CC BY
83
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Сошкина В.В., Астамирова Т.С.
ПЛЕНОЧНЫЕ ПОКРЫТИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ОЖОГАМИ КОЖИ
Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского Департамента здравоохранения г. Москвы
Soshkina V.V., Astamirova T.S.
FILM COATINGS IN TREATING CHILDREN WITH BURNS TO THE SKIN
G.N. Speransky Municipal Children's Clinical Hospital No 9 of Department of Health, Moscow
Резюме
Отражены результаты сравнительного анализа использования синтетических пленочных раневых покрытий в лечении детей раннего возраста с ожоговой травмой.
Ключевые слова: ожоги, дети, местное лечение ожоговых ран
Abstract
This article presents the results of the comparative analysis of use of synthetic film wound coatings in the treatment of infants with burns.
Key words: burns, children, local treatment of burn wounds
Введение
В настоящее время практическая комбустио-логия располагает множеством раневых покрытий и перевязочных средств, способствующих быстрому заживлению ожоговых ран. Но не все препараты, применяемые у взрослых пациентов, могут использоваться в детской практике. Это объясняется рядом особенностей организма ребенка. Так, дети наиболее чувствительны к боли, поэтому в большинстве случаев приходится отказываться от применения перевязочных средств, вызывающих чувство жжения. Следует учитывать, что тонкая кожа ребенка богата кровеносными сосудами, а это побуждает использовать средства, при смене которых предотвращается повреждение вновь образуемого эпидермиса. Кроме того, среди детей велик процент больных с неблагоприятным аллергическим фоном. Данное обстоятельство диктует необходимость применения гипоаллер-генных перевязочных средств [3, 4]. Наряду с этим ребенок отличается двигательной активностью даже при наличии ожоговых ран, поэтому раневые покрытия, применяемые в детской комбустиологии, должны хорошо моделироваться, принимая контуры тела и не смещаясь при изменении положения тела [5, 6].
Широкое использование антибиотиков и антисептиков позволило снизить уровень местных и общих осложнений у пациентов с ожоговой травмой, но в то же время инициировало появление антибио-тикорезистентной микрофлоры [1, 2]. Присутствие в ране штаммов метициллинрезистентного золо-
тистого стафилококка (MRSA), ванкомицинрези-стентного энтерококка (VRE) или полирезистентного Acinetobacter baumani значительно осложняет успешную терапию ран [8-11].
Использование современных раневых покрытий позволяет значительно сузить показания к применению антибиотиков. В качестве антимикробного компонента эти средства содержат металлическое серебро или ионы серебра. Известно, что ионы серебра обладают высокой противомикробной активностью в отношении грамположительной и грамотрицатель-ной флоры, включая антибиотикоустойчивые разновидности, такие как MRSA, VRE, противогрибковой активностью против грибков рода Candida [1, 2].
В публикациях последних лет особое внимание уделяется ведению ожоговых ран во влажной среде. Это способствует очищению ран от некротических тканей, что создает благоприятные условия для заживления поверхностных ожогов, подготовки ран к аутодермопластике, а также для приживления расщепленных свободных перфорированных ауто-дермотрансплантатов [1, 5, 7].
С этой целью нами была проведена работа по сравнению пленочных покрытий «Silkofix Ag+ Film» и «Бреймендерм» при лечении детей с термической травмой.
Материал и методы исследования
С ноября 2014 г. в ожоговом отделении нашей клиники были проведены сравнительные иссле-
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
дования перевязочных средств «Silkofix Ag+ Film» и «Бреймендерм».
Цель исследования - оценка эффективности применения пленочных раневых покрытий у детей с термической травмой.
В основу клинической части работы положены результаты лечения 60 больных в возрасте от 8 мес до 3-х лет с ожогами горячей жидкостью и пламенем II—III степени на площади от 2 до 50% поверхности тела. Одномоментно пленочными покрытиями закрывались ожоговые раны на площади от 1 до 25% п.т.
Пленочное раневое покрытие «Silkofix Ag+ Film» изготовлено из микроперфорированной прозрачной полимерной пленки с содержанием ионов серебра по технологии Zeomic (HeiQ AGS-20). Это антибактериальный комплекс, состоящий из композитных структур, включающих ионы серебра в матрице диоксида кремния (SiO2), частицы которого нанесены на всю площадь повязки. Данное полимерное пленочное раневое покрытие способно создавать на раневой поверхности влажную среду, стимулируя тем самым процессы регенерации в поврежденных тканях. Согласно инструкции «Silkofix Ag+ Film», нельзя использовать у больных с аллергией на серебро и для лечения пациентов, проходящих МРТ.
Пленочное покрытие «Бреймендерм» — тонкая полиэтиленовая рукавная лента, разделенная дренажными отверстиями на секции прямоугольной формы. На внутреннюю поверхность рукава нанесена пудра, состоящая из 95% медицинского талька и 5% различных антибиотиков и антисептиков (док-сициклин, клотримазол, левомицетин, неомицин, нистатин, окситетрациклин, стрептомицин, тетрациклин, цефалексин, этакридин лактат, нитрофурал, канамицин, эритромицин). Согласно инструкции это покрытие не имеет противопоказаний. Однако следует отметить, что входящие в состав раневого покрытия препараты имеют ограничения к применению в педиатрической практике: доксициклин — детский возраст до 8 лет, левомицетин — период новорожден-ности, детский возраст до 3-х лет, неомицин — нанесение на большие участки кожи (риск ототоксич-ности, особенно у детей), окситетрациклин — возраст до 8 лет, цефалексин — грудной возраст до 6 мес, ка-намицин — новорожденные, недоношенные дети.
Все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 30 пострадавших с ожоговыми ранами II—III степени, у которых в процессе лечения использовали повязки «Silkofix Ag+ Film». Во 2-ю
группу вошли 30 обожженных с ожогами II—III степени c применением покрытий «Бреймендерм».
При поступлении пострадавшим выполнялась первичная хирургическая обработка ран, включающая вскрытие эпидермальных пузырей и удаление отслоившегося при термической травме эпидермиса. При ожогах на площади более 10% п.т. для проведения противошоковой терапии выполняли катетеризацию периферической или центральной вены. Перевязку в этих ситуациях выполняли под общим обезболиванием. После обработки раны проводили аппликацию пленок «Silkofix Ag+ Film» или «Бреймендерм». Пленки фиксировали сначала 4-слойной марлевой салфеткой, а затем — бинтом. В некоторых наблюдениях покрытие по периферии дополнительно закрепляли полосками пластыря. При выполнении аутодермопла-стики расщепленными свободными трансплантатами с коэффициентом перфорации 1:4 пленочные покрытия дополнительно фиксировали кожными степлера-ми. Перевязки повторялись через 48—72 ч.
Эффективность перевязочного средства оценивали на основании результатов клинических наблюдений и микробиологических исследований. Оценивали субъективные факторы (самочувствие ребенка, сон, аппетит, боль, чувство жжения в области раны, болезненность при снятии покрытия во время перевязок) и объективные клинические моменты (характер раневого отделяемого, сроки ликвидации местных признаков инфекции, эпителизация поверхностных ожогов, кровоточивость раневой поверхности при смене повязок). На 6-е сутки брали посев с раневой поверхности, определяли наличие краевой или островковой эпителизации, выполняли туалет ран растворами антисептиков и смену покрытий.
Результаты исследования и их обсуждение
У 30 пациентов («Silkofix Ag+ Film» — 15 больных, «Бреймендерм» — 15) покрытия применяли на ожоговые раны II степени на площади 2—10% п.т. На 2-е сутки от момента аппликация повязок «Бреймендерм» у 3 пациентов на окружающей раны здоровой коже отмечалась аллергическая реакция в виде контактного дерматита, что потребовало дополнительной перевязки и смены покрытия. У остальных детей не отмечалось никаких отрицательных реакций. Дополнительного обезболивания после смены повязок не требовалось. Краевая эпителизация была отмечена уже на второй перевязке. Сроки заживления ран при поверхностных ожогах в среднем составили 7—8 дней.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Рис. 1. Вид ран справа
Рис. 4 Вид ран справа
Рис. 2. Аппликация на раны «Ад* Film Silkofix»
Рис. 5. Аппликация «Бреймендерм»
Рис. 3. Эпителизация ран на 13-е сутки
Рис. 6. Вид ран (частичная эпителизация) на 13-е сутки
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Таблица 1. Сравнительная оценка терапевтического действия пленочных покрытий
Признак «Ag+ Film silkofix» (n=20) «Бреймендерм» (n=20)
Эпителизация ран II степени, сут 7,53±1,04 7,4±0,9
Эпителизация ран II-III степени, сут 14,53±3,31 16,0±3,2
Сроки эпителизации трансплантатов с коэффициентом перфорации 1:4, сут 9,73±1,03 10,33±1,84
Сроки очищения от фибрина (струпа), сут 10,73±2,34 12,5±3,0
Возможность монотерапии, % 100 100
Таблица 2. Результаты микробиологических исследований
Результаты микробиологических исследований Ag+ Film silkofix «Бреймендерм»
до лечения на фоне лечения до лечения на фоне лечения
Число исследований 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%) 30 (100%)
Роста нет 17 (56,6%) 23 (76,6%) 14 (46,6%) 16 (53,3%)
Монокультура 8 (26,6%) 4 (13,3%) 12 (40%) 6 (20%)
Микробная ассоциация 5 (16,6%) 3 (10%) 4 (13,3%) 6 (20%)
После аппликации покрытий на ожоговые раны II-III степени у 20 пациентов («Silkofix Ag+ Film» - 10 больных, «Бреймендерм» - 10), отмечено быстрое очищение последних от мозаичных фибринозных наложений. На этапных перевязках пленочное покрытие легко отделялось от раневой поверхности. При этом перевязка не вызывала никаких отрицательных эмоций у большинства пациентов, у 1 ребенка во 2-й группе на 3-4-й сутки отмечены эпизоды гипертермии, что потребовало введения антипиретиков. Дополнительного использования обезболивающих препаратов после перевязок не потребовалось ни одному больному. Вместе с тем не наблюдалось кровоточивости с поврежденной поверхности. Полная эпители-зация ран диагностирована на 13-16-е сутки после травмы. В качестве клинического наблюдения приводим пример лечения ребенка с симметрично расположенными ожоговыми ранами, которому одномоментно использовали оба пленочных покрытия. На правую половину грудной клетки и правое плечо накладывали «Бреймендерм», а с левой стороны грудной клетки и левом плече -«Silkofix Ag+ Film».
Результаты применения пленочных раневых покрытий иллюстрированы рисунками 1-6.
У 10 пациентов (по 5 человек из каждой группы) с глубокими обширными ожогами на площади (10-25% п.т.) пленочное покрытие использовали после выполнения аутодермопластики расщепленными трансплантатами с коэффициентом перфора-
ции 1:4. Первая перевязка выполнялась на 4-е сутки. Следует отметить хорошее состояние трансплантатов с умеренно выраженной эпителизацией в ячейках. Полное восстановление утраченного кожного покрова наблюдалось в среднем к 11-м суткам послеоперационного периода. Сравнительная оценка эффективности раневых покрытий представлена в таблице 1.
Следует особо отметить, что снятие повязок практически безболезненно и происходит без трав-матизации раны, к тому же не отмечается кровоточивости раневой поверхности. При этом самочувствие пациентов не страдает, сохраняются хороший аппетит и сон. Во время повторных перевязок не требуется дополнительного обезболивания. Наш опыт лечения поверхностных ожогов I—II степени продемонстрировал отсутствие необходимости смены покрытия через 24 ч. Если нет сомнений в отношении глубины повреждения, возможна аппликация покрытия «Silkofix Ag+ Film» на срок до 5-7 суток при условии тщательного туалета ожоговой раны и отсутствии клинических признаков инфицирования (температурная реакция, болевые ощущения в области раны, появление неприятного запаха и загрязнение вторичной повязки). В отношении покрытия «Бреймендерм» следует соблюдать осторожность, так как возможны аллергические и температурные реакции.
Эффективность применения пленок была подтверждена не только клиническими, но и лабораторными данными.
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Так, проводилось изучение микробиологического пейзажа ожоговых ран в динамике (в день поступления, а затем на 6-е сутки использования пленочных покрытий). На фоне лечения отмечено снижение частоты высева патогенной микрофлоры. Сравнительная антимикробная активность перевязочных средств представлена в таблице 2.
Выводы
Таким образом, пленочные раневые покрытия «Silkofix Ag+ Film» и «Бреймендерм» являются эф-
фективными средствами лечения больных с ожоговыми ранами II-III степени: они не вызывают болевые ощущения при их смене, предотвращают кровоточивость с поверхности обожженных тканей, а также повреждение вновь образующегося эпидермиса, предохраняют ожоговую поверхность от инфицирования, прозрачность пленочного покрытия позволяет наблюдать за течением раневого процесса, т. е. создается возможность своевременной диагностики инфекции в области ожога, что позволяет рекомендовать их к применению в детской хирургической практике.
Авторы
СОШКИНА Вера Владимировна Кандидат медицинских наук, сотрудник ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского, г Москва. 123317, г. Москва, Шмитовский пр., д 9. Тел.: +7(499) 256-42-02. E-mail: vsoshkina 78@yandex.ru.
АСТАМИРОВА Татьяна Сергеевна Сотрудник ожогового центра ДГКБ № 9 им.ГН.Сперанского, г Москва. 123317, г Москва, Шмитовский пр., д 9. Тел.: +7 (499) 256-42-02. E-mail: tastamirova@yandex.ru.
Список литературы
1. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Местное использование антимикробных средств для лечения ожоговых ран // Комбустиология. 2011. № 45.
2. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. № 4. С. 51-59.
3. Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т. С. Применение серебросодержащей повязки «Mepilex Ag» в местном лечении детей с термической травмой // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2010. № 9. С. 57-60.
4. Будкевич Л.И., Сошкина В.В., Астамирова Т. С., Королева Т.А. Оценка эффективности применения новых перевязочных средств у детей с ожоговыми ранами // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013. № 6. С. 65-68.
5. Войновский Е.А., Мензул В.А., Руденко Т.Г., Войновский А.Е., Шехтер А.Б., Ковалев А.С., Гуллер А.Е. Система лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде / Под ред. Е.А. Войновского, В.А. Мензул. - М., 2015. - 272 с.
6. Chavez B. Making the case for using a silicone dressing in burn wound management // Ostomy Wound Manage. 2004. Vol. 50, N 6. P. 11-12.
7. Greenwood J.E., Dunn K. W., Davenport P.J. Experience with severe extensive skin blistering disease in a paediatric burns unit // Burns/
8. LansdownA.B. G. Critical observations on the neurotoxicity of silver // Crit.Rev. Toxicol. 2007. Vol. 37. P. 237-250.
9. Parsons D., Bowler P.G., Myles V., Jones S. Silver antimicrobial dressings in wound management: a comparison of antibacterial, physical, and chemical characteristics // Wounds. 2005. Vol. 17, N 8. P. 222-232.
10. Thomas S., McCubbin P. A comparison of the antimicrobial effects of four silver-containing dressings on three organisms // J. Wound Care. 2003. Vol. 12, N 3. P. 101-107.
11. Vermeulen H., van Hattem J.M., Storm-Versloot M.N., UbbinkD. T. Topical silver for treating infected wounds // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. N 1. CD005486.
