CC BY
106
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
УДК 616.61-006.4-08 О. В. ЛЕОНОВ
В. Т. ДОЛГИХ Е. И. КОПЫЛЬЦОВ Н. Н. ГОЛУБЬ
Омский областной клинический онкологический диспансер Омская государственная медицинская академия
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЙ РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Проанализированы результаты органосохраняющего (20 мужчин) и органоуносящего (10 мужчин) лечения больных синхронным и метахронным первично-множественным раком предстательной железы и мочевого пузыря. Показана перспективность использования в онкоурологии разработанного авторами оперативного метода лечения — цистпростатве-зикулэктомии с двухсторонней тазово-подвздошной лимфодиссекцией с удалением ура-хуса, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и семявыносящих протоков (Патент РФ № 2262308).
В 2003 г. злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России заболело 43 тыс. человек [1], что в структуре онкологической заболеваемости соответствовало 9,4%. При этом около 68,0% составлял рак органов мочевыделительной системы и 32,0% — рак предстательной железы [5]. По данным литературы [9,10], возникновение злокачественного новообразования смежного органа у онкологического больного на порядок выше, чем в обычной популяции [2], в результате чего вероятность
развития полинеоплазии у онкоурологического больного составляет 9—10% [2,8,10].
По данным Омского областного клинического онкологического диспансера, злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в 2005 г. заболело 763 человека (в 2003 г. — 791 мужчина). Проблема учета больных первично-множественным раком обусловлена отсутствием единых критериев первичной множественности, в результате в 2005 г. полинеоплазии составили в регионе 4,7%
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
(2003 г. — 4,0%). Больные метахронным первичномножественным раком в 1,5 раза чаще выявлялись у страдающих синхронной полинеоплазией. Сложности диагностики и отсутствие разработанных технологий лечения больных первично-множественным раком мочеполовой системы требуют разработки новых методик лечения.
Цель исследования — оценить результаты органосохраняющих и органоуносящих технологий лечения больных первично-множественным раком мочеполовой системы.
Материал и методы исследования. Нами проанализированы результаты лечения 30 мужчин синхронным и метахронным первично-множественным раком с поражением предстательной железы и мочевого пузыря. Средний возраст мужчин составлял 69,6±4,7 лет. Синхронная полинеоплазия имела место у 20 пациентов, метахронная — у 10 больных (табл. 1). При синхронном первично-множественном раке в 70,0% (п=14) случаев множественные опухоли были выявлены одновременно; в остальных случаях (п = 6) на это потребовалось 1,0±0,15 мес. Интервал времени при метахронном первично-множественном раке составлял 36,7±2,5 мес.
Каждая нозологическая форма, входящая в поли-неоплазию (97) — рак предстательной железы (С61) и рак мочевого пузыря (С67) — стадировалась самостоятельно (табл. 1). Локализованные формы рака предстательной железы на диагностическом этапе выявлены у 14 (46,7%) пациентов и рака мочевого пузыря
— у 13 (43,3%) больных. В остальных наблюдениях местнораспространенный процесс: рак предстательной железы (п=14) и мочевого пузыря (п=13), либо генерализованный рак предстательной железы (п = 2) и мочевого пузыря (п = 4). В зависимости от подхода к лечению больных с полинеоплазией мочеполовой системы мы разделили их на две группы:
I группа. Органосохраняющие лечение проведено 20 мужчинам. До 2000 г. в лечении больных первично-множественным раком мочеполовой системы использовались лучевой, гормональный и химиотерапевтический методы. Органосохраняющие технологии лечения позволяли сохранить мочевой пузырь и предстательную железу.
II группа. Органоуносящие лечение проведено 10 мужчинам. Выполнялось одномоментное оперативное вмешательство у больных первично-множественным раком мочеполовой системы по примененной нами методике — цистпростатвезикулэктомия с двухсторонней тазово-подвздошной лимфодиссек-цией с удалением урахуса, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков, семявы-носящих протоков до внутреннего пахового кольца, простатического отдела уретры и тазово-подвздошной клетчатки с двух сторон с лимфатическими узлами (Патент РФ № 2262308 «Способ хирургического лечения синхронного первично-множественного рака мочевого пузыря и предстательной железы» от 20.10.2005 года).
Методы исследования включали: осмотр пациента, пальцевое ректальное исследование, определение в сыворотке крови простатспецифического антигена [7], трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование, рентгенографию легких, рентгенконтрастные методы исследования (экскреторная урография), остеосцинтиграфию скелета, цистоскопию, компьютерную томографию и/или магниторезонансную томографию, клинические лабораторные анализы [3,6]. С целью определения субъективного состояния больного с симптомами ди-
зурии при раке предстательной железы нами использовалась международная система оценки заболеваний предстательной железы в баллах (1-РЯЯ) и международная система оценки качества жизни (ООЬ) как при сборе анамнеза и осмотре, так и по ходу проводимого лечения [11]. Результаты клинических исследований подвергнуты вариационно-статистической обработке при помощи пакета прикладных программ 81а^Иса 6.0 для Windows [4]. Доверительный интервал рассчитан по 1-критерию Стьюдента.
Результаты исследования. Разработка персонифицированной программы лечения пациента с полинеоплазией мочеполовой системы направлена на попытку радикального излечения от опухолей выявленных локализаций с применением всех существующих противоопухолевых методов лечения. У пациентов I группы синхронная полинеоплазия имела место у 12 мужчин, метахронная — у 8 мужчин. Интервал времени до выявления метахронной первичной множественности составлял 43,9±3,7 мес. В I группе больных основным методом лечения рака предстательной железы являлась гормональная терапия, использованная в постоянном и/или интер-миттирующем режиме у 90,0% пациентов (у15 мужчин применены эстрогены, у 3 мужчин — антиандрогены). Комбинированное лечение больных включало сочетание гормональной терапии с дистанционной у-тера-пией на предстательную железу и пути регионального лимфоттока до СОД 60-70 Гр (п = 6) и паллиативную у-терапию на метастатические костные очаги (п=1). При комплексном лечении кроме перечисленных методов воздействия на опухолевый очаг и его метастазы применены цитостатики (эстрацит, цисплатин, винкристин), бисфосфонаты (замета, аредия), эндо-люмбальная гормонотерапия.
Ведущим методом лечения больных раком мочевого пузыря I группы было хирургическое вмешательство, выполненное 13 (65,0%) пациентам: открытая резекция опухоли мочевого пузыря проведена 8 мужчинам, трансуретральная резекция — 4 мужчинам. У одного пациента оперативное лечение с паллиативной целью по жизненным показаниям в объеме накожной деривации мочи (нефростомия справа и уретерокутанеостомия слева). В комбинированном лечении 2 больных раком мочевого пузыря использовалась в адъювантном режиме системная полихимиотерапия по схемам: САР и М-УАС. Консервативным методом лечения рака мочевого пузыря у 4 мужчин была дистанционная у-терапия в самостоятельном варианте на первичный очаг и пути регионального лимфоттока до СОД 65-80 Гр. Симптоматическое лечение у одного мужчины было обусловлено распространенностью злокачественных новообразований обоих локализаций.
У пациентов II группы синхронная полинеоплазия имела место у 8 мужчин, метахронная — у 2 мужчин. При метахронном первично-множественном раке в обоих наблюдениях первично выявлен рак предстательной железы в интервале 8,0±1,0 мес., что позволило провести неоадьювантную гормонотерапию антиандрогенами. Показаниями для проведения, предложенного нами оперативного вмешательства служили: морфологически подтвержденный первично-множественный рак мочевого пузыря и предстательной железы; локализованные формы опухолевого процесса каждого заболевания, входящего в первичную множественность.
Длительность операции зависела от метода деривации мочи. При накожном отведении мочи она составляла 120±18 мин; выполнение кишечной плас-
Таблица 1
Распределение больных первично-множественным раком мочеполовой системы по группам
Параметры Злокачественные новообразования (С97)
I группа (органосохраняющее лечение) II группа (органоуносящее лечение)
Количество пациентов 20 10
Возраст 70,4±3,1 лет 67,9±2,4 лет
По течению опухолевого процесса метахронное синхронное метахронное синхронное
8 12 2 8
43,9±3,7 мес. 2,1+0,4 мес. 8,0±1,0 мес. 1,0+0,15 мес.
(ТИМ) С61 С67 С61 С67
I ТШоМо 2 1 3 -
II Т2ЫоМо 3 9 6 3
III ТЗЫоМо 13 6 1 6
IV Т3ЫоМ1 1 2 - -
Т3Ы1Мо - 1 - -
Т3Ы2М1 - 1 - -
Т3Ы2Мо - - - 1
Т3Ы1М1 1 - - -
Таблица 2
Результаты лечения больных первично-множественным раком мочеполовой системы по группам
Параметры Злокачественные новообразования (С97)
I группа (органосохраняющее лечение) II группа (органоуносящее лечение)
Прогрессирование и/или генерализация рака 8 (40,0%) 1 (10,0%)
16,9±4,1 мес. 7,0 мес.
Локализация опухоли С61 6 (14,0±3,7 мес.) -
С67 2 (5 и 53 мес.) 1 (7,0 мес.)
С61 + С67 1 (10 мес.) -
Медиана выживаемости жив умер жив умер
9 (45,0%) 11 (55%) 5 (50,0%) 5 (50,0%)
34,7±3,3 мес. 20,9±2,1 мес. 32,4±3,1 мес. 22,6±2,5 мес.
1 год 17 8
Дожитие 2 года 11 5
пациентов 3 года 5 4
4 года 2 3
тики увеличивало продолжительность оперативного пособия в среднем на 2,5 часа. Объем кровопотери во время операции составлял 570±58,5 мл. В 8 наблюдениях хирургическое вмешательство завершено двухсторонней уретерокутанеостомией, в 2 случаях — внутрикишечным отведением мочи (уретеросигмо-ректоанастомоз). Заживление послеоперационной раны происходило через 26,3±4,9 суток. Послеоперационной летальности не было.
После проведенного лечения прогрессирование и/или генерализация в I группе встретилось у 8 (40%) пациентов через 16,9±4,1 мес. (табл. 2). Прогрессирование и/или генерализация рака предстательной железы диагностировалось у 6 мужчин через 14,0±3,7 мес., рецидив рака мочевого пузыря у 2 больных через 5 и 53 мес. соответственно. В одном наблюдении имело место прогрессирование рака обоих локализаций через 10 мес. Во II группе, после органоуносящего опе-
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ «ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1(65)
Причины смерти больных первично-множественным раком мочеполовой системы по группам
Таблица 3
Причины смерти Количество больных, (абс)
I группа органосохраняющее лечение II группа органоуносящее лечение
Генерализация рака предстательной железы 1 -
Прогрессирование рака мочевого пузыря 2 1
Прогрессирование рака предстательной железы 2 -
Прогрессирование рака предстательной железы. Уремия 1 -
Прободная язва желудка, перитонит 1 -
Хроническая почечная недостаточность, уремия, панкреонекроз 1 -
Острое нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт - 1
Сердечно-сосудистая недостаточность - 1
Сердечно-сосудистая недостаточность, уремия - 1
Общее заболевание 1 1
Прочие 2 -
Итого: 11 5
ративного лечения, генерализация рака мочевого пузыря наступила у 1 (10,0%) мужчины через 7,0 мес.
В результате проведенного лечения больных первично-множественным раком мочеполовой системы на момент контроля:
— в I группе живы 9 мужчин (45,0%), умерло 11 мужчин, медиана выживаемости для умерших больных составила 20,9±2,1 мес., в группе живых пациентов 34,7±3,3 мес.;
— во II группе живы 5 мужчин (50%), умерло 5 мужчин, медиана выживаемости умерших больных составила 22,6±2,5 мес., в группе живых 32,4±3,1 мес.
При органосохранном подходе (I группа) к лечению 1 год пережили 17 мужчин, 2 года — 11 мужчин, 3 года — 5 мужчин, 4 года — 2 мужчины (табл. 2). После органоуносящей операции (II группа) 1 год пережили 8 мужчин, 2 года — 5 мужчин, 3 года — 4 мужчины, 4 года — 3 мужчин. Причины смерти больных представлены табл. 3. Прогрессирование и/или генерализация одного из злокачественных новообразований у пациентов I группы стала причиной смерти 6 мужчин, что составило 54,5% из всех причин смерти. В то же время для пациентов II группы, пролеченных по оригинальной методике, прогрессирование рака мочевого пузыря отмечено у 1 мужчины (20,0%).
Обсуждение результатов исследования. Для больных с первично-множественным раком возникает необходимость адекватного индивидуального подбора методов противоопухолевого лечения и их последовательного применения для достижения наилучшего результата: в первую очередь, выживаемости, а в последующем и качества жизни.
У пациентов I группы локализованная форма рака предстательной железы встретилась у каждого пятого (25,0%) мужчины, в остальных наблюдениях диагностирован местнораспространенный (65,0%) и диссеминированный (10,0%) процесс. В результа-
те диспансерного наблюдения за больными раком предстательной железы выявлен первично-множественный рак мочеполовой системы с поражением мочевого пузыря у 5 мужчин в интервале 31,2±3,6 мес., при этом у 3 мужчин — локализованный характер опухолевого роста (Т1-2). Локализованная форма рака мочевого пузыря встретилась у каждого второго мужчины, в остальных наблюдениях диагностирован местнораспространенный (35,0%) и диссеминированный (15,0%) процесс. В результате диспансерного наблюдения за больными раком мочевого пузыря выявлен первично-множественный рак мочеполовой системы с поражением предстательной железы у 3 мужчин в интервале 65,9±5,4 мес., при этом во всех наблюдениях местнораспространенная форма (Т3а) с инвазией за капсулу предстательной железы. Отказ от проведения органоуносящего оперативного лечения у больных первично-множественным раком мочеполовой системы обусловлен: местным распространением опухоли, выявлением больных до 2000 г., преклонным возрастом при наличии сопутствующей патологии, отказом пациента от проведения операции, метахронной множественностью с длительным интервалом времени наблюдения.
У пациентов II группы при органоуносящем лечении наиболее часто (60,0%) выявлялась местнораспространенная форма рака мочевого пузыря, а в одном наблюдении региональное (И + ) метастази-рование. В подавляющем числе наблюдений (90,0%) диагностировалась локализованная форма рака предстательной железы, что обосновано выставленными показаниями к проведению радикального оперативного лечения. Только в одном наблюдении выявлена местнораспространенная форма (Т3а) с инвазией за капсулу предстательной железы на ограниченном участке по результатам исследования послеоперационного материала, что при ретроспективном анализе
не повлияло на отдаленные результаты выживаемости. Наиболее простым и воспроизводимым методом отведения мочи после органоуносящего хирургического вмешательства являлась уретерокутанеостомия (п = 8), обеспечивающая возможность выполнения операции у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, исходной почечной недостаточностью и блоком почек. В результате пациенты нуждались в постоянном уходе за мочевыми дренажами с заменой их в интервале 3 — 6 мес. Оптимальным, по нашему мнению, являлся способ отведения мочи с формированием кишечного мочевого резервуара — уретеросигморектоанастомоз, который предпочтительнее в плане социальной реабилитации пациента. В случае кишечной пластики (п = 2) подтекания мочи из прямой кишки не отмечалось. Мочеиспускание осуществлялось произвольно через 3 — 4 часа днем и 4 — 5 часов ночью.
Использование предложенного одномоментного оперативного вмешательства у больных первичномножественным раком мочеполовой системы по примененной нами методике имеет следующие клиникофункциональные и практические преимущества:
— выполнение радикального хирургического вмешательства у больных первично-множественным раком;
— отсутствие небходимости в пожизненной гормональной терапии рака предстательной железы и осложнений, связанных с ней;
— возможность улучшения качества жизни пациентов, используя различные способы отведения мочи.
Таким образом, у мужчин II группы чаще всего выявлялся локализованный рак предстательной железы, а у мужчин I группы — локализованный рак мочевого пузыря. Наличие у больных при органоуносящем лечении (II группа) местнораспространенного рака мочевого пузыря (Т3а) и локализованного рака предстательной железы позволило провести радикальное оперативное вмешательство по предлагаемой нами методике. Проведение гормональной терапии у больных раком предстательной железы при органосохранном подходе (I группа) к лечению обеспечивало стабилизацию и/или регресс опухоли на 25,8±2,4 мес., что в последующем приводило к гормонорезистентности. При органосохранение пациентов беспокоило прогрессирование одного из опухолевых заболеваний, а гибель наступала более чем в половине случаев по этой причине. При органоуносящем подходе к лечению прогрессирование и/или генерализация встретилась в одном случае, а вопрос качества жизни занимал главенствующее место. Медиана выживаемости обоих групп за два первых года сопоставима, с третьего года отмечается почти двукратное улучшение результатов выживаемости больных при органоуносящем подходе к лечению.
Библиографический список
1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г / Е.М. Аксель // Онкоурология. — 2005. — № 1. - С. 6-9.
2. Алексеев Б.Я. Первично-множественный рак мочевого пузыря и предстательной железы у больных, перенесших радикальную цистэктомию / Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков, Г.А. Франк и и др. // Онкоурология. — 2005. — № 2. — С. 40-45.
3. Аль-Шукри С.Х. Опухоли мочеполовых органов / С.Х. Аль-Шукри. — СПб., 2000. — 320 с.
4. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М. : Практика, 1999. — 459 с.
5. Давыдов М.И. Злокачественные новообразования в России и транах СНГ в 2003 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель — М., 2005. — 265 с.
6. Лоран О.Б. Простатспецифический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы: Руководство для врачей / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Франк. — М. : МЕДпресс, 1999. — 144 с.
7. Попова Т.Н. Диагностика первично-множественных синхронных злокачественных новообразований / Т.Н. Попова // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 5. — С. 11-15.
8. Inci O. Multiple primary malignant neoplasms in urologic patients / O. Inci, E. Kaya, B. Alagol et al. // Int. Urol. Nephrol. — 2004. — Vol. 36, No 1. — P. 1-4.
9. Mydlo J.H. Patients with urologic cancer and other nonurologic malignancies: analysis of a sample and review of the literature / J.H. Mydlo, M. Gerstein // Urolog. — 2001. — Vol. 58, No 6. — P. 864-869.
10. Nakata S. Clinical features of multiple primary cancers including prostate cancer / S. Nakata, H. Takahashi, Y. Takezawa et al. // Hinyokika Kiyo. — 2000. — Vol. 46, No 6. — P. 385-391.
11. Schnilzer T.J. Non-NSAID pharmacologic treatment options for the management of chronic pain / T.J. Schnilzer // Am. J. Med. — 1998. — Vol. 105. — P. 455-528.
ЛЕОНОВ Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, врач-онкоуролог Омского областного клинического онкологического диспансера.
ДОЛГИХ Владимир Терентьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии с курсом клинической патофизиологии Омской государственной медицинской академии. КОПЫЛЬЦОВ Евгений Иванович, кандидат медицинских наук, заведующий урологическим отделением Омского областного клинического онкологического диспансера.
ГОЛУБЬ Наталья Николаевна, врач-онкоуролог Омского областного клинического онкологического диспансера.
Дата поступления статьи в редакцию: 04.09.2008 г.
© Леонов О.В., Долгих В.Т., Копыльцов Е.И., Голубь Н.Н.
«ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК» № 1 (65) МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
