CC BY
38
Постнатальная адаптация новорожденных у матерей с ожирением: клинические и метаболические особенности
Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко
Ижевская государственная медицинская академия
Postnatal adaptation of neonatal infants of obese mothers: clinical and metabolic features
L.Yu. Zernova, T.V. Kovalenko
Izhevsk State Medical Academy
Ожирение у женщин сопряжено с нарушением репродуктивной функции, осложненным течением гестационного периода и родов, зависящими от степени ожирения. Представляет интерес анализ перинатальных исходов в зависимости от степени и наличия осложнений ожирения у матерей. Обследованы 87 женщин с первичным ожирением и их новорожденные дети (основная группа). Группу сравнения составили 87 матерей с нормальной массой тела и их новорожденные. Протокол обследования новорожденных включал определение гликемии (глюкозооксидазный метод), уровня инсулина и кортизола (иммуноферментный анализа) в крови (пуповинная кровь, 1—2, 5—7-е сутки жизни). Установлено, что гормональная дисфункция с изменением уровня инсулина и кортизола у новорожденных отмечается при высокой степени ожирения у матерей, что имеет значение в ге-незе постнатальной дизадаптации. Важным компонентом прегравидарной подготовки женщин с ожирением является выполнение стандарта диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена.
Ключевые слова: новорожденные дети, матери, ожирение, инсулин, кортизол.
Obesity in women is associated with reproductive dysfunction complicated by the gestational period and labor, depending on the degree of obesity. An analysis of perinatal outcomes in relation to the degree and presence of maternal obesity is of interest. Eighty-seven women with primary obesity and their newborn babies (a study group) were examined. A control group comprised 87 normal weight mothers and their neonates. The neonatal examination protocol involved the determination of glycemia (glucose oxidase method) and insulin and cortisol levels (enzyme immunoassay) in blood (umbilical blood, on days 1—2, 5—7 of life). Hormonal dysfunction with changed insulin and cortisol levels in newborn infants was found in high-grade maternal obesity, which is of concern in the genesis of postnatal dysadaptation. To meet the diagnostic standard and to correct carbohydrate metabolic disturbances are an important component for pregravid preparation of obese women.
Key words: newborn infants, mothers, obesity, insulin, cortisol.
В последние годы в аргументации медико-социальной значимости ожирения важное значение придается демографическим проблемам [1, 2]. Приводятся данные, что ожирение у женщин сопряжено с нарушением репродуктивной функции, репродуктивными потерями, осложненным течением гестаци-онного периода и родов, причем частота осложнений прямо зависит от степени ожирения [3—5]. В связи с этим становится оправданным рассматривать ожирение у матерей как фактор, способный существенно определить показатели заболеваемости и смертности их детей в неонатальном периоде.
Представляет научный и практический интерес эволюция перинатальных исходов в зависимости от степени и наличия осложнений ожирения у матерей. Изучение этого вопроса, прогнозирование ме-
© Л.Ю. Зернова, Т.В. Коваленко, 2011 Ros Vestn Perinatol Pediat 2011; 6:10-15
Адрес для корреспонденции: Зернова Лариса Юрьевна — к.м.н., доц. каф. педиатрии и неонатологии Ижевской государственной медицинской академии
Коваленко Татьяна Викторовна — д.м.н., проф. той же кафедры 426034 Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
таболических нарушений постнатальной адаптации позволит в дальнейшем разработать индивидуальные профилактические и лечебные мероприятия у беременных с ожирением и их новорожденных.
Цель исследования: на основании изучения особенностей постнатальной адаптации новорожденных у матерей с ожирением определить оптимальную тактику диагностики и профилактики метаболических нарушений в неонатальном периоде.
характеристика детей и методы исследования
В исследование на условиях информированного согласия были включены 87 женщин с ожирением и их новорожденные дети (п=86, одно мертворо-ждение), составившие основную группу. Критерием включения было наличие у матерей первичного ожирения, диагноз которого верифицировался с учетом индекса массы тела (ИМТ). Не включались женщины с вторичным ожирением, а также ранее получавшие медикаментозную терапию по поводу избыточной массы.
Группу сравнения составили матери с нормальной массой тела (ИМТ 22,2±0,9 кг/м2) и их новорожденные (n=78).
До беременности ИМТ у женщин с ожирением составил в среднем 34,8±0,6 кг/м2, достоверно превышая показатель у матерей группы сравнения (р<0,05). Избыточная масса тела отмечалась у 21,8±4,5%' матерей (ИМТ 27,3±0,3 кг/м2), ожирение I степени — у 36,8±5,2% (ИМТ 32,0±0,2 кг/м2), II степени — у 24,2±4,6% (ИМТ 36,5±0,2 кг/м2), III степени — у 17,2±4,0% (ИМТ 45,4±0,7 кг/м2).
Заболевания, ассоциированные с ожирением, диагностированы у 65,9±5,2% матерей основной группы: артериальная гипертензия — у 44,8±5,3%, патология углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет II типа, гестационный сахарный диабет) — у 23,0±4,1%.
Патология углеводного обмена до настоящей беременности была верифицирована у 5 женщин (у 1 — нарушение толерантности к глюкозе, у 4 — сахарный диабет II типа). До наступления беременности пациентки с сахарным диабетом II типа получали пероральные сахаропонижающие препараты (n=3) или инсулиноте-рапию (n=1), во время беременности лечебные мероприятия ограничивались диетотерапией или комбинацией ее с препаратами инсулина. Во время настоящей беременности патология углеводного обмена была диагностирована у 15 женщин с ожирением (у 2 — нарушение толерантности к глюкозе, у 13 — гестацион-ный сахарный диабет), в том числе у 5 — во II триместре (22,5±2,4 нед гестации), у 10 — в III триместре (34,1±1,1 нед гестации). Инсулинотерапию во время беременности получали 6 (46,2±14,4%) женщин с ге-стационным сахарным диабетом.
Протокол обследования новорожденных включал определение в крови уровня сахара (глюкозооксидаз-ный метод), инсулина (иммуноферментный анализ, тест-система Insulin ELISA фирмы «Mercodia AB», Швеция) и кортизола (иммуноферментный анализ, тест-система Cortisol фирмы «Human», Германия). Исследования проводили в динамике (пуповинная кровь, 1—2, 5—7-е сутки жизни).
После сбора, проверки, группировки полученных данных была проведена статистическая обработка материала с использованием параметрических и непараметрических методов (программное обеспечение Microsoft Excel XP, Statistica 6.0). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициенты парной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена.
результаты и обсуждение
Проведенное исследование показало, что подав-
1 Здесь и далее % вычислен условно, так как количество де-
тей<100.
ляющее большинство женщин с ожирением имели осложненное течение гестационного периода (98,8±1,2%, в группе сравнения — 88,5±3,6%; р<0,05), манифестирующее гестозом (65,5±5,1 и 17,9±4,4% соответственно; р<0,001), фетоплацентарной недостаточностью (55,2±5,4 и 25,6±4,9%; р<0,05), патологией обмена околоплодных вод (28,7±4,9 и 9,0±3,3%; р<0,001). Акушерской проблемой, отмеченной у женщин с ожирением, являлась также патология родов (95,4±2,2 и 76,9±4,8% соответственно; р<0,001) в виде оперативного родоразрешения (59,8±5,3 и 25,6±4,9%; р<0,001), аномалий родовой деятельности (26,5±4,8%), преждевременных родов (16,1±3,9 и 2,6±1,8%; р<0,05).
Беременность, протекающая на фоне ожирения, сопровождается значительными изменениями в углеводном обмене [6], поэтому в ходе выполнения исследования особое внимание было уделено анализу гликемического контроля и адекватности коррекции его нарушений у женщин с ожирением. Оценка медицинской документации позволяет констатировать, что стойкая компенсация углеводного обмена в прег-равидарном периоде была достигнута только у 3 из 5 пациенток с сахарным диабетом II типа и нарушением толерантности к глюкозе. Поздние сроки диагностики гестационного сахарного диабета привели к несвоевременному назначению терапии, проведению ее не в полном объеме, что не позволило в большинстве случаев (и=10) достичь оптимального гликемического контроля. Таким образом, следует признать, что практическими врачами не придается должного внимания оценке показателей углеводного обмена и оптимальной их коррекции у беременных с ожирением.
Несомненным подтверждением концепции о значении метаболических нарушений в развитии патологии репродуктивного здоровья и акушерских осложнений служат полученные нами результаты изучения особенностей течения периода гестации в зависимости от состояния углеводного обмена у беременных с ожирением. Эволюция изменений углеводного обмена от нормы к патологии характеризуется нарастанием частоты (р<0,05—0,001) акушерской патологии в виде гестационного пиелонефрита (30,0±10,5%), много-водия (45,0±11,4%), аномалий родовой деятельности (50,0±11,5%), преждевременных родов (50,0±11,5%). Только в группе женщин с нарушениями углеводного обмена зарегистрирована антенатальная гибель плода. Эти данные позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимости мониторинга и достижения максимальной компенсации показателей гликемии при ожирении у беременных.
Существенными перинатальными исходами ожирения у матерей, по нашим данным, являются рождение детей в асфиксии (23,2±4,6%, в группе сравнения — 5,1±2,5%; р<0,001), морфофункциональная незрелость новорожденных (соответственно 26,6±4,8 и 10,8±3,5%; р<0,05), макросомия (соответственно
43,8±5,4 и 28,0±5,1%; р<0,05). Частота макросомии была выше (65,0±10,9%; р<0,05) при наличии метаболических осложнений ожирения у матерей.
Макросомия плода и новорожденного рассматривается как фактор риска родового травматизма [7]. Кроме того, признается ее значение в фетальном программировании развития ожирения и метаболического синдрома в детском возрасте [8, 9]. При этом показано, что по воздействию метаболических факторов, определяющих рост плода и постнатальные особенности физического развития потомства, ожирение у матерей сопоставимо с гестационным сахарным диабетом [10].
Неонатальный период у детей, родившихся у матерей с ожирением, характеризуется нарушениями постнатальной адаптации, наиболее значимыми из которых с клинической точки зрения являются транзиторные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, выраженная потеря массы тела, патологическое течение неонатальной желтухи, ранняя гипогликемия (табл. 1). По нашему мнению, в генезе выявленных нарушений первостепенное значение имеет осложненное течение беременности и родов при ожирении (г=0,7 и 0,5 соответственно; р<0,05 и р<0,01). Однако несомненную роль играют метаболические факторы, что доказывается наличием взаимосвязи нарушений постнатальной адаптации со степенью ожирения у матерей (г=0,4; р<0,01) и развитием макросомии (г=0,3; р<0,05).
Формирование метаболических осложнений ожирения (нарушение толерантности к глюкозе, ге-стационный сахарный диабет) у матерей приводит
к существенному нарастанию частоты клинико-ла-бораторных проявлений дезадаптации в раннем не-онатальном периоде, которые отмечены у всех обследованных (табл. 2). Доказана связь нарушений постнатальной адаптации с патологией углеводного обмена у матерей (г=0,3; р<0,05).
Характеризуя перинатальную патологию у новорожденных, матери которых имели ожирение, следует отметить церебральную ишемию I — III степени (у 56,9±5,4%детей, в группе сравнения—у 34,6±5,4%; р<0,01), инфекции, специфичные для перинатального периода (соответственно у 31,4±5,0 и 10,3±3,5%; р<0,001), задержку внутриутробного развития (соответственно у 8,1±2,9 и 5,1±2,5%; р>0,05), врожденные пороки развития (у 4,7±2,3%, в группе сравнения — нет). При сравнении показателей здоровья новорожденных в зависимости от состояния углеводного обмена у матерей показано, что метаболические осложнения ожирения приводят к нарастанию частоты и тяжести перинатальной патологии. Только у этой категории новорожденных диагностированы генерализованная внутриутробная инфекция (в 16,7±9,0% случаев), пневмония (в 16,7±9,0%), респираторный дистресс-синдром (в 16,7±9,0%), а также случаи перинатальной смертности (и=4). Антенатальная гибель плода зарегистрирована в 2 случаях в результате хронической фетоплацентарной недостаточности. Смерть в раннем неонатальном периоде отмечена в 2 случаях, причинами являлись генерализованная внутриутробная инфекция и врожденный порок сердца на фоне диабетической фетопатии.
Уровень сахара в крови служит одним из наибо-
Таблица 1. Характеристика адаптационного периода у обследованных новорожденных (М±т)
Показатель Группа наблюдения (п=86) Группа сравнения (п=78) р
Нарушения постнатальной адаптации, % 87,7±3,6 70,5+5,2 <0,05
В том числе:
морфофункциональная незрелость 26,6±4,8 10,8+3,5 <0,05
отечный синдром 67,1±5,1 48,7+5,7 <0,05
синдром дезадаптации сердечно-сосудистой системы 20,3±4,4 15,8+4,2 >0,05
Раннее развитие и пролонгированное течение желтухи 38,0±5,3 13,2+3,9 <0,01
гипогликемия в раннем неонатальном периоде 27,6±5,2 14,3+4,0 <0,05
патологическая убыль массы тела (>10%) 8,8±3,1 2,7+1,8 >0,05
отсутствие восстановления убыли массы тела к 7-му дню жизни 89,6±3,3 66,7+5,4 <0,001
Оценка по шкале Апгар, баллы на 1-й минуте жизни на 5-й минуте жизни 7,14+0,17 8,08+0,12 7,88+0,09 8,26+0,02 <0,05 >0,05
Дети, родившиеся в асфиксии, % 23,2+4,6 5,1+2,5 <0,001
Общий билирубин (максимальный уровень), мкмоль/л 218,3+11,1 197,7+6,9 >0,05
Сахар крови, ммоль/л 1-е сутки жизни 5—7-е сутки жизни 2,6+0,1 3,5+0,1 3,0+0,1 3,8+0,1 <0,05 <0,05
Таблица 2. Характеристика адаптационного периода у новорожденных основной группы в зависимости от наличия патологии углеводного обмена у матерей, М±т
Показатель Новорожденные у матерей без патологии углеводного обмена (п=68) Новорожденные у матерей с патологией углеводного обмена (п=18) Р
Нарушения постнатальной адаптации, % 85,4±4,3 100+18,2 >0,05
В том числе:
морфофункциональная незрелость 29,5±5,6 66,7+11,4 <0,01
отечный синдром 65,6±5,8 88,9+7,6 <0,05
Раннее и пролонгированное течение желтухи 29,5±5,6 66,7+11,4 <0,01
гипогликемия в раннем неонатальном периоде 25,4±5,5 38,5+14,0 >0,05
патологическая убыль массы тела (>10%) 5,4±2,8 25,0+10,5 <0,05
отсутствие восстановления убыли массы тела к 7-му дню жизни 87,3±4,1 100 >0,05
Оценка по шкале Апгар, баллы на 1-й минуте жизни на 5-й минуте жизни 7,31+0,17 8,17+0,06 6,61+0,47 7,78+0,34 >0,05 >0,05
Дети родившиеся в асфиксии, % 17,6+4,7 44,4+12,1 <0,05
Общий билирубин (максимальный уровень), мкмоль/л 212,4+10,6 236,7+10,0 >0,05
Сахар крови, ммоль/л 1-е сутки жизни 5—7-е сутки жизни 2,7+0,1 3,6+0,1 2,5+0,2 3,1+0,2 >0,05 <0,05
лее важных гомеостатических параметров, имеющих значение в постнатальной адаптации [11, 12]. Как представлено в табл. 3, средние значения гликемии в 1-й и на 5—7-й дни жизни у новорожденных при ожирении у матерей были достоверно ниже в сравнении с новорожденными у матерей с нормальным индексом массы тела (р<0,05). Отмечена обратная связь гликемии в раннем неонатальном периоде и степени ожирения у матерей (г= — 0,26; р=0,002). Наиболее низкие значения гликемии зафиксированы у новорожденных, матери которых имели на фоне ожирения патологию углеводного обмена: средний уровень сахара в крови в 1-е сутки жизни соответствовал 2,46±0,18 ммоль/л, на 5—7-е сутки жизни — 3,10±0,20 ммоль/л.
В соответствии с критериями, представленными в Национальном руководстве по неонатологии [13], ранняя гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л) в неона-тальном периоде была зарегистрирована у 27,6±5,2% новорожденных у матерей с ожирением, что существенно превышало частоту в группе сравнения (14,3±4,0%; р<0,05). При развитии патологии углеводного обмена у матерей частота гипогликемии нарастала, достигая 38,5±14,0% (р>0,05). В большинстве случаев гипогликемия проявлялась неспецифическими симптомами в виде цианоза, тремора подбородка и верхних конечностей, мышечной гипотонии, имитируя признаки поражения ЦНС. Значимость гипогликемии в развитии ближайших и отдаленных
психоневрологических расстройств обусловливает важность лабораторного скрининга у новорожденных при ожирении у матерей [12, 14].
Нами установлена достоверная связь между развитием гипогликемии в раннем неонатальном периоде и макросомией (г=0,6; р<0,001). Это согласуется с известными представлениями о диабетической фе-топатии, развивающейся при патологии углеводного обмена в период беременности и проявляющейся ма-кросомией плода и ранней гипогликемией [15]. Классическая диабетическая фетопатия была диагностирована лишь у новорожденных (п=8), матери которых имели метаболические осложнения ожирения.
С учетом собственных результатов и данных литературы [13] можно предполагать, что в генезе гипогликемии у потомства матерей с ожирением имеет значение несколько факторов: дефицит глюкозы или ее источников при недоношенности, задержке внутриутробного развития, тяжелой соматической патологии у новорожденных, а также гиперинсули-немия. Наиболее высокие показатели инсулина в 1-е сутки жизни выявлены у новорожденных, матери которых имели ожирение II и III степени (рис. 1). Подтверждение взаимосвязи гликемии и уровня инсулина у новорожденных, матери которых имели значительную степень ожирения, получено в ходе корреляционного анализа (г= — 0,44; р<0,05).
Надпочечники выполняют адаптационную функцию уже с первых минут жизни ребенка. При рожде-
Таблица 3. Уровень сахара в крови (в ммоль/л) у новорожденных (М±т)
Группа обследованных Сроки исследования р
1-е сутки жизни 5—7-е сутки жизни
Новорожденные у матерей с ожирением (1) 2,6±0,1 3,53±0,1 <0,001
В том числе с:
избыточной массой тела (2) 2,84±0,29 3,83±0,19 <0,01
ожирением I степени (3) 2,7±0,2 3,5±0,15 <0,01
ожирением II степени (4) 2,7±0,2 3,5±0,18 <0,01
ожирением III степени (5) 2,57±0,11 3,08±0,17 <0,05
Новорожденные у матерей с нормальной массой тела (6) 3,0±0,1 3,8±0,1 <0,001
^<0,01 ^<0,05 р2 5<0,01 р3 5<0,05
нии происходит значительное повышение уровня кор-тизола в крови [12]. В связи с этим уровень кортизола является, по мнению ряда исследователей, важным гормональным маркером адекватности постнатальной адаптации новорожденных [16]. Установлено, что уровень кортизола в раннем неонатальном периоде существенно зависел от степени ожирения у матерей (рис. 2). С нарастанием степени ожирения концентрация кортизола имела обратную динамику (г= — 0,50; р<0,001). Получены доказательства взаимосвязи уровня кортизола и некоторых клинических показателей постнатальной адаптации: оценки по шкале Апгар (г=0,32; р<0,05), величины максимальной убыли массы тела (г= — 0,49; р<0,003), развития пролонгированной желтухи (/=0,3; р<0,05). С этих позиций ожирение высокой степени у матерей, сопровождаясь низкими
концентрациями кортизола в крови у новорожденных, является фактором риска их дезадаптации в раннем неонатальном периоде.
заключение
Таким образом, ожирение у женщин, особенно высокие его степени и осложненное течение, сопряжено с патологией гестационного периода и родов, что опосредует неблагоприятное влияние на характер постнатальной адаптации новорожденных, показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
В связи со значительной частотой ранней гипогликемии и неспецифической клинической симптоматикой стандарт наблюдения новорожденных у матерей с ожирением должен включать лабораторный
W §
I
л Я о я о
а £
4,24± 2,1 3,81+ 1,21
1-е сутки жизни 5—7-е сутки жизни
- Избыточная масса тела □ - Ожирение II степени □ - Нормальная масса тела -Ожирение I степени И - Ожирение III степени
Рис. 1. Уровень инсулина в крови у новорожденных от матерей с разной степенью ожирения (М±т). М РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИКПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 6, 2011
Л §
s И
ей §
m S н
а
§
О
я о а £
875,2+ 84,9
609,1± 59,2
1-е сутки жизни
@ - Избыточная масса тела □ - Ожирение II степени В - Ожирение I степени И - Ожирение III степени
5-7-е сутки жизни □ - Нормальная масса тела
Рис. 2. Уровень кортизола в крови у новорожденных от матерей с разной степенью ожирения (М±т).
мониторинг уровня глюкозы в крови в 1—2-е сутки жизни и, по показаниям, в динамике в течение раннего неонатального периода. Гормональная дисфункция с изменением уровня инсулина и кортизола у новорожденных отмечается при высокой степени
ожирения у матерей, что имеет значение в генезе постнатальной дезадаптации. Важным компонентом прегравидарной подготовки женщин с ожирением является выполнение стандарта диагностики и коррекции нарушений углеводного обмена.
ЛИТЕРАТУРА
1. Прилепская В.Н., Цаллагова Е.В. Лечение ожирения как аспект улучшения демографической ситуации. Consilium medicum 2007; 6: 2—3.
2. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М: Медин-форм 2006; 456.
3. Ожирение и репродуктивная функция женщины. Под ред. Н.М. Подзолковой, И.В. Кузнецовой, О.Л. Глазко-вой. М 2006; 28.
4. Терещенко И.В., Панова Л.Ю. Течение беременности и родов при ожирении различного генеза. Акуш и гин 2009; 1: 23—25.
5. Тимошина И.В., Комисарова Л.М., Бурлев В.А. Влияние ожирения на формирование акушерских осложнений. Акуш и гин 2009; 6: 3—5.
6. Шехтман М.М, Варламова Т. М, Бурдули Г.М. Заболевание эндокринной системы и обмена веществ у беременных. М: Триада 2001; 128.
7. Weintrob N, Karp M, Hod M.Short- and long-range complications in offspring of diabetic mothers. J Diabetes Complicat 1996; 10: 5: 294—301.
8. Vambergue A., Schaller S., Lenne X. et al. Anthropometric characteristics at 11 years in children exposed to maternalgestational diabetes mellitus or mild gestational hyperglycamia in France:DIAGEST 2 stady. J Europ Ass Study Diabetes (EASD) Diabetol 2009; 52: Suppl. 1: 64.
9. Hummel S, Boerschmann D, Pluger M. et al. Prevalence and predictors of overweight in offspring of mothers with gestational diabetes. J Europ Assoc Study Diabetes (EASD) Diabetol 2009; 52: Suppl.1: 64—65.
10. Boney C.M., Verma A., Tucker R. et al. Metabolic Syndrome in Childhood: Association With Birth Weight, Maternal Obesity, and Gestational Diabetes Mellitus. Pediatrics 2005; 115: 3: 290—296.
11. Шейбак Л.Н, Слободская Н.С., Шейбак М.В. Особенности адаптации новорожденных при ожирении матерей. Здравоохранение 2000; 1: 9—10.
12. Шабалов Н.П. Неонатология. М: МЕДпресс-информ 2006; 1: 640.
13. Неонатология: национальное руководство. Под ред. Н.Н. Володина. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 848.
14. Салахова Н.Г. Изучение влияния неонатальной гипогликемии на развитие неврологических и интеллектуальных нарушений у детей. Акт проблемы гуманитарных и естественных наук 2009; 6: 197—201.
15. Ehrenberg H.M., Mercer B.M., Catalano P.M. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 3: 964—968.
16. Авдеева Т.Г. Роль раннего неонатального периода в формировании состояния здоровья детей первого года жизни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Смоленск 1996; 40.
Поступила 17.02.11
