CC BY
75
УДК 618.19-089.87-089.843
первичная реконструкция молочной железы с сохранением сосково-ареолярного комплекса
Е.Я. Птух1, К.А. Приходько2
1 Медицинский центр Дальневосточного федерального университета (690000, г. Владивосток, о. Русский, п. Аякс, 10, кампус 25), 2 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: рак молочной железы, кожесохранная мастэктомия, имплантаты, ацеллюлярный дермальный матрикс.
PRIMARY BREAsT RECONsTRUCTION
with preservation of the nipple- areola complex
E.Ya. Ptukh1, K.A. Prikhodko2
1 Medical Center of far Eastern Federal University (campus 25, 10 Ayaks, Vladivostok, Russkiy Island 690000 Russian Federation),
2 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690950 Russian Federation)
summary. It is presented the comparative characteristic of different methods of single-stage breast reconstruction with preservation of the nipple-areola complex and it is described the author>s method of reconstructive surgery for breast cancer. Keywords: breast cancer, skin-sparing mastectomy, implants, acellular dermal matrix.
Pacific Medical Journal, 2016, No. 1, p. 86-88.
Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин. По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляется около 1,38 млн новых случаев рака данной локализации. В России заболеваемость раком молочной железы за 2012 г. составляла 20,7 % в структуре общей онкологической заболеваемости, было зарегистрировано 59 538 новых случаев этого заболевания [2].
На протяжении долгого времени модифицированная радикальная мастэктомия была единственным хирургическим методом рака молочной железы [1]. Болезнь оказывала не столь значительное инвали-дизирующее влияние, как результат радикального лечения. Мастэктомия стала фактором, разрушающим у женщины уверенность в себе и поддерживающим память о болезни. Послеоперационный косметический дефект вынуждает человека постоянно думать о том, как скрыть от окружающих свое несчастье и менять привычный образ жизни. Это приводит к появлению внутрисемейных проблем, приобретении сексуальных расстройств, потере работы, эмоциональной изоляции, пагубным пристрастиям [6, 8].
Реконструкция молочной железы в настоящее время является стандартом оказания онкологической помощи в большинстве развитых стран [5, 10]. Но особенности оперативного вмешательства при радикальной мастэк-томии зачастую делают неудовлетворительным эстетический результат этой косметической операции.
Появление силиконовых эндопротезов позволило решить многие проблемы в реконструктивной
Птух Евгения Яковлевна - канд. мед. наук, врач-онколог центра хирургии МЦ ДВФУ; e-mail: cobos2005@mail.ru
хирургии молочной железы. Основная проблема од-номоментых операций здесь - адекватное укрытие нижнего полюса протеза, без чего происходит истончение тканей в области нижнего полюса железы, формирование пролежней и потеря имплантата [4]. Наибольшее распространение при одномоментной реконструкции получила техника двухэтапных вмешательств: установка тканевого экспандера с полным мышечным покрытием и последующая замена его на постоянный имплантат. При одноэтапной реконструкции для укрытия нижнего полюса, как правило, используются собственные ткани пациентки. Распространено применение торакодорзального лоскута. В последние 5 лет опубликованы работы о возможности применения сетчатых имплантатов для укрытия нижнего полюса имплантата [7].
Неотъемлемым компонентом эстетического восприятия молочной железы является сосково-ареоляр-ный комплекс (САК), воссоздание которого связано с рядом технических трудностей [3]. Цель настоящей работы - сравнительная оценка методик одномоментной реконструкции молочной железы после мастэктомии с сохранением САК. Нами разработана и успешно внедрена новая методика укрепления нижнего полюса молочной железы при одномоментой реконструкции с помощью ацеллюлярного дермаль-ного матрикса [10].
В исследование были включены 72 пациентки 23-62 лет, страдавшие раком молочной железы с опухолью размером Т1-2 (по классификации ТММ), которым в 2013-2015 гг. проведены мастэктомии с сохранением САК и одномоментной реконструкцией молочной железы.
В предоперационном периоде для оценки состояния лимфатических узлов и характера роста новообразования выполнялось ультразвуковое исследование молочных желез и маммография (при мультицен-тричном росте сохранение САК при мастэктомии противопоказано [9]). Для данного типа операций отбирались пациентки, у которых расстояние опухоли от ареолы было не менее 2 см. Во всех случаях для исключения поражения подареолярной области молочной железы выполнялось гистологическое исследование. При положительном результате в одном наблюдении была проведена радикальная мастэкто-мия по Маддену.
Методика
87
Рис. 1. Пациентка , 37 лет. Мастэктомия сохранением САК справа по поводу злокачественного новообразования с двухэтапной экспандерно-имплантатной реконструкцией, профилактическая мастэктомия с сохранением САК слева по поводу мутации гена БЯСЛ-2 с двухэтапной экспандерно-имплантатной реконструкцией.
Рис. 2. Пациентка З., 25 лет. Мастэктомия с сохранением САК справа по поводу злокачественного новообразования с реконструкцией с помощью силиконового имплантата и торакодорзального лоскута.
Эстетические результаты вмешательства оценивались сразу по окончании операции и через 6 месяцев. Критериями оценки были достижение симметрии по объему, форме молочных желез, уровню САК, суб-маммарных складок, а также симметрия движения молочных желез и возможность изменения их формы при различных положениях тела.
В 32 случаях осуществлялась одномоментная двух-этапная реконструкция с помощью тканевого экспандера и силиконового имплантата. После предоперационной разметки, включающей в себя определение суб-маммарной складки, предполагаемого расположения экспандера и линии разреза, выполнялась подкожная мастэктомия с толщиной лоскутов не более 0,5 см. Подмышечная лимфодиссекция проводилась из того же или из дополнительного разреза в подмышечной области. Под большой грудной, зубчатыми мышцами и латеральным краем широчайшей мышцей спины формировался карман, для чего отсекали крепления мышц к ребрам и осуществляли полное мышечное покрытие. Установка постоянного импланта при такой методике невозможна, ввиду малого объема кармана. В течение нескольких месяцев после операции здесь помещался экспандер, который наполнялся стерильным изотоническим раствором до номинального объема. Через 3-6 месяцев после достижения желаемого результата проводилась замена экспандера на постоянный имплантат (рис. 1).
Отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный эстетический результат
зафиксированы у 14, 12, 5 и 1 пациентки, соответственно. Осложнения - частичный некроз лоскутов, непотребовавший замены экспандеров - отмечены в 2 случаях. Ранняя капсульная контрактура, вероятно, связанная с послеоперационной лучевой терапией, сформировалась у одной пациентки. Инфицирование ложа имплантата зафиксировано в 3 случаях: в 1 случае потребовалась замена имплантата, в 2 - только консервативное лечение. Послеоперационные серомы длительностью от 5 дней до 2 месяцев (в среднем 18 дней) диагностированы во всех наблюдениях.
14 пациентам была выполнена одномоментная одноэтапная реконструкция с помощью силиконового имплантата и торакодорзального лоскута. При данной методике после кожесберегающей мастэктомии, описанной выше, осуществлялась мобилизация то-ракодорзального лоскута, разворот его на переднюю поверхность грудной клетки на питающих сосудах с формированием кармана из большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины. Кожный островок располагался в месте резекции кожи над опухолевым узлом (рис. 2). Отличный, хороший, удовлетворительный результаты отмечены в 9, 3 и 2 случаях, соответственно. Неудовлетворительных результатов не зафиксировано. Послеоперационные серомы длительность от 5 до 14 дней (в среднем 7 дней) в этой серии также диагностированы во всех наблюдениях. Некрозов лоскута не было. Инфицирование имплантата, приведшее к его замене, произошло в одном случае.
Рис. 3. Пациентка С., 45 лет. Мастэктомия с сохранением САК справа по поводу злокачественного новообразования с одномоментной реконструкцией с помощью имплантата и ацеллюлярного дермального матрикса, инфрамаммарная аугментация контрала-теральной молочной железы силиконовым имплантом.
25 пациенткам выполнена операция по собственной методике одномоментной одноэтапной реконструкции молочной железы с сохранением САК с помощью ацеллюлярного дермального матрикса Permacol (рис. 3). Здесь, после кожесберегающей мастэктомии формировался карман из большой грудной и зубчатых мышц. Большая грудная мышца полностью отсекалась от места прикрепления вдоль субмаммарной складки. Нижний склон молочной железы формировался из слингов Permacol, что позволяло уменьшить расход матрикса и обеспечить большую лабильность нижнего полюса и естественность полученного результата. Отличный, хороший и удовлетворительный эстетический результат после пластики по данной методике отмечен у 11, 11 и 3 пациенток, соответственно. Неудовлетворительных результатов не зафиксировано. Из осложнений здесь можно назвать капсульную контрактуру, встретившуюся в одном наблюдении, и инфицирование ложа имплантата в трех случаях (в одном потребовалась замена имплантата, в двух - только консервативное лечение). Послеоперационные серомы, зафиксированные во всех наблюдениях, существовали от 14 дней до 3 месяцев (в среднем 26 дней).
В целом все описанные методики реконструкции молочной железы имели сопоставимые результаты и достаточно высокий уровень эстетической удовлетворенности пациенток. Методика с использованием торакодорзального лоскута отличалась отсутствием капсулярной контрактуры и некроза лоскутов и более быстрым прекращением послеоперационной лимфо-реи. Среди ее недостатков можно назвать техническую сложность и длительность операции, наличие дополнительного рубца в области спины, пожизненное ограничение ряда физических упражнений (подтягивание на перекладине и лазание по канату).
Таким образом, предложенная нами методика одномоментной одноэтапной реконструкции молочной железы при сопоставимом уровне послеоперационных осложнений отличается:
1) технической простотой;
2) коротким временем вмешательства;
3) отсутствием дополнительных рубцов на теле;
4) отсутствием второго этапа операции,
5) уровнем эстетической удовлетворенности.
Литература
1. Блохин С.Н., Портной С.М., Лактионов К.П. Первичная реконструкция молочной железы при раке // Клиническая маммология: современное состояние проблемы / под ред. Е.Б. Камповой-Полевой, С.С. Чистякова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 500-511.
2. Давыдов М.И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2014. С. 54-79.
3. Banerjee A., Gupta S., Bhattacharya N. Preservation of nipple-areola complex in breast cancer - a clinicopathological assessment // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. 2008. Vol. 61, No. 10. P. 1195-1198.
4. Breuing K.H., Warren S.M. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings // Ann. Plast. Surg. 2005. Vol. 55, No. 3. P. 232-239.
5. Caruso F., Ferrara M., Castiglione G. [et al.]. Nipple sparing subcutaneous mastectomy: 66 months follow-up // Eur. J. Surg. Oncol. 2006. Vol. 32, No. 9. P. 937-940.
6. Chen C.M., Disa J.J., Sacchini V. [et al.]. Nipple-sparing mastectomy and immediate tissue expander/implant breast reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. 2009. Vol. 124, No. 6. P. 1772-1780.
7. Delgado J.F., Garcia-Guilarte R.F., Palazuelo M.R. [et al.]. Immediate breast reconstruction with direct, anatomic, gel-cohesive, extra-projection prosthesis: 400 cases // Plast. Reconstr. Surg. 2010. Vol. 125, No. 6. P. 1599-1605.
8. Djohan R., Gage E., Gatherwright J. [et al.]. Patient satisfaction following nipple-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: an 8-year outcome study // Plast. Reconstr. Surg. 2010. Vol. 125, No. 3. P. 818-829.
9. Rusby J.E., Smith B.L., Gui G.P. Nipple-sparing mastectomy // Br. J. Surg. 2010. Vol. 97, No. 3. P. 305-316.
10. Salgarello M., Visconti G., Barone-Adesi L. Nipple-sparing mastectomy with immediate implant reconstruction: cosmetic outcomes and technical refinements // Plast. Reconstr. Surg. 2010. Vol. 126, No. 5. P. 1460-1471.
Поступила в редакцию 15.11.2015. Первичная реконструкция молочной железы с сохранением сосково-ареолярного комплекса Е.Я. Птух1, К.А. Приходько2
1 Медицинский центр Дальневосточного федерального университета (690000, г. Владивосток, о. Русский, п. Аякс, 10, кампус 25), 2 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2) Резюме. Представлена сравнительная характеристика различных методик одномоментной реконструкции молочной железы с сохранением сосково-ареолярного комплекса и описан авторский метод реконструктивной операции при раке молочной железы.
Ключевые слова: рак молочной железы, кожесохранная мастэктомия, имплантаты, ацеллюлярный дермальный матрикс.
