру-ющее в правый желудочек. Подтверждено наличие в правом предсердии большой опухоли на ножке, 5,0 х 5,0 см, исходящей из латеральной поверхности трикуспидального клапана. При РКТ грудной клетки выявлена опухоль в правом предсердии и увеличение медиастинальных ЛУ. При РКТ брюшной полости и полости малого таза выявлено массивное увеличение забрюшинных ЛУ и наличие опухолевой инфильтрации правого яичка (подтверждено при УЗИ). Биопсия костного мозга выявила локальное повышение уровня мегакариоцитов. Не обнаружено данных, подтверждающих синдром диссеминированного внутрисосуди-стого свертывания. Ввиду неясной причины тромбо-цитопении были назначены дексаметазон и в высоких дозах у-глобулин — без эффекта. Все ОМ в норме, кроме ß-ХГЧ - 48 000 МЕ/л и АФП - 8, 454 нг/л. На основании проведенного обследования был установлен диагноз: ЗНГОЯ, стадия III (Тх№М1). Назначен курс индукционной ПХТ по схеме ВЕР. У пациента зафиксирован значительный эффект - редукция ме-диастинальных и забрюшинных метастазов, нормализация уровня ß-ХГЧ до 5,9 МЕ/л и АФП до 5,0 нг/мл. Через 4 мес проведены удаление резидуальной интра-кавальной опухолевой массы и орхиэктомия справа. Тромбоцитопения не купировалась. Через 2 мес был выявлен солитарный метастаз в головной мозг (хирургически удален с последующей дистанционной лучевой терапией). При гистологическом исследовании выявлена папиллярная аденокарцинома с обширными участками некроза, кровоизлияний. При иммуноги-стохимическом (ИГХ) исследовании отмечена положительная реакция на кератин, АФП, ß-ХГЧ и плацентарную фосфатазу. Диагностирован метастаз
герминогенной опухоли. При нормальных уровнях ОМ и наличии остаточной опухолевой массы в правом сердце ввиду угрозы тромбоэмболии легочной артерии предпринята кардиохирургическая операция. Уровень тромбоцитов в это время был в пределах нормы. Выполнена стандартная срединная стернотомия, вскрыт перикард, сердце обычных размеров, однако пальпа-торно определялась опухолевидная масса. Правое предсердие обычных размеров. В верхней полой и безыменной венах пальпировалась опухоль, с некоторыми воспаленными утолщенными стенками вен. Транс-эзофагеальная эхокардиоскопия подтвердила эти данные. Осуществлены сердечно-легочный bypass, правосторонняя атриомиотомия, удаление опухоли. Общее время остановки сердца около 42 мин. Гистологическое заключение: фибромиксоидная ткань, содержащая зрелый хрящ, с кальцификацией и хроническим воспалением. При ИГХ-анализе экспрессии специфических ОМ не выявлено, отмечены реактивные фибробласты. Через 1 год после операции выявлена ранее не определявшаяся небольшая опухолевидная масса на трикуспидальном клапане. В-ХГЧ < 2 МЕ/л, АФП 14,5 нг/л. Начата ПХТ 2-й линии «спасения»: винбластин — ифосфамид — цисплатин — блеомицин (\ЫРВ).
Случай 4 (из собственного опыта). У первичного больного И., 45 лет, с опухолью левого яичка (крип-торхизм, низведение левого яичка в анамнезе), в октябре 2011 г. обратившегося в Мордовский республиканский онкологический диспансер (МРОД), при дообследовании 06.10.2011 г. выявлены следующие показатели. Дооперационный уровень ОМ: АФП — 295 нг/мл (N < 5), В-ХГЧ - 515 мМЕ/мл (N < 5). При скротальном УЗИ в области левого яичка обнаружено опухолевидное образование 59,3 х 52 х 52,3 мм. При мультиспиральной РКТ выявлены множественные двусторонние метастазы в легкие — от 2,6 мм до 31,7 х 38,2 мм, в паратрахеальные и парааортальные ЛУ. В левом яичке — опухоль с плотностью от 3,2 до 44,6 HU. АнамнезлЖалобы на боли и увеличение левого яичка в размерах в течение нескольких месяцев. Обратился по месту жительства в поликлиническое отделение ГКБ № 13. Поставлен диагноз: острый ор-хиэпидидимит слева. Направлен в дежурную больницу. 03.10.2011 г. осмотрен урологом. Диагноз: острый орхит (?). Проведены тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия левого яичка и операция в МРОД 17.10.2011 г. — высокая орхифуникулэктомия слева. Диагноз: НГО левого яичка III А стадия, II кл. гр. (T3N2M^S1) (группа благоприятного прогноза). 21.10.2011 г. начат первый курс индукционной ПХТ: этопозид + цисплатин (ЕР). Плановый гистологический анализ показал: тератокарцинома (эмбриональный рак + тератома) — pT2N2M1aS1. Получил 4 курса ПХТ ЕР (октябрь 2011 г. — январь 2012 г.). По клини-
ко-рентгенологическим и серологическим (уровни ОМ в норме) данным констатирована ремиссия. Динамическое наблюдение — до июня 2012 г., когда пациент вновь обратился в МРОД с жалобами на одышку. При спирографии вентиляционных нарушений не выявлено. При стандартной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции 14.06.2012 г. патологии не выявлено. Уровень ОМ: АФП < 1,0 МЕ/мл ^ 0-14), р-ХГЧ - 3,6 мМЕ/мл ^ < 10). При ТТЭХО в полости правого желудочка сердца выявлена эхоген-ная опухоль. 20.06.2012 г. в МРОД выполнена мультиспи-ральная РКТ грудной клетки: выявлены множественные узловые тени в паренхиме легких — метастазы. Кардиохирургом РКБ № 4 рекомендована операция в условиях специализированного отделения с применением экстракорпорального кровообращения. 03.07.2012 г. проведены стандартная срединная стернотомия, вентрикулотомия справа, туморэктомия (рис. 1). Послеоперационный период протекал без осложнений. При плановом гистологическом анализе удаленной внутрисердечной внутри-полостной опухоли выявлена зрелая тератома (рис. 2). Результаты динамического наблюдения (май 2013 г.): ОМ - в пределах нормы, одышки нет, при эхокардио-скопии патологии не выявлено, при РКТ грудной клетки и брюшной полости выявлены в паренхиме легких очаги фиброза, в забрюшинном пространстве увеличенных ЛУ не отмечено. Сентябрь 2013 г.: признаков рецидива нет.
Обсуждение
Знания врача в этом вопросе, как правило, крайне скудны и требуют коррекции. Сердечно-сосудистая диссеминация ГОЯ (а часто и других неоплазий) в бассейне крупных сосудов и камер сердца, перикарда, вен — ВПВ, НПВ или их ветвей (вплоть до продолжения в брахиоцефальную вену, почечные вены) — определяет клиническую картину болезни. Обструкция опухолевыми массами приводит к нарушению внутри- и вне-сердечного кровотока, «маскируясь» под банальную сердечно-сосудистую патологию. Вне стен крупных многопрофильных стационаров сложно своевременно провести комплексное обследование в полном объеме у пациентов с ГОЯ в период основного лечения, ремиссии и динамического наблюдения. Наш случай показал, что использование возможностей мультидисциплинар-ной команды врачей, своевременная диагностика и адекватное лечение — основной путь к успеху.
Заключение
Метастазы в сердце могут проявляться: болями в области сердца, выпотным и констриктивным перикардитом с тампонадой сердца, быстрым увеличением размеров сердца (кардиомегалия), появлением «нового» сердечного шума, изменениями на электрокардиограмме, предсердными и желудочковыми экстрасистолиями,
Обобщенные опубликованные данные литературы о случаях НГО яичка с внутрисердечными внутриполостными метастазами [3]
Случай № п/п Год публикации Возраст больного, лет Клиническая картина метастазирования Диагноз Другие метастазы Лечение Строение удаленной опухоли Исход
1 [7]
2 [11]
3 [12]
4 [13]
5 [14]
6 [15]
7 [16]
8 [17]
9 [13]
1997
1993
1993
1992
1992
1992
1991
1991
1986
21
26
41
26
41
25
31
42
42
Синкопе, систолический шум, одышка, боль в груди, похудание
Систолический шум при рутинном исследовании в течение 6 лет
Инсульт через 13 лет после постановки диагноза
ЧПЭХО: массы в ПП, ПЖ
и обструкция ствола ЛА
ТТЭХО: опухоль в ПЖ
ЧПЭХО: опухоль в ЛП
Острая правожелудочко-
ТТЭХО: опухоль
вая недостаточность через , в ПЖ, обтуриру-
3 года после постановки
ющая ствол ЛА
диагноза и лечения
Систолический и диасто-лический шум через 1 год с момента постановки диагноза
Персистирующая опухолевая масса в течение 7 мес в забрю-шинном пространстве после ПХТ + орхиэкто-мии.
Новый сердечный шум
Систолический шум, плевральные боли, уплотнение правого яичка
Одышка при нагрузке последние 9 мес с момента выявленияре-цидива
Систолический шум, одышка, окклюзия левой поключичной вены через 2 года с момента диагноза
МТС в головной мозг и ретроперито-неум
МТС в легкие
ПХТ + хирург. пособие
Хирург. пособие
МТС в головной мозг,
Хирург. легкие, 5
пособие
ретроперитоне-ум
МТС в легкие ПХТ
Коронарография: опухоль в ПП, ПЖ и ЛА
ТТЭХО: масса в ПП.
Тромб распространялся по НПВ до левой почечной вены
ТТЭХО: массы в ЛП, ЛЖ и в нижней легочной вене
ТТЭХО: масса в ПП
Кардиография: опухоли в ПП и ПЖ
МТС в заднее средостение, парааорта-льные и левые надключичные ЛУ
Хирург. пособие
МТС в легкие, инвазия
в панкреас, Хирург. дуоденум пособие
забрюшинные ткани
ПХТ +
МТС в легкие хирург.
пособие
МТС в легкие и средостение
ПХТ + хирург. пособие
МТС в шейные
ЛУ, средосте- ПХТ +
ние, брюшную хирург.
полость пособие
Ремиссия Зрелая в течение 5 лет тератома после диагностики
Ремиссия Зрелая в течение 3 лет тератома после хирург. пособия
Зрелая тератома
Ремиссия в течение 1 года после операции
Без Умер через 1
вскрытия мес от гриппа
Рецидив в забрюшин-ном пространстве, умер через 2 года после операции
Нет данных о размере опухоли через 2 года после операции
Диффе-ренциро-ванная тератома
Доброкачествен-ная киста со
сквамо-зно-столб-чатым эпителием
Эмбрио- Ремиссия нальный в течение 2 лет рак после операции
Ремиссия Зрелая в течение тератома 13 мес после операции
Рецидив через Зрелая 1 год, умер тератома через 18 мес
после операции
10
Представлен авторами
статьи (А.З. Альмя-шев и др.)
2013
45
Орхиэктомия слева.
Стадия
рТ2ШМШ.
Гистологическое заключение: тератокарцинома Проведено 4 индукционных курса ПХТ по схеме ЕР, ОМ в норме. Через 3 мес появились жалобы на одышку. ОМ в норме
ТТЭХО: опухолевые массы в ПЖ с пролабировани-ем в ЛА
МТС в легкие
Хирург. пособие: стандартная
стерното-мия,
вентрику-
лотомия
справа,
туморэк-
томия
Зрелая тератома
Ремиссия в течение 14 мес после кардио-хирур-гической операции
Примечание. МТС — метастаз; ЧПЭХО — чреспищеводная эхокардиоскопия; ТТЭХО — трансторакальная эхокардиоскопия; ПП — правое предсердие; ПЖ — правый желудочек; ПХТ — полихимиотерапия; ЛА — легочная артерия; НПВ — нижняя полая вена; ЛП — левое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ОМ — опухолевый маркер; ЕР — этопозид + цисплатин.
Рис. 1. Интраоперационный фрагмент кардиохирургической операции: вентрикулотомия справа, туморэктомия
Рис. 2. Макропрепарат удаленного внутрисердечного метастаза. Зрелая тератома.
атриовентрикулярной блокадой, необъяснимой сердечной недостаточностью и одышкой, кровохарканьем, гипотензией, эмболией сосудов головного мозга и/или ствола легочной артерии, наличием объемного образования в полостях сердца при УЗИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рыжова М.В., Желудкова О.Г., Шишкина Л.В. и др. Созревание нейробла-стомы в ганглиозно-клеточную опухоль после проведенного лечения. Опухоли головы и шеи 2012;3:69—72.
2. Магомедов М.К. Метастаз плоскоклеточного рака головки полового члена
в сердце. Арх пат 1998;1:59—61.
3. Coates B.H. Case of a singular tumor within the vena cava and attached to the Eustachian valvel. Philadelphin J Med Phys Soc 1822;4:334.
4. Avasthi R., Chaudhary S.C., Mohanty D. Mishra K. Testicular Mixed Germ Cell Tumor Metastasizing to Heart (Association of Physician India). JAPI 2008;56:812—15).
5. Cheek G.A., Bansal R.C., Bouland D. Vyhmeister E. Embryonal carcinoma of the testis presenting as a left heart mass. J Am Soc Echocardiogr 1991;4:76—8.
6. Johnson D.E., Appelt G., Samuel M.L., Luna M. Metastases from testicular carcinoma: Study of 78 autopsied cases.
Urology 1976;8:234-9.
7. Vohra A., Saiz E., Dave E., Burkle J. Metastatic Germ Cell Tumor to the Heart Presenting with Syncope. Clin Cardiol 1999;22:429-33.
8. Einhom L.H. Treatment of testicular cancer: A new and improved model.
J Clin Oncol 1990;8(11):1777-81.
9. May M., Finkbeirner Y., Gunia S. et al. Testicular cancer with human thrombos extending to the inferior vena cava successfully removed using veno-venous bypass: A case report. Int J Urol 2007;14:458-601.
10. Labib S.B., Schick E.C., Isner J.M. Obstruction of right ventricular outflow tract caused by intracavitary metastatic disease: Analysis of 14 cases (review). J Am Coll Car-diol 1992;19(7):1664-8.
11. O'Donell A.F., Maghur H.A., Grogan L. et al. Resection of an intracardiac metastasis from malignant teratoma of the testis. Ann Thorac Surg 1993;56:1386-7.
12. Parker M., Russo P., Reuter V. et al.
Intracardiac teratoma 15 years after treatment of nonseminomatous germ cell tumor. J Urol 1993;150:478-80.
13. Pillai R., Blauth C., Peckham M. et al. Intracardiac metastases from malignant teratoma of the testis. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:118-20.
14. Pickuth D., Eeles R., Mason M. et al. Intracardiac metastases from germ cell tumor an unsual but important site of metastasis. Br J Radiol 1992;65:672-3.
15. Moon T.D., Fox L.S., Varma D.G. Testicular teratocarcinoma with intracaval metastases to the heart. Urology 1992;40(4):368-70.
16. Bredael J.J., Vugrin D., Whitmore W.F. Autopsy findings in 154 patients with germ cell tumors of the testis. Cancer 1982;50:548-51.
17. Paule B., Brion N., Grunenwald D., Andre-Bougaran J. Right atrial extension of an embryonal carcinoma of the testis. Cancer 1991;68:198-201.
