CC BY
263
УДК 612.134
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА В ПРОКСИМАЛЬНОМ И ДИСТАЛЬНОМ УЧАСТКАХ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ В НОРМЕ И ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
МЛ. Дическул, В.П. Куликов
ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, Барнаул
E-mail: mldicheskul@mail.ru
BLOOD FLOW INDICATORS IN THE PROXIMAL AND DISTAL SEGMENTS OF INTERNAL JUGULAR VEIN IN HEALTHY PERSONS AND IN PATIENTS WITH HYPERTENSION
M.L. Dicheskul, V.P. Kulikov
Altai State Medical University, Barnaul
Цветовое дуплексное сканирование внутренних яремных вен (ВЯВ) выполнено у 30 добровольцев и 21 пациента с артериальной гипертензией. Цель: сравнительная оценка показателей кровотока в проксимальном (на уровне нижней луковицы) и дистальном (на уровне ВСА) участках ВЯВ в норме и при артериальной гипертензии (АГ). Исследование показало, что у здоровых величина усредненной по времени максимальной скорости кровотока в ВЯВ не зависит от места измерений, тогда как максимальная скорость кровотока увеличивается от дистальной части по направлению к нижней луковице. У пациентов с АГ величина площади ВЯВ как в проксимальном, так и дистальном отделе достоверно больше, чем в группе сравнения. Максимальная и усредненная по времени максимальная скорости кровотока в дистальном отделе ВЯВ у здоровых и пациентов с АГ статистически значимо не различаются. При нарушенной форме допплеровского спектра на уровне нижней луковицы ВЯВ вследствие фле-бэктазии или экстравазальной компрессии для повышения точности оценки состояния венозного оттока от мозга целесообразно изучать показатели кровотока в дистальном отделе ВЯВ (на уровне ВСА).
Ключевые слова: дуплексное ангиосканирование, внутренняя яремная вена.
Color duplex scanning of the internal jugular vein (IJV) was performed in 30 volunteers and 21 patients with arterial hypertension. The aim of the work was a comparative evaluation of indicators of blood flow in the proximal (at the inferior bulb) and distal [at the internal carotid artery - (ICA)] IJV areas in healthy persons and in patients with hypertension.
The study has shown that in healthy people the value averaged over the time of maximum blood flow velocity in IJV does not depend on the measuring point, whereas maximum blood flow velocity increases from the distal segment towards the bulb. In patients with hypertension the value of the IJV area in proximal and distal segments is significantly higher than in the group of comparison. The maximum and the time-averaged maximum blood flow velocity in the distal IJV segment in healthy persons and hypertensive patients were not significantly different. To improve the accuracy of assessment of venous outflow from the brain blood flow in the disrupted form of the Doppler spectrum at the IJV inferior bulb owing to the philebectasia or extravasal compression it is reasonable to study the parameters in the distal IJV (at the ICA).
Key words: duplex ultrasound, internal jugular vein.
Введение
Внутренняя яремная вена является главным путем оттока венозной крови из полости черепа при горизонтальном положении тела. Обычно размеры и скорость кровотока оценивают в проксимальной части ВЯВ - на уровне ее нижней луковицы [1, 3, 4]. Измеряют диаметр просвета ВЯВ [3, 5] или площадь его поперечного сечения [1,
2, 4, 6]. У пациентов с АГ нередко выявляется экстрава-зальная компрессия ВЯВ на уровне нижней луковицы вследствие повышенной пульсовой подвижности и деформации общей сонной артерии, что приводит к локальному ускорению кровотока в месте компрессии [1, 3, 4]. С другой стороны, для пациентов с АГ считается характерным выраженное расширение нижней луковицы ВЯВ и, как следствие этого, регистрация низкоскоростного кровотока, нередко периодического (по фазам дыхания или в момент систолы сердца) [1, 3]. Флебэктазия
проксимальной части ВЯВ у пациентов кардиологического профиля может объясняться и приемом нитратсодержащих препаратов. Вышеуказанные локальные нарушения гемодинамики в ВЯВ у пациентов с АГ могут снижать достоверность измерения венозного оттока от мозга и маскировать его изменения. Для повышения точности оценки состояния венозного оттока от мозга мы попытались определить другую, альтернативную нижней луковице ВЯВ, точку измерений кровотока. Как известно, дистальная часть ВЯВ является непосредственным продолжением сигмовидного синуса и достоверно отражает венозный отток из полости черепа. Нам представилось целесообразным исследование венозного кровотока в доступной для локации дистальной части ВЯВ. Цель работы: сравнительная оценка показателей кровотока в проксимальном и дистальном участках ВЯВ.
М.Л. Дическул и соавт.
ПОКАЗАТЕЛИ КРОВОТОКА В ПРОКСИМАЛЬНОМ И ДИСТАЛЬНОМ...
Материал и методы
Цветовое дуплексное сканирование внутренних яремных вен выполнено у 30 добровольцев без заболеваний органов дыхания и кровообращения, симптомов венозной дисциркуляции. Они составили группу сравнения и включали 12 мужчин и 18 женщин в возрасте от 18 до 50 лет. В группу патологии вошли пациенты кардиологического отделения (21 человек) в возрасте от 49 до 77 лет (7 мужчин и 14 женщин). Все больные получали стандартную терапию по поводу АГ I или II степени (ESH, 2007). В 30% случаев АГ сочеталась с ишемической болезнью сердца (ИБС) в виде стенокардии. Длительность заболевания АГ во всех случаях превышала пять лет. В исследование не включались лица с гемодинамически значимыми деформациями внутренних сонных артерий по данным дуплексного сканирования. У испытуемых обеих групп было получено информированное согласие об участии в исследовании.
Изучение параметров кровотока во внутренних яремных венах проводили при помощи ультразвуковой системы Vivid-3 Pro (GE, США) линейным датчиком с частотой 6-10 МГц в положении пациента “лежа на спине”, избегая переразгибания головы. Измерение площади и запись допплерограммы спектра кровотока выполняли в правой и левой ВЯВ. Кровоток в проксимальном отделе ВЯВ оценивали на уровне нижней луковицы (НЛ). Для стандартизации измерений в дистальном отделе ВЯВ, учитывая вариабельную визуализацию, использовали точку в проекции внутренней сонной артерии (ВСА), отступив 1,5-2 см от места бифуркации общей сонной артерии, где ВЯВ расположена параллельно ВСА и доступна локации в 100% случаев. Площадь поперечного сечения измеряли в В-режиме (S, см2), по допплерограмме регистрировали максимальную линейную скорость кровотока
(Ушах, см/с) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (Уше;т,см/с).
Статистический анализ выполнялся с помощью программы БТЛТІБТІСЛ 6.0 для ’МпбсдаБ. Количественные данные представлены в виде медианы и значений 5 и 95% -отрезных точек процентильного распределения (Ме [5; 95]). Полученные результаты сравнивались при помощи критерия Манна-Уитни. Статистическая значимость различий для всех исследуемых параметров принималась при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Показатели кровотока во внутренних яремных венах у испытуемых обеих групп представлены в таблице.
Величина площади поперечного сечения ВЯВНЛ в группе сравнения соответствовала результатам других авторов [2, 4, 6], и правая ВЯВ оказалась значимо больше левой, что также не разнится с опубликованными данными [5], тогда как площадь ВЯВВСА различий с обеих сторон не имела. У пациентов с АГ право-левые различия размеров ВЯВ в обеих точках измерений отсутствовали, и величины площади ВЯВ у них были достоверно больше, чем в группе сравнения. В обеих группах площадь ВЯВвса отличалась значимо меньшей площадью ВЯВ на уровне нижней луковицы.
Скорости кровотока в правой и левой ВЯВ достоверно не различались, поэтому были проанализированы суммарно с обеих сторон как у здоровых участников, так и у пациентов с АГ. В группе сравнения средние значения максимальной скорости кровотока в области нижней луковицы не разнились с ранее предложенными нормативами [2-4] и были больше, чем величина Угаах на уровне ВСА, тогда как величины усредненной по времени ско-
Таблица
Показатели кровотока во внутренней яремной вене у испытуемых обеих групп
Показатели Группы сравнения (n=60) Пациенты с АГ (n=42)
ВЯВНЛ ВЯВвса ВЯВНЛ ВЯВВСА
S, см2 Правая ВЯВ 1,16 [0,55; 1,85] 0,44 [0,20; 0,90] x 2,14 [0,74; 3,47]* 0,66 [0,27;1,23]*x
Левая ВЯВ 0,85 [0,35; 1,54] 0,41 [0,19; 0,70] x 1,57 [0,60; 3,29]* 0,81 [0,22;1,54]*x
V ,см/с 28,7 [12,0; 54,0] 21,8 [9,5; 40,8] x 12,8 [5,1; 43,0]* 16,9 [8,9; 31,6]x
V ,см/с mean' / 15,9 [4,1; 34,0] 15,4 [5,4; 30,5] 6,5 [3,6; 20,6]* 13,0 [5,9; 25,7]x
Примечание: количественные данные представлены в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей (Ме [5; 95]); п - количество исследованных сосудов; Б, см 2 -площадь поперечного сечения ВЯВ; V, см/с - максимальная скорость кровотока; Vmean, см/с - усредненная по времени максимальная скорость кровотока; * - достоверность различия по отношению к группе сравнения при р<0,001; х - достоверность различия по отношению к ВЯВНЛ при р<0,05.
пиАММИМЬ ь
А
Б
Рис. 1. Пациентка К., 53 г. А - низкоскоростной периодический спектр в ВЯВ на уровне нижней луковицы (Ушах=7,3); Б - нормальный спектр кровотока в ВЯВ на уровне ВСА (Ушах=19,8 см/с; Ушеап=9,3 см/с). Видна альтернация спектра по фазам дыхания
АБ
Рис. 2. Пациент П., 56 л. А - высокоскоростной спектр кровотока в ВЯВ на уровне нижней луковицы (Ушах=б2,5 см/с; Ушеап=32,3 см/с); Б - нормальный спектр кровотока в ВЯВ на уровне ВСА (Ушах=22,7 см/с; Ушеап=15,7 см/с)
рости кровотока между точками замеров не различались. У пациентов с АГ величины V и V в вЯв на уровне
^ max mean j г
нижней луковицы были значимо меньше, чем в группе сравнения, но при оценке данных показателей в дистальном отделе ВЯВ мы не установили межгрупповых различий. В отличие от здоровых в группе патологии VmeanBCA была значимо выше, чем VmeanHJI, что, вероятно, можно объяснить большей величиной площади ВЯВНЛ и, соответственно, меньшими скоростными показателями кровотока [3]. У восьми пациентов (19%) при флебэктазии на уровне нижней луковицы форма допплеровского спектра была нарушена по типу “периодического” по фазам дыхания или в момент сердечной систолы (рис. 1), а доп-плерограмма в дистальном отделе ВЯВ имела нормальные характеристики.
В трех случаях (7%) была выявлена деформация ОСА с экстравазальным воздействием на ВЯВНЛ, и регистрировался высокоскоростной кровоток, который недостоверно отражал состояние венозного мозгового оттока, т.к. показатели кровотока в ВЯВвса были в диапазоне нормальных (рис. 2).
Учитывая, что мы не установили существенных различий между группами здоровых и больных по величинам скорости кровотока в ВЯВВСА, для оценки венозного оттока от мозга целесообразно определять скоростные показатели в дистальном отделе вЯв, особенно при нарушенном спектре кровотока в ВЯВНЛ.
Выводы
1. У здоровых лиц величина усредненной по времени максимальной скорости кровотока в ВЯВ не зависит от места измерений, тогда как максимальная скорость кровотока увеличивается от дистальной части по направлению к нижней луковице.
2. У пациентов с АГ величина площади ВЯВ как в про-
ксимальном, так и в дистальном отделе достоверно больше, чем в группе сравнения.
3. Максимальная и усредненная по времени максимальная скорости кровотока в дистальном отделе ВЯВ у здоровых и пациентов с АГ статистически значимо не различаются.
4. При нарушенной форме допплеровского спектра на уровне нижней луковицы ВЯВ целесообразно оценивать показатели кровотока в дистальном отделе ВЯВ (на уровне ВСА).
Литература
1. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией (головная боль, ишемия, артериосклероз). - М. : НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2003. -162 с.
2. Иванов А.Ю., Панунцев В.С., Кондратьев А.Н. и др. К вопросу о некоторых механизмах физиологии венозного оттока по венам шеи // Клиническая физиология кровообращения. - 2009. - № 3. - С. 16-21.
3. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Церебральное кровообращение и артериальное давление. - М. : Реальное время, 2004. -304 с.
4. Семенов С.Е. Цветовое дуплексное сканирование и транскраниальная допплерография при обструктивных нарушениях церебрального венозного кровообращения // Ультразвуковая допплеровская диагностика в клинике / под ред. Ю.М. Никитина, А.И. Труханова. - Иваново : МИК, 2004. -С. 215-240.
5. Cormio M., Robertson C.S. Ultrasound is a reliable method for determining jugular bulb dominance // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 2001. - Vol. 13, No. 3. - Р. 250-254.
6. Valdueza J.M., von Munster T., Hoffman O. et al. Postural dependency of the cerebral venous outflow // Lancet. - 2000. - Vol. 355, No. 1. - P. 200-201.
Поступила 22.08.2011
