CC BY
16
Лекщя
Lecture
УДК 616.24-002+613.954+616-053 DOI: 10.22141/2312-413Х.6.6.2018.151479
Крамарьов С.О., ЗакордонецьЛ.В.
Нацональний медичний университет ¡мен10.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
Походи до лкування захворювань нижшх дихальних шляхiв: вибiр антибактерiального препарату з урахуванням мiжнародних рекомендацiй
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(6):314-319. doi: 10.22141/2312-413x.6.6.2018.151479
Резюме. Tocmpi шфекцп дихальних шляхв e провiдною причиною зaхвopювaнocmi й CMepmmcmi dimeü у всьому ceimi, особливо dimeü раннього eiKy. Виршення mmamn про Heoöxidmcmb призначення aHm^aKme-piaßbHoi mepaпiiзалишае^ься складною проблемою. Шдходи до л^вання дещо poзpiзняюmьcя вpiзних кра-тахзалежно eid eкoнoмiчнoгo cmümycy, зacmocувaння масово'1 вакцинаци пpomи пневмококу й Haemophilus influenza b, мюцевого piвня peзиcmeнmнocmi основних збудни^вpecпipamopних нфекцш. У cmammi наведет дат мiжнapoднихрекомендацш з aнmибaкmepiaльнoimepaпii шфекцш нижшх дихальних шляхв. Kro40BÍ слова: iнфeкцii нижшх дихальних шляхв; дши; пневмотя; бронхш; aнmибiomики; aзиmpoмiцин
Актуальна Тнфектологш
Tocrpi шфекцй дихальних шляхiв (ДШ) е провщ-ною причиною захворюваносл й смертносп датей у всьому свт. 1нфекци нижшх ДШ пошдають шосте мю-це в orpyKrypi смертносп в ушх вшових групах i трете мюце — у дiтей вiкoм до 5 роыв [1]. Вони призводять до 20 % випадкiв смерт дiтей у вiцi до 5 роив життя у всьому свт, 90 % з яких припадають на пневмонш [2]. Фактори ризику зараження pеcпipатopними шфекщя-ми включають coцiальнo-екoнoмiчнi чинники (низьт доходи населення, скупчення людей, низький piвень освгга батьтв), ранне припинення грудного вигодову-вання, низьку масу тiла при народженш, недо!дання, пасивне кypiння [3, 4]. Загальний piвень cмеpтнocтi вщ хвороб opганiв дихання в Укршш становить 32,6—35,7 випадку на 100 тис. населення, вщ пневмонй' — 11,6— 14,1 випадку на 100 тис. населення [5].
До шфекцш нижшх ДШ вщносять бpoнхiт, бронхь oлiт, пневмoнiю.
Гострий бpoнхiт, як правило, мае вipycнy природу — 85—95 % випадыв [6, 7]. Спричинити захворю-вання можуть вipycи грипу А i В, парагрипу, ресшра-тopнo-cинцитiальний вipyc, кopoнавipyc, аденoвipyc, pинoвipycи й деякi iншi [6]. До бактеpiальних чинникiв бронхтв належать Mycoplasma pneumonia, Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis,
Bordetella pertussis [8]. СпостерГгаються перюдичш спалахи бронхтв, викпиканi M.pneumoniae, особливо серед молодих людей [9]. Для ще! шфекцй' характерш лихоманка, фарингiт, мГалги, головний бiль, астенiя й позалегеневi ускладнення [2]. Характерними проява-ми шфекцй, що викликана C.pneumoniae, е фаринпт, ларингiт, бронхiт i3 незначним пгдвищенням темпе-ратури тiла й тривалим кашлем, переважно сухим [2]. S.pneumoniae i H.influenzae нечасто викликають гострий i хронiчний бронхит [10]. Незважаючи на те, що до 95 % бронхтв мають вiрусну природу, лiкарi призначають антибактерiальнi препарати в 70—90 % випадтв лшу-вання захворювання [11].
Бронхiолiт — це гостра шфекщя дрiбних дихальних шляхiв (бронхiол), що переважно вражае дгтей раннього вшу, часто вшом вгд 2 до 24 мюящв. Хвороба мае сезонний характер, i3 пiками взимку в помГрному кль матi й п1д час сезону дощГв — у трошчному клiматi [12]. Бронхюлгт характеризуеться гострим запаленням, на-бряком i некрозом епiтелiальних клгтин, що вистила-ють дрГбш дихальнi шляхи, Гз збгльшенням утворення слизу. Захворювання зазвичай починаеться з ришту й кашлю, далГ може прогресувати до тахшное, задиш-ки, хришв, участ допомГжно! мускулатури та/або крил носу в акп дихання [13]. Найчастше бронхюлгт викли-
© «Актуальна шфектологи» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» («Ataal'naä Infektologiä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Крамарьов Сергiй Олександрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих шфекцмних хвороб, Нацюнальний медичний унiверситет iменi О.О. Богомольця, бульв. Т. Шевченка, 13, м. КиТв, 02000, УкраТна; e-mail: skramarev@ukr.net
For correspondence: Sergiy Kramarov, MD, PhD, Cheif of the Department of Pediatric Infectious Diseases, Bogomolets National Medical University, T. Shevchenko boulevard, 13, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: skramarev@ukr.net
каеться респiраторно-синцитiальним BipycoM (RSV). 90 % дiтей протягом перших 2 роив життя шфшуються RSV, до 40 % з них мають шфекцй нижнiх дихальних шляхiв пiд час первинно1 шфекцй [13]. Зараження RSV не дае постшного або довготривалого iмyнiтетy, при-чому pеiнфiкyвання може вiдбyватиcя протягом усього життя. Iншi вipycи, що можуть викликати бpoнхioлiт, включають pинoвipyc людини, метапневмoвipyc люди-ни, вipyc грипу й парагрипу, аденoвipyc, кopoнавipyc. При дocлiдженнi cтацioнаpних i амбулаторних паць ентiв i3 бpoнхioлiтoм у 76 % хворих виявляли RSV, у 39 % — pинoвipyc, у 10 % — вipyc грипу, у 2 % — коро-навipyc, у 3 % — метапневмoвipyc, у 1 % — вipycи парагрипу (деяы пацiенти мали кoiнфекцiю) [13].
Пневмошя е oднiею з пpoвiдних причин смертнос-тi серед дiтей вшом до 5 poкiв життя. Вона викликае 16—19 % yciх смертей у дггей ще1 вшово1 групи, що ста-новить 2 мгльйони випадкiв на piк [2]. За даними Все-свггаьо1 оргашзацй охорони здоров'я (ВООЗ), щopiчнo у свт рееструеться 156 мiльйoнiв нових епiзoдiв пнев-монй', з яких 151 мгльйон — у крашах, що розвиваються [14]. Це становить 0,29 випадку на кожну дитину в крашах, що розвиваються, i 0,05 випадку — в розвинених крашах. Бiльшicть випадкiв пневмонй' зареестровано в 1ндй' (43 млн), Кита1 (21 млн) i Пакиcтанi (10 млн). До 5 % дггей дошкшьного вшу в крашах бвропи щорГч-но хворшть на позалшарняну пневмoнiю (ПЛП) [14]. У крашах бвропи piвень захвopюванocтi на пневмонш (за наявнocтi температури, в1дповГдно1 кишки, ш-фiльтpатiв на рентгенограмм становить 33 випадки на 10 000 серед дггей вшом до 5 роив i 14,5 випадку — на 10 000 дггей вшом вгд 0 до 16 роыв [15]. Близько 7—13 % дггей мають тяжкий перебй захворювання й потребу-ють госшт&тзаци. В Укршш рГвень захворюваност на пневмонш становить 394,2—458,3 випадку на 100 тис. населення. НайвищГ рГвш захворюваност на пневмонш спостерйаються в Кшвськш (827,7 випадку на 100 тис. населення), Житомирськш (677,4 випадку на 100 тис. населення) i Полтавськш (659,8 на 100 тис. населення) областях [5]. ПровГдними факторами ризику, що сприяють захворюванню на пневмонш, е штучне вигодовування, недощання, низька маса тгла при наро-дженш, забруднення повпря в примщенш, скупчення людей i вщсутшсть Гмушзацй.
В1дпов1дно до рекомендацш ВООЗ дГагноз пневмонй' в дитини встановлюеться за наявност тахшное й кашлю або утрудненого дихання. При цьому не потрГб-ш рентгенолопчне шдтвердження дГагнозу й наявнють лихоманки, але в розвинутих крашах дГагноз пневмонй зазвичай тдтверджуеться в1дпов1дними даними рент-генолопчного дослГдження. У зв'язку з тим, що у свт юнують рГзш подходи до дГагностики пневмонй, по-казники захворюваност в рГзних крашах можуть роз-рГзнятися [15]. Наприклад, у дггей вшом вгд 0 до 2 роив життя в Сполучених Штатах Америки на основГ кшшч-них даних частота пневмонй становила 129,6 випадку на 10 тис. населення, а в Норвегй, за кишчними та рентгенолопчними даними, — 42,1 випадку на 10 тис. населення [15].
Найбгльш поширеними збудниками пневмонй в дггей е S.pneumoniae, H.influenzae й ресшраторно-син-цилальний вГрус [2]. Однак залежно вгд вшу дитини й географГчного репону етюлопчна структура може змь нюватись. У новонароджених i дггей, молодших вгд 3 тижшв життя, ПЛП найчастше викликають стрепто-коки групи В i грамнегативш кишковГ бактерй, яи вони часто отримують вгд матерГ шляхом вертикально1 пере-дачГ [6]. У дггей вшом вгд 3 тижшв до 6 роив найпоши-решшими етюлопчними агентами ПЛП е S.pneumoniaе й ресшраторш вГруси [7]. M.pneumoniae та C.pneumoniae е частими бактерГальними причинами ПЛП у да-тей, старших за 5 роив життя [7, 9]. У деяких репо-нах основними збудниками пневмонй в дггей можуть бути риновГруси, бокавГруси, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, H.influenza, Haemophilus parainfluenzae (3,3 %) [10, 16].
Внутршньолшарняш пневмонй найчастше ви-кликаються Fscherichia coli, Klebsiella pneumoniae i Pseudomonas aeruginosa. Рання пневмошя новонароджених, коли вони шфшуються внутршньоутробно або протягом першого тижня життя, викликаеться грамнегативними бактерГями, особливо Klebsiella spp., i грампозитивними оргашзмами, головним чином S.pneumoniaе, Streptococcus групи b i SMreus [7, 9]. Грамнегативш бактерй вщповщають за 30 % нозокомГальних пневмонш у новонароджених. Навпаки, грампозитив-ш бактерй в1дпов1дають за найбгльшу частку внутрш-ньолшарняних пневмонш у шзньому неонатальному перюдг Бтьшють збуднитв внутршньолшарняних пневмонш е нечутливими до багатьох антибактерГаль-них препарапв. У першу чергу це метицилш-стшкий S.aureus (MRSA), коагулазонегативш стафглококи (пе-реважно Staphylococcus epidermidis) i стшы до ванкомь цину ентерококи [7, 9].
У дггей, яы не отримували попередню антибактерь альну терапш, основними бактерГальними збудниками пневмонй в крашах, що розвиваються, е S.pneumoniae та H.influenz,ae типу b (Hib). У дггей Гз вГрусом Гмуно-дефщиту людини бактерГальна шфекщя залишаеться основною причиною смертност вгд пневмонй, однак Pneumocystis jirovecii та Mycobacterium tuberculosis е най-бгльш частими причинами пневмонй [15].
Масове застосування вакцинацй проти Hib i пнев-мококово1 кон'юговано1 вакцини (PCV) знизило на 5,86 % смертнють вГд респГраторно1 шфекцй, що ви-кликана Hib, у дггей вшом до 5 роив i на 7—24 % — смертнють вгд пневмококово1 пневмонй в усьому свт залежно вгд рГвня охоплення вакцинацГею [1]. За даними Кокрашвського огляду 11 рандомГзованих конт-рольованих дослГджень Гз залученням 57 015 дГтей, якГ отримали пневмококову кон'юговану вакцину, i 56 029 дггей контрольно1 групи, застосування вакцини знизило на 27 % частоту радюлопчно пГдтверджено1 пневмонй, на 6 % — кшшчно1 пневмонй i на 11 % — рГвень смертностГ вгд Гнвазивних пневмококових захворювань [17]. Упровадження PCV (наприклад, PCV7) рГзко знизило рГвень Гнвазивних пневмококових захворювань,
викликаних вакцинальними штамами пневмокоыв, але 3pic piBeHb захворювань, викликаних невакциналь-ними штамами. Так, у Великобританй' до 2010 року знов почав зростати загальний рiвень iнвазивних пневмококових захворювань i наближатись до показниыв до введення PCV7 [18], у зв'язку з чим PCV7 замшили на PCV13.
Атиповi мiкроорганiзми вiдiграють суттеву роль в етюлогй iнфекцiй нижнiх дихальних шляхiв. Так, за даними I.C. Michelow (2004), серед 154 дггей, яи проходили стацюнарне лiкування з приводу iнфекцiй нижшх дихальних шляхгв, M.pneumoniae i C.pneumoniae були етюлопчними чинниками в 14 i 9 % пашеппв вгдповгд-но [19]. За даними шших дослгдниив, до 40 % позаль карняних пневмонiй у дiтей вшом до 5 роыв життя ви-кликаються M.рneumoniae [20]. При цьому M.pneumoniae може спричиняти рГзн невролопчш ускладнення, включаючи асептичний менiнгiт, поперечний мiелiт, мозочкову атаксiю, синдром Гшена — Барре [5], енце-фалопатй', iшемiчнi шсульти [21]. Частота невролопч-них ускладнень, викликаних M.pneumoniae, коливаеть-ся вгд 1 до 4,8 % [22], при цьому суттево зростае рiвень летальность У метааналГзГ, у який входили 12 кшшчних дослiджень Гз включенням 2585 хворих Гз раком легень i 2595 ошб групи контролю, виявили асощацш мГж раком легешв i попередньо перенесеною шфекщею, ви-кликаною C.pneumoniae [23]. Також було встановлено, що хворГ з бронхГальною астмою мають вищий рГвень C.pneumoníae-специфiчних IgE (р = 0,001) порГвняно Гз здоровими людьми, а хворГ з постшною тяжкою формою астми мають вГроггдно вищий вгдсоток позитив-них результатГв на C.pneumoniae-специфiчнi IgE порГв-няно з хворими з легкою формою астми (79 % проти 21 %, р = 0,002) [24].
При визначенш лГкувально!' тактики й виборГ анти-бактерГального препарату допомагають дан про чут-ливють циркулюючих штамГв до антибактерГальних препаратГв у даному регюш. В Украши в 2010 рощ було оргашзовано й розпочато проведення першого повно-цшного мшробюлопчного скриншгового дослгджен-ня з вивчення поширеност антибютикорезистентних штамГв S.pneumoniae i H.influenzae, що були видглеш в дггей i дорослих Гз позагосштальними шфекщями дихальних шляхГв, у рГзних регюнах Украши. Воно вико-нувалось у рамках мГжнародно!' програми SOAR (Survey of Antibiotic Resistance) за схемою багатоцентрового порГвняльного контрольованого дослгдження. АналГз результат показав, що в Украш активнють макроль дГв вгдносно пневмокоив перебувае на рГвн 88,1 %, що дещо перевищуе активнють пенщилшу (87,3 %). Чут-ливють S.pneumoniae до ко-тримоксазолу виявилась дуже низькою — лише 9,7 %. Бтьшють антибютиыв, що вивчались, були активними щодо H.influenzae. Лише 6 % штамГв збудника були нечутливими до ампщилшу, що пов'язано з продукуванням ними ß-лактамаз. До 40,0 % штамГв гемофтьно1 палички були стшкими до ко-тримоксазолу [25].
При лГкуваннГ шфекцш дихальних шляхГв з огляду на етюлопчну структуру не слгд призначати антибюти-
ки всГм хворим. Вгдповгдно до рекомендацш National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2008) антибю-тики слгд призначати хворим з шфекщями дихальних шляхГв у таких ситуащях [26]:
— при тяжкому сташ пащента;
— якщо в пащента е симптоми й ознаки, що свгд-чать про тяжке захворювання та/або ускладнення (пневмошя, мастощит, перитонзилярний абсцес, пери-тонзилярний целюлГт, штраорбгтальш й внутршньоче-репш ускладнення);
— якщо пащент мае високий ризик тяжких ускладнень через наявнють супутньо1 патологй (хворГ з тяжкими захворюваннями серця, легень, нирок, печшки або нервово-м'язовими захворюваннями, Гмунодефь цитом, муковюцидозом, недоношеш малюки);
— пащенти, старшГ вгд 65 роив, Гз гострим кашлем i двома або бгльше наведеними нижче критерГями або старшГ вгд 80 роив Гз гострим кашлем i одним або бгль-ше з таких критерйв:
- госшталГзащя в минулому рощ;
- дГабет 1-го або 2-го типу;
- застшна серцева недостатнють в анамнезу
- прийом пероральних глюкокортикостерощв.
Для лГкування пневмонй легкого ступеня тяжкост
рекомендуеться як стартову терапш призначати амок-сицилш. За наявност алергй на пенщилш признача-ються макролгди або тетрациклш. Тривалють антибак-терГально1 терапй пневмонй легкого ступеня становить мМмум 5 дшв. Бгльша тривалють розглядаеться за вгд-сутносл позитивно1 динамши тсля 3 дшв терапй. При середнш тяжкост пневмонй NICE рекомендуе призначати подвшну терапш амоксицилшом i макролгдним антибютиком. При тяжких формах призначають захи-щеш вгд бета-лактамаз бета-лактами (ко-амоксиклав, цефотаксим, цефтаролш фозамгл, цефтрГаксон, цефу-роксим, пшерацилш Гз тазобактамом) одночасно з ма-кролГдами [27, 28]. Тривалють терапй пневмонй серед-нього й тяжкого ступеня становить 7—10 дшв.
Pediatric Infectious Diseases Society, Infectious Diseases Society of America не рекомендують призначати антибь отики вшм диям дошкГльного вГку з пневмошями через низьку ймовГрнГсть бактерГ^ьно1 етюлогй захворювання. Амоксицилш рекомендуеться як препарат першо1 лГнй для лГкування попередньо здорових, повнГстю вакцинованих дггей Гз легким i середнГм ступенем тяж-костГ пневмонй за наявносп пГдозри на бактерГ^ьну природу захворювання. Як альтернативш препарати застосовуються цефалоспорини другого або третього поколГння (цефподоксим, цефуроксим, цефпрозил), перор^ьний левофлоксацин, пероральний лГнезолГд. При пГдозрГ на наявнють атипових збуднитв пневмонй призначають макролгди (азитромщин). В умовах стацюнару повнГстю щепленим дГтям призначаеться ампщилш або пенГцилГн G, цефалоспорини третього поколшня (цефтрГаксон або цефотаксим) (неповнютю щепленим за наявностГ резистентностГ до пенщилшв), клГндамГцин, ванкомГцин, бета-лактами поеднують з макролгдами при пГдозрГ на атипову флору або з ванко-мщином — при пГдозрГ на наявнють SMreus [29].
Вiдповiдно до рекомендацш British Thoracic Society (BTS) i American Academy of Pediatrics анти-бiотики слiд призначати BciM дггям i3 пневмонieю, тому що вгдрГзнити BipycHy пневмонiю вiд бактерь ально! дуже складно [15, 30]. Ттьки дiти вiком до
2 роыв i3 легкими симптомами шфекцй нижшх вщ-дiлiв дихальних шляхiв з малою ймовipнicтю можуть мати пневмонш, тому лише при збереженш симпто-мiв рекомендуеться повернутись до цього питання. Амоксицилш рекомендований як препаратом першо! лши перорального антибiотика. Альтернативними препаратами е ко-амоксиклав, цефаклор, еритромь цин, азитpомiцин, клаpитpомiцин. Макpолiди рекомендуеться додати до терапи препаратом першо! лши за вiдcyтноcтi вщповщ на не!. Також макpолiди (ази-тpомiцин) призначаються при пiдозpi на наявнють M.pneumoniae i C.pneumoniae.
Зпдно з французькими pекомендацiями при ль кyваннi бpонхiтy в дiтей антибютикотерашя призна-чаеться при пiдвищеннi температури тла (> 38,5 °С), що збериаеться понад 3 днi. У дггей вiком до 3 роыв рекомендуеться застосовувати бета-лактамш препара-ти (амоксицилш, амоксицилш/клавуланат, цефурок-симу аксетил або цефподоксиму проксетил), а в дггей старшого вшу — макролщи. Тpивалicть лiкyвання ста-новить 5—8 дшв [31]. При лiкyваннi пневмони антибь отики призначають ушм дп\ям. У дiтей, молодших вщ
3 роыв, як препарат першо! лши застосовуеться амоксицилш (80—100 мг/кг), за вщсугаосл ефекту протягом 48 годин, а також дп\ям, старшим за 3 роки, призначають макролщи. При пневмошях пневмококово! етюло-ril рекомендована тpивалicть лiкyвання — 10 дшв, при атипових пневмошях — 14 дшв.
Отже, у мiжнаpодних рекомендащях макролщи по-сщають провщш позици в антибактеpiальнiй терапи захворювань нижшх ДШ у дггей, особливо у випадках шдозри на наявнють атипових збудниыв i при алерги на пенiцилiни.
У клМчнш пpактицi азитpомiцин виявляе високий профть безпеки й ефективноcтi. ПорГвняно з шшими макpолiдними антибiотиками азитpомiцин мае вищу активнicть проти грамнегативно! флори (особливо H.influenzae) i мiкоплазми, не руйнуеться в кислому cеpедовищi шлунка, створюе бтьш висоы й стабтьш концентраци в тканинах, мае тривалий пеpiод напiв-виведення, що дозволяе застосовувати препарат одноразово на добу й короткими курсами (3 або 5 дшв); р!дко викликае небажаш реакци й лiкаpcькi взаемоди. Застосування азитромщину дозволяе покращити при-хильнють до лiкyвання й шдвищити ефектившсть ан-тибактеpiально! терапи.
У подвшному слшому доcлiдженнi з вивчення пе-pеноcимоcтi азитpомiцинy, у яке було включено 2598 дггей, поб1чш ефекти спостериалися лише у 8,4 % хво-рих. Небажанi реакци зус^чалися вГропдно чаcтiше в дiтей, яы отримували препарати порГвняння (12,9 %): ко-амоксиклав, ампщилш, фенокcиметилпенiцилiн, цефалексин, цефаклор, доксициклш, диклокcацилiн, флyклокcацилiн, джозамiцин i еpитpомiцин [32].
У пopiвняльнoмy дослГдженш азитpoмiцинy (10 мг/кг 1 раз на день) i ко-амоксиклаву (40 мг/кг в 3 прийоми) у 97 i 96 дггей з шфекщями нижшх вГддшв дихальних шляхГв клiнiчна ефективнicть становила 97 i 96 % вГдповГдно [24]. При цьому в дггей, яы отримували азитромщин, одужання наставало значно швидше, а частота побГчних ефекпв терапй' була меншою.
У Кокрашвському оглядГ 15 дocлiджень аналiзyвали ефектившсть застосування азитромщину в лГкуванш шфекцш нижшх дихальних шляхГв порГвняно з амок-сицилшом та амoкcицилiнoм/клавyланатoм У трьох дocлiдженнях азитромщин показав кращГ результати ефективноста, нГж препарати порГвняння. А в 12 шших дослгдженнях результати ефективносп були схожими. При цьому на тлГ вживання азитромщину ргдше спо-стериались негативш реакцГ! [33].
Коротк курси азитромГцину (3-денний курс при призначеннГ всередину в дозГ 500 мг/добу дорослим i 10 мг/кг дГтям) при лшуванш гострих iнфекцiй верх-нГх i нижнГх дихальних шляхГв показали високу ефек-тивнГсть у 1574 дорослих i 781 дитини. Одужання або швидке полегшення симптомГв cпocтеpiгалocя у 96 % випадыв, домогтися ерадикацГ! з6удникГв вдалось у 85,4 % [34].
КлшГчна ефективнicть азитpoмiцинy пояснюеться yнiкальнoю фаpмакoдинамiкoю препарату. Азитромщин — це макpoлiдний антибioтик, що пригшчуе синтез бактеpiальних бГлкГв, перешкоджае утворенню 6ГоплГвок. Наприклад, азитpoмiцин запобиае утворенню 6ГоплГвки штамами H.influenzae й сприяе змен-шенню вже сформовано! плГвки [35]. Ефективно на-копичуеться в клiтинах, зокрема фагоцитах; у високих концентращях потрапляе до вогнищ запалення, що вiдoбpажаетьcя в значному розподш у високих концентращях в тканинах. Концентращя азитромщину в органах набагато перевищуе мМмальну ГнгГ6уючу активнicть для 6ГльшостГ патогешв, завдяки чому препарат може проявляти бактерицидну даю щодо бага-тьох патoгенiв (Streptococcus pyogenes, S.pneumoniae, Haemophilus influenzae). Азитромщин, окрГм антибакте-piальнo! активнocтi, мае Гмуномодулюючий ефект, що покращуе ефективнicть лiкyвання гострих i хронГчних запальних пpoцеciв, у тому числГ дифузного панброн-хюлггу, муковГсцидозу, бpoнхoектазiв без кГстозного фГ6розу, загострень хронГчних обструктивних хвороб легешв i нееoзинoфiльнo! астми. Початковий стиму-люючий вплив азитpoмiцинy на Гмунну систему й ет-телiальнi китини, що включае взаемoдiю з фосфолшь дами й Erk1/2, супроводжуеться шзшшою мoдyляцiею тpанcкpипцiйних фактopiв AP-1, NFkB, вивiльнення запальних цитокГнГв i муцину. ВГдстрочення шпбую-чого впливу на функцГ! клГтин i значне накопичення лГзосом супроводжуються порушенням 6Глкового й внутрГшньоклГтинного транспорту лГпГдГв, pегyляцiею експресГ! поверхневих pецептopiв, фенотипу макрофага й автофапею. Вiдcтpoчення цих змш лежать в основГ багатьох Гмуномодулюючих ефектiв азитpoмiцинy, що сприяють зменшенню гострого запалення й загострень при хронГчних захворюваннях дихальних шляхГв [36].
Встановлено, що азитромщин (на вiдмiну вiд 14-членного макролщу кпаритромiцину) iнгiбуe шдук-цiю синтезу муцину (MUC5AC), викликану Haemophilus influenzae, як на pÍBrn мРНК, так i на pÍBrn бiлкiв шляхом вибiркового пригнiчення активностi активатора транскрипцшного фактора бiлка 1. Цей ефект зменшуе гiперпродукцiю муцину, викликану цим збудником, i сприяе одужанню хворих, зменшуючи обструкцiю дихальних шляхов. Завдяки цим ефектам азитромiцин ефективно використовуеться в тривалш антибютико-терапи хронiчних респiраторних захворювань i муко-вiсцидозу [36].
Перiод напiввиведення для азитромщину становить 2—4 днi (у середньому 68 годин), завдяки чому ефек-тивна концентращя препарату в тканинах зберйаеться протягом 4—7 дшв тсля завершения курсу лiкування, що дозволяе з високою ефективнiстю використовувати короты курси терапй' (протягом 3 дшв).
IDSA та Pediatric Infectious Disease Society (PIDS) рекомендують для лшування пневмонй' призначати азитромщин у дозi 10 мг/кг у першу добу i 5 мг/кг — з 2-го по 5-й дш лшування.
Отже, завдяки уншальним фармакокшетичним i фармакодинамiчним властивостям, iмуномодулюю-чш, протизапальнiй i секретолiтичнiй дц азитромщин е ефективним препаратом для антибактерiальноl терапй' захворювань дихальних шляхiв, особливо при наяв-ностi алергй' до пенщилшу та пiдозрi на шфекцй', ви-кликанi атиповими збудниками.
На фармацевтичному ринку Украши е генеричний препарат, що мютить азитромщин, шд торговою на-звою Азимед®. Дослщження бiоеквiвалентностi пре-паратiв Азимед®, таблетки, вкрип плiвковою оболон-кою, 500 мг, та порошок для перорально'' суспензй' по 100 мг/5 мл i по 200 мг/5 мл виробництва ПАТ «Ки-''вмедпрепарат» (Украша), i Сумамед® виробництва фiрми Pliva (Хорватiя) вiдповiдних форм випуску було проведено на клшчнш базi Нацiонального фармацев-тичного унiверситету (НФаУ) в клшшо^агностично-му центрi НФаУ.
Результат проведеного дослщження: бюе^валент-нють дослiджуваних препаратiв пiдтверджена. З погля-ду доказово'' медицини, бiоеквiвалентнi препарати е взаемозамшними [37].
Конфл^ iHTepeciB. Не заявлений.
References
1. GBD 2016 Lower Respiratory Infections Collaborators. Estimates of the global, regional, and national morbidity, mortality, and aetiologies of lower respiratory infections in 195 countries, 19902016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Infect Dis. 2018 Nov;18(11):1191-1210. doi: 10.1016/ S1473-3099(18)30310-4.
2. World Health Organization. Pneumonia. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Accessed: November 7, 2016.
3. Rodríguez L, Cervantes E, Ortiz R. Malnutrition and gastrointestinal and respiratory infections in children: a public health problem. Int J Environ Res Public Health. 2011 Apr;8(4):1174-205. doi:
10.3390/ijerph8041174.
4. Black RE , Cousens S, Johnson HL, et al. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis. Lancet. 2010 Jun 5;375(9730): 1969-87. doi: 10.1016/S0140-6736(10)60549-1.
5. Lynnyk MI, Nedospasova OP, Tarasenko OR, Kapustjak VI, Bushura IV, Nikiforova LG. Porivnjal'ni dani pro rozpovsjudzhenist' hvorob organiv dyhannja i medychnu dopomogu hvorym na hvoroby pul'monologichnogo ta alergologichnogoprofilju v Ukrai'ni za 20102016 rr [Comparative data on the prevalence of respiratory diseases and medical care for patients with pulmonary and allergic diseases in Ukraine in 2010-2016]. Kyiv: Lira-K; 2017. 48 p. (in Ukrainian).
6. Zar HJ, Cotton MF. Nosocomial pneumonia in pediatric patients: practical problems and rational solutions. Paediatr Drugs. 2002;4(2):73-83. doi: 10.2165/00128072-200204020-00001.
7. Ostapchuk M, Roberts DM, Haddy R. Community-acquired pneumonia in infants and children. Am Fam Physician. 2004 Sep 1;70(5):899-908.
8. Tackett KL, Atkins A. Evidence-Based Acute Bronchitis Therapy. J Pharm Pract. 2012 Dec;25(6):586-90. doi: 10.1177/0897190012460826.
9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Mycoplasma pneumoniae outbreak at a university - Georgia, 2012. MMWRMorb Mortal Wkly Rep. 2013 Aug 2;62(30):603-6.
10. Ning G, Wang X, Wu D, et al. The etiology of community-acquired pneumonia among children under 5 years of age in mainland China, 2001-2015: A systematic review. Hum VaccinImmunother. 2017 Nov 2;13(11):2742-2750. doi: 10.1080/21645515.2017.1371381.
11. Gonzales R, Sande M. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med. 2000 Dec 19;133(12):981-91.
12. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006 Oct; 118(4): 1774-93. doi: 10.1542/ peds.2006-2223.
13. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502. doi: 10.1542/ peds.2014-2742.
14. Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, Mulholland K, Campbell H. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull WorldHealth Organ. 2008 May;86(5):408-16.
15. Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax. 2011 Oct;66 Suppl 2:ii1-23. doi: 10.1136/thoraxjnl-2011-200598.
16. Wen Z, Wei J, Xue H, et al. Epidemiology, microbiology, and treatment patterns of pediatric patients hospitalized with pneumonia at two hospitals in China: a patient chart review study. Ther Clin Risk Manag. 2018Mar 13;14:501-510. doi: 10.2147/TCRM.S143266.
17. Lucero MG, Dulalia VE, Nillos LT, et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing vaccine-type invasive pneumococcal disease and x-ray defined pneumonia in children less than two years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;(4):CD004977. doi: 10.1002/14651858.CD004977.pub2.
18. Public Health England. Pneumococcal Disease. Available from: https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/20140714085040/ http://www. hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/Pneu-mococcal/. Accessed: July 14, 2014.
19. Michelow IC, Olsen K, Lozano J, et al. Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in hospi-talizedchildren. Pediatrics. 2004Apr;113(4):701-7.
20. Rogozinski LE, Alverson BK, Biondi EA. Diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae in children. Minerva Pediatr.
2017Apr;69(2):156-160. doi: 10.23736/S0026-4946.16.04866-0.
21. Meyer Sauteur PM, Roodbol J, Hackenberg A, et al. Severe childhood Guillain-Barré syndrome associated with Mycoplasma pneumoniae infection: a case series. J Peripher Nerv Syst. 2015 Jun;20(2):72-8. doi: 10.1111/jns.12121.
22. Jin X, Zou Y, Zhai J, Liu J, Huang B. Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia with concomitant acute cerebral infarction in a child case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Mar;97(13):e0103. doi: 10.1097/MD.0000000000010103.
23. Zhan P, Suo LJ, Qian Q, et al. Chlamydia pneumoniae infection and lung cancer risk: a meta-analysis. Eur J Cancer. 2011 Mar;47(5):742-7. doi: 10.1016/j.ejca.2010.11.003.
24. Hahn DL, Schure A, Patel K, Childs T, Drizik E, Webley W. Chlamydia pneumoniae-specific IgE is prevalent in asthma and is associated with disease .severity. PLoS One. 2012;7(4):e35945. doi: 10.1371/journal.pone.0035945.
25. Torumkuney D, Pertseva T, Bratus E, et al. Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2014-16 in Ukraine and the Slovak Republic. J Antimicrob Chemother. 2018 Apr 1;73(suppl_5):v28-v35. doi: 10.1093/jac/dky069.
26. Centre for Clinical Practice at NICE (UK). Respiratory Tract Infections - Antibiotic Prescribing: Prescribing of Antibiotics for Self-Limiting Respiratory Tract Infections in Adults and Children in Primary Care. NICE Clinical Guideline 69. London: National Institute for Health and Clinical Excellence (UK); 2008 Jul.
27. National Institute for Health and Care Excellence (UK). Pneumonia in adults: diagnosis and management. NICE Clinical Guideline 19. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ cg191. Accessed: December 2014.
28. Lim WS, Baudouin SV, George RC,et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009 Oct;64 Suppl 3:iii1-55. doi: 10.1136/ thx.2009.121434.
29. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of
community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011 Oct;53(7):e25-76. doi: 10.1093/cid/cir531.
30. Messinger A, Kupfer O, Hurst A, Parker S. Management of Pediatric Community-acquired Bacterial Pneumonia. Pediatr Rev. 2017Sep;38(9):394-409. doi: 10.1542/pir.2016-0183.
31. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. Systemic antibiotic treatment in upper and lower respiratory tract infections: official French guidelines. Clin Microbiol Infect. 2003 Dec;9(12):1162-78.
32. Strachunsky LS, Zharkova LP, Kvirkveliya MA, Tsibina LV, Avdeeva TG, Shavrikova EP. Treatment of pediatric community-acquired pneumonia by short course of Azithromycin (results of randomized trial). Pediatria. 1997;76(5):91-96. (inRussian).
33. Panpanich R, Lerttrakarnnon P, Laopaiboon M. Azithro-mycin for acute lower respiratory tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD001954. doi: 10.1002/14651858. CD001954.pub3.
34. Budanov SV Azithromycin (Sumamed®) - main properties and treatment of community-acquired pneumonia. Antibiotics and chemotherapy. 2010;45(10):28-37.
35. Community Acquired Pneumonia Guidelines. Available from: https://www. infectiousdiseaseadvisor. com/clinical-charts/com-munity-acquired-pneumonia-guidelines/article/419038/. Accessed: January 08, 2018.
36. Parnham MJ, Erakovic Haber V, Giamarellos-Bourboulis E, Perletti G4, Verleden GM, Vos R. Azithromycin: mechanisms of action and their relevance for clinical applications. Pharmacol Ther. 2014 Aug;143(2):225-45. doi: 10.1016/j.pharmthera.2014.03.003.
37. Zupanets I, Bezuglaia N, Libina V, et al. Assessment of inter-changeability of Azimed - bioequivalence is proved! Liky Ukrai'ny. 2013;(1):57-60. (in Russian).
OTpuMaHO 20.11.2018 ■
Крамарев С.А., Закордонец Л.В.
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Подходы к лечению заболеваний нижних дыхательных путей: выбор антибактериального препарата с учетом международных рекомендаций
Резюме. Острые инфекции дыхательных путей являются ведущей причиной заболеваемости и смертности детей во всем мире, особенно детей раннего возраста. Решение вопроса о необходимости назначения антибактериальной терапии остается сложной проблемой. Подходы к лечению несколько различаются в разных странах в зависимости от экономического статуса, применения массовой вакцинации
против пневмококка и Haemophilus influenza b, местного уровня резистентности основных возбудителей респираторных инфекций. В статье приведены данные международных рекомендаций по антибактериальной терапии инфекций нижних дыхательных путей.
Ключевые слова: инфекции нижних дыхательных путей; дети; пневмония; бронхит; антибиотики; азитромицин
S.O. Kramarov, L.V. Zakordonets
Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Approaches to the treatment of diseases of the lower respiratory tract: choice of antibacterial preparati on taking into account international recommendations
Abstract. Acute respiratory infection is a leading cause of morbidity and mortality among children in the world, especially in young children. Solving the issue of the need to prescribe antibiotic therapy remains a difficult problem. Approaches to the treatment vary somewhat in different countries, depending on their economic status, the use of mass vaccination against pneumococcus and Hae-
mophilus influenza b, and the local level of resistance to the major pathogens of respiratory infections. The article presents data of the international recommendations on antibacterial therapy of infections of the lower respiratory tract.
Keywords: infections of the lower respiratory tract; children; pneumonia; bronchitis; antibiotics; azithromycin
