CC BY
818
Поражение вульвы
при различных дерматитах
Козловская В.В.1, Тихоновская И.В.2
1 Академия дерматопатологии им. Б. Акермана, США
2 Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь
Kazlouskaya V.V.1, Tsikhanouskaya I.V.2
1 Ackerman Academy of Dermatopathology, USA 2Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
Vulva lesion in various dermatites
Резюме. Представлен обзор литературы, посвященной дерматитам вульвы. Детально описаны этиология, эпидемиология, клинические проявления, диагностика, патоморфологическая диагностика, лечение и профилактика контактного, контактно-аллергического, атопического и себорейного дерматитов вульвы. Ключевые слова: дерматиты, вульва.
Summary. An overview of the literature of the dermatitis of the vulva is present. The etiology, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathological diagnosis, treatment, and prevention of contact, allergic-contact, atopic, and seborrheic dermatitis of the vulva are described in details. Keywords: dermatitis, vulva.
Поражение аногенитальной области при любых заболеваниях, особенно кожных, у всех пациентов вызывает физический и психический дискомфорт, существенно влияет на качество жизни, сексуальную жизнь. Высокая проницаемость кожи и повышенная влажность обусловливают достаточно частое развитие дерматитов этой области [9, 11].
К сожалению, дерматитам вульвы не уделяется должного внимания со стороны дерматологов и гинекологов. Причиной этого может быть плохая осведомленность врачей и нежелание пациента сообщать о поражении гениталий.
В данной статье авторы приводят подробное описание этиологии, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики различных дерматитов вульвы: простого контактного, контактно-аллергического, себорейного и атопического.
Простой контактный дерматит вульвы
Простой контактный (раздражительный дерматит) вульвы - дерматит, который возникает в результате внешнего раздражения кожи и слизистой.
Данных о распространенности простого контактного дерматита вульвы мало. По наблюдениям различных авторов, дерматит вульвы регистрируется у 11-30% взрослых женщин и у 30% девочек, обращающихся к дерматологу или гинекологу с жалобами на зуд или высыпания в зоне вульвы [4, 13, 24]. Выделяют острый и хронический простой контактный дерматит вульвы.
Острый контактный дерматит вульвы - явление достаточно редкое, так
как защищенность области гениталий предотвращает попадание на кожу и слизистую облигатных сильных раздражителей, таких как кислоты и щелочи. Среди лекарственных средств описано развитие подострого контактного дерматита после нанесения крема ацикловира, имикви-мода, подофилотоксина [4, 14, 23, 24]. Контактный дерматит после применения ацикловира объясняется наличием в составе крема вещества SLS, которое облегчает проникновение ацикловира в кожу, но вместе с тем является раздражителем. Случаи простого контактного дерматита описаны при использовании гигиенических спреев. Причиной этого контактного дерматита обычно является их распыление близко к поверхности кожи и содержание в них фторированных гидрокарбонатов [4].
Неправильная гигиена вульвы - чрезмерно частое тщательное мытье гениталий с применением моющих средств с содержанием спирта, отдушек, консервантов, красителей и ароматизаторов - является самой частой причиной хронического контактного дерматита данной области. Моющие средства, тем не менее, чаще вызывают контактно-аллергический дерматит, а их роль в развитии раздражительного дерматита объясняется их способностью нарушать кожный барьер. Хронический контактный дерматит кожи гениталий может возникнуть в результате использования гигиенических прокладок и ан-тисептичесикх растворов для спринцевания [8, 10].
Повышают риск развития контактного дерматита вульвы ожирение, недержание мочи и кала у пожилых пациенток, менопауза, прием гормональных контрацептивов, кормление грудью, сахарный диабет [4].
Жжение - основная жалоба пациенток с контактным дерматитом вульвы. Зуд является второстепенным признаком. Главный признак контактного дерматита - покраснение кожи вульвы. Появление пузырьков и пузырей для простого контактного дерматита не характерно, чаще возникают трещины и эрозии. Степень тяжести поражения зависит от длительности воздействия раздражителя. Хроническое воздействие раздражителя приводит к огрубению кожи, развитию вторичной пигментации, что особенно заметно у женщин с темным цветом кожи. Покраснение кожи вокруг волосяных фолликулов может возникать после бритья или эпиляции области бикини.
Дифференциальный диагноз в основном проводится с контактным аллергическим дерматитом. Острый контактный дерматит развивается в течение 12-24 ч после контакта с раздражителем и постепенно затухает (феномен убывания), в то время как контактно-аллергический дерматит развивается в течение нескольких часов и характеризуется быстрым развитием симптоматики (феномен возрастания) [4]. При жалобах на зуд вульвы необходимо исследовать кал для исключения энтеробиоза и других гель-минтозов, исключить наличие сахарного диабета. Патоморфологическое исследование является вспомогательным ме-
Лекции
тодом диагностики и проводится скорее для исключения других дерматозов, чем для подтверждения диагноза простого контактного дерматита. При подостром и остром контактном дерматите характерный признак - некроз кератиноцитов эпидермиса. При длительном зуде и хроническом течении контактного дерматита в патоморфологической картине преобладают признаки хронического воспаления и внешнего воздействия: акантоз, гипергранулез, компактный роговой слой эпидермиса, удлинение сосочков эпидермиса и утолщение коллагеновых волокон сосочковой дермы.
Основа терапии простого контактного дерматита вульвы - выявление и исключение действия раздражающего фактора, восстановление кожного барьера, лечение сопутствующей бактериальной и грибковой инфекции. При сильно выраженном зуде можно использовать прохладные компрессы с 0,9%-ным раствором натрия гипохлорида или кипяченой водой. Местные кортикостероидные мази применяются при выраженной клинической картине или же при отсутствии эффекта от симптоматической терапии. При отсутствии эффекта от проводимой терапии следует думать о более редких дерматозах вульвы (псориазе, красном плоском лишае, склероатрофическом лишае, гистиоцитозе), исключить бактериальную или грибковую инфекцию. Профилактика простого контактного дерматита - ношение свободной одежды и белья, ограничение применения раздражителей, гигиена вульвы без мылящих средств.
Контактный аллергический дерматит вульвы
Контактный аллергический дерматит вульвы (контактно-аллергический дерматит) - иммунологически обусловленный дерматит кожи и слизистой в ответ на контакт с аллергеном после первичной сенсибилизации. Контактно-аллергический дерматит вульвы, хотя и встречается реже, чем простой контактный, составляет значительную часть всех дерматозов вульвы. По различным данным, его частота достигает 24-44% среди пациенток с жалобами на поражение или зуд аногенитальной области [4, 15]. При этом в среднем у каждой из пациенток выявляется как минимум два аллергена одновременно.
Преобладание тех или иных аллергенов в развитии контактно-аллергического дерматита вульвы варьируется в различных странах и исследованиях. Однако практически во всех случаях лидирую-
щие причины - ароматические вещества и местные лекарственные средства [4, 5, 15, 20, 21, 24]. По данным группы немецких дерматологов (Кид1ег К. и соавт.), причиной контактно-аллергического дерматита аногенитальной области в 61% случаев являются местные лекарственные препараты, в 42% - косметические средства, в 14% - средства интимной гигиены, в 6,1% - продукты на основе резины (презервативы, резинки на нижнем белье), в 4,5% случаев - одежда (волокна или красители) [17].
Поскольку местные кортикостероиды применяются в терапии дерматозов вульвы наиболее часто, в последнее время вызванный ими контактно-аллергический дерматит выходит на первое место по встречаемости. Аллергическая реакция может развиваться как ответ на саму молекулу кортикостероида, так и на вещества основы препарата или консерванты.
Контактно-аллергический дерматит кожи гениталий часто регистрируется у пациенток с геморроидальными узлами, терапия которых проводится местными средствами, содержащими анестетики (бензокаин, лидокаин, и т.д.). Известны перекрестные аллергические реакции у пациенток с аллергией на местные анестетики. Так, например, с аллергией на бензокаин отмечается перекрестная аллергия на препараты серы и параами-нобензоевую кислоту (может проявляться в виде аллергической реакции при окраске волос красками, содержащими аммиак) [21]. Описана сенсибилизация в результате применения противогрибковых препаратов и местных антибиотиков (нистатина, клотримазола, неомицина). Косметические продукты для интимной гигиены могут вызывать аллергические реакции за счет содержания в них ароматизаторов и консервантов [22]. Гигиенические прокладки вызывают контакно-аллергический дерматит редко. Следует учитывать и другие косметические продукты, потенциально возможно контактирующие с кожей вульвы, например, лак для ногтей [19].
Никель вызывает контактно-аллергический дерматит вульвы значительно реже, несмотря на то что при дерматите других локализаций он является ведущим антигеном. Никелевый контактный аллергический дерматит вульвы может появляться у женщин с интимным пирсингом [24].
Особый интерес представляет собой группа контактно-аллергических дерматитов, связанных с сексуальным поведением пациенток. Среди этого типа реак-
ций обращают на себя особое внимание дерматит в ответ на сенсибилизацию латексом презервативов, сперму полового партнера, спермициды в составе лубри-кантов, сексуальные игрушки [18, 19].
Клиническая картина контактно-аллергического дерматита вульвы развивается обычно после повторного воздействия фактора, появление высыпаний является результатом реакции гиперсенсибилизации IV типа. Для развития острого контактно-аллергического дерматита обычно требуется 24-42 ч, хотя зафиксированы случаи развития заболевания в течение 24 ч после контакта с аллергеном.
Зуд разной степени выраженности -основной признак контактно-аллергического дерматита. Характерны отечность кожи и слизистой, везикулезные высыпания. У лиц с более темной кожей везику-ляция отмечается реже [11]. При остром течении мелкие везикулы сливаются в крупные пузыри. Высыпания могут появляться в других местах, вдали от первичного контакта. У девочек аллергический контактный дерматит встречается крайне редко, в таких случаях следует скорее выявлять раздражитель [13].
Для выявления аллергена требуется тщательный сбор анамнеза. Иногда необходимо несколько посещений врача и детальный разбор возможных причин, поскольку продукт может использоваться пациенткой в течение многих лет и казаться «безобидным». «Золотой стандарт» диагностики контактно-аллергического дерматита - накожные аппликационные пробы. Тем не менее следует помнить, что при использовании аппликационных тестов на кожу различных участков (например, вульву и кожу спины) результаты могут отличаться. Наряду со стандартными наборами для аппликационных проб для диагностики контактно-аллергического дерматита вульвы следует использовать местные лекарственные препараты, используемые пациенткой. Оценка результатов реакции проводится через 24, 48 или 72 ч. Важно также соотносить результаты положительных аппликационных проб с клиническими данными, анамнезом и патоморфологическими исследованиями. Наличие положительных результатов может быть следствием повышенной сенсибилизации и нарушения кожного барьера при других дерматозах (склерозирующем лишае, эрозивно-яз-венной форме красного плоского лишая, и т.д.).
Основной признак при патоморфоло-гической диагностике - спонгиоз эпидер-
№2^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |21
миса различной степени выраженности. В периваскулярном инфильтрате наряду с лимфоцитами могут выявляться эози-нофилы. Признаком хронического течения является псориазиформный акантоз, картина напоминает псориаз и простой лишай.
В терапии состояния в первую очередь следует исключить контакт вульвы с аллергеном и дополнительными раздражителями, рекомендуется ношение свободного хлопкового белья и одежды. Устранение косметических средств для интимной гигиены может привести к ремиссии легких форм контактно-аллергического дерматита. Местные кортико-стероиды являются препаратами выбора терапии при отсутствии эффекта от профилактических мер. В терапии контактно-аллергического дерматита следует отдавать предпочтение местным средствам на мазевой основе, так как они содержат меньше консервантов [4]. При сильном зуде рекомендовано применение седатив-ных средств (обычно используются антиги-стаминные препараты первого поколения). Профилактика аналогична таковой при простом контактном дерматите.
Поражение вульвы при атопическом дерматите
Атопический дерматит - генетически обусловленное полиэтиологическое заболевание, начинающееся в раннем детском возрасте, сопровождающееся зудом и ассоциированное с бронхиальной астмой или аллергическим ринитом.
Заболеваемость атопическим дерматитом в развитых странах среди детей приближается к 25%. Основные звенья патогенеза заболевания - генетически детерминированное повышение 1дЕ, нарушение кожного барьера (снижение синтеза филлагрина), иммунологические нарушения. У детей раннего возраста могут наблюдаться признаки пищевой непереносимости и аллергии.
Частота встречаемости атопического дерматита вульвы занижена, поскольку данное состояние не распознается многими дерматологами и детскими гинекологами. Атопический дерматит (эндогенный дерматит) - одна из самых частых причин зуда вульвы у девочек в период полового созревания, причем состояние может характеризоваться только изолированным зудом вульвы. По данным А. АИсИек, который впервые обратил внимание на это состояние и описал его клинические особенности, признаки атопической вульвы встречаются в 100% у девочек подростков с атопическим
дерматитом [2, 3]. После полового созревания частота встречаемости данного состояния снижается, однако женщины с анамнезом атопического дерматита более склонны к развитию контактного и контактно-аллергического дерматитов вульвы вследствие нарушенного кожного барьера [6, 20].
Клиническая картина атопического дерматита вульвы не имеет специфических признаков. Диагноз выставляется при наличии зуда вульвы и симптомов (или анамнеза) бронхиальной астмы, сезонного ринита, кожных проявлениях аллергии [2, 3, 7, 12, 16, 25]. Следует анализировать и минимальные признаки, которыми могут быть сухость кожи, чувствительность к раздражителям, неспецифические экзематозные высыпания по типу нуммулярной экземы, частые инфекции верхних дыхательных путей [2, 3, 16].
Первым признаком атопии вульвы может быть ее ярко-красная лакированная поверхность. Зуд обычно усиливается ночью и впоследствии приводит к развитию простого хронического лишая. У подростков может отмечаться странная походка вследствие желания уменьшить трение вульвы одеждой, может отмечаться частое раскачивание на стуле, неусидчивость. Характерный признак атопии вульвы - перианальные трещины, чаще всего трещина располагается сверху, на уровне стрелки 12 ч. Трещины часто инфицируются и вызывают болезненность. Также характерны симметричные трещины между большой и малой половой губой, которые могут кровоточить и напоминать порезы. Реже возникает трещина между вагиной и анусом. Вследствие болезненности при дефекации пациентки могут избегать опорожнения прямой кишки, что вызывает уплотнение и застой каловых масс и сильные боли. Данное состояние требует медикаментозной терапии и механического удаления твердых частиц кала. Еще один признак атопической вульвы - эритематозно-сквамозное пятно над анусом, которое из-за расчесывания постепенно превращается в папулу, напоминающую геморроидальный узел. Характерно покраснение и выраженный отек кожи над клитором, что приводит к синехиям, скоплению выделений между ними и воспалению. В целом у девочек с атопическим дерматитом синехии возникают чаще, поэтому при их развитии необходимо тщательно обследовать девочку на предмет минимальных признаков атопии. Дифференциальная диагностика атопического дерматита вульвы сложна, заболевание часто сочетается
с контактно-аллергическим и контактным дерматитами. Трещины не следует путать со следами сексуального насилия.
До сегодняшнего дня в диагностике атопического дерматита актуально использование критериев НапШп и Я^ка [16]. Более сложной является диагностика атопического дерматита при наличии изолированного зуда вульвы. В таких случаях критерий диагностики атопии вульвы - сочетание дерматита и зуда с анамнезом бронхиальной астмы или аллергического ринита. Патоморфологи-ческая картина неспецифична, накожные аллергические пробы часто положительные на многие аллергены.
Основными принципами терапии и одновременно профилактики атопического дерматита вульвы являются восстановление кожного барьера кожи, ее увлажнение и снятие воспаления. Для этого могут использоваться такие местные препараты как «Локобейз», «Бепантен», «Пантенол». При обострении и выраженном воспалении применяются местные кортикостеро-иды, при подострых и хронических процессах эффективны иммуносупрессорные препараты такролимус («Протопик») и пи-мекролимус («Элидел»), при выраженном зуде - антигистаминные препараты первого поколения с седативным эффектом, ограничение продуктов питания, усиливающих и/или вызывающих зуд.
Себорейный дерматит вульвы
Себорейный дерматит - воспалительное заболевание, характеризующееся поражением кожи, богатой сальными железами, клиническими проявлениями которого являются эритематозные пятна с выраженным шелушением.
Заболеванию подвержены лица различных возрастных групп. У девушек себорейный дерматит, как правило, начинается в период полового созревания. Обострение или начало себорейного дерматита может отмечаться у женщин в период менопаузы, вследствие снижения содержания эстрогенов.
Известны три звена патогенеза себо-рейного дерматита взрослых: изменение секрета сальных желез, иммунные реакции и хронически протекающие воспалительные реакции. Доказана и роль дрожже-подобных грибов Malassezía, обсеменен-ность клетками которых при себорейном дерматите значительно выше, чем у здоровых людей [1]. Встречаемость себорей-ного дерматита увеличивается среди ВИЧ-инфицированных пациентов, заболевание является маркером иммунодефицита.
Вульва при себорейном дерматите у взрослых поражается достаточно редко.
^ÏJ Лекции
Высыпания могут быть изолированы или сочетаться с поражением других себо-рейных зон. Себорейный дерматит вульвы характеризуется эритемой и шелушением. При хроническом длительном течении высыпания могут инфильтрироваться и образовывать папулы и бляшки, сходные с таковыми при псориазе. В складках могут появляться трещины, присоединяться вторичная бактериальная и грибковая инфекция. Характерна экзематизация, проявляющаяся появлением мокнутия [1, 22].
Диагноз себорейного дерматита является в основном клиническим, устанавливается на основании клинических признаков и исключения более часто встречающихся заболеваний (контактного, контактно-аллергического и атопиче-ского дерматитов).
Простой тест для выявления гиперколонизации дрожжеподобными грибами рода Мазепа - микроскопическое исследование с применением КОН или же липкой ленты. Основные патоморфоло-гические признаки себорейного дерматита: периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, неравномерный акантоз ворсин эпидермиса (более выражен при хронических формах), фокальный спон-гиоз эпидермиса (не на всем протяжении, локализующийся возле или в устье фолликула), фокальный паракератоз и скопления нейтрофилов над участками спонгиоза.
Для терапии себорейного дерматита применяют местные кортикостероиды либо местные противогрибковые препараты. Возможно применение комбинированных средств («Тридерм», «Неодерм»). В последние годы есть наблюдения эффективности топических иммуно-модуляторов (такролимус «Протопик» и пимекролимус «Элидел»). При отсутствии эффекта могут использоваться системные противогрибковые средства в течение 10-14 дней (кетоконазол или итраконазол) или системные ретиноиды в низких терапевтических дозах. При себорейном дерматите вульвы следует соблюдать правила гигиены, носить свободное хлопковое нижнее белье.
Таким образом, для достижения успеха в диагностике и лечении дерматитов вульвы требуется подробный анамнез, тщательное обследование пациентки, порой с неоднократным посещением дерматолога и применением дополнительных методов исследования. Знание тонкостей диагностики данных сходных заболеваний является основой их дифференциального диагноза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Адаскевич В.П, Козловская В.В. // Сибир. журн. дерматологии и венерологии. - 2007. - № 8. - С. 11-15.
2. Altchek A, Deligdisch L. Pediatric, Adolescent and Young Adult Gynecology. - Wiley-Blackwell, 2009. - 520 p.
3. Altchek A. // Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. - 2007. - Vol. 20, N 2. - P. 131.
4. Bauer A. [et al/] // Dermatology. - 2005. - Vol. 210, N 2. - P. 143-149.
5. Bhate K. [et al.] // Contact Dermatitis. - 2010. - Vol. 2, N 6. - P. 317-320.
6. Crone a M. [et al.] // Journal of the Eur. Acad. of Dermatology and Venereology. - 2000. - Vol. 14, N 3. - P. 181-186.
7. Drummond C. // Australian Family Physician. -2011. - Vol. 40, N 7. - P. 490-496.
8. Eason E.L., Feldman P. // Canad. Med. Assoc. Journal. - 1996. - Vol. 154, N 8. - P. 1173-1176.
9. Eisner P. [et al.] // Contact Dermatitis. - 1990. - Vol. 23, N 1. - P. 20-26.
10. Farage M. [et al.] // Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2007. - Vol. 276, N 6. - P. 415-427.
11. Farage M. // Archives of Gynecology and Obstetrics. - 2005. - Vol. 272, N 2. - P. 167-172.
12. Fischer G, Wales N. // Australian Prescriber. -2001. - Vol. 24, N 3. - P. 59-61.
13. Fischer G., Rogers M. // Pediatr. Dermatology. -2000. - Vol. 17, N 1. - P. 1-6.
14. HaverhoekE. [et al.] //. The Australasian Journal of Dermatology. - 2008. - Vol. 49, N 2. - P. 80-85.
15. Hanifin J, Raka G. // Acta Dermatovenereologica. -1980. - Vol. 92. - P. 44-47.
16. KuglerK. [et al.] // JDDG. - 2005. - Vol. 3, N 3. -P. 979-986.
17. Kint B. [et al.] // Contact Dermatitis. - 1994. - Vol. 30, N 1. - P. 7-11.
18. Ljubojevic S. [et al.] // Acta Dermatovenerol. Croatica. - 2009. - Vol. 17, N 4. - P. 285-288.
19. Mathias C. [et al.] // Contact Dermatitis. - 2008. -Vol. 144, N 6. - P. 749-755.
20. Margesson L. // Dermatol. Therapy. - 2004. - Vol. 17, N 4. - P. 20-27.
21. Meitzer D.I. // Amer. Family Physician. - 2000. -Vol. 72, N 10. - P. 2029-2034.
22. Schlosser B.J. // Dermatologic Clinics. - 2010. -Vol. 28, N 4. - P. 697-706.
23. Sonnex C. // Sexually Transmitted Infections. -2004. - Vol. 80, N 1. - P. 4-7.
24. Welsh B. [et al.] // Australian Family Physician. -2004. - Vol. 33, N 7. - P. 505-510.
25. Williams M.L. // Pediatrics in Revie. - 1986. - Vol. 7, N 7. - P. 204-211.
Поступила 12.03.2012 г.
Журнал «Медицинские новости» совершенствует концепцию своего издания
Современные технологии распространения информации в электронной форме постепенно вытесняют традиционные бумажные журналы. В этих условиях главным становится не тираж научного журнала на бумажном носителе, а содержание публикуемых в журнале статей и их доступность, что в большей степени обеспечивается с помощью электронных изданий, распространяемых в свободном бесплатном доступе.
Журнал «Медицинские новости», наряду с совершенствованием бумажной версии журнала, основной приоритет своего развития видит во внедрении современных информационных и интернет-технологий в процессы издания, хранения и распространения журнала.
• С этой целью организована и активно осуществляется электронная подписка на электронную версию журнала в формате Р01т
• Наиболее интересные статьи журнала размещаются в открытом доступе на сайте www.mednovosti.by, имеющем посещаемость свыше 170 000 в месяц.
• Электронная версия журнала размещается в различных международных электронных базах данных, в частности в eLibrary.ru - Российском индексе научного цитирования, что существенно повышает цитируемость наших авторов и журнала, способствует распространению публикуемых статей.
• На базе журнала создан первый в СНГ международный электронный мультимедийный журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» с эффектом листания страниц, распространяемый бесплатно по электронной подписке. У медицинских журналов наконец появилась возможность показа объектов исследования в цвете (без ограничения), объеме, движении и со звуком. Это революционно новый подход к передаче знаний, технологий и навыков, к повышению квалификации и обучению.
Редакция журнала «Медицинские новости» открыта для сотрудничества с авторами, читателями и рекламодателями.
