CC BY
25
О С. КОРОГЕЕВА
Ольга Сергеевна КОРОТЕЕВА — кандидат экономических наук, доцент кафедры экономики и управления социальной сферой СПбГЭУ.
В 2000 г. окончила СПбГУЭФ. Автор более 40 научных работ.
Сфера научных интересов — экономика здравоохранения, менеджмент здравоохранения, сфера услуг. ^ ^ ^
ПОДХОД К ФОРМИРОВАНИЮ ИННОВАЦИОННОЙ АРХИТЕКТУРЫ СЕТИ НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
В развитых странах медицина и, соответственно, здравоохранение представляют собой экономически самодостаточные сферы деятельности. Это высокодоходный сектор бизнеса, в котором на основе самоокупаемости действуют законы социально-экономического развития: основные фонды развиваются и прогрессируют, оплата труда высокая, профессии престижные, социальный статус высокий. В нашей стране в течение многих лет действовали иные экономические модели, вследствие чего в массовом сознании утверждались идеалистические представления о бесплатной медицине, услуги которой должны были предоставляться пациентам бесплатно.
Однако любая услуга стоит денег, вопрос лишь в том, кто платит. В советские времена за все якобы платило государство. Но здравоохранение всегда финансировалось по так называемому остаточному принципу; в конце концов, государство даже близко не обеспечивало тот уровень медицинского обслуживания населения, который достигнут в развитых странах
Переход российской экономики на рыночные рельсы, появление в народном хозяйстве значительного негосударственного сектора выявили необходимость экономической реформы здравоохранения В дополнение к бюджетной в здравоохранении создана система обязательного медицинского страхования (ОМС), в результате чего сложилась бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения.
Количество источников, из которых учреждения здравоохранения стали получать деньги, увеличилось (сформировалась система многоканального финансирования). Таким образом, финансирование лечебных учреждений стало происходить параллельно из нескольких источников (см. рис. 1) [10, с. 70].
При этом возникла также система добровольного медицинского страхования (ДМС) и появилась возможность прямого участия пациента в оплате услуг, причем оказываемых не только частными, но и государственными учреждениями, а также возможность выбора пациентом лечебного учреждения Таким образом, в России сформировался рынок оплачиваемой населением медицинской помощи, который на сегодняшний день состоит из следующих сегментов: «легальный» рынок платных медицинских услуг, «теневой» сектор рынка, нелегальные медицинские услуги и сегмент ДМС [9]. В настоящее время российский рынок платных медицинских услуг характеризуется как неразвитый и нецивилизованный по причине незначительной доли сектора ДМС, а также большого объема «теневого» сек-
ГРНТИ 06.71.47 © О.С. Коротеева, 2013
тора, который, по оценкам экспертов, составляет около 15-20 % рынка (около 100 млрд руб.) [7]. Правда, большинство экспертов сходятся во мнении, что доля «теневого» сегмента сокращается. Так, если в 2005 г. на него приходилось не менее 30 %, то по итогам 2011 г. — только 20 % от общего объема рынка платных медицинских услуг [там же]. Этому, в первую очередь, способствуют рост оплаты труда медицинских работников и повышение качества бесплатной медицинской помощи.
Государственные средства
Частные средства
Бюджет (налоги)
Взносы работодателей
Платежи населения
29%
Взносы на ДМС работодателей
Минздрав- Региональные органы Фонды ОМС Пациенты СМО
соцразвития управления здраво-
РФ охранением
Т
СМО
Е
Специальные программы, инвестиции, спе- Часть тарифа Оплата по Медицинская
циализированная медицинская на медпомощь счетам помощь
помощь допол. услуг
4
Поликлиники и ВОП Больничные учреждения Больнич. и амбул. учреждения в частной собственности
В государственной и муниципальной собственности
Рис. 1. Структура финансирования системы здравоохранения РФ
Наметилась также положительная динамика в развитии сегмента ДМС — после стабилизации российской экономики он начал расти темпами, превышающими 10 % в год. Доля ДМС в структуре рынка платных медицинских услуг в 2011 г. составила 20,2 %, в 2012 г. прогнозировалась на уровне 20,6 % [там же]. Аналитики рынка прогнозируют рост данного сектора рынка за счет роста количества частных клиник и стоимости услуг.
«Легальный» сегмент рынка увеличивается как за счет роста количества предоставляемых населению услуг, так и за счет сокращения «теневого» сегмента. Его доля за период 2005-2012 гг. увеличилась с 48,9 до 60,6 %. Прогнозируется и дальнейший рост «легального» сегмента за счет сокращения «теневых» платежей путем изменения подхода к системе управления здравоохранением, принятия законодательных документов в отношении частной медицины и оказания платных медицинских услуг населению.
Однако поскольку каналы поступления средств весьма диверсифицированы и слабо коррелируют между собой, обеспечить эффективное управление таким объектом по экономическим критериям затруднительно. В связи с этим в Концепции развития здравоохранения до 2020 года (Концепция-2020) предлагается осуществить переход на преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений (см. рис. 2) [14]. Такую систему медицины можно назвать государственной бюджет-но-страховой [8].
Основные потоки финансирования в этой схеме проходят по одному каналу — через фонд ОМС, что делает более прозрачными и управляемыми все протекающие в системе процессы. Однако следует заметить, что в этой схеме явно не отражены возможности пациента в части выбора учреждения и варианты прямой оплаты услуг пациентом, а также уровни управления и отношения между ними.
Поэтому еще предстоит окончательное формирование финансово-экономической модели, т. е. модели взаимодействия фонда ОМС и страховых компаний и лечебных учреждений.
СПЕЦПРОГРАММЫ
Рис. 2. Схема одноканального финансирования здравоохранения
Следует подчеркнуть, что в отношении государственных медицинских учреждений все обозначенные выше вопросы прорабатываются, а основные положения содержатся в принятых в 2011-2012 гг. законах «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и «Об обязательном медицинском страховании (ОМС)». Что касается негосударственных медицинских учреждений, то в отношении этого сектора здравоохранения многие вопросы еще не решены.
В частности, разработана концепция информатизации здравоохранения, в основе которой — создание отраслевой информационного системы (ИС) [6]. Действительно, информационные технологии (ИТ) представляют собой основу формирования, развития и совершенствования средств, структур и процессов управления и повышения их эффективности [2]. Вместе с тем отраслевая ИС создается как государственная и не обеспечивает полной информационной поддержкой негосударственный сектор здравоохранения [14]:
— создание и сопровождение прикладных систем медицинских организаций, страховых медицинских и фармацевтических организаций осуществляются указанными организациями за счет собственных средств или средств органа или организации, в ведении которых они находятся;
— создание и сопровождение прикладных систем негосударственных организаций, предоставляющих информационные услуги и сервисы в области здравоохранения, осуществляются указанными организациями и частными лицами самостоятельно;
— интеграция таких систем с программно-техническими компонентами отраслевой ИС производится указанными органами, организациями и частными лицами самостоятельно на основании отраслевых требований.
Таким образом, негосударственным медицинским учреждениям приходится самим решать сложные задачи технологической поддержки управления. При этом нужно иметь в виду, что в негосударственном секторе здравоохранения увеличивается количество малых медицинских учреждений на различных уровнях здравоохранения и в разных сферах. Все эти учреждения должны быть включены в единое информационное пространство (ЕИП) отрасли [3]. Это обусловлено, как минимум, тем, что
деятельность в этой области лицензируется и, кроме того, контролируется соответствующими структурами отраслевой системы управления и им подотчетна.
В этих условиях большое значение приобретает выбор эффективной архитектуры информационной системы. Однако создавать собственные ИС необходимого уровня такие учреждения не в состоянии, поэтому для включения их в ЕИП здравоохранения необходимо использовать такие архитектуры информационных систем, которые обеспечивают коллективное использование информационных технологий и могут создаваться и использоваться на кооперативной основе.
Применительно к условиям деятельности малых форм медицинских учреждений значительный интерес представляют «облачные» технологии, реализуемые на базе так называемых «облачных» вычислений (cloud computing) [12]. Это реальный путь формирования, по крайней мере, локального единого информационного пространства [2], обеспечивающего поддержку управления сетью малых медицинских учреждений, сформированной на той или иной основе, в том числе технологическую поддержку взаимодействия этих учреждений с системой ОМС. Обобщенная схема ИС на основе «облачной» технологии приведена на рис. 3. Для большей наглядности на этом рисунке приведены элементы рис. 2, отражающие территориальную систему страхования и связи «облака» с ней.
Территориальные фонды ОМС
о и св
ч ю
О
Рис. 3. Схема «облака» в системе здравоохранения
Оплата услуг, экспертиза
Защита прав застрахованных
Ответственность
Аппаратное обеспечение
Страховые медицинские организации
СРЕДСТВА ДЛЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМЩИ
ВОЗНАГРАЖДЕНИЕ СМО
Планирование и отчетность
При формировании архитектуры информационной системы необходимо учитывать, что «облако» может являться только технологическим посредником в отношениях между лечебными учреждениями и системой страхования и не принимать на себя каких-либо функций сторон. При этом могут рассматриваться следующие варианты формирования «облака».
Частное «облако» (private cloud) — инфраструктура, предназначенная для использования одной организацией, возможно также клиентами данной организации. Частное «облако» может находиться в собственности, управлении и эксплуатации как самой организации, так и третьей стороны, и может физически существовать как внутри, так и вне юрисдикции владельца. В рассматриваемых условиях частное «облако» может создаваться системой ОМС для организации взаимодействия с сетью лечебных учреждений.
Общественное «облако» (community cloud) — инфраструктура, обеспечивающая использование ресурсов ИТ сообществом потребителей из организаций, имеющих общие задачи (например, миссии). Общественное «облако» может находиться в кооперативной (совместной) собственности, управлении и эксплуатации каких-либо организаций сообщества или третьей стороны; оно может физически существовать как внутри, так и вне юрисдикции владельца. В рассматриваемых условиях общественное «облако» может создаваться сообществом малых медицинских учреждений на кооперативных началах для организации взаимодействия с системой ОМС.
Для поставщика услуг облачные вычисления позволяют экономить на масштабах используемых средств: за счет непостоянного характера потребления и возможности управления затратами можно выполнять заказы, используя меньший общий объем ресурсов, по сравнению с тем, который требовался бы при выделении фиксированных мощностей для каждого потребителя.
Для потребителя услуг «облака» позволяют получить услуги с высоким уровнем доступности (high availability) и низкими рисками неработоспособности без необходимости создания, обслуживания и модернизации собственной инфраструктуры, т. е., по существу, «облачные» технологии — это форма аутсорсинга [4]. Таким образом, потребители могут уменьшить расходы на инфраструктуру ИТ (в краткосрочном и среднесрочном планах) и обеспечить изменяющиеся вычислительные потребности на основе вычислительной эластичности (Elastic computing) «облачных» услуг [11]. При этом могут существенно снизиться капитальные затраты, так как эти расходы поглощаются провайдером «облачных» услуг. В цене услуг эти затраты провайдера, естественно, представлены, однако при использовании «облачных» вычислений основные затраты потребителя будут все-таки операционными. К тому же многим учреждениям здравоохранения значительные капитальные затраты вообще недоступны.
Известно, что концепция «облачных» вычислений не всеми воспринимается безоговорочно: из-за значительного притока пользователей сервисов, использующих «облачные» вычисления, растет стоимость ошибок и утечек информации с подобных ресурсов; даже могут происходить крупные катастрофы типа «выход из строя» или катастрофы, связанные с безопасностью. В связи с этим существует мнение, что по-настоящему безопасного «облака» не будет никогда [1; 13]. Однако понятно, что мощные компании-провайдеры «облачных» услуг могут обеспечить безопасность на более высоком уровне, чем малые медицинские учреждения. Поэтому следует признать, что в сфере здравоохранения у «облачных» технологий вполне реальные перспективы.
При этом следует иметь в виду, что, помимо формирования технологической «облачной» инфраструктуры, необходимо обеспечить определенные правовые основы интеграции негосударственных медицинских организаций в систему ОМС. Некоторый опыт в этом направлении уже приобретен в Санкт-Петербурге [5].
ЛИТЕРАТУРА
1. БулусовА. ИТ-руководители пока избегают «облачных» технологий // CNews. 2010. 21 аир.
2. ИТ в медицине: обзор // CNews. 2012. № 62. С. 27-35.
3. Коротеееа О.С., Костров A.B. Организация медицинской помощи на основе единого социально-медицинского пространства // Факторы развития региональных рынков: Материалы международной научно-практической конференции. 22 апреля 2011 г., г. Владимир / под общ. ред. Ю.Н. Лапыгина и Р.В. Скубы. Владимир: ВлГУ, 2011. С. 59-62.
4. Коротеева О. С., Лукьянов О.В., Храпов И.В. К обоснованию аутсорсинга в информационном менеджменте // Вопросы современной науки и практики. Университет им. В.И. Вернадского. 2011. № 1 (32). С. 97-105.
5. Николаев А.Н. Правовые возможности интеграции частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в условиях нового законодательства. URL: http://www.onegingroup.ru (дата обращения: 01.03.2013).
6. Николаев Е. Концепция создания информационной системы в здравоохранении на период до 2020 года. URL: http://www.rb.ru (дата обращения: 06.10.2012).
7. РБК. Исследования рынков. URL: http://marketing.rbc.ru/news_research/ (дата обращения: 20.07.2012).
8. Скворцова В.И. Интервью журналу «Итоги» (10.03.2009). URL: http://www.minzdravsoc.ru/health/zdravo 2020/15 (дата обращения: 10.10.2012).
9. Тогунов H.A. Теория управления рынком медицинских услуг. Владимир: Собор, 2007. 308 с.
10. Улумбекова Г. Э. Здравоохранение России. Что надо делать. Научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года». М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2010. 594 с.
11. Черняк Л. Интеграция — основа облака // Открытые системы. 2011. № 7.
12. URL: http://ru.wikipedia.org/\\/indc\.php'.'titlc=O6.ia4Hbic_Bbi4nc.iCHn«&oldid=44246302
13. URL: http://www. 3dnews.ru/news/ikatastrofa_oblachnih_vichisleniii_v_2010_g
14. URL: http://www.spruce.ru/text/conceptio/01.html
