CC BY
99
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
УДК 616.831 - 005:616.8 - 008.64
ПОСТИНСУЛЬТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
М.А. Чердак1
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Представлены терминологический аспект постинсультных когнитивных нарушений, их эпидемиология, механизм развития, клинические проявления, диагностика, в том числе дифференциальная, нейрохимические биомаркеры (р-амилоид-42, фосфорилирован-ный тау-протеин в цереброспинальной жидкости), высокоспецифичные для болезни Альцгеймера; биомаркеры, потенциально свидетельствующие о сосудистом поражении головного мозга. Изложены вопросы лечения и профилактики постинфарктных когнитивных нарушений.
$
Ключевые слова: постинсультные когнитивные нарушения, постинсультная деменция, умеренные когнитивные расстройства Key words: cognitive impairment after acute stroke, poststroke dementia, inhibitors and memantine
Инсульт представляет одну из ведущих причин инвалидизации и смертности. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 20 млн, в России — более 400—450 тыс случаев инсульта [1, 6]. По разным данным, в России проживает более 1 млн лиц, перенесших инсульт, каждый 3-й больной нуждается в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь каждый 5-й возвращается к трудовой деятельности [6,12]. Помимо выраженного физического дефекта поражение головного мозга зачастую сопровождается нарушением высших психических функций [15]. Когнитивные (познавательные) расстройства существенны в инвалидиза-ции и социальной дезадаптации пациентов, в части случаев играют большую роль, чем собственно неврологический дефицит [33]. Их свое-
1 Чердак Мария Алексеевна, аспирантка кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. E-mail: maria.cherdak@yandex.ru.
временная диагностика, коррекция и профилактика во многом определяют дальнейший прогноз каждого конкретного пациента.
Терминология. Постинсультные когнитивные нарушения относятся к группе так называемых сосудистых когнитивных нарушений, при которых когнитивные расстройства обусловлены поражением головного мозга сосудистой этиологии. Термин «сосудистые когнитивные нарушения» был предложен В. Хачинским в 1994 г. До того долгое время основное внимание было приковано к деменции как к наиболее яркому с клинической точки зрения синдрому нарушения когнитивных (познавательных) функций. Термин сосудистые когнитивные нарушения считается более удачным, так как с позиции большинства общепринятых критериев деменции (МКБ-10, DSM-IV) ведущую роль в ней играют нарушения памяти, которые не всегда выходят на первый план при цереброваскулярных болезнях. Кроме того, термин сосудистые когнитивные нарушения объединил в себе не только пациентов с раз-
-Ф-
ЛЕКЦИЯ
личной выраженностью деменции, но и с доде-ментными когнитивными расстройствами. Лишь у 50% пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями может быть диагностирована де-менция [26]. В настоящее время важность выделения додементных (легких и умеренных) когнитивных расстройств подчеркивается большинством исследователей [9,10,15,26].
Термин «постинсультные когнитивные нарушения» подразумевает, что основным фактором формирования когнитивного расстройства является инсульт. Под этим термином понимают ухудшение когнитивных функций, возникающее в связи с перенесенным инсультом. В соответствии с критериями NINDS-AIREN промежуток между инсультом и началом когнитивных расстройств не должен составлять более 3 мес. Однако на практике нередко выделяют ранние (до 3 мес с момента инсульта) и поздние (от 3 мес до года) нарушения [10]. Выделяют и их разновидности: постинсультные умеренные когнитивные расстройства (с сохранением социальной адаптации пациента) и постинсультную де-менцию.
Эпидемиология. Постинсультная деменция относится к одному из вариантов сосудистой де-менции, составляющей 10—30% в общей структуре деменций и занимающей 2-е место после болезни Альцгеймера [8,25].
У 35—83% пациентов, перенесших инсульт, отмечаются те или иные когнитивные расстройства [4,20,27], у 6—32% из них они достигают степени деменции [27,39]. Распространенность этих расстройств зависит от таких факторов, как возраст пациентов, уровень образования, количество случаев инсульта в анамнезе, тяжесть сопутствующего неврологического дефицита и наличие когнитивных расстройств до инсульта [39,42]. Повторный инсульт существенно усугубляет когнитивный дефицит [42]. Когнитивные расстройства в остром периоде инсульта могут прогрессировать, сохраняться или регрессировать как частично, так и полностью [10,19,39]. У многих пациентов улучшение когнитивных функций наблюдается в остром периоде инсульта, поэтому для исключения ошибок в диагностике этих расстройств нейропсихологическое исследование рекомендуется проводить в конце острого периода [9,39]. Риск деменции наиболее высок в первые 6 мес после инсульта [27].
У многих пациентов когнитивные расстройства вызваны сопутствующей болезнью Альцгей-мера. Она может провоцировать эпизоды нарушения мозгового кровообращения за счет патологических изменений сосудистого русла, она способствует выраженному прогрессированию когнитивных расстройств в случае инсульта. Инсульт является непосредственной причиной де-менции не более чем у 50% пациентов [8]. У 19—61% пациентов, перенесших инсульт, в дальнейшем развивается болезнь Альцгеймера [27], что позволяет включить их в группу больных со смешанной деменцией. Прижизненная диагностика деменции вызывает большие сложности, по данным вскрытия у 16—48% больных с вероятной болезнью Альцгеймера находят лакунарный инфаркт и лейкоареоз, у 77% больных с вероятной сосудистой деменцией — признаки болезни Альцгеймера [3].
Патогенез когнитивных расстройств, возникающих после инсульта, до конца не установлен [37,42]. У пациентов пожилого возраста с синдромом умеренного когнитивного расстройства инсульт является одним из основных предикторов прогрессирования когнитивных нарушений. Инсульт в 2 раза увеличивает риск последующего развития деменции [38].
Постинсультные когнитивные нарушения могут развиваться:
• на фоне одиночного инфаркта «стратегических зон», имеющих непосредственное отношение к регуляции и поддержанию когнитивной деятельности (префронтальная кора, медиальные отделы височных долей, зрительный бугор, структуры лимбической системы, базаль-ные ядра, в первую очередь хвостатое ядро, угловая извилина);
• на фоне многочисленных инфарктов (клинически явных и «немых», визуализируемых при компьютерной или магнитно-резонансной томографии);
• как последствие одного или нескольких случаев инсульта на фоне поражения белого вещества головного мозга (лейкоэнцефалопатия);
• как следствие декомпенсации уже существующей болезни Альцгеймера;
• как следствие одиночного геморрагического инсульта или их множества [10]; Развитие когнитивных расстройств после перенесенного инсульта зависит от [20,27,37]:
1) возраста и уровня образования пациента;
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
2) состояния когнитивных функций до инсульта;
3) наличия сосудистых факторов риска, включая артериальную гипертонию, сахарный диабет, мерцательную аритмию и повторный инсульт в анамнезе;
4) клинических особенностей инсульта, включая тяжесть неврологического дефицита и локализацию инсульта;
5) сопутствующих соматических заболеваний;
6) данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга, таких как расположение, размер и число сосудистых очагов, сопутствующие изменения белого вещества, выраженность церебральной атрофии [16,27,34].
Наиболее вероятна постинсультная деменция у больных пожилого и старческого возраста с низким уровнем образования, страдающих хроническими болезнями, перенесших повторный инсульт, с множеством очагов, с преимущественным их расположением в «стратегических зонах», в доминантном полушарии, а также при наличии когнитивных расстройств до инсульта [8,10,27,37].
Важное место в патогенезе постинсультных когнитивных расстройств занимает концепция срыва «церебрального резерва» [8], в основе которого лежит способность к компенсации неврологического дефицита путем формирования дополнительных путей и способов передачи сигнала.
Клинические проявления. Для клинической картины постинсультной сосудистой деменции характерно острое или подострое начало с развитием когнитивных нарушений в первые (3—6) месяцы после перенесенного инсульта [3,8,39]. Течение заболевания может быть ступенеобразным, сопровождаясь периодами стабилизации и даже обратного развития симптоматики. Характерно сочетание постинсультных когнитивных расстройств с другой очаговой неврологической симптоматикой (двигательные и чувствительные нарушения, расстройства речи и координации), сопровождающей инсульт. Некоторые авторы наблюдают взаимосвязь тяжести неврологического дефицита и когнитивных расстройств, что на практике имеет место далеко не всегда (т. е. формирование тяжелых когнитивных расстройств возможно даже при относительно негрубых прочих неврологических расстройствах) [27,37].
При множестве инфарктов головного мозга спектр когнитивных нарушений может быть разнообразным, что определяется локализацией инфаркта. Для постинсультной деменции, возникающей при поражении «стратегических зон», например таламуса, характерны брадифрения (снижение психической активности), дефицит внимания в сочетании с апатией, агнозией, апраксией и афазией [10,16]. Независимо от типа постинсультного когнитивного расстройства, центральными проявлениями когнитивных нарушений становятся дизрегуляторно-нейродинамические расстройства, отражающие дисфункцию лобно-подкорковых отделов [3,4,9,27]. Возможность «чистой» формы постинсультной деменции, особенно после единичного инфаркта, ставится под сомнение, так как зачастую у пациентов с первым клинически значимым инсультом по данным КТ или МРТ визуализируются другие очаговые изменения белого вещества и подкорковых образований, а также атрофические изменения, характерные для болезни Альцгеймера [3,9]. Более того, у значительного числа пациентов (12—15%) деменция имела место до инсульта и в большинстве случаев не была диагностирована [3,20,30,39].
Не стоит забывать о возможных эмоционально-аффективных расстройствах, зачастую сопровождающих инсульт. Постинсультная депрессия развивается почти в трети случаев инсульта [5,14,35]. По данным нескольких популяцион-ных исследований, тяжелая депрессия отмечается у 21,7%, а легкая — у 19,5% пациентов, перенесших инсульт [35]. Она может сопровождать когнитивные нарушения, усиливая их выраженность, имитировать когнитивные расстройства, формируя картину псевдодеменции, она повышает риск грубой инвалидизации и летального исхода после инсульта. Депрессия, развивающаяся после инсульта, относится к группе сосудистой депрессии, в основе которой лежит ише-мическое поражение головного мозга [17]. Постинсультная депрессия может возникать при поражении подкорковых и лимбических структур [5,17,41]. По мнению ряда авторов, более значимые нарушения диагностируются при поражении доминантного полушария [14,41].
Диагноз. Диагностика постинсультных когнитивных нарушений строится на наличии субъ-
ЛЕКЦИЯ
ективных и объективных (при нейропсихологи-ческом исследовании) когнитивных расстройств, зачастую так называемого субкортикального типа [8], определяемого выраженностью дефекта лобно-подкорковых взаимодействий и проявляющегося совокупностью нейродинамических и дизрегуляторных расстройств, соответствующих поражению базальных ядер и глубоких отделов белого вещества [3,10,11,16]. В зависимости от локализации инсульта могут наблюдаться «чистые» корковые расстройства в виде нарушения памяти, праксиса, гнозиса, речи [7,10,19,27]. Важную роль в диагностике играет наличие временной взаимосвязи между сосудистым эпизодом и развитием когнитивных нарушений. В соответствии с критериями сосудистой деменции NINDS-AIREN эта связь считается достоверной при развитии деменции в первые 3 мес после перенесенного инсульта; клинически диагноз подтверждает внезапное (острое) начало когнитивных нарушений, флюктуирующее, ступенеобразное прогрессирование когнитивного дефекта. Другие авторы выделяют так называемые поздние когнитивные нарушения, определяя срок их развития одним годом после инсульта [10]. Однако необходимо учитывать, что чем позднее возникают нарушения, тем тяжелее их связывать непосредственно с конкретным сосудистым эпизодом, такие ситуации требуют более тщательного исключения других причин когнитивных расстройств, включая болезнь Альцгеймера. Особенно важную роль, помимо клинических и анамнестических данных, играют данные компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющие уточнять локализацию инсульта, визуализировать сопутствующие патологические изменения белого и серого вещества головного мозга, включая постинсультные кисты, лейкоареоз, атрофию, гидроцефалию.
Нейропсихологическое исследование должно проводиться всем пациентам, перенесшим инсульт, независимо от внешнего впечатления и наличия субъективных жалоб когнитивного характера. Наиболее приемлемыми с точки зрения рутинной практики являются краткие скринин-говые шкалы, такие как Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС), тест рисования часов, батарея тестов для оценки лобной дисфункции (что особенно важно, учитывая частое
нарушение работы лобно-подкорковых связей у этих пациентов), MiniCog (комбинация запоминания серии слов и теста рисования часов). Традиционно используемая КШОПС имеет ограниченные возможности при оценке постинсультных когнитивных нарушений и не позволяет прогнозировать их дальнейшую динамику, хотя низкий балл по КШОПС почти всегда связан с большей частотой деменции при последующем наблюдении [26]. Разработанная Монреальская шкала (MoCA) включает в себя пункты оценки дизрегу-ляторно-нейродинамических нарушений и обладает более высокой чувствительностью и специфичностью у больных с постинсультными когнитивными нарушениями [23]. Y. Dong у 32% пациентов с нормальными когнитивными функциями по КШОПС, применив шкалу MoCA, определил когнитивные расстройства [23].
Дифференциальный диагноз. Наиболее сложной проблемой представляется дифференциальная диагностика постинсультных расстройств и болезни Альцгеймера, а также других заболеваний, сопровождающихся развитием деменции. Как минимум в части случаев в основе патогенеза постинсультных когнитивных нарушений может быть болезнь Альцгейме-ра [3,8,10,27]. По оценке разных авторов, постинсультные когнитивные нарушения имеют смешанный характер у 19—61% пациентов [7]. По данным патоморфологических исследований, сочетание выраженного сосудистого и нейродеге-неративного процессов (болезнь Альцгеймера) обнаруживается у большинства пациентов, у 77% больных с сосудистой деменцией был сопутствующий нейродегенеративный процесс [3,8]. В исследованиях с длительным наблюдением за больными, перенесшими инсульт, показано, что через 4 года деменция имела место у 21,5% человек, причем у 37% из них была типичная клиническая картина болезни Альцгеймера [18]. Инсульт более чем в 2 раза ускоряет прогрессирование болезни Альцгеймера [11,28]. Важным является общность таких факторов риска болезни Альц-геймера и сосудистой деменции, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, генотип АПОЕ, гипергомоцистеинемия и сердечная недостаточность [10,11,15,25,27]. При болезни Альцгейме-ра очень часто выявляются церебральная амилоид-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
ная ангиопатия, дегенеративная микроангиопа-тия, инфаркт и внутримозговое кровоизлияние, патологические изменения перивентрикулярно-го белого вещества [24,30]. «Немой» инфаркт головного мозга отмечался в трети случаев болезни Альцгеймера, причем его образованию в большей степени, чем артериальная гипертония, способствовала гипергомоцистеинемия.
Таким образом, можно предполагать, что БА способствует усугублению и кумуляции церебро-васкулярных изменений. Подтверждают это данные экспериментальных исследований на трансгенных мышах с моделированием ишемического инсульта: у особей с морфологическими проявлениями болезни Альцгеймера (сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения) объем инфаркта головного мозга был больше, чем у мышей без признаков болезни. Эти данные совпадают с данными клинических исследований по выявлению количества амилоидных бляшек у пациентов, перенесших ишемический инсульт [25].
Использование традиционных критериев диагностики деменции зачастую приводит к недооценке смешанных форм и ошибочной диагностике сосудистых когнитивных нарушений. В 2006 г. группой ученых Национального института неврологических заболеваний и инсульта (National Institute of Neurological Disorders and Stroke — NINDS) были составлены Согласованные стандарты обследования больных с сосудистым поражением головного мозга, направленные на диагностику сосудистых когнитивных расстройств, не достигающих степени деменции [26]. В этих стандартах акцентируется внимание на необходимости тщательного анализа анамнестических данных, собранных как со слов пациента, так и ближайших родственников; анализа факторов риска и мер по их коррекции; оценки эмоционально-психического статуса (подчеркивается, что субъективная оценка эмоционально-психических отклонений не может считаться достаточной). Минимальный набор лабораторных и диагностических исследований больных с постинсультными когнитивными нарушениями должен включать: определение липидного спектра, уровня гомоцистеина, глюкозы, гликозилированного гемоглобина (HbA1C), инсулина и фибриногена, коагулограмму, исследование мочи, С-реактив-ного белка; выполнение ЭКГ, Эхо-КГ, доппле-
рографии магистральных артерий головы и магнитно-резонансной томографии головного мозга.
Необходимо отметить, что нейропсихологи-ческое тестирование играет важную роль в диагностике синдрома сосудистых когнитивных нарушений. В дополнении к КШОПС в нашей стране традиционно применяется батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов [3,9,11].
Особенно важны в диагностике инсульта и постинсультных когнитивных нарушений компьютерная и магнитно-резонансная томография. При этом компьютерная томография менее предпочтительна, чем магнитно-резонансная, так как способствует выявлению лишь тяжелых сосудистых изменений. При оценке данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии следует учитывать выраженность атрофических изменений головного мозга и лейкоареоза, локализацию и объем ишемических и геморрагических очагов. «Немой» инфаркт отмечается у 30—40% пациентов старше 70 лет и в 5—6 раз превосходит по частоте клинически явный инсульт [10,44]. Отдельно следует отмечать другие патологические изменения, такие как опухоли, сосудистая маль-формация, затрудняющие оценку значимости сосудистой патологии в клинической картине [26,27]. К менее распространенным методам диагностики, позволяющим оценить распространенность характерных для болезни Альцгеймера амилоидных бляшек в веществе головного мозга, относится позитронно-эмиссионная томография с питсбургским веществом В. Данный метод способен облегчить диагностику смешанной формы деменции [25,32]. V. Мок и соавт. (2010) показали, что изменения, характерные для болезни Альцгеймера, определяются у 40% пациентов с постинсультной деменцией. При наблюдении в динамике у этих пациентов было более выраженное прогрессирование когнитивных нарушений [32].
Открытие нейрохимических биомаркеров, высокоспецифичных для болезни Альцгеймера, сделало возможным ее прижизненную диагностику, позволяя дифференцировать ее от других нейродегенеративных болезней, сосудистой формы деменции и болезни Крейтцфельдта — Якоба [21]. Наибольшую диагностическую ценность среди этих маркеров имеет концентрация р-ами-
-Ф-
ЛЕКЦИЯ
лоида-42, общего и фосфорилированного тау-про-теина в цереброспинальной жидкости [21,40]. Одна из целей определения биомаркеров — диагностика патологического процесса на самой ранней, доклинической стадии, когда превентивная и модулирующая течение заболевания терапия наиболее эффективна. Таким образом, у больных, перенесших инсульт, анализ нейрохимических биомаркеров нейродегенеративного процесса может способствовать диагностике смешанной формы деменции с соответствующей коррекцией терапии при необходимости.
Неоднократные попытки обнаружения соответствующих маркеров были и в отношении сосудистых когнитивных нарушений. В результате выделено 4 группы биомаркеров, которые потенциально могут свидетельствовать в пользу сосудистого процесса как основной причины нарушения когнитивных функций: 1) повышенное значение отношения альбумина цереброспинальной жидкости — ЦСЖ/плазма (что может свидетельствовать о нарушении проницаемости гемато-энцефалического барьера вследствие поражения мелких внутримозговых сосудов); 2) повышение уровня сульфатидов в ЦСЖ (маркер текущей де-миелинизации); 3) повышение концентрации нейрофиламента в ЦСЖ при нормальном значении тау-протеина (у больных «чистой» формой болезни Альцгеймера без существенной сосудистой патологии концентрация нейрофиламента в ликворе остается в пределах нормальных значений); 4) матриксные металлопротеазы (признак воспалительного процесса в ЦНС, сопровождающего сосудистое поражение вещества головного мозга) [26,36]. Необходимо отметить, что ни один из указанных биомаркеров сосудистого процесса не является специфичным для постинсультных когнитивных расстройств, так что их использование (по отдельности или в сочетании) допустимо только в качестве факторов, подтверждающих диагноз.
Лечение. Терапия больных с постинсультными когнитивными расстройствами всегда должна быть комбинированной, складываясь из нескольких основных элементов: профилактика повторного инсульта и специфическая терапия когнитивных и эмоционально-аффективных расстройств.
Ведущую роль в предупреждении повторного инсульта играет коррекция сосудистых факторов риска [3,6,10,13,36]. Тактика ведения больных должна быть ориентирована на контроль артериального давления, уровня сахара в крови, в случае перенесенного ишемического инсульта — прием антитромботических средств и статинов. Существенную роль играет модификация образа жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, дозированная физическая нагрузка, поддержание социальной (физической и психической) активности. Наличие при допплеровс-ком исследовании сосудов критического стеноза магистральных артерий головы требует хирургической коррекции.
Необходимо помнить о сопутствующих эмоционально-аффективных расстройствах, адекватная коррекция которых может способствовать уменьшению когнитивных нарушений. Рандомизированные двойные слепые исследования показали высокую эффективность антидепрессантов в лечении больных с постинсультной депрессией [35]. Из препаратов для купирования эмоционально-аффективных расстройств следует отдавать предпочтение селективным ингибиторам обратного захвата серотонина: эсциталопрам, флу-оксетин, тразодон, пароксетин [5,14,22,35].
Ноотропные препараты для коррекции постинсультных когнитивных расстройств имеют различный механизм действия, включая улучшение работы различных нейротрансмиттерных систем, нейротрофическое, нейрометаболическое и вазоактивное действие [10]. Тем не менее целесообразность большинства препаратов, традиционно применяемых неврологами при лечении когнитивных расстройств, сомнительна ввиду того, что их эффективность либо не была подтверждена в контролируемых клинических испытаниях, либо эти исследования не проводились.
К средствам специфической терапии постинсультной деменции, эффективным с позиций доказательной медицины, относятся антихолинэс-теразные препараты и антагонисты глутаматных ММОА-рецепторов [2,9,10,29,31].
В основе действия ингибиторов ацетилхоли-нэстеразы лежит коррекция холинергического дефицита, связанного с поражением центральных холинергических структур. В исследованиях пациентов с сосудистой деменцией отмечено
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 7-8, 2011
снижение концентрации ацетилхолинэстеразы в ЦСЖ, что подтверждает роль холинергического дефицита в патогенезе когнитивных нарушений при сосудистой деменции [29]. Наиболее изученными препаратами, эффективными при сосудистой деменции, являются донепезил и галанта-мин. У больных с выраженным постинсультным когнитивным расстройством терапия экселоном (ривастигмин) в течение 6 мес сопровождалась статистически значимым улучшением когнитивных функций по сравнению с контрольной группой [2].
Использование антагонистов ММЭА-рецеп-торов (Акатинол мемантин) способствует положительной динамике основных компонентов когнитивных расстройств, включая лобно-под-корковую дисфункцию в виде нарушения концентрации внимания и нейродинамических расстройств [9,27,29]. Механизм действия препаратов данной фармакотерапевтической группы основан на прямой селективной блокаде патологически возбужденных ММЭА-рецепторов с уменьшением выраженности феномена эксай-тотоксичности и соответственно замедлением апоптоза и некроза. Кроме того, было показано,
что Акатинол мемантин способен модулировать п 2+
Са -опосредованное повреждение олигодендро-цитов, улучшая таким образом процессы ремие-линизации, занимающие важное место как при сосудистых, так и при других болезнях ЦНС. При выборе терапии следует также иметь в виду меньшее число побочных эффектов, связанных с применением Акатинол мемантина, и его лучшую переносимость пожилыми пациентами в сравнении с ингибиторами центральной ацетилхоли-нэстеразы. Было показано наличие у Акатинол мемантина свойств антагониста 5-НТ3-рецепто-ров серотонина, что может способствовать уменьшению выраженности побочных желудочно-кишечных проявлений при комбинированной терапии Акатинол мемантином и препаратами антихолинэстеразного ряда [43]. В последние 10 лет завершено несколько исследований, подтвердивших хорошую эффективность и переносимость Акатинол мемантина [4,29]. Тем не менее мета-анализ полученных данных показал, что эффективность Акатинол мемантина в зависимости от типа сосудистой деменции была различной. Так, в группе подкорковой деменции она была максимальной, тогда как в группе мульти-
инфарктной деменции эффективность была сравнима с плацебо [31].
Помимо непосредственного улучшения когнитивных функций, специфические противо-дементные препараты (ингибиторы ацетилхо-линэстеразы, Акатинол мемантин) оказывают положительное влияние на выраженность эмоционально-поведенческих нарушений, включая депрессию и апатию [5,22].
Таким образом, диагностика и лечение постинсультных когнитивных нарушений представляют актуальную проблему, многие аспекты которой требуют дальнейшего изучения. Необходимо совершенствовать критерии прижизненной постановки точного нозологического диагноза с выделением смешанных форм и уточнением эффективности современных препаратов при этих нарушениях с учетом значимости болезни Альц-геймера в их клинической картине.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга. В кн.: Очерки ангионеврологии. Под ред. Суслиной З.А. М.: Атмосфера, 2005. С. 66-83.
2. Вахнина Н.В., Захаров В.В. Опыт применения ривас-тигмина (экселона) в лечении постинсультных когнитивных нарушений // Неврологический журнал. 2009. № 4. С. 42-47.
3. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Парфенов В.А. и др. Постинсультные когнитивные нарушения // Инсульт. 2008. № 22. С. 16-21.
4. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Клинический опыт применения мемантина при постинсультной деменции // Неврологический журнал. 2008. Т. 4. С. 45-48.
5. Вознесенская Т.Г. Некогнитивные нервно-психические расстройства при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте // Неврологический журнал. 2010. № 2. С. 4-18.
6. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журн. неврол. и психиатр. 2007. № 8. С. 4-10.
7. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая де-менция / Под ред. Яхно Н.Н. М., 2002.
8. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // РМЖ. 2007. Т. 15. № 28. С. 2118-2123.
9. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные нарушения в остром периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. 2006. Т. 11. № 1. С. 53-57.
10. Левин О.С., Усольцева Н.И., Юнищенко Н.А. Постинсультные когнитивные нарушения: механизмы развития и подходы к лечению // Трудный пациент. 2007. № 8. С. 26-29.
11. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альц-геймера и цереброваскулярные расстройства // Не-врол. журн. 2006. Т. 11. № 1. С. 31-36.
ЛЕКЦИЯ
12. Остроумова О.Д., Степура О.Б., Бондарец О.В. и др. Антигипертензивная терапия во вторичной профилактике инсульта и постинсультной деменции // Системные гипертензии. 2010. № 2. С. 15-20.
13. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные расстройства: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврол. журн. 2007. Т. 12. № 5. С. 45-50.
14. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова У.А., Савина М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте // Журн. неврол. и психиатр. 2009. Т. 109. № 9. С. 4-11.
15. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. 2006. Т. 11. Прил. № 1. С. 4-12.
16. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. 2001. Т. 6. № 3. С. 10-19.
17. Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C. Vascular depression hypothesis // Arch. Gen. Psychiatry. 1997. Vol. 54. P. 915-922.
18.Altieri M., Di Piero V., Pasquini M. Delayed poststroke dementia: a 4-year follow-up study // Neurology. 2004. Vol. 62. № 12. P. 2193-2197.
19. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke: improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age // Stroke. 2003. Vol. 34. № 10. P. 2440-2444.
20. Barba R., Castro M.D., del Mar Morin M. Prestroke dementia // Cerebrovasc. Dis. 2001. Vol. 11. № 3. Р. 216-224.
21. Consensus report of the Working Group on: «Molecular and Biochemical Markers of Alzheimer's Disease». The Ronald and Nancy Reagan Research Institute of the Alzheimer's Association and the National Institute on Aging Working Group // Neurobiol. Aging. 1998. Vol. 19. № 2. Р. 109-116.
22. Cummings J.L., Mackell J., Kaufer D. Behavioral effects of current Alzheimer's disease treatments: a descriptive review // Alzheimers Dement. 2008. Vol. 4. № 1. P. 49-60.
23. Dong Y., Sharma V.K., Chan B.P. et al. The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is superior to the MiniMental State Examination (MMSE) for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke // J. Neurol. Sci. 2010. Vol. 299. № 1-2. P. 15-18.
24. Goos J.D., Kester M.I., Barkhof F. Patients With Alzheimer Disease With Multiple Microbleeds. Relation With Cerebrospinal Fluid Biomarkers and Cognition // Stroke. 2009. Vol. 40. № 11. P. 3455-3460.
25. Hachinski V. Stroke: a global agenda (Victor and Clara Soriano Award Lecture) // Journal of the Neurological Sciences. 2009. Vol. 285. Suppl. 1. P. S1.
26. Hachinski V., Iadecola C., Petersen R.C. et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards // Stroke. 2006. Vol. 37. № 9. P. 2220-2241.
27. Henon H., Pasquier F., Leys D. Poststroke dementia // Cerebrovasc. Dis. 2006. Vol. 22. № 1. P. 61-70.
28. Heyman A., Fillenbaum G.G., Welsh-Bohmer K.A. Cerebral infarcts in patients with autopsy-proven Alzheimer's disease: CERAD, part XVIII. Consortium to Establish a
Registry for Alzheimer's Disease // Neurology. 1998. Vol. 51. № 1. P. 159-162.
29. Kavirajan H., Schneider L.S. Efficacy and adverse effects of cholinesterase inhibitors and memantine in vascular dementia: a meta-analysis of randomized controlled trials // Lancet Neurol. 2007. Vol. 6. № 9. P. 782-792.
30. Kimberly W.T., Gilson A., Rost N.S. et al. Silent ischemic infarcts are associated with hemorrhage burden in cerebral amyloid angiopathy // Neurology. 2009. Vol. 72. № 14. P. 1230-1235.
31. Mobius H.J., Stoffler A. Memantine in vascular dementia // Int. Psychogeriatr. 2003. Vol. 15. Suppl. 1. Р. 207-213.
32. Mok V., Leung E.Y., Chu W. et al. Pittsburgh compound B binding in poststroke dementia // Neurol Sci. 2010. Vol. 290. № 1-2. Р. 135-137.
33. Oksala N.K., Jokinen H., Melkas S. Cognitive impairment predicts poststroke death in long-term follow-up // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2009. Vol. 80. № 11. P. 1230-1235.
34. Pohjasvaara T., Mantyla R., Salonen O. MRI correlates of dementia after first clinical ischemic stroke // J. Neurol. Sci. 2000. Vol. 181. № 1-2. P. 111-117.
35. Robinson R.G., Spalletta G. Poststroke depression: a review // Can. J. Psychiatry. 2010. Vol. 55. № 6. P. 341-349.
36. Roman G.C. Vascular dementia. Advances in nosology, diagnosis, treatment and prevention // Panminerva Med. 2004. Vol. 46. № 4. P. 207-215.
37. Sachdev P.S., Brodaty H., Valenzuela M.J. Clinical determinants of dementia and mild cognitive impairment following ischemic stroke: the Sydney Stroke Study // Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 2006. Vol. 21. № 5-6. P. 275-283.
38. Savva G.M., Stephan B.C., Alzheimer's Society Vascular Dementia Systematic Review Group. Epidemiological studies of the effect of stroke on incident dementia: a systematic review // Stroke. 2010. Vol. 41. № 1. P. 41-46.
39. Serrano S., Domingo J., Rodrigez-Garcia E. et al. Frequency of cognitive impairment without dementia in patients with stroke: a two-year follow-up study // Stroke. 2007. Vol. 38. P. 105-110.
40. Shaw L.M., Korecka M., Clark C.M. Biomarkers of neurodegeneration for diagnosis and monitoring therapeutics // Nat. Rev. Drug Discov. 2007. Vol. 6. № 4. P. 295-303.
41.Shimoda K., Robinson R.G. The relationship between poststroke depression and lesion location in long-term follow-up // Biol. Psychiatry. 1999. Vol. 45. № 2. P. 187-192.
42. Srikanth V.K., Quinn S.J., Donnan G.A. et al. Long-term cognitive transitions, rates of cognitive change, and predictors of incident dementia in a population-based first-ever stroke cohort // Stroke. 2006. Vol. 37. № 10. P. 2479-2483.
43. Thomas S.J., Grossberg G.T. Memantine: a review of studies into its safety and efficacy in treating Alzheimer's disease and other dementias // Clin. Interv. Aging. 2009. Vol. 4. P. 367-377.
44. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study // Stroke. 2002. Vol. 33. № 1. P. 21-25.
Поступила 04.04.2011 57
