CC BY
82
УДК: 616.65-006.6-07(476)
первый опыт скрининга рака предстательной железы в республике Беларусь
С.А. Красный1, д.т. тарендь2, о.г. Суконко1, п.И. моисеев1
РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, г. Минск1 ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск2 223040, Беларусь, Минский р-н, РНПЦ ОМР им. Н.Н.Александрова, e-mail: sergeykrasny@tut.by
Представлены результаты проведения скрининга рака предстательной железы в трех районах Республики Беларусь за 2011 г Было обследовано 13023 мужчины, у 835 (6,4 %) из них уровень ПСА превысил 4 нг/мл, у 490 пациентов на момент сбора данных была выполнена трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. У 114 (23,3 %) пациентов выявлен рак предстательной железы. Доля пациентов с IV стадией заболевания уменьшилась в 2,7 раза (с 19 % до 7 %), частота применения радикального лечения увеличилась в 2,3 раза (с 30 % в среднем по республике до 70,3 % в регионах скрининга).
Ключевые слова: рак предстательной железы, скрининг
FIRST EXPERIENCE IN SCREENING OF PROSTATE CANCER IN THE REPUBLIC OF BELARUS S.A. Krasny1, D.T. TTarend2, O.G. Sukonko1, P.I. Moiseev1 N.N. Alexandrov Republic Research Center for Oncology and Medical Radiology, Minsk1 Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk2 P/O Lesnoy-2, 223040 Minsk District, Minsk Region, Belarus Republic, e-mail: sergeykrasny@tut.by
Results of prostate cancer screening in 3 regions of the Republic of Belarus for 2011 were presented. A total of 13023 men were examined. Of them, 835 (6,4 %) patients had a PSA level above 4 ng/mL. Transrectal ultrasound-guided prostate biopsy was done in 490 patients. Prostate cancer was revealed in 114 (23,3 %) patients. The percentage of patients with stage IV prostate cancer was decreased from 19 % to 7 % and the frequency of radical treatments was increased from 30 % to 70,3 % in the regions of screening.
Key words: prostate cancer, screening.
В структуре онкопатологии мужчин Беларуси рак предстательной железы (РПЖ) в 1970 году составлял 3,2 % и занимал 6-е место после рака желудка, легкого, кожи, губы и мочевого пузыря [3]. В 2010 году рак предстательной железы вышел на второе место после рака легкого, а его доля составила уже 13,7 %. В структуре смертности мужского населения от злокачественных новообразований доля больных РПЖ составляет 7,7 % и занимает третье место после злокачественных новообразований легкого и желудка [2, 3]. В целом за 39-летний период в Беларуси число ежегодно заболевающих раком предстательной железы увеличилось в 15 раз и достигло 2900 в 2010 г. [2, 5], при этом наиболее выраженный рост отмечен за последние 10 лет (рис. 1).
Грубый интенсивный показатель заболеваемости раком предстательной железы (на 100 тыс. мужского населения) в 2010 г. составил 65,7, а
показатель смертности от него - 20,6. В 2010 г. количество больных с впервые установленным диагнозом РПЖ I стадии было всего 3,3 % от всех заболевших, Ш-ІУ стадий - 64,9 %. В течение года после установления диагноза умерло 14,3 % больных раком предстательной железы. Всего за год в республике от рака предстательной железы умирает около 900 мужчин [3].
В ряде развитых стран мира наблюдается снижение смертности от рака предстательной железы. Доказано, что подобная динамика напрямую связана с внедрением в 1986 г. в клиническую практику определения уровня простатспецифического антигена (ПСА). Кроме того, использование ПСА способствует выявлению рака на ранних стадиях, когда с успехом применимо радикальное лечение [8]. Установлено, что за счет этого объем диагностируемых злокачественных опухолей в простате значительно уменьшился. По данным Стэнфорд-
ского университета, размер выявляемой опухоли при биопсии за последние 20 лет снизился с 5,3 до 2,4 мл, только благодаря использованию ПСА [4, 5].
Основной целью скрининга рака предстательной железы с помощью ПСА является снижение смертности от этого заболевания. Данные крупных исследований, проведенных в США и Европе, показывают, что радикальное лечение значительно снижает смертность при локализованном раке простаты. Европейское рандомизированное исследование по скринингу рака простаты (ERSPC) продемонстрировало значительное снижение риска выявления метастатического рака, а также снижение риска смерти от РПЖ на 20-27 % при использовании скрининга с помощью ПСА [5, 9]. Опубликованные в 2010 г. данные Гётеборгского скринингового исследования, в котором участвовало 20 000 мужчин, продемонстрировали, что за 14 лет наблюдения среди индивидуумов, подвергнутых скринингу, риск смерти от рака снизился на 44 % по сравнению с группой контроля [6].
Несмотря на результаты подобных исследований, до сих пор ведутся дебаты по поводу проведения скрининговых программ [12]. Противники скрининга апеллируют к следующим фактам: в настоящее время проведено недостаточное количество рандомизированных исследований, доказывающих снижение смертности от рака простаты за счет проведения скрининга. ПСА в основном отражает объем предстательной железы, не являясь маркером рака данной локализации [1]. Частота гипердиагностики и проведения токсичного лечения пациентам с крайне низким риском умереть от прогрессирования РПЖ колеблется от 25 % до 40 %. Выявление малоагрессивных опухолей во время скрининга приводит к ложному увеличению продолжительности жизни за счет сокращения промежутка времени до развития клинических симптомов заболевания [11].
Сторонники скрининга апеллируют к факту уменьшения смертности от рака простаты в 1992 г., совпадающее по времени с широким внедрением ПСА в клиническую практику [10]. По их мнению, понятие «гипердиагностика» в отношении рака простаты неприемлемо. Скрининг позволяет выявить заболевание на ранней стадии, дающей возможность добиться полного излечения. В настоящее время более 25 % пер-
70
0
00СГ)О*НГМС0'3-1ЛЧ>Г^00СТ>О*-НГЧГ0'3-|-ПЧ>Г'-00СГ>О
ООООСПСПСПСПСПСПСЛСПСПСЛООООООООООтН
<Х>(Х)СГ)<П(Х>СГ>(Х)(Х>СТ>СГ>СГ>СГ>00000000000
тНтНтНтНтНтНтНтНтНтН^НтНГ^ГМГ\1Гч1Г\1Г^Гч1ГЧГдГч1Г^
-♦-Заболеваемость -»-Смертностность
Рис. 1. Динамика заболеваемости и смертности от рака предстательной железы в Республике Беларусь (1988-2010 гг.)
вично выявленного рака простаты не является локализованным. У 20 % больных, подвергнутых радикальной простатэктомии, при морфологическом исследовании устанавливается стадия рТ3 и/ или имеются положительные хирургические края, а более 30 % пациентов нуждается в проведении дополнительной терапии после операции [4]. На основании этих фактов можно утверждать, что проведение скрининга целесообразно и в сочетании с рациональным определением показаний к лечению должно привести к снижению смертности от рака предстательной железы при приемлемой частоте токсичности. Однако требуется проведение большего количества рандомизированных исследований по данной проблеме, в том числе и в рамках отдельно взятых стран и систем здравоохранения, для определения четких рекомендаций и показаний к скринингу.
Предварительные результаты программы пилотного проекта скрининга РПЖ в Республике Беларусь
Диагностика рака предстательной железы в Республике Беларусь в настоящее время не удовлетворяет современным требованиям: большинство опухолей выявляется на стадии, когда радикальное лечение уже не применимо, а показатели 5-летней выживаемости значительно ниже, чем в других развитых странах. С целью улучшения диагностики и повышения выживаемости пациентов с РПЖ в нашей стране разработана Программа пилотного проекта скрининга рака простаты, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Респу-
Рис. 2. Дизайн программы скрининга рака предстательной железы
блики Беларусь от 01.04.2011 №337 «О скрининге рака предстательной железы на 2011-2012 гг.». Данная программа предусматривает изучение эффективности скрининга РПЖ с использованием ПСА и мультифокальной трансректальной биопсии под ультразвуковым контролем при уровне маркера выше 4 нг/мл у мужчин 50-65 лет на ограниченном контингенте жителей Республики Беларусь в городах Солигорск и Молодечно Минской области и Первомайском районе г. Минска. Дизайн пилотного проекта скрининга представлен на рис. 2.
Первый год проведения проекта дал обнадеживающие результаты. За 2011 г. в регионах, подвергнутых скринингу, было обследовано 13023 мужчины, у 835 (6,4 %) из них уровень ПСА превысил 4 нг/ мл, а у 490 пациентов на момент сбора данных была выполнена трансректальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем. У 114 (23,3 %) пациентов биопсия выявила аденокарциному простаты, эти пациенты были направлены в онкоурологические стационары для специального лечения. Таким образом, из числа мужчин, включенных в скрининг, у 0,87 % был выявлен РПЖ. Практически у каждого сотого мужчины в возрасте 50-65 лет обнаружено злокачественное новообразование простаты, а это лица трудоспособного возраста без какой-либо иной тяжелой сопутствующей патологии.
Анализ выявленных случаев рака во время скрининга показал, что доля пациентов с I и II стадиями составила 54 %, при том, что в целом по стране данный показатель составляет около 37 %. Мы предполагаем, что по мере проведения скрининга доля пациентов с локализованным РПЖ будет
Рис. 3. Распределение вновь выявленных в 2011 г. случаев РПЖ по стадиям
увеличиваться. В структуре пациентов с РПЖ, выявленных в ходе скрининга, метастатический рак составил 7 %, в то время как в среднем по республике данный показатель превышает 19 %.
Первые результаты программы обеспечили существенные изменения в структуре выявляемых случаев РПЖ в регионах скрининга по сравнению с другими областями республики (рис. 3). Доля пациентов с локализованным раком в г. Минске и Минской области составила 47 % и 56 % соответственно, что существенно выше соответствующего показателя в областях, где скрининг РПЖ не проводился (29-38 %). Специальное лечение по радикальной программе (радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия и брахитерапия) проведено 70,3 % пациентов с РПЖ, выявленным в ходе скрининга. В среднем по республике данный показатель составляет 30 %, большинство пациентов получают паллиативное лечение или симптоматическую терапию.
Заключение
Предварительные результаты пилотного проекта скрининга РПЖ в Республике Беларусь дают следующие результаты:
- увеличение выявляемости рака простаты в 2,5 раза в основном за счет пациентов с ранними стадиями опухоли;
- уменьшение относительной доли метастатического рака предстательной железы в 2,7 раза (с 19 % до 7 %);
- увеличение частоты применения радикального лечения в 2,3 раза (с 30 % в среднем по республике до 70,3% в регионах скрининга).
Целесообразность распространения скрининга РПЖ на всю территорию страны может быть определена только после окончания и оценки результатов пилотного проекта.
ЛИТЕРАТУРА
1. Егорова И.В., Максимов С.А., Дыхно Ю.А., Зуков Р.А. Диагностическое значение и оценка эффективности лечения рака предстательной железы по уровню концентрации простат-специфического антигена (ПСА) // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 4 (40). С. 39-42.
2. Смайлит Г., Аверкин Ю., Веялки И., Красный С., Улинскас К. Сравнение выживаемости пациентов с раком простаты в Беларуси и Литве // Центрально-Европейский медицинский журнал. 2012. № 6. P. 545-549.
3. Суконко О.Г. Состояние и перспективы развития онкологии в Республике Беларусь // Онкологический журнал. 2011. Т. 5, № 4 (20). С. 5-18.
4. Aus G., Abbou C.C., Bolla M. et al. EAU guidelines on prostate cancer // Eur. Urol. 2005. Vol. 48. Р. 546-551.
5. DeKoningH.J., LiemM.K., Baan CA. et al. ERSPC. Prostate cancer mortality reduction by screening: power and time frame with complete enrollment in the European Randomised Screening for Prostate Cancer (ERSPC) trial // Int. J. Cancer. 2002. Vol. 98. P 268-273.
6. GLOBOCAN 2008 (МАИР), раздел информации Рака.
7. Hugosson J., Carlsson S., Aus G. et al. Mortality results from the Göteborg randomised population-based prostate-cancer screening trial // Lancet Oncol. 2010. Vol. 11 (8). Р 725-732.
8. Schroder FH. Biomarkers and screening for prostate cancer // Ann. Oncol. 2006. Vol. 17. Suppl. 10. Р 201-206.
9. SchroderF.H., RoobolM.J. editors. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC): rationale, structure and preliminary results 1994-2003 // BJU Int. 2003. Vol. 92. Suppl. 2.
10. Spapen S.J., Damhuis R.A., Kirkels WJ. Trends in the curative treatment of localized prostate cancer after the introduction of prostate-specific antigen: data from the Rotterdam Cancer Registry // BJU Int. 2000. Vol. 85. Р. 474-480.
11. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement // Ann. Intern. Med. 2008. Vol. 149. Р. 185-191.
12. Wilt T.J., MacDonald R., Rutks I. et al. Systematic review: comparative effectiveness and harms of treatments for clinically localized prostate cancer // Ann. Intern. Med. 2008. Vol. 148. P. 435-448.
Поступила 22.01.13
