CC BY
60
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Шуркалин Б.К., Воленко А.В., Титков Б.Е. УДК: 616.345:616-089.168.1-06
Российский государственный медицинский университет, Москва,
Центральная клиническая больница РАН, Москва
Резюме
Представлен анализ хирургического лечения 752 больных с заболеваниями толстой кишки. Выявлено, что у больных с ручным нитяным кишечным швом имелся наибольший процент послеоперационных осложнений: несостоятельности кишечного шва; послеоперационного перитонита, включая абсцессы брюшной полости; летальности и повторных операций. Наименьшее число послеоперационных осложнений отмечено в группе больных, у которых были сформированы круговые компрессионные толстокишечные анастомозы аппаратом АКС.
Ключевые слова: толстокишечные анастомозы, осложнения.
POSTSURGICAL COMPLICATIONS IN THE LARGE INTESTINE SURGERY
Shurkalin B.K., Volenko A.V., Titkov B.E.
The analysis of the surgical treatment of 752 patients with diseases of large intestines is presented. It was revealed, that patients with hand-operated thread intestinal suture had the greatest percent of postsurgical complications: intestinal suture failure; postsurgical peritonitis, including abscesses of the abdominal cavity; mortality and repeated operations. The smaller number of postsurgical complications was noted in group of patients with circular compressive anastomosis of large intestine, formed by AKS device.
Keywords: large intestinal anastomosis, complications.
Хирургические вмешательства на толстой кишке относятся к «загрязненным» и «грязным» операциям и характеризуются высоким риском послеоперационной раневой инфекции [3]. Наиболее грозным осложнением послеоперационного периода является несостоятельность толстокишечных анастомозов, приводящая к послеоперационному перитониту, внутрибрюшным абсцессам, кишечным свищам. Несостоятельность толстокишечных анастомозов характеризуются высокой летальностью. По данным литературы, частота несостоятельности при операциях на толстой кишке колеблется отЗ до 69% [1-3].
Высокая частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в хирургии ободочной и прямой кишки диктует необходимость дальнейшего изучения структуры осложнений, зависимости ее от различных методик операций и способов послеоперационного ведения, а также разработки новых эффективных методов профилактики и лечения раневой инфекции.
С 1990 года на 3-х клинических базах кафедры было оперированы 752 больных с заболеваниями толстой кишки. Мужчин было 395 и женщин 357. Большинство больных 581 из 752,т.е. 77,3% были первично оперированы по поводу рака толстой кишки. 352 операции (46,8%) было выполнено в экстренном и 400 (53,2%) в плановом порядке.
В плановом порядке больные были оперированы по поводу рака правой половины ободочной кишки (82), поперечно-ободочной кишки (12), левой половины ободочной кишки (32), сигмовидной кишки (81), рака прямой кишки (83), колостом у больных перенесших, операции Гартмана или типа Гартмана (92). 18 больных с неопухолевыми заболеваниями толстой кишки были оперированы по поводу дивертикулеза, мегаколон, бо-
лезни Крона, толстокишечных свищей, хронического толстокишечного стаза.
В экстренном порядке были оперированы 352 больных, в том числе по поводу рака толстой кишки осложненного острой толстокишечной непроходимость (236), перитонитом (67) и кровотечением (3). Всего по поводу рака толстой кишки в экстренном порядке были оперированы 83,8% больных. У 58 больных экстренная патология толстой кишки имела неопухолевый характер и включала в себя: перфорацию дивертикулов ободочной кишки (18), ранения толстой кишки (10), перфорации ободочной кишки при колитах и болезни Крона (8), мезентериальный тромбоз (7), заворот сигмовидной кишки (5) и пр.
У 442 больных (58,8%) выполнены резекции ободочной и прямой кишки с формированием первичных межкишечных анастомозов, у 327 при плановых и у 115 при экстренных операциях. В этой подгруппе у 181 были сформированы илео-коло, - у 153 коло-коло - и у 108 больных коло-ректоанастомозы.
При 310 (41,2%) вмешательствах произведены резекции толстой кишки типа Гартмана или выведение разгрузочных толстокишечных стом.
Послеоперационные осложнения имели место у 213 больных, что составило 28,3%. Из них у 141 больных (18,8%) было 1 осложнение,у 43 больных (5,8%) было по 2 осложнения и у 31 больного (4,3%) встретилось 3 и более осложнений. По поводу послеоперационных осложнений были повторно оперированы 97 больных (12,9%).
Для детализации все виды послеоперационных осложнений были разделены на 4 группы - раневые, ин-траабдоминальные, экстраабдоминальные и осложнения со стороны кишечных стом.
Раневые осложнения отмечены в 17,8% случаев, из них нагноения операционных ран были у 91 больного (12,1%), серомы и инфильтраты у 23 (3,1%) и эвентрации у 16 (2,1%) и пр.
Интраабдоминальные осложнения имели место в 12,5% случаев, из них несостоятельность толстокишечных анастомозов встретили у 24 больных (5,6% из расчета на число больных с анастомозами, п=426), послеоперационный перитонит у 21 (2,8%), абсцессы брюшной полости у 21 больных (2,8%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 8 (1,1%), желудочно-кишечные кровотечения, потребовавшие повторной операции у 7 (0,9%), внутри-брюшное кровотечение у 3 (0,4%) и кишечные свищи у 2 (0,7% ), гангренозный холецистит, инфильтрат брюшной полости, анастомозит.
Несостоятельность илео-колоанастомозов была у 6 больных (из 181), коло-колоанастомозов - у 15 (из 153) и коло-ректоанастомозов - уЗ (из 92). Наиболее часто несостоятельность анастомозов отмечена после резекции сигмовидной кишки (7) и левосторонней гемиколонэктомии (7). У 12 из 24 больных несостоятельностью толстокишечного анастомоза закончилась летальным исходом (50%).
Экстраабдоминальные послеоперационные осложнения встретили у 76 больных (10,1 %). К ним мы отнесли пневмонии у 37 больных (4,9%), плеврит у 7 (0,9%), тромбофлебит вен нижних конечностей у 9 (1,2%), цистит у 6 (0,8%), тромбоэмболию легочной артерии у 6 (0,8%), острый инфаркт миокарда у 3 (0,4%), пиелонефрит у 3 больных (0,4%) и пр., к которым мы отнесли острое нарушение мозгового кровообращения, ателектазы легких, пролежни, острую задержку мочи.
Осложнения со стороны кишечных стом встретились у 29 больных, что составило 9,4%, Нагноение отмечено у 16 больных (5,4%), из них у 4 больных нагноение
носило характер обширной флегмоны брюшной стенки. У 5 больных имелся ограниченный некроз стомы и у 8 ретракция стомы (4,9%), приведшая к миграции кишки в брюшную полость и развитию послеоперационного калового перитонита, с летальтальным исходом у 5 больных. Наибольшее число осложнений наблюдали при выведении колостом столбиком с подшиванием кишки к коже и плоских колостом.
Летальность после хирургических вмешательств на толстой кишке составила 10,1% (76 больных). Основными причинами летальных исходов были перитонит 56,8%, сердечно-легочная недостаточность 22,4. Летальность после экстренных операций (21,4%) была более чем в 8 раз выше, чем после плановых вмешательств (2,6%).
В целом, частота послеоперационных осложнений при экстренных вмешательствах на толстой кишке была существенно выше, чем при плановых операциях.
В среднем длительность стационарного лечения больных с хирургической патологией толстой кишки составила 30,5 койко-дня. При этом послеоперационный койко-день составил 20 суток, при неосложненном течении послеоперационного периода эти показатели составили 17 суток и при развитии послеоперационных осложнений - 34,1 кой-ко-дня соответственно, т.е. увеличивалась почти вдвое.
Представляет интерес зависимость характера и частота послеоперационных осложнений от методики формирования кишечного шва. В описываемой группе больных межкишечные анастомозы были сформированы ручным нитяным швом у 176 больных, аппаратом НЖКА-60 с силиконовыми фиксаторами компрессии у 102 больных, аппаратом АКА-2 или АКА-4у53 больногои аппаратом АСК у 104 больных. Различия в частоте послеоперационных осложнений в зависимости от методики кишечного шва представлены в таблице №1.
Табл. 1. Сравнительная частота послеоперационных осложнений после операций на толстой кишке в зависимости от методики кишечного шва
Осложнения Ручные ¡5=1 76 НЖКА п=102 АКА 11=53 АСК п=104
РАНЕВЫЕ 38 (21,6%) 21 (20,6%) 11 (20,8%) 5 (4,8%)
1. Нагноения п/о раны 27 (15,3%) 16 (15,7%) 6 (11,3%) 4 (3,8)
2. Серома п/о раны 5 (2,8%). 3(2,9%) 3 (5,7%) 1 (0,96%)
3, Эвентрация к-ка 5(2,8%) 2 (1,96%) 2 (3,8%:). -
4. Другие 1 (0,6%) - - -
ИНТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ 31 (17,6%) 15(14,7%) 4 (7,6%) 5 (4,8%)
1. Абсцесс брюшной полости 8(4,6%) 6(5,9%) 2 (3,8%) -
2. П/о перитонит щ (1,2%;| - - 1 (0,96%}:
3. Несостоятельностимежкишечногоанастомоза 12(6ß%) 6(5,9%) 2(3,8%) 2(1,9%)
4.Прочие 9(5,5%) 3 (2,9%) - 2(1,9%)
ЭКСТРААБДОМИНАЛЬНЫЕ 23(13,1%) 12 (11,4%) 4 (7,6%) 5 (4,8%)
1. П/о пневмония 13 (7,6%) 7 (6,9%) 1 (1,9%) 211,9%)
2.ТЭЛА 3(1,7%) 1 (0,98%) 1 (1,9%) -
3. 0. тромбофлебит вен н. конечностей 2 :(1,2%) 3 (2,9%) 1 (1,9%) 1 (0,96%)
4.Прочие 5(3,1%) 1 (1,0%) 1 (1,9%) 2(1,9%)
Количество больных с п/о осложнениями 58 (33%) 32 (31,4%) 13(24,5%) 11 (10,5%)
Повторные операции 27(15,3%) 11 (10,8%) 4 (7,6%) 5 (4,8%)
Летальность 18 (10,2%) 10 (9,8%) 2 (3,8%) 2 (1,9%)
Как представлено в таблице, у больных с ручным нитяным кишечным швом имелся наибольший процент послеоперационных осложнений (33%), несостоятельности кишечного шва (6,8%), послеоперационного перитонита, включая абсцессы брюшной полости (5,8%), летальности (10,2%) и повторных операций (15,3%). Наименьшее число осложнений мы отметили в группе больных, у которых были сформированы круговые компрессионные толстокишечные анастомозы аппаратом АКС (аппарат сшивающий компрессионный). Частота несостоятельности кишечных швов при использовании аппарата АСК составила 1,9%, что в 3,5 раза ниже, чем при ручном нитяном кишечном шве.
Таким образом,частота послеоперационных осложнений после операций на ободочной и прямой кишках неоправданно высока и встречается у 29,7% больных. Послеоперационные осложнения сопровождаются высокой летальностью (10,4%), удлиняют сроки стационарного лечения, приводят к значительным материальным затратам. Высокая частота послеоперационных осложнений и летальность при операциях на толстой кишке диктует обязательное использование комплексной профилактики осложнений, включающей в себя профилактику инфек-
ции, раневых осложнений, бронхо-легочных осложнений, использование эффективных методик антибиотикоте-рапии и современных антибиотиков, надежных методик формирования кишечного шва, выведения колостом, дренирования брюшной полости, назо-интестинальной интубации.
Литература
1. Ермолов A.C., РудинЭ.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия.
- 2004. - №2. - С. 4-7.
2. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. - М.: Медицина, 1997. - 304 с.
3. Ханевич М.Д., Шашолин М.А., Зязин A.A. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. - М.: МедЭкспертПресс. - Петрозаводск, 2003.
-136 с.
Контактная информация
Титков Б.Е.
Российский государственный медицинский университет, Москва 117513, г. Москва, ул. Островитянова, 1
titkovb@mail.ru
