CC BY
39
УДК 615.03:614.24
ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЕКТА ПО УЛУЧШЕНИЮ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, РАЦИОНАЛЬНОМУ НАЗНАЧЕНИЮ АНТИБИОТИКОВ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ И СНИЖЕНИЮ БАКТЕРИАЛЬНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К АНТИБИОТИКАМ
А. А. Реуцкий1, Е. А. Егорова1, Л. Бьеррум2, А. Манк2, Б. Гарн-Хансен2, М. П. Хансен2, Б. Г. Лопес-Валькарсел3, А. Перес3, Л. Кабалльеро4, В. фон дер Хейд4, Р. Радзивичиене5, А. Юргитис5, К. Ллор6, Х. М. Котс6, С. Ернандес6, Е. Л. Страндберг7, И. Овхед7, С. Мольстад7, Р. В. Штихель8, Р. Бенко8,
В. Влаховиц-Пальцевски8, Х. Лионис9, М. Роннинг10
1Ассоциация врачей общей практики, Калининград, Россия;
Исследовательский союз общей врачебной практики, Университет Южной Дании;
3Университет Лас-Пальмаса, Канарские острова, Испания;
4Ассоциация семейной медицины, Аргентина;
5Центр семейной медицины, Клайпеда, Литва;
6Ассоциация семейной медицины Испании; 7Отдел клинических исследований, Лундский университет, Швеция;
8Европейская группа по изучению использования лекарств, Бельгия;
"Всемирная организация семейных врачей (WONCA);
10Всемирная организация здравоохранения, Центр Сотрудничества по методологии статистики
лекарств, Осло, Норвегия
FIRST RESULTS OF THE PROJECT FOR IMPROVING DIAGNOSIS OF RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, THE RATIONAL ANTIBIOTICS PRESCRIBING IN GENERAL PRACTICE AND THE DECREASE OF BACTERIAL RESISTANCE TO ANTIBIOTICS
A. Reutskiy1, E. Egorova1, L. Bjerrum2, A. Munck2, B. Gahrn-Hansen2, M. P. Hansen2, B. G. Lopez-Valcarcel3, A. Pe rez3, L. Caballero4, W. von der Heyde4, R. Radzevidene5, A. Jurgitis5, C. Llor6, J. M. Cots6, S. Hernandez6, E. L. Strandberg7, I. Ovhed7, S. Molstad7, R. V. Stichele8, R. Benko8, V. Vlahovic-Palcevski8,
Ch. Lionis9, M. Ronning10
Association of Family Doctors, Kaliningrad, Russia, 2Research Unit of General Practice, University of Southern Denmark, Odense, Denmark,
3University of Las Palmas de Gran Canarias, Las Palmas, Spain, 4Misiones Association of General Family Medicine, Posadas, Argentina, 5Family Doctor (FD) Centre, Klaipeda, Lithuania, 6Spanish Society of Family Medicine, Barcelona, Spain, 7Department of Clinical Sciences, Lund University, Malmoe, Sweden, 8European Drug Utilisation Research Group, Ghent, Belgium, "World Organisation of Family Doctors (WONCA), Lubljana, Slovenia, 10World Health Organisation, Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, Oslo, Norway
© Коллектив авторов, 2010 г.
Чрезмерное и нерациональное использование антибиотиков является главной причиной роста резистентных к антибиотикам бактерий. Поскольку резистентные бактерии не признают границ, бактериальная резистентность к антибиотикам — глобальная проблема всех стран.
Цель: изучить методом медицинского АРО-аудита (Аудит-проект из Оденсе, скандинавский метод медицинского аудита) назначение антибиотиков в общей врачебной практике при инфекциях дыхательных путей в начале и конце проекта, в том числе внедрения экспресс-диагностики бактериальных инфекций для уменьшения неадекватного использования антибиотиков и снижения таким образом бактериальной резистентности к антибиотикам.
Материалы и методы: HAPPY AUDIT — финансируемый ЕС проект, ставящий целью помощь врачам общей практики в борьбе с резистентностью к антибиотикам путем повышения качества диагностики и лечения инфекций дыхательных путей. Врачи общей практики (n = 618) в 6 странах регистрировали всех
пациентов с инфекциями дыхательных путей (n = 33 273) на амбулаторном приеме в течение 3 недель зимы или лета (Аргентина) 2008 года, используя специальную форму медицинского АРО-аудита. После осуществления мероприятий, направленных на снижение чрезмерного и необоснованного применения антибиотиков в лечении инфекций дыхательных путей в общей врачебной практике, включая внедрение экспресс-анализаторов на стрептококк А и С-реактивный белок (СРБ) была проведена повторная аудит-регистрация теми же врачами (n = 511) пациентов с инфекциями дыхательных путей (n = 26 262) в течение 3 недель зимы 2009 года с использованием той же формы АРО-аудита.
Результаты: после осуществления мероприятий, предшествующих проведению повторной аудит-регистрации назначение антибиотиков уменьшилось на 10% (с 40 до 30%) коэффициент корреляции 0,1. Особенно значительное снижение назначения антибиотиков произошло в тех странах, где впервые были использованы экспресс-тесты для уточнения диагноза: в Аргентине на 20%, в Испании на 30%, в Литве в 2 раза, в России (Калининград) в 2 раза.
Заключение: использование АРО-метода медицинского аудита и экспресс-тестов для уточнения диагноза инфекций дыхательных путей позволяет снизить назначение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей в общей врачебной практике и снизить бактериальную резистентность к антибиотикам.
Ключевые слова: бактериальная резистентность к антибиотикам; общая врачебная практика; АРО-метод аудита.
Background: Antibiotic resistance is global health problem for all countries leading to additional health care cost. Irrational use of antibiotics is the most important reason for development of bacterial resistance to antibiotics. Infections don't stop at the borders; bacterial resistance to antibiotics may spread across borders.
Aims: To examine the antibiotic prescribing rate for patients with respiratory tract infection (RTIs) in general practice before and after intervention activities targeted professional and patients, including introduction of point of care tests: Strep A antigen test and C-reactive protein test (CRP) for the rational antibiotics prescribing in general practice and the decrease of bacterial resistance to antibiotics.
Materials and methods: HAPPY AUDIT is an EU-financed project with the aim of contributing to the fight against antibiotic resistance through quality improvement of general practitioners' diagnosis and treatment of respiratory tract infections. General practitioners (GPs) in 6 countries (n=618) registered all consultation of patients (n = 33 273) with respiratory tract infections (RTIs) during a 3-week period, in winter or summer (Argentina) 2008 with using a special chart of APO method of audit before the intervention to improve the antibiotic use in general practice. In winter 2009 GPs in 6 countries (n = 511) once more registered all consultation of patients (n = 26 262) with RTIs during a 3-week period after intervention activities targeted professional and patients, including implementation of point of care (POC) tests: Strep A antigen test and C-reactive protein test (CRP )in the GPs' surgeries.
Results: The rate of antibiotic prescribing decrease of 10% after the intervention to improve the antibiotic use in general practice (from about 40% before to about 30% after).The within-practice correlation coefficient is 0,1. In countries where the POC test was been first implemented the results were higher. In Argentina a relative reduction of the total antibiotic prescribing of more than 20% has taken place. In Lithuania the antibiotic prescribing has been nearly halved. In Kaliningrad the prescribing of antibiotics has more than halved. In Spain the doctors' prescribing of antibiotics has been reduced by one third.
Conclusion: The use of APO method of audit and implementing the POC test in general practice may lead to a reduction in antibiotic prescribing to patients with RTIs and may lead to decrease of bacterial resistance to antibiotics.
Keywords: bacterial resistance to antibiotics; general practice; APO method of audit.
Введение. Бактериальная резистентность к антибиотикам является глобальной проблемой для здравоохранения всех стран мира, так как бактерии не признают государственных границ.
Чрезмерное и нерациональное использование антибиотиков считается главной причиной развития устойчивости бактерий к этим препаратам [1-4]. Известно, что участковые врачи и врачи общей практики на амбулаторном приеме в 90% случаев назначают пациентам с инфекциями дыхательных путей антибактериальные препараты [5, 6, 7].
Инфекции, вызванные резистентными бактериями, приводят к росту смертности, удлинению сроков пребывания в больнице и увеличивают затраты на лечение [8-13]. В связи с этим целью исследования было изучение распространенности назначения антибиотиков врачами общей практики, и самостоятельное их использования пациентами [3, 14-18].
Материалы и методы. Проект получил название HAPPY AUDIT (Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield And Use of Antimicrobial Drugs In the Treatment of Respiratory Tract Infections)
и был реализован в шести странах с различными культурными традициями и различной организацией первичной медико-санитарной помощи [19]. Финансовая поддержка осуществлялась из средств Европейского Союза.
Для реализации поставленной цели в проекте использован метод медицинского аудита — АРО-метод (Audit Project Odense), разработанный в Оденсе (Дания) [14-18, 21].
Идея аудита в общей врачебной практике принадлежит англичанину M. G. Sheldon [20], который объединил клинический, медицинский, се-
стринский аудит и разделил его на два самостоятельных: внешний и внутренний. АРО-метод внутреннего медицинского аудита успешно используется в общей врачебной практике в скандинавских странах для улучшения качества медицинской помощи в первичном здравоохранении [15-18, 21].
Реализация проекта планомерно осуществляется с апреля 2007 г. одновременно в пяти европейских странах: Дания, Швеция, Литва, Испания, Россия (Калининград) и в Аргентине. Проект будет завершен в конце 2010 г. [19] (табл. 1).
Таблица1
Управление проектом ЕС HAPPY AUDIT
Исследование осуществлялось в соответствии с директивой ЕС о надлежащей клинической практике (EU Directive 2001/20/ЕС), национальным стандартом РФ о надлежащей клинической практике от 27 сентября 2005 г. № 232 ГОСТ Р 52379-2005 и директивой ЕС о защите персональных данных (EU Directive 95/46/ЕС). Участие врачей общей практики в проекте ЕС HAPPY AUDIT осуществлялось по согласованию с министерством здравоохранения правительства Калининградской области (письмо от 04.10.2006 г., № 3489/1-9-1). Реализация проекта проходила в строгом соответствии с положениями Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1, в том числе об обеспечении права пациентов на конфиденциальность и о соблюдении требований по неразглашению врачебной тайны.
Пациенты регистрировались по возрасту и полу без указания фамилии и других персональных данных, способствующих идентификации личности.
Все результаты исследований документированы и сохранены в электронном виде. Полученные данные анализировали с помощью компьютерной статистической программы STATA (11-я версия). Для оценки результатов осуществленных мероприятий использован многоуровневый логический регрессивный анализ с доверительным интервалом р < 0,05 [19].
Всего в первой аудит-регистрации пациентов с инфекциями дыхательных путей приняли участие 618 врачей общей практики из шести стран,
в том числе 39 врачей из России (Калининградская область). В Калининградской области около 70 врачей, имеющих сертификат по общей врачебной практике, были приглашены участвовать в проекте. Для участия в исследовании планировалось привлечь 30 врачей, специальный отбор врачей не предусматривался. Однако, когда прислали подтверждение и дали письменное согласие на участие в проекте 39 врачей, было принято решение включить всех желающих. Вторая аудит-регистрация в 2009 г. в Калининградской области прошла с участием 37 врачей (2 врача выбыли). В целом, во второй аудит-регистрации приняли участие 511 врачей из 6 стран, участвующих в проекте HAPPY AUDIT.
Экспресс-диагностика возбудителя при инфекции дыхательных путей имеет существенное значение для амбулаторной практики [5, 22]. В связи с этим в данном исследовании использовались экспресс-анализатор на стрептококк А, QuickVue+ + Strep A компании QUIDEL и экспресс-анализатор на быстрофазный С-реактивный белок (СРБ), прибор NycoCard® CRP компании Axis-Shield PoC AS. Необходимо подчеркнуть, что выполнение теста на СРБ в общей врачебной практике может значительно уменьшить необоснованное назначение антибиотиков. СРБ — самый чувствительный тест для выявления пациентов с пневмонией в общей врачебной практике.
Организация исследований проходила в несколько этапов, как это принято при проведении аудита АРО методом. Последовательность этих этапов или циклов представлена на рис. [16, 21].
Рисунок. Циклы АРО метода аудита
В соответствии с циклами аудита, после анализа и обсуждения полученных результатов первой аудит-регистрации во всех странах были разработаны и проведены следующие мероприятия.
1) Выработаны рекомендации для врачей по диагностике инфекций дыхательных путей. Однако были учтены особенности лечения в разных странах согласно национальным руководствам и клиническим рекомендациям.
2) Напечатаны и размещены в холле поликлиник плакаты с информацией для пациентов о том, что инфекции дыхательных путей чаще безопасны и излечиваются самостоятельно, поэтому редко необходимо назначение антибиотиков.
3) Изданы брошюры для пациентов с той же, но более подробной информацией по инфекциям дыхательных путей.
4) Врачи в Литве, Калининграде, Испании и Аргентине были дополнительно обеспечены экспресс-анализаторами на стрептококк А-тест и на СРБ, и все были обучены работе с этими тест-системами.
Формы для проведения аудит-регистрации и инструкции по их заполнению были предварительно разработаны, обсуждены и согласованы с координаторами проекта в каждой стране-
участнице. Было решено ограничиться 42 параметрами (табл. 2), которые затем были окончательно утверждены и переведены на национальные языки участников проекта, также как и инструкции по заполнению этих регистрационных форм. Каждому участнику был присвоен персональный регистрационный номер, известный только координатору проекта. Каждый участник получил 15 регистрационных форм, по количеству рабочих дней, одна форма — на один рабочий день и инструкции. Пронумерованные персональные регистрационные формы и инструкции по их заполнению на национальном языке были получены лично каждым участником проекта по почте.
Для проверки эффективности работы разработанной системы аудит регистрации была осуществлена пробная аудит-регистрация пятью врачами в течение 10 дней в каждой стране для выявления возможных проблем, что позволило своевременно устранить некоторые выявленные дефекты до начала основной аудит-регистрации.
Первая аудит-регистрация была проведена в январе - феврале 2008 г. в течение 3 нед (15 рабочих дней) в период роста числа острых респираторных заболеваний и гриппа.
Таблица 2
Регистрационная аудит-форма для пациентов на амбулаторном приеме Аудит: острые респираторные заболевания в общей врачебной практике
ФдР^ирия врача
■ст ГП П Р1П П ГЭ И □□ Е1ЕЕШ ЕВ1Н1ШЕИ ЕЕПЕИ ЕЭЕЯ ЕЗЕйРПЕЖЭИЕЕГ ИЗ КПИЗЯЕИШИЕЯт ЕЛ ИЕМИОч
— -
— ... £
_ _
СоругаШ Аш]|| Р^чеИ ОЛпм. J В ТЛЯпЗв«* V ыжкмег.^ с
Результаты. Всего в ходе исследования было зарегистрировано 33 273 пациента с инфекциями дыхательных путей, в том числе в Калининградской области — 3685. Каждый врач регистрировал в среднем за 15 дней около 50 пациентов, то есть ежедневно около 3 пациентов.
По Калининградской области аналогичные показатели оказались значительно выше, в среднем: 94 и 6 соответственно. После сбора и обработки результатов первой аудит-регистрации каждый участник получил как свои конфиденциальные данные аудита, так и суммарный результат участников в своей стране, а также общий результат в целом. Каждый врач смог оценить свои результаты в сравнении с результатом своих коллег, с общим результатом и увидеть насколько отличаются его результаты от средних результатов по своей стране, по другим странам, а также в целом. Значительные различия между персональными общими результатами служили основанием для анализа их причин.
Итоги первой аудит-регистрации обсуждались и анализировались на конференциях врачей-участников проекта. Результаты обсуждения и рекомендации по улучшению качества медицинской помощи в общей врачебной практике докладывались на научно-практических конференциях, освещались в средствах массовой информации и в медицинских изданиях.
Были разработаны мероприятия для устранения выявленных недостатков и улучшения медицинской практики. В течение года, предшествовавшего второй аудит-регистрации, врачами-участниками проекта были реализованы разработанные мероприятия, после чего прошла вторая аудит-регистрация теми же участниками, в январе - феврале 2009 г., за такой же промежуток времени (15 рабочих дней).
В тот же период в 2009 г. контрольная группа врачей в Испании также приняла участие в аудите, проведя аудит-регистрацию без перечисленных выше мероприятий (ЕБР-еоп1го1).
Всего при проведении второй аудит-регистрации было зарегистрировано 26 262 пациента с инфекциями дыхательных путей, в том числе в Калининградской области — 3284. Каждый врач регистрировал в среднем за 15 дней около 50 пациентов, то есть ежедневно — 3 пациента. По Калининградской области аналогичные показатели оказались выше средних: 88 и около 6 пациентов в среднем, соответственно.
Обработанные данные двух регистраций лично получил каждый участник проекта вместе с общим результатом. Вновь прошли конференции врачей, анализ, обсуждение результатов совместно с ведущими региональными специалистами, клиницистами, микробиологами, эпиде-
миологами, высказаны рекомендации по улучшения врачебной практики и качества медицинской помощи.
Результаты реализации проекта планируется опубликовать и доложить на рабочей конференции, которую организует Всемирная Ассоциация врачей общей практики/семейных врачей (Европейская Ассоциация врачей общей практики) в конце 2010 г.
Таким образом, возможность улучшить диагностику инфекций дыхательных путей получат не только участники проекта, но и остальные врачи, которые не смогли принять участие в исследовании.
Предварительный анализ полученных результатов всех участвующих в проекте стран показал, что доля пациентов, получавших антибиотики в 2008 г. составила 33% (п=10937), а в 2009 г. — 23% (п = 9669), то есть, назначение антибиотиков в целом снизилось на 10%.
В Дании сокращение составило 9%, а назначение макролидов уменьшилось в 2 раза. В Швеции выписка антибиотиков уменьшилась на 10%. Особенно значительное снижение назначения антибиотиков произошло в тех странах, где ранее не использовались диагностические экспресс-тесты: Аргентина, Испания, Литва, Россия (Калининград). В Аргентине сократилась выписка антибиотиков более чем на 20%. в Испании этот показатель уменьшился примерно на одну треть, в Литве — в 2 раза.
Использование экспресс-тестов на стрептококк А и на С-реактивный белок позволило уменьшить назначение антибиотиков в Калининградской области в 2,5 раза (в 2008 г. п = 1215, в 2009 г. п = 481). Особенно значительным сокращение назначения антибиотиков было у пациентов с острым средним отитом, острым фарингитом, ангинами и острым бронхитом. Первая аудит-регистрация, выполненная в 2008 г., показала, что врачи общей практики в Калининграде фактически не использовали экспресс-анализы на СРБ и на стрептококк А у пациентов с инфекциями дыхательных путей. Перед проведением второй аудит-регистрации врачи были обеспечены экспресс-анализаторами на рабочих местах, прошли практическое обучение и были проинструктированы, в каких случаях использовать экспресс-тесты на СРБ и когда — на стрептококк А у пациентов с инфекциями дыхательных путей. В результате использование в Калининградской области теста на стрептококк А возросло с 1% (первая аудит-регистрация) до 18% (вторая аудит-регистрация), а использование теста на СРБ — с 1% до 22%.
В целом, произошло сокращение назначения антибиотиков почти для всех нозологических форм инфекций дыхательных путей.
Заключение. Использование АРО-метода внутреннего медицинского аудита позволяет эффективно влиять на улучшение качества общей врачебной практики. Исследование, проведенное с помощью этого метода, способствовало улучшению диагностики и рациональному назначению антибиотиков врачами общей практики при инфекциях дыхательных путей. Необоснован-
ное назначение антибиотиков уменьшилось при большинстве инфекций дыхательных путей.
Экспресс-диагностика инфекций дыхательных путей: тест на стрептококк А и тест на С-реак-тивный белок играет важную роль, так как способствует рациональному использованию антибиотиков и снижает риск бактериальной резистентности к этим препаратам.
Литература
1. Bronzwaer S. L., Cars O, Buchholz U. et al. A European study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance // Emerg Infect Dis. — 2002. — Vol. 8. — P. 278-282.
2. Magee J. T., Pritchard E. L., Fitzgerald K. A. et al. Antibiotic prescribing and antibiotic resistance in community practice: retrospective study, 1996-8 // BMJ. — 1999. — Vol. 319. — P. 1239-1240.
3. Sande-Bruinsma N., Grundmann H., Verloo D. et al. Antimicrobial drug use and resistance in Europe. Emerg. Infect. Dis. 2008. — Vol. 14. — P. 1722-1730.
4. Vander Stichele R. H., Elseviers M. M., Ferech M. et al. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): data collection performance and methodological approach // Br. J. Clin. Pharmacol. — 2004. — Vol. 58. — P. 419-428.
5. Andre M., Odenholt I., Schwan A. et al. Upper respiratory tract infections in general practice: diagnosis, antibiotic prescribing, duration of symptoms and use of diagnostic tests // Scand. J. Infect. Dis. — 2002. — Vol. 34. — P. 880-886.
6. Arnold S. R, Straus S. E. Interventions to improve antibiotic prescribing practices in ambulatory care. — Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD003539. — DOI: 10.1002/14651858.CD003539.pub2.
7. Grimsmo A., Hagman E., Faiko E. et al. Patients, diagnoses and processes in general practice in the Nordic countries. An attempt to make data from computerized medical records available for comparable statistics // Scand. J. Prim. Health Care. — 2001. — Vol. 19. — P. 76-82.
8. Garcia-Rey C., Aguilar L., Baquero F. et al. Importance of local variations in antibiotic consumption and geographical differences of erythromycin and penicillin resistance in Streptococcus pneumonia // J. Clin. Microbiol. — 2002. — Vol. 40. — P. 159-164.
9. Goossens H., Ferech M., Vander S. R., Elseviers M. Outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a cross-national database study // Lancet 2005. — Vol. 365. — P. 579-587.
10. Feikin D. R., Schuchat A., Kolczak M. et al. Mortality from invasive pneumococcal pneumonia in the era of antibiotic resistance, 1995-1997 // Am. J. Public Health. — 2000. — Vol. 90. — P. 223-229.
11. Lervy B., Wareham K., Cheung W. Y. Practice characteristics associated with audit activity: a medical audit advisory group survey // Br. J. Gen. Pract. — 1994. — Vol. 44. — P. 311-314.
12. Molstad S., Cars O. Major change in the use of antibiotics following a national programme: Swedish Strategic Programme for the Rational Use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance (STRAMA) // Scand. J. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 31. — P. 191-195.
13. Molstad S. Reduction in antibiotic prescribing for respiratory tract infections is needed! // Scand. J. Prim. Health Care. — 2003. — Vol. 21. — P. 196-198.
14. Acheson H. W. K. Medical audit and general practice // Lancet. — 1975. — Vol. 1. — P. 511-513.
15. Munck A. P., Damsgaard J. J., Hansen D. G. et al. [The APO method — a popular form of quality development in general practice] // Ugeskr Laeger. — 2002. — Vol. 164. — P. 5390-5393.
16. Munck A., Damsgaard J., Hansen D. G. et al. The Nordic method for quality improvement in general practice // Quality in Primary Care. — 2003. — Vol. 11. — P. 73-78.
17. Munck A, Olesen F., Larsen B., Ladefoged I. Validity of medical audit registrations // Scand. J. Prim. Health Care. — 1994. — Vol. 12. — P. 143-144.
18. Munck A. P., Gahrn-Hansen B., Sogaard P., Sogaard J. Long-lasting improvement in general practitioners' prescribing of antibiotics by means of medical audit // Scand. J. Prim. Health Care. — 1999. — Vol. 17. — P. 185-190.
19. Bjerrum L., Munck A., Gahrn-Hansen B. et al. Health Alliance for Prudent Prescribing, Yield and Use of Antimicrobial Drugs in the Treatment of Respiratory Tract Infections (HAPPY AUDIT) // BMC Family Practice. — 2010. — DOI:10.1186/1471-2296-11-29.
20. Sheldon M. G. Self-audit of prescribing habits and clinical care in general practice // Journal of the Royal College of General Practitioners. — 1979. — Vol. 29. — P. 703-711.
21. Munck A. P., Hansen D. G., Lindman A. et al. A Nordic collaboration on medical audit. The APO method for quality development and continuous medical education (CME) in primary health care // Scand. J. Prim. Health Care. — 1998. — Vol. 16. — P. 2-6.
22. Bjerrum L., Gahrn-Hansen B., Munck A. P. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis // Br. J. Gen. Pract. — 2004. — Vol. 54. — P. 659-662.
23. Beyer M., Gerlach F. M., Flies U. et al. The development of quality circles/peer review groups as a method of quality improvement in Europe. Results of a survey in 26 European countries // Fam. Pract. — 2003. — Vol. 20. — P. 443-451.
Автор:
Реуцкий Анатолий — врач общей практики, руководитель регионального отделения Ассоциации врачей общей практики РФ в Калининградской области
Адрес для контакта: [email protected]
