CC BY
71
УДК 616.33-002.44:576.8.095.52:616.89.008
ПОЛИМОРФИЗМ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ: ВОПРОСЫ КОМОРБИДНОСТИ И ДИАГНОСТИКИ
Н.П. Гарганеева1, И.Г. Карташова2, В.Я. Семке2
1ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Томск 2НИИ психического здоровья СО РАМН, Томск E-mail: garganeyeva@mail.tomsknet.ru
POLYMORPHISM OF PSYCHOPATHOLOGICAL DISORDERS IN CLINICAL PICTURE OF PEPTIC ULCER: QUESTIONS OF COMORBIDITY AND DIAGNOSIS
N.P. Garganeeva1, I.G. Kartashova2, V.Ya. Semke2
Siberian State Medical University , Tomsk 2Mental Health Research Institute of the Siberian Branch of the Russian Academy of Medical Sciences, Tomsk
Изучена феноменологическая и нозологическая структура психопатологических расстройств у 83 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), госпитализированных в отделении пограничных состояний. Многофакторным анализом установлена взаимосвязь фазы течения и стадии клинико-морфологических проявлений ЯБ с динамикой невротических расстройств в 42,17% случаев, аффективных расстройств - в 34,94%, органических - в 22,89%. В связи с выраженностью психопатологических симптомов в 50,6% случаев пациенты с ЯБ были госпитализированы в отделение пограничных состояний в фазе рецидива и затухающего обострения язвенного процесса. Впервые диагноз ЯБ ДПК был установлен у 43 пациентов (у 16 мужчин и у 27 женщин) с психопатологическими расстройствами, что составило 51,81% от общего числа больных и свидетельствовало о трудностях ранней диагностики язвенной болезни.
Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, психопатологические расстройства невротического, аффективного, астенического спектра, проблемы диагностики и коморбидности.
Phenomenological and nosological structure of psychopathological disorders in 83 patients with duodenal ulcer (DU) hospitalized in Borderline States Department has been studied. Interrelationship of phase of course and stage of clinical-morphological manifestations of PU with dynamic of neurotic disorders in 42.17% of cases, affective disorders - in 34.94%, organic - in 22.89% has been found with multi-factorial analysis. Associated with severity of psychopathological symptoms in 50.6% of cases, patients with PU were hospitalized in Borderline States Department in phase of relapse and fading exacerbation of ulcerous process. For the first time, diagnosis of DU has been made in 43 patients (in 16 men and in 27 women), what constituted 51.81% of total number of cases and testified to difficulties of early diagnosis of peptic ulcer in patients with psychopathological disorders.
Key words: duodenal ulcer, psychopathological disorders of neurotic, affective, asthenic spectrum, problems of diagnosis and comorbidity.
Введение
Психосоматические аспекты изучения язвенной болезни (ЯБ) не утратили актуальности, несмотря на признание ведущей роли в этиологии хеликобактерной инфекции. По данным Александровского Ю.А. (2002), при заболеваниях органов пищеварения психопатологические проявления отсутствуют лишь у 10,3% пациентов. В современной концепции ЯБ рассматривается как системное гастроэнтерологическое заболевание, в развитии которого принимают участие наследственно-конституциональные, соматические, психосоциальные факторы, иммунологические механизмы [5]. Сложность патогенеза, многообразие причин и взаимосвязанных факторов “агрессии” и “защиты”, происходящих на биологическом, личностном, социальном уровнях, позволяют и сегодня отнести ЯБ в ряд психосоматических заболеваний [2-6]. Важными в практическом отношении являются вопросы своевременной диагностики ЯБ у пациентов с психопа-
тологическими расстройствами, затрудняющими ее выявление, а также умения врача-терапевта распознавать наиболее часто встречающиеся симптомы тревоги, депрессии, астении и другие проявления психопатологии, как и вопросы комплексного лечения ЯБ [1].
Цель исследования: изучить взаимосвязь клиникоморфологических проявлений язвенной болезни ДПК и психопатологических расстройств невротического, аффективного, астенического спектра и оценить их влияние на особенности течения язвенной болезни.
Материал и методы
Обследовано 83 пациента с ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК), госпитализированных в отделение пограничных состояний НИИПЗ СО РАМН, из них 29 мужчин (средний возраст 43,3±8,1 года) и 54 женщины (средний возраст 4б,9±8,2 года). Верификация ЯБ соответствовала диагностическим стандартам и включала клинико-
эндоскопический метод исследования, биопсию слизистой оболочки. Оценка психического состояния проводилась методом клинико-психопатологического исследования. Психические расстройства классифицировались на невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; аффективные расстройства; органические расстройства (органическое астеническое расстройство). На момент обращения к психиатру в клинической картине больных, ранее наблюдавшихся у терапевта или гастроэнтеролога, преобладала психопатологическая симптоматика в связи с перенесенными психотравмирующими событиями. Во всех процедурах статистического анализа данных критический уровень значимости принимали р<0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в виде М+8Б, где М - среднее выборочное, 8Б - стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
Изучение патогенетических условий формирования ЯБ и психопатологии основывается на результатах изучения клинико-морфологических проявлений, выявленных при эндоскопическом исследовании гастродуоденальной слизистой оболочки, и психопатологической симптоматики, с использованием многофакторного анализа. Были установлены взаимосвязи, позволившие обобщить особенности течения ЯБ у пациентов с невротическими, аффективными, органическими и другими расстройствами в зависимости от фазы и стадии развития язвы и структуры психических расстройств.
По данным клинико-эндоскопического исследования у 83 пациентов с психопатологическими расстройствами ЯБ ДПК была диагностирована в 18 (21,69%) случаях в фазе обострения (рецидива), в 24 (28,91%) случаев в фазе затухающего обострения (неполной клинической ремиссии), в 41 (49,40%) - в фазе ремиссии.
В соответствии с характеристикой морфологического субстрата гастродуоденальной слизистой оболочки были выявлены следующие стадии развития язвенного процесса. У 18 больных (21,68%) наблюдалась активная стадия развития язвы - “свежий” язвенный дефект гастродуоденальной слизистой оболочки. У 12 (14,46%) -рецидив или обострение на стадии рубцующейся язвы и рубцовой деформации луковицы ДПК. У 12 (14,46%) -обострение или рецидив на стадии рубцующейся язвы протекали на фоне хронического рецидивирующего течения и рубцовой деформации луковицы ДПК.
У 41 больного (49,4% случаев) ЯБ была в фазе ремиссии, и не обнаружено клинико-морфологических признаков обострения ЯБ. Среди них у 16 пациентов (19,28%) диагностировалась стадия послеязвенной рубцовой деформации луковицы ДПК, у 25 (30,12%) - полная клинико-анатомическая ремиссия.
Следует отметить, что у 42 пациентов (50,6% от общего числа больных ЯБ ДПК), госпитализированных в отделение пограничных состояний, наблюдался острый (рецидивирующий) процесс - фаза обострения язвенной болезни или в фаза затухающего обострения (неполной клинической ремиссии), подтвержденный результатами клинико-эндоскопического исследования, при котором
были выявлены различные стадии морфологических изменений: свежий язвенный дефект, рубцующаяся язва на фоне рубцовая деформация луковицы ДПК, обострение на стадии рубцующейся язвы на фоне хронической рецидивирующей ЯБ и послеязвенной рубцовой деформации луковицы ДПК.
Изучение психопатологических особенностей течения ЯБ ДПК в зависимости от нозологии психических расстройств и эндоскопической характеристики представлено в таблице. Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства были выявлены у 35 (42,17%) больных ЯБ ДПК, аффективные расстройства -у 29 (34,94%), органические (органическое астеническое расстройство) - у 19 (22,89%).
При распределении больных ЯБ на фазы течения язвенного процесса по данным эндоскопической диагностики были установлены следующие взаимосвязи морфологических проявлений и структуры психических расстройств.
Среди 18 больных в фазе обострения ЯБ со “свежим” язвенным дефектом слизистой гастродуоденальной оболочки психическое состояние определялось в 44,44% случаях невротическими, связанными со стрессом и сома-тоформными расстройствами, и в 38,89% - аффективными расстройствами.
У 8 пациентов в фазе язвенного дефекта слизистой невротические расстройства были представлены преимущественно расстройствами адаптации (реакции на тяжелый стресс в виде кратковременной или пролонгированной депрессивной реакции, смешанной тревожной и депрессивной реакцией, с преобладанием нарушения других эмоций и поведения). У 7 больных обострение язвенной болезни протекало на фоне аффективных расстройств (депрессивного эпизода, рекуррентного депрессивного расстройства, дистимии).
В клинической картине этих больных преобладала депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика, сочетающиеся с абдоминалгиями неопределенной локализации, соответствующими суточному ритму и выраженности депрессивной симптоматики с утяжелением в утренние часы.
У 12 больных с хроническим рецидивирующим течением язвенной болезни в фазе обострения в 66,67% выявлялись аффективные расстройства и в 33,33% - невротические расстройства. Длительный период обострения и продолжительная стадия затухающего обострения при рецидивирующем течении ЯБ характеризовались углублением психопатологических расстройств, обусловленных преимущественно аффективными расстройствами (рекуррентным депрессивным расстройством, дистими-ей) и ипохондрическим расстройством. Выявленные закономерности указывают на патогенетические условия формирования хронической рецидивирующей патологии желудочно-кишечного тракта, взаимосвязанной с хроническим и рецидивирующим течением расстройств настроения.
У 12 больных на стадии рубцующейся язвы, сочетающейся с рубцовой деформацией луковицы ДПК, при длительном течении ЯБ в равных соотношениях в 41,67% случаев диагностировались невротические расстройства и
Таблица
Взаимосвязь психических расстройств и клинико-морфологических проявлений в зависимости от фазы и стадии течения язвенной болезни
Фазы течения ЯБ ДПК Фаза обострения (рецидива) и затухающего обострения (неполной ремиссии) ЯБ ДПК (п=42) Фаза ремиссии ЯБ ДПК (п=41)
Психические расстройства, класс V, МКБ-10 "Свежий” язвенный дефект слизистой оболочки (п=18) Обострение ЯБ, стадия рубцующейся язвы, хроническое рецидивирующее течение на фоне рубцовой деформации луковицы ДПК (п=12) Стадия рубцующейся язвы и рубцовая деформация ДПК (п=12) Послеязвенная рубцовая деформация луковицы ДПК без обострения (п=16) Клинико-анатомическая ремиссия (п=25)
Невротические, связан- 8 (44,44%) 4 (33,33%) 5 (41,67%) 6 (37,5%) 12 (48,0%)
ные со стрессом и со-матоформные расстройства ^4)
Аффективные расстройства (депрессивные) ^3) 7 (38,89%) 8 (66,67%) 2 (16,66%) 5 (31,25%) 7 (28,0%)
Органическое асте- 3 (16,67%) - 5 (41,67%) 5 (31,25%) 6 (24,0%)
ническое расстройство ^06.6)
Всего 18 (100,0%) 12 (100,0%) 12 (100,0%) 16 (100,0%) 25 (100,0%)
Примечание: %2=11,02; с^=8; р=0,00200.
органическое астеническое расстройство с ведущим астеническим синдромом.
В фазе ремиссии ЯБ ДПК у 16 больных с рубцовой деформацией луковицы ДПК без признаков обострения в 37,5% случаев в актуальном психическом состоянии выявлялись невротические расстройства, тогда как в 31,25% случаев - аффективные расстройства и органическое астеническое расстройство в равных соотношениях. При наличии стойкой клинико-анатомической ремиссии среди 25 пациентов с ЯБ у 48% из них наиболее характерными и значимыми психопатологическими проявлениями были невротические расстройства.
По мере уменьшения признаков воспаления на стадии формирования рубца, а также у больных с послеяз-венной рубцовой деформацией луковицы ДПК без признаков рецидива и у больных с клинико-анатомической ремиссией доминировали невротические расстройства с преобладанием тревожной, тревожно-депрессивной, тревожно-фобической симптоматики с ведущим тревожным синдромом, а также истерической симптоматикой.
У больных с выраженным синдромом тревоги язвенная болезнь длительное время не диагностируется и зачастую выявляется в фазе послеязвенной рубцовой деформацией луковицы ДПК лишь при дополнительном обследовании.
Следовательно, у пациентов с ЯБ ДПК, соответствующей фазе обострения, психическое состояние на синд-ромальном уровне преимущественно характеризовалось депрессивной, тревожно-депрессивной, ипохондрической, астенической симптоматикой.
Так, у пациентов, в психическом состоянии которых преобладали депрессивные расстройства независимо от их нозологической принадлежности (депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, дистимия, реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации), при
эндоскопическом исследовании преимущественно выявлялся “свежий” язвенный дефект гастродуоденальной слизистой.
У большей части больных с ведущим депрессивным синдромом дебют заболевания сопровождался синдромом абдоминалгий, несвойственным классическому описанию болевых ощущений при ЯБ ДПК. Абдоминалгии характеризовались вегетативно-висцеральными ощущениями тяжести, неопределенной локализации абдоминальных болей, сочетающихся со вздутием живота, урчанием, тошнотой, запорами, и сопровождались симптомами депрессии и жалобами на подавленное настроение, слабость, нарушение сна. Первичная диагностика ЯБ ДПК у больных с депрессией вызывает определенные затруднения.
Наиболее характерным признаком для больных с сочетанием ЯБ и невротических расстройств является вегетативная лабильность как проявление тревожно-фоби-ческих расстройств, расстройств адаптации, соматофор-мных расстройств с преобладанием тревожной симптоматики. Особенность клинических симптомов у больных была обусловлена психопатологическими расстройствами, что сопровождалось изменчивостью локализации и атипичностью абдоминального синдрома, диспепсическими нарушениями с преобладанием диареи, вегетативными расстройствами сердечно-сосудистой системы, ощущением кома в горле, дисфагии, респираторными нарушениями, кожными парестезиями.
Среди невротических расстройств, ассоциированных с ЯБ, особое место занимает ипохондрическое расстройство с ведущим ипохондрическим синдромом. Ипохондрическое расстройство у пациентов с ЯБ проявлялось озабоченностью соматического здоровья и ипохондрической фиксацией на своем состоянии, чаще встречалось у больных с рецидивирующим течением ЯБ, протекающей
на фоне рубцовых изменений луковицы ДПК и эрозивных дефектов. В клинической картине ипохондрического расстройства наблюдалась сенестопатическая, канце-рофобическая, кардиофобическая симптоматика, сочетающаяся с абдоминалгиями.
У больных ЯБ, ассоциированной с органическим астеническим расстройством, астеническая симптоматика зачастую проявляется астено-дистимическим, астено-ипохондрическим, астено-дисфорическим, астено-це-фалгическим синдромами, сочетается с агрипническими нарушениями, эмоциональной неустойчивостью, раздражительностью.
Наряду с ведущими психопатологическими синдромами у больных ЯБ ДПК выявлялись нозофобии ипохондрического содержания (канцерофобия, кардиофобия), сенестопатии, дисфория, конверсионные наслоения, обусловливая полиморфизм симптоматики и трудности клинической дифференциально-диагностической оценки в плане раннего выявления ЯБ.
Заключение
У больных с невротическими, аффективными, органическими расстройствами фаза обострения ЯБ даже при наличии “свежего” язвенного дефекта слизистой оболочки не проявлялась выраженной симптоматикой, характерной для клинической картины язвенного процесса. Это обусловлено преобладанием ведущих психопатологических синдромов, наиболее значимых в актуальном состоянии для пациентов с ЯБ ДПК. Эндоскопическое исследование является решающим методом верификации диагноза и обязательным условием обследования больных ЯБ с психопатологическими расстройствами.
Наши наблюдения подтверждаются результатами, свидетельствующими, что 50,6% больных от общего числа
пациентов с ЯБ были госпитализированы в отделение пограничных состояний в фазе рецидива и затухающего обострения язвенного процесса. Впервые диагноз ЯБ ДПК был установлен у 43 больных (у 16 мужчин и у 27 женщин) и составил 51,81% случая. На момент госпитализации пациентов в отделение пограничных состояний клиническая картина болезни в целом определялась расстройствами психической сферы, тогда как клинические проявления собственно ЯБ более чем у половины больных не вызывали опасений и не дифференцировались врачами при проведении опроса и отбора пациентов в общемедицинских ЛПУ. Результаты выполненного исследования позволяют расширить представления о наблюдаемых пациентах с ЯБ ДПК в реальной клинической практике.
Литература
1. Гарганеева Н.П. Особенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных с психопатологическими расстройствами пограничного уровня // Врач. - 2006. - № 4.
- С. 34-37.
2. Леонтьева В.А., Беляева Г.С., Колесников И.Ю. и др. Особенности психологического статуса у больных язвенной болезнью // Клиническая медицина. - 2007. - № 3. - С. 5153.
3. Симаненков В.И. Психосоматические расстройства в практике терапевта / под ред. В.И. Симаненкова. - СПб. : Спец-Лит, 2008. - С. 166-223.
4. Фирсова Л.Д. Психологический портрет язвенной болезни.
- М. : ПиАр-Медиа Групп, 2009. - 120 с.
5. Циммерман Я.С., Циммерман И.Я. Депрессивный синдром в гастроэнтерологии: диагностика и лечение // Клиническая медицина. - 2007. - № 5. - С. 15-23.
6. Levenstein, S. The very model of a modern etiology: a biopsychosocial view of peptic ulcer // Psychosom. Med. - 2000.
- Vol. 62, No. 2. - P. 176-185.
Поступила 14-02.2011
