CC BY
336
УДК 614.251.2
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2013. Вып. 3
В. Д. Бигунец, М. В. Резванцев, Е. В. Железняков, А. А. Гудзь ПОНЯТИЕ «БЕЗОПАСНОСТЬ» В МЕДИЦИНЕ
Развитие мира идет по пути глобализации всех сфер международной жизни, которая отличается высоким динамизмом и взаимозависимостью событий [1].
Современный этап развития общества связан со значительным увеличением и утяжелением природных и техногенных чрезвычайных ситуаций. Технический прогресс, кроме позитивных эффектов, к сожалению, сопровождается повышением уровня техногенной опасности, пагубными последствиями антропогенной деятельности на окружающую среду. Нельзя также ожидать снижения количества стихийных бедствий, природных аномалий. Актуальными в ХХ! веке останутся проблемы войны и мира, природных катастроф и техногенной безопасности [2].
Государственная политика в области обеспечения безопасности является частью внутренней и внешней политики Российской Федерации и представляет собой совокупность скоординированных и объединенных единым замыслом политических, организационных, социально-экономических, военных, правовых, информационных, специальных и иных мер [3].
На обеспечение национальных интересов Российской Федерации негативное влияние оказывает угроза распространения оружия массового уничтожения, противоправная деятельность в кибернетической и биологической областях, в сфере высоких технологий, распространение эпидемий, мировая демографическая ситуация, проблемы окружающей природной среды и др.
Национальная безопасность — состояние защищенности личности, общества и государства от внутренних и внешних угроз, которое позволяет обеспечить конституционные права, свободы, достойные качество и уровень жизни граждан, суверенитет, территориальную целостность и устойчивое развитие Российской Федерации, оборону и безопасность государства.
Состояние национальной безопасности Российской Федерации напрямую зависит от экономического потенциала страны и эффективности функционирования системы обеспечения национальной безопасности, включающую также (рис. 1) сферу здравоохранения.
Бигунец Василий Дмитриевич — кандидат медицинских наук, доцент, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России; Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург; e-mail: bigunets_v@mail.ru
Резванцев Михаил Владимирович — кандидат медицинских наук, ВрИО нач. кафедры, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург; e-mail: rmv_spb@mail.ru
Железняков Евгений Владимирович — кандидат медицинских наук, специалист по хроническим заболеваниям, Всемирная организация здравоохранения, Женева, Швейцария; e-mail: wma_2000@ hotmail.com
Гудзь Анна Алексеевна — клинический ординатор, Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург; e-mail: annagudz88@yandex.ru
© В. Д. Бигунец, М. В. Резванцев, Е. В. Железняков, А. А. Гудзь, 2013
Стандартизация, лицензирование и сертификация медицинских услуг.
Аккредитация медицинских и фармацевтических организаций.
Обеспечение государственных гарантий по оказанию медицинской помощи и модернизации системы ОМС.
Определение единых критериев оценки работы медицинских организаций.
Использование перспективных информационных и телекоммуникационных технологий.
Перспективные разработки в области фармацевтики, био- и нано-технологий.
Модернизация экономических механизмов функционирования здравоохранения.
Развитие материально-технической базы государственной и муниципальной систем здравоохранения с учетом региональных особенностей
ь
НАЦИОНАЛЬНАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
; основные | направления
V
Усиление профилактической направленности здравоохранения (мониторинг)
Сохранение здоровья человека
Совершенствование
института семьи, охраны материнства, отцовства и детства
Эффективность системы медицинского страхования
Качество подготовки (переподготовки)
специалистов здравоохранения
Уровень социальных гарантий и оплаты труда медицинских работников
Развитие системы высокотехнологичной медицинской помощи
Формирование нормативной правовой базы здравоохранения
решение задач
-а хи хи
Формирование национальных программ по лечению социально значимых заболеваний с разработкой единых общероссийских подходов к диагностике, лечению и реабилитации пациентов
Развитие системы управления качеством и доступностью
медицинской помощи, подготовка специалистов здравоохранения
Обеспечение качественного
изменения структуры заболеваний и ликвидации предпосылок эпидемий, в том числе вызванных особо опасными инфекционными патогенами
Рис. 1. Национальная безопасность в сфере здравоохранения Российской Федерации
Стратегическими целями обеспечения национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации являются:
• увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности;
• совершенствование профилактики и оказания своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи;
• совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.
Право на охрану здоровья и медицинскую помощь является одним из основных конституционных прав граждан Российской Федерации (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации). Охрана здоровья граждан играет основополагающую роль и является неотъемлемым условием жизни общества. Государство признает и гарантирует приоритет прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья.
Здоровье, проявляя зависимость от образа жизни, характера профессионального труда, состояния окружающей среды, приобрело значение важного фактора, активно влияющего на динамику социальных процессов, состояние трудовых ресурсов, перспективы дальнейшего развития общества, рассматривается как один из основных факторов национальной безопасности государства. В условиях возрастающей сложности промышленного производства и его технологий, предъявляющих значительные требования к «качеству» здоровья, надежной и эффективной деятельности, здоровье само становится фактором риска возникновения «проблемных» ситуаций. Несоответствие «качества» и «количества» здоровья предъявляемым требованиям, неадекватная оценка ситуации, ошибки в принятии решений, неправильные действия часто являются причиной многочисленных аварий и техногенных катастроф [4].
В условиях социально-экономических преобразований, происходящих в России, усиление конкуренции в сфере здравоохранения, как внутренней, так и внешней, ставит перед современным руководителем специфические задачи, в том числе и задачу развития системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Абсолютная безопасность ни в одном виде человеческой деятельности не достижима. Учитывая, что самым ценным достоянием человеческой цивилизации является жизнь, а точнее — здоровье людей, то его обеспечение в этих условиях является актуальной и важной проблемой [5].
Государственное управление в области охраны здоровья осуществляется посредством правовых, административных, экономических, социально-психологических механизмов. В настоящее время система здравоохранения Российской Федерации находится в стадии кардинальных преобразований.
В последнее время средства массовой информации активно формируют негативное общественное мнение по отношению к проблемам оказания медицинской помощи. В центре внимания — вопросы защиты как самих медицинских работников, так и пациентов. Речь идет о страховании здоровья, врачебных ошибках, платных медицинских услугах и многом другом. Одна из «наболевших» тем — как правильно организовать работу таким образом, чтобы помощь оказывалась своевременно и оперативно [6].
Повышенное внимание общества к проблемам здравоохранения обусловлено несовершенством правовой системы охраны здоровья населения Российской Федерации, представляющей собой совокупность нормативных актов различной юридической силы, регулирующих как права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, так и права медицинских работников. В целом же проблеме юридической ответственности медицинских работников за совершенные ими профессиональные правонарушения в современной научно-практической периодической печати с каждым годом уделяется все больше и больше внимания.
Обеспеченность врачами, без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов, составила в Российской Федерации 4,4 на 1000 населения, что в 1,4 раза выше, чем в среднем в странах Организации стран экономического сотрудничества и развития, где она составляет 3,1 врача на 1000 населения. В ближайшие 5 лет в Российской Федерации прогнозируется дефицит медицинских кадров, связанный с их низкой оплатой труда — она на 21% ниже, чем в среднем по Россий-
ской Федерации, причем оплата труда врачей на 10% ниже, чем в среднем по стране, соответственно 16,8 и 18,8 тыс. руб. в месяц [7].
Согласно Стратегии национальной безопасности России до 2020 г. прямое негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации оказывает незавершенность формирования нормативной правовой базы здравоохранения.
Правовые основы регулирования вопросов в сфере здравоохранения на федеральном уровне в целом сформированы. Вместе с тем на сегодняшний день в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [8] Правительством Российской Федерации и (или) федеральным органом исполнительной власти не приняты многочисленные нормативные правовые акты, устанавливающие порядок организации и проведения экспертизы качества, выбора медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин (ч. 6 ст. 21), порядок организации и оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, осуществляемой Всероссийской службой медицины катастроф (ч. 1 ст. 41), критерии оценки качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 64), порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, ч. 4 ст. 64), порядок несения ответственности работниками образовательных и научных организаций за проведение практической подготовки медицинских работников и фармацевтических работников (ч. 4 ст. 77), порядок организации и проведения государственного (ч. 3 ст. 88) и ведомственного (ч. 2 ст. 89) контроля качества и безопасности медицинской деятельности и др.
В целом правовое регулирование в сфере здравоохранения, осуществляемое субъектами Российской Федерации, является достаточным и полным, вместе с тем в ряде субъектов Российской Федерации имеются пробелы в правовом регулировании отдельных вопросов в данной сфере правоотношений.
По состоянию на сентябрь 2012 года, по данным федерального регистра нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, в сфере здравоохранения действуют 7078 нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации. В результате проведения правовой экспертизы в территориальных органах Минюста России законодательства субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения с января 2011 по сентябрь 2012 года нарушения Конституции Российской Федерации и федерального законодательства выявлены в 346 нормативных правовых актах, из них в соответствие с федеральным законодательством приведены 222 нормативных правовых акта. В настоящее время в субъектах Российской Федерации остаются действующими 157 нормативных правовых актов, регулирующих правоотношения в сфере здравоохранения, в которых выявлены несоответствия Конституции Российской Федерации и федеральному законодательству, что составляет 2,2% от количества действующих актов в данной сфере [9].
Наличие в региональных нормативных правовых актах нарушений в основном связано с несвоевременным реагированием органов государственной власти субъектов Российской Федерации на изменения, вносимые в федеральное законодательство.
В результате проведения территориальными органами Минюста России антикоррупционной экспертизы нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации, регулирующих правоотношения в сфере здравоохранения, в 120 нормативных правовых актах выявлены коррупциогенные факторы, устанавливающие для правоприменителя необоснованно широкие пределы усмотрения или возможность необоснованного применения исключений из общих правил, содержащие неопределенные, трудновыполнимые и (или) обременительные требования к гражданам и организациям. По результатам рассмотрения указанных заключений органами государственной власти субъектов Российской Федерации устранены коррупцио-генные факторы в 71 нормативном правовом акте, вместе с тем в настоящее время действующими остаются 49 нормативных правовых актов.
Именно поэтому основной целью проводимой реформы в сфере здравоохранения является совершенствование законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан.
Необходимо также отметить недостаточную квалификацию медицинских кадров, что проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Отсутствует система оценки деятельности здравоохранения всех уровней по показателям, принятым в развитых странах, например, по показателям качества, безопасности, эффективности медицинской деятельности и др. В Российской Федерации медицинские работники повышают свою квалификацию не реже одного раза в 5 лет. На курсах повышения квалификации врачей практически не используются современные информационные и дистанционные технологии обучения.
В развитых странах проблему низкой квалификации медицинских кадров решают с помощью непрерывного последипломного медицинского образования: каждый врач обязан ежегодно пройти 50 часов образовательной активности и накопить за 5 лет не менее 250 часов. Без накопления установленного числа кредитов (часов) врач к экзамену не допускается, ему не продлевается сертификат специалиста (право работы по определенной специальности) и лицензия на право занятия медицинской деятельностью, а медицинская организация не сможет пройти аккредитацию. Разработкой требований к непрерывному последипломному медицинскому образованию, обучением врачей и организацией экзаменов для продления сертификата специалиста в большинстве стран занимаются профессиональные медицинские объединения [10].
Понимание наиболее распространенных проблем безопасности медицинской деятельности необходимо, чтобы определить области рисков пациентов и сформулировать меры их преодоления [11]. Ассоциация безопасности пациентов Швейцарии провела исследование по анализу частоты и тяжести рисков пациентов в медицинских организациях первичного звена. Результаты исследований показали, что наиболее часто риск возникает в следующих областях: ошибки при назначении лекарственных препаратов, оценка состояния пациентов медицинской сестрой при первичном контакте и записи по телефону, ошибки постановки диагноза и недостаточно тщательный мониторинг состояния пациента в ходе лечения. Авторы делают вывод, что врачи и средний медицинский персонал должны регулярно заниматься анализом рисков и разрабатывать адекватные меры для обеспечения высокого стандарта оказания медицинской помощи.
По данным американского исследования [12] состояния безопасности оказания медицинской помощи на основе анализа работы 146 госпиталей, с точки зрения организации работы и исходов лечения пациентов, был сделан вывод, что грамотный управленческий подход (management) и слаженная работа медицинских сестер в коллективе являются главными составляющими благоприятного безопасного климата в отношении к пациентам. Тем не менее, одной из проблем является частое нежелание медицинских сестер регистрировать и сообщать о допущенных ошибках, а также недостаточный баланс между должностными обязанностями и соблюдением требований и инструкций в отношении безопасности пациентов. По мнению авторов, наиболее эффективным способом преодоления этих проблем и повышения уровня безопасности и качества оказания медицинской помощи является создание руководителем медицинской организации (подразделения) оптимальных условий для вовлечения медицинского персонала в коллективное обсуждение и анализ ошибок, а также ежедневной разработке эффективных мер.
Министерство здравоохранения Франции демонстрирует систематический подход к повышению контроля качества оказания медицинской помощи путем внедрения метода ORION [13], основанного на анализе причинно-следственных связей совершенных ошибок и произошедших инцидентов. Системный анализ ORION включает 6 этапов: сбор информации; восстановление хронологии событий; определение слабых и уязвимых мест; выявление факторов, способствующих возникновению инцидента; разработка предложений по мерам разрешения ситуации; составление отчета по анализу ситуации. Учитываются 4 основных группы, которые могут вносить вклад в возникновение инцидентов и ошибок: технические факторы, факторы рабочей среды, организация и выполнение медицинских манипуляций, человеческий фактор. На сегодняшний день метод используется в более чем 400 госпиталях Франции, что позволяет систематически анализировать заболеваемость, количество осложнений и смертей в результате инцидентов, связанных с нарушением безопасности оказания медицинской помощи, а также проводить анализ и выявлять предрасполагающие факторы нарушения безопасности оказания медицинской помощи. Этот простой в использовании квази-интуитивный метод признан важным инструментом улучшения безопасности для пациентов и повышения качества оказания помощи в медицинских организациях.
При обращении за медицинской помощью пациент рассчитывает на получение квалифицированной и качественной услуги. Это означает, что в соответствии с заболеванием помощь должен оказывать врач, имеющий соответствующую профессиональную подготовку, в соответствующем объеме и с использованием правильных, доброкачественных средств [14].
Врачебные ошибки обычно допускаются в силу объективных причин, обстоятельств. Деятельность медицинского работника сопряжена с различными сложностями, обусловленными причинами как объективного, так и субъективного порядка, и нередко проявляется различного рода упущениями, дефектами, ошибками.
В случае причинения вреда здоровью и инициирования потерпевшим или юрисдикционным органом процедуры установления обстоятельств «врачебного дела» с целью решения стоящих перед юрисдикционнными органами задач (соблюдение законности, обеспечение защиты прав граждан и др.), обычно на первый план выдвигается версия о «врачебной ошибке», требующая проверки всеми доступными
способами и средствами. Проблема врачебных ошибок (ятрогений и т. п.) на протяжении многих лет является сложной, до конца не разрешенной проблемой не только в медицинском плане, но и в соотношении этого понятия с юридическими нормами.
Наиболее часто встречающимися нарушениями прав пациента в Российской Федерации являются:
• необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (отказ от госпитализации в стационар, отказ в оказании амбулаторной помощи, отказ от перевода из одной медицинской организации в другую, неоказание медицинской помощи в экстренных ситуациях, в частности, связанных с дорожно-транспортной, производственной, бытовой травмой);
• оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
• причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи;
• нарушение условий и режима лечения;
• предоставление недостаточной или неверной информации о заболевании;
• разглашение врачебной тайны;
• необоснованное взимание или требование платы за лечение;
• профессиональные и должностные злоупотребления со стороны медицинских работников;
• дефекты в оформлении медицинской документации и др.
С юридических позиций, отклонения от «стандартного» хода лечебно-диагностического процесса влекут за собой различные социальные и правовые последствия:
• необходимость устранения дефектов за счет хозяйствующего субъекта (клиники или частнопрактикующего врача), что повлечет за собой рост издержек, снижение рентабельности и т. п.;
• распространение нелицеприятной информации об услугодателе и его деятельности, что снижает его конкурентоспособность, влечет за собой отток клиентов и, следовательно, сокращение рабочих мест;
• обращение в юрисдикционные органы с жалобами, исками и т. п., что препятствует нормальной хозяйственной деятельности со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Среди причин врачебных ошибок выделяют:
• отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии), плохая материально-техническая оснащенность медицинских организаций;
• несовершенство медицинских методов и знаний (когда болезнь изучена медицинской наукой неполно, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного врача, а медицины в целом);
• недостаточный уровень профессионализма врача, без элементов небрежности в его действиях (врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточны для правильных действий).
Выделяют также важные обстоятельства, которые могут играть основную роль в наступлении негативных последствий:
• атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения;
• исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;
• ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);
• особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).
Эти обстоятельства могут выступать и в качестве фона, на котором осуществляются ненадлежащие действия медицинских работников, обусловленные причинами субъективного характера.
Действующее законодательство в сфере здравоохранения за последние 1-2 года претерпело значительные изменения, существенно изменяется институт медицинских и фармацевтических работников с точки зрения усиления требований к претендентам на занятие соответственно медицинской и фармацевтической деятельностью.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вступил в силу с 01.01.2012 г., однако некоторые его положения, требующие переходного периода, начнут действовать в 2013 и 2015 годах.
С 01.05.2012 г. вступило в действие новое положение «О лицензировании медицинской деятельности», утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 291 [15].
В Постановлении Правительства Российской Федерации «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» [16] описаны условия, на которых медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи, могут оказывать платные услуги. Определено, что цены на платные услуги для казенных и бюджетных медицинских учреждений назначают учредители, а все прочие (то есть автономные и коммерческие поликлиники и больницы) могут устанавливать их самостоятельно.
Согласно данным опроса исследовательского холдинга РОМИР, в 2005 г. платными услугами пользовались 62% населения, а в текущем их уже 67%. Число тех, кто не может оплатить никакие медицинские услуги, за тот же период снизилось с 21% до 9%, что свидетельствует не только о росте доходов, но и о неудовлетворенности граждан Российской Федерации бесплатным здравоохранением [17].
В соответствии с действующим законодательством в сфере здравоохранения, право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью будут иметь физические лица, получившие высшее или среднее фармацевтическое образование в Российской Федерации в соответствии с профессиональными стандартами. Кроме того, начиная с 2015 г. претенденты на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью должны будут иметь свидетельство об аккредитации специалиста.
В рамках совершенствования института ответственности в сфере охраны здоровья граждан введена норма о профессиональной ошибке медицинского работника, которой признается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направлен-
ного на причинение вреда жизни и здоровью пациента. Решение о признании профессиональной ошибки будет принимать коллегиально комиссия по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов. Приведены определения «медицинская деятельность» и «медицинская помощь», «качество медицинской помощи».
В целях защиты прав граждан в сфере охраны здоровья предусматривается усиление требований к медицинским работникам, установлены права и обязанности медицинских организаций. Так, медицинские организации должны будут осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, профессиональными стандартами, техническими регламентами по обеспечению качества, эффективности и безопасности медицинских изделий, санитарного законодательства, вести медицинскую документацию в установленном порядке, представлять отчетность и др.
Впервые предусмотрено утверждение Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи Правительством Российской Федерации сроком на три года. Сохранен и получил дальнейшее развитие нормативный метод программно-целевого планирования медицинской помощи.
В медицинскую помощь, оказываемую бесплатно в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включена паллиативная помощь, предоставляемая в медицинских организациях.
Таким образом, правовая система охраны здоровья населения Российской Федерации в условиях изменения функционирования экономики государства, системы исполнительной власти, организационных основ оказания медицинской помощи отражает инновационный подход к управлению деятельностью в сфере охраны здоровья граждан, заключающийся в сочетании государственного регулирования и самоуправления, установлении и введении новых форм контроля качества и безопасности услуг.
Тем не менее, в действующем законодательстве в сфере здравоохранения имеются некоторые неопределенности.
В соответствии с п.1 ст. 85 Федерального закона № З23-Ф3 [8], контроль в сфере охраны здоровья граждан включает в себя контроль качества и безопасности медицинской деятельности, являющегося одним из лицензионных требований, предъявляемых к соискателю лицензии на осуществление медицинской деятельности или лицензиату при осуществлении медицинской деятельности [15].
В соответствии со ст. 90 323-ФЗ органами (организациями) государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в порядке, установленном руководителями указанных органов, организаций. Несоблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами «а» и «б» пункта 5 Постановления Правительства Российской Федерации [15], является грубым нарушением лицензионных требований и влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности необходимо рассматривать как один из контрольно-разрешительных механизмов для усиления ответственности как руководителя органа (организации) государствен-
ной, муниципальной и частной систем здравоохранения, так и медицинских работников, для обеспечения прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов с учетом современного уровня развития медицинской науки и медицинских технологий.
Задачами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:
• проведение контроля качества медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам;
• выявление дефектов медицинской помощи, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье конкретных пациентов;
• регистрация результатов проведенного контроля качества медицинской помощи;
• оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;
• оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской организацией;
• оценка организационных технологий оказания медицинской помощи;
• изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
• анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в медицинской организации;
• подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности включает:
• оценку качества законченных случаев оказания медицинской помощи пациентам;
• оценку качества работы среднего медицинского персонала, лечащих врачей, врачей-консультантов, начальников отделений;
• социологическое изучение удовлетворенности пациентов полученной медицинской помощью;
• социологическое изучение удовлетворенности персонала медицинской организации условиями работы;
• расчет и анализ показателей, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации;
• выявление дефектов, врачебных ошибок и других факторов медицинской деятельности медицинской организации;
• подготовку рекомендаций по повышению качественного оказания медицинской помощи.
По итогам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организацией разрабатываются и реализуются мероприятия по управлению качеством медицинской помощи:
• принятие руководителем медицинской организации (или заместителем) управленческих решений, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
• планирование мероприятий, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи;
• осуществление контроля за реализацией принятых управленческих решений или выполнением плана мероприятий.
Система управления качеством: контроль качества и безопасности медицинской деятельности:
— государственный контроль
— ведомственный контроль
— внутренний контроль
^ги
Участники контроля качества и безопасности медицинской деятельности
Рис. 2. Исполнитель медицинской услуги и ее потребитель в системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности
Участниками контроля качества и безопасности медицинской деятельности (рис. 2) могут быть: медицинские организации, общественные объединения потребителей, органы управления здравоохранением, органы Росздравнадзора, страховые медицинские организации, профессиональные медицинские ассоциации, фонды обязательного медицинского страхования, государственные медицинские образовательные учреждения, медицинские научно-исследовательские учреждения, осуществляющие послевузовское или дополнительное профессиональное образование специалистов, страхователи, Госстандарт России и его территориальные органы, Государственный комитет по антимонопольной политике и его территориальные органы, органы Роспотребнадзора, органы государственного пожарного надзора, государственная инспекция по охране труда, комитеты по управлению государственным имуществом, исполнительные органы фонда социального страхования, правоохранительные органы, бюро судебно-медицинской экспертизы.
Притом, определение понятия «безопасность» не нашло отражения в действующем нормативно-правовом законодательстве в сфере здравоохранения. Следует также отметить, что не только в судебно-медицинской, но и в клинической и юридической литературе отсутствует единство взглядов и трактовки рассматриваемых по-
Сохранение здоровья и профессионального долголетия
Медицинский работник
Пациент
О
Институт страхования ; гражданской/профессиональной ответственности
нятий: «качество медицинской деятельности» и «качество медицинской помощи» — которые часто отождествляют.
Согласно отраслевому стандарту «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» [18], безопасность трактуется как отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба.
Медицинская деятельность, в соответствии с З23-Ф3 [8], это профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитар-но-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Медицинская деятельность является более широким понятием, включающим в себя и «оказание медицинской помощи» и, «помимо» пациента, «профессиональную деятельность» медицинских работников. Оказание медицинских услуг объективно таит в себе опасность причинения вреда здоровью или жизни пациента, при этом следует учитывать и предпринимать меры по нивелированию возникающих неблагоприятных последствий как для исполнителя услуги, так и для ее потребителя (рис. 2).
С одной стороны, общество и государство защищают интересы потерпевшего за счет возложения бремени возмещения причиненного ему вреда при оказании медицинской помощи на исполнителя услуги, с другой — они должны быть заинтересованы в обеспечении правовых гарантий защиты имущественных интересов услугодателей, эффективном развитии здравоохранения.
Соответственно, безопасность медицинской деятельности — отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба как пациенту, так и медицинскому работнику.
Способы нивелирования неблагоприятных последствий в ситуации причинения вреда здоровью или жизни гражданина различны.
Одной из гарантий стабильного функционирования медицинской организации является институт страхования гражданской и/или профессиональной ответственности. Назначение данного института состоит в освобождении исполнителей услуг и/или конкретных граждан (представителей медицинской профессии) от имущественных обременений, вызванных необходимостью возместить причиненный пациенту вред и/или осуществить действия по устранению этого вреда (восстановлению здоровья).
Причинение вреда в сфере общественного производства, нанесение вреда жизни или здоровью населения вследствие внезапного наступления событий и обстоятельств, не зависящих от воли и сознания людей и не контролируемых ими, принято называть страховыми случаями, совокупность данных общественных отношений объединяется особой экономической категорией страховой защиты.
Страховая защита характеризуется объективными и субъективными признаками.
К объективным признакам принято относить: случайный характер наступления отрицательных последствий; реальность нанесенного материального ущерба и вреда жизни или здоровью; необходимость предупреждения отрицательных последствий, их устранения и возмещения причиненного ущерба.
Совокупность указанных признаков свидетельствует о наличии страхового риска в процессе общественного производства.
К субъективным признакам страховой защиты относят осознанную необходимость участников общественных отношений (государство, физические и юридические лица) принимать меры к осуществлению страхования.
В последние несколько лет начало развиваться добровольное страхование гражданской ответственности исполнителей медицинских услуг (в первую очередь, частных медицинских клиник) и отдельных медицинских работников (обычно, частнопрактикующих врачей). Однако говорить об эффективной защите интересов как исполнителей медицинских услуг и медицинских работников, так и пациентов (их представителей) можно лишь при должном функционировании данной отрасли страхования как обязательного страхования.
Федеральный закон З23-Ф3 [8] предусматривает участие в управлении здравоохранением государства и медицинских работников. В настоящее время назрела необходимость объединения медицинского профессионального сообщества на любой общественной площадке: Национальной медицинской палаты, Российского медицинского общества, Российской медицинской ассоциации. Более того, обсуждается вопрос создания страхового фонда. Введение саморегулирования врачебной деятельности позволит выстроить механизм материальной и профессиональной ответственности медицинских работников (вплоть до запрета на занятие медицинской деятельностью), создать инструмент защиты квалифицированных специалистов в случае нарушения их прав, включая организацию объективной независимой профессиональной экспертизы. Разработку закона в Министерстве здравоохранения планируют начать к 2015 г. [19].
Кроме того, нам необходимо определиться с моделью страхования ответственности, ответить на вопрос о том, кто будет страховать возникающие в своей практике риски.
Например, первоначально в Великобритании исходили из того, что ответственность администрации госпиталей ограничивается только административными функциями, а за некачественное лечение и неудачные хирургические операции, т. е. последствия того, что связано с профессиональной ответственностью, несут юридическую (гражданско-правовую) ответственность непосредственно врачи. Однако, начиная с 1942 г., это положение в Великобритании было пересмотрено и ответственность за случаи небрежности при лечении и операциях стала возлагаться на клинику, что обусловило потребность в страховании ответственности не только медицинских работников, но и медицинских клиник в целом.
В мировой практике существуют различные системы страхования ответственности, которые можно свести к четырем основным видам: индивидуальное страхование лица определенной профессии; страхование посредством объединения профессиональных лиц в общества взаимного страхования; коллективное страхование, когда в отношения со страховой компанией вступает медицинская ассоциация или иное сообщество медиков; смешанная система, которая включает в себя элементы нескольких из вышеперечисленных, например, когда наряду с участием в обществе взаимного страхования, профессионал может дополнительно застраховать свой риск в какой-либо частной страховой компании.
Основными направлениями, позволяющими нивелировать неблагоприятные последствия в ситуации причинения вреда здоровью и, таким образом, обеспечить безопасность медицинской деятельности в отношении пациента, также являются использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и экономической эффективностью на основе стандартов медицинской помощи, установленных требований к оказанию медицинской помощи, соблюдение пациентом правил техники безопасности и др.
В свою очередь, безопасность деятельности медицинских работников обеспечивается созданием соответствующих санитарным нормам и правилам адекватных условий профессиональной деятельности, соблюдением правил и требований техники безопасности на рабочем месте, оптимального использования кадровых (квалификация медицинских работников) и материально-технических ресурсов и др.
Подводя итог, на правах дискуссии, приводим определение: внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности — порядок организации системы мероприятий, осуществляемых органом (организацией) государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в целях максимального достижения запланированного результата в сфере охраны здоровья граждан, характеризующийся отсутствием недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба как пациентам, так и медицинским работникам в процессе профессиональной деятельности. Характеризуется своевременным оказанием медицинской помощи, правильным выбором методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, проведением медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитар-но-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональной деятельностью, связанной с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Введение подобных требований безопасности в сфере здравоохранения Российской Федерации обеспечит усиление ответственности органов государственной власти за обеспечение охраны здоровья граждан, медицинских работников, оказание качественной медицинской помощи.
Литература
1. О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года [Электронный ресурс]: Указ Президента Российской Федерации от 12.05.2009 г. № 537. URL: http://www. rg.ru/2009/05/19/strategia-dok.html (дата обращения: 10.12.2012).
2. Чрезвычайная служба России / под общей редакцией С. К. Шойгу. М.: Контакт-Культура, 2000. 192 с.
3. О безопасности [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 28.12.2010 г. № 390-Ф3. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант плюс». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req =doc;base=LAW;n=108546 (дата обращения: 10.12.2012).
4. Безопасность России. Правовые, социально-экономические и научно-технические аспекты. Медицина катастроф и реабилитация. М.: МГФ Знание, 1999. 736 с.
5. Захарченко М. П., Лопатин С. А., Новожилов Г. Н., Захаров В. И. Гигиеническая диагностика в экстремальных условиях. СПб.: Наука, 1995. 224 с.
6. Первый канал: В Москве открылся Международный конгресс по здравоохранительному праву [Электронный ресурс]: URL: http://www.1tv.ru/news/health/219297 (дата обращения: 07.11.2012).
7. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 592 с.
8. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс]: Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ф3. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант плюс». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=131658 (дата обращения: 10.12.2012).
9. Министерство юстиции Российской Федерации [Электронный ресурс]: Обзор нормотворчества субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения. URL: http://www.minjust.ru/ node/2516?theme=minjust (дата обращения: 23.10.2012).
10. Упумбекова Г. Э. Доступность и качество медицинской помощи в Российской Федерации. Методы оценки и сравнение показателей с развитыми странами // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2011. № 4 (10). С. 36-44.
11. Gehring K., Schwappach D. Patient safety in outpatient care — study of Swiss primary care offices // Ther Umsch. 2012.Vol. 69 (6). P. 353-357.
12. Hughes L. C., Chang Y., Mark B. A. Quality and strength of patient safety climate on medical-surgical units // Journal of Nursing Administration. 2012. Oct. Vol. 42 (10 Suppl). P. 27-36.
13. ORION: a simple and effective method for systemic analysis of clinical events and precursors occurring in hospital practice / F. Debouck, E. Rieger, H. Petit, G. Nol, L. Ravinet // Cancer Radiotherapy. 2012. May. Vol. 16 (3). P. 201-208.
14. Вариант оценки качества медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения / В. Ю. Тегза, В. В. Ващенков, С. В. Петров, В. Д. Бигунец // Мед. биол. и соц. психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях. 2009. № 3. С. 54-56.
15. О лицензировании медицинской деятельности [Электронный ресурс]: Постановление Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 г. № 291. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант плюс». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=141085 (дата обращения: 10.12.2012).
16. Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг [Электронный ресурс]: Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 г. № 1006. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант плюс». URL: http://base. consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=136209 (дата обращения: 10.12.2012).
17. Российская газета: Плата № 6. Новые правила запрещают оказывать предпочтение коммерческим пациентам [Электронный ресурс]: URL: http://www.rg.ru/2012/10/10/meduslugi.html (дата обращения: 10.10.2012).
18. О введении в действие отраслевого стандарта «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении: ОСТ 91500.01.0005-2001» [Электронный ресурс]: Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22.01.2001 г. № 12. Доступ из справ.-правовой системы «Консультант плюс». URL: http://base.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=EXP;n=374459 (да та обращения: 10.12.2012).
19. Российская газета: Часть функций Минздрава должна перейти к новому сообществу медиков [Электронный ресурс]: URL: http://www.rg.ru/2013/02/12/vrachi.html (дата обращения: 12.01.2013).
Статья поступила в редакцию 21 мая 2013 г.
