CC BY
358
из истории МЕДИЦИНЫ
© Ю. В. Цвелев, В. Г. Абашин
1 Военно-медицинская академия: кафедра акушерства и гинекологии им. А. Я. Крас-совского, Санкт-Петербург, Россия.
ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ АКУШЕРСТВА
(К 225-Й ГОДОВЩИНЕ ИЗДАНИЯ Н. М. МАКСИМОВИЧЕМ-АМБОДИКОМ «ИСКУССТВА ПОВИВАНИЯ...»)
УДК: 618.2:92Максимович-Амбодик
Рис. 1. Нестор Максимович Максимович-Амбодик (неизвестный художник, XVIII век)
■ Статья содержит анализ первого фундаментального отечественного руководства по акушерству «Искусство повивания, или наука о бабичьем деле...», опубликованного Н. М. Максимовичем-Амбодиком в 1784-1786 гг. на русском языке.
■ Ключевые слова: история медицины; акушерство; Н. М. Максимович-Амбодик.
«Максимович-Амбодик был первый русский акушер, и сочинение его есть первое систематическое и полное акушерство».
В. М. Флоринский (1869)
Свое имя Н. М. Максимович (рис. 1.) увековечил, создав руководство «Искусство повивания или наука о бабичьем деле» (1784-1786), сочиненное им для пользы российских лекарей и повивальных бабок. Книга эта — исключительное явление отечественной медицинской литературы, первый научный и оригинальный труд по акушерству, написанный русским автором на русском языке. Он считал это крайне важным, так как «российское юношество, особливо природные русские бабки по незнанию сего (немецкого) языка, сами науками воспользоваться не могут, то общественная и государственная польза требует, дабы теоретическая и практическая повивальная и прочие лекарские науки на российском языке преподаваемы были с подобных же на добром порядке и благоразумии основанных школах» (Предисловие, с. XXI). Полное название книги: «Искусство повивания или наука о бабичьем деле, на пять частей разделённая и многими рисунками снабденная, в коей кратко, но ясно толкуется: какое детородные женские части имеют строение; коим образом надлежит пособлять беременным при родах, роженицам после родов и новорожденным их младенцам во время малолетства; и какие именно болезни как беременных через все время их беременности и при родах, так и роженицам после родов, и новорожденным их младенцам обыкновенно приключаются. Для пользы повивальных российских бабок и лекарей сочинил врачебной науки доктор и повивального искусства профессор Нестор Максимович-Амбодик. Печатано во граде Св. Петра 1784 года». Издание этого труда состоялось в 1784-1786 гг. (ч. 1 — 1784. — 180 с.; ч. 2. — 1785. — 180 с.; 1786 г. : ч. 3. — 102 с.; ч. 4. — 96 с.; ч. 5. — 142 с.; ч. 6.— 121 с., 33 рис.).
«Искусство повивания, или наука о бабичьем деле, — писал он, — есть часть медико-хирургической опыто-действенной науки, которая не только показывает основательные правила, но и опытами научает: каким образом надлежит беременной женщине чрез все время ее беременности подавать твердый, надежный и полезный совет и наставление; находящейся при родах чинить всевозможное вспоможение, а после родов как о роженице, так и о новорожденном младенце иметь прилежное смотрение и надлежащее попечение (рис. 2).
Рис. 2. Искусство повивания или наука о бабичьем деле. (Титульный лист)
В сей книге кратко, но ясно помещено все то, что самое важное, нужное и знанию учащихся полезное и до повивального искусства относящееся, в разных иноязычных сего роду сочинениях рассеяно обретается. Притом сия книга мною снабдена многими к повивальной науке принадлежащими рисунками, чрез искусных природных российских художников на меди вырезанными, и с естественным видом каждой здесь описуемой вещи сходствующими» [2].
Этот труд Н. М. Максимович, по обычаю того времени, посвятил Императрице Екатерине II, «премудрой Отечества матери». Однако, проявляя гражданское мужество и смелость, он поставил на обороте титульного листа меткий и острый эпиграф: «Здравый рассудок повелевает больше пещися (заботится — авт.) о размножении народа прилежным соблюдением новорожденных детей, чем населением необработанной земли неизвестными чужеземными пришельцами». Протестуя против засилия бездарных иностранцев, тормозивших развитие отечественной медицины, он высоко ценил настоящих зарубежных ученых. Так, в предуведомлении к «Искусству повивания...»
Н. М. Максимович-Амбодик называет имена своих учителей и среди них профессора акушерства Редерера «в знак моего к ним почтения и благодарности и для незабвенной их памяти». Он писал: «Мне не стыдно сознаться, что я пользовался наставлениями лучших, славных во врачебном искусстве мужей иностранных университетов... Они подали мне случай к новым полезным предприятиям. В этой книге я поместил их мысли совокупно со своими». По мнению Э. М. Конюс, «как ученый Амбодик сумел найти правильный путь сочетания всех достижений европейской науки со своими самостоятельными научными исканиями» [1].
В первой части руководства изложена анатомия и физиология женских половых органов и описан механизм нормальных родов; во второй -клиника и терапия патологии родов и отдельные акушерские операции; в третьей описывается течение беременности, гигиенические нормы, возможные осложнения; в четвертой — послеродовые заболевания; пятая часть посвящена уходу за новорожденным и заболеваниям детей различного возраста. Шестая часть представляет собой атлас с рисунками и обширными библиографическими данными.
В четырех главах первой части руководства он подробно и обстоятельно изложил данные о женском тазе, его отличиях от мужского, о наружных и внутренних женских половых органах. «Безобразный или порочный таз ... бывает тогда, когда либо все кости таз составляющие, либо только некоторые из них имеют худое строение и расположение неправильное». К «главным порокам» Н. М. Максимович относил таз, «подобный мужскому», когда все поперечники (диаметры — авт.) таза меньше обычных размеров, когда кости «чрезмерно плоские» и верхнее отверстие таза (вход в таз — авт.) «тесно и узко», а также при вдавлении внутрь таза крестца с последним поясничным позвонком, искривлении таза и др.
Н. М. Максимович дал характеристику следующих форм таза: общесуженного, мужского типа, плоского, поперечносуженного и кососу-женного, а также таза, суженного опухолями тазовых костей. Роды при узком тазе он относил к сверхестественным, которые «бывают трудными, тяжелыми и медленными тогда, когда нет никакой соразмерности между тазом и детской головкой». Вместе с тем, им было обращено внимание, что при неблагоприятном вставлении или крупной головке серьезные осложнения наблюдались у женщин и при нормальных размерах таза. По этому поводу Н. М. Максимович писал: «Естественные роды иногда бывают столь трудными и тяжелыми, что не только сами собой, ни
бабичьими руками к окончанию приведены быть не могут, но часто требуют особенных орудий к совершенному их окончанию необходимо нужных. Случаи, кои таковых родов причиною, суть наипаче две нижеследующие: 1) когда дитя имеет головку, обширности ямы таза женского не соразмерную; 2) когда головка весьма косвенно лежит». Среди причин «косвенного» положения головки он указывал на сужение таза и впервые описал асинклитическое вставление головки, назвав его «косвенным».
Он считал, что «матка со своим рукавом (влагалищем — авт.) составляет главнейшую разницу между мужским и женским лицом примечаемую. Польза матки многоразличная. Из соустий ее кровеносных сосудов, кровью обремененных, месячная кровь (менструация — авт.) отделяется; сверх того матка может почесться первейшим деторождению служащим орудием (органом — авт.), ибо в ней зачатый зарод (зародыш, плод — авт.) в особенном своем яйце заключенный, прирастает оным по большей части ко внутренней поверхности дна матки, от нее получит свое питание, в ней возрастает и напоследок по прошествии 9 месяцев оттуда вон выходит; по совершении же родов кровоочищение через несколько дней сряду из разорванных сосудцев матки продолжается беспрерывно. От малейшей перемены, в матке воспоследовавшей, весьма знатная перемена в целом женском теле рождается».
Глава VI посвящается месячному кровотечению (менструации — авт.), которое Н. М. Максимович характеризует как «кровь, которая ежемесячно у взрослых и совершенного (зрелого — авт.) возраста девиц и жен из детородных мягких женских частей вон истекает. Оно большей частью в первый раз показывается тогда, когда девицы уже достигли юношеских лет ... а именно между 13 и 14 годами их жизни ... Потом оно приходит каждого месяца в обыкновенное свое время и продолжается даже по 45 или 50 лет ... Лживо думают те, которые утверждают, что месячная кровь имеет свой источник из сосудов рукава матки (влагалища — авт.)». Он считал несправедливым мнение и о том, что истекающая из матки менструальная кровь является вредной для организма, «ибо нет никакой разницы между кровью ежемесячно истекающей и кровью еще в теле женском образующейся . Однако ж нередко явственная разница примечается не столько в качестве и свойствах, сколько в количестве, начале, продолжении и окончании ежемесячного кровотечения, происходящая от различного возраста, сложения и строения тела, образа жизни, упражнения, страны, годового времени (времени года — авт.) и проч. Здесь
может быть спросят: Отчего мужской пол месячного кровотечения не имеет? На это ответ не трудный и состоит в том, что в мужском теле нет органа матки подобного».
По его мнению, «месячное кровотечение женскому полу приносит весьма великую пользу, ибо как от умеренного и порядочного (регулярного — авт.) месячного кровотечения здоровье их сохраняется в цветущем своем состоянии, так равномерно от чрезмерного, беспорядочного, а еще того больше от внезапно прекратившегося, здоровье их и сложение тела много страждет и претерпевает . Сие самое кровотечение творит их способнейшими к деторождению. Ежедневные опыты (наблюдения — авт.) доказывают, что девицы, еще месячного кровотечения не имевшие, вообще и справедливо почитаются отнюдь не способными к бракосочетанию. Жена пожилая, совершенных лет достигшая и еще месячного кровотечения не имевшая, и не имеющая надежды оное впредь получить, вовсе бесплодной почитается» (с. 77).
В главе VIII содержатся представления того времени «О зароде или утробном плоде, его образовании, приращении и частях к нему особо принадлежащих». Н. М. Максимович писал: «В самом первом своем начале зарод, утробный плод или младенец . есть ничто иное, как яйцо, наитончайшими пленками огражденное, в женском яичнике возрожденное, семенем мужским оплодотворенное . весьма малое, нежное, мягкое, светло-прозрачное, тонкой клейкой прозрачной влаге подобное . Имея внешнюю поверхность ворсовато-мохнатую, малыми, тончайшими, колеблющимися волоконцами огражденную, мало-помалу оными сростается с тончайшими кровеносными матки сосудцами, везде на внутренней её поверхности рассеянными ... Главная детского места (постельки плода или последа) польза состоит в том, что оно своими сосудами глубоко укореняется в самое существо матки и, крепко с нею срастаясь, предохраняет яйцо от того, чтобы оное со своим зародом вон не выпало. Посредством оного особенно в первые после зачатия времена сперва тончайший млечный сок, а потом и настоящая питательная кровь от матери утробному её плоду сообщаемая, перечищается и делается для питания способнейшею. Пуповина (пупочная тетива или канатик) не только служит тому, чтобы дитя, в своих оболочках заключенное, могло иметь свободное во все стороны движение, но при том, соединять его с его местом (плацентой — авт.) ... служит и сохранению и продолжению беспрерывного между матерью и ее младенцем кровообращения. Воды, в оболочках содержимые, есть ничто иное, как
влага ... беспрерывно возобновляющаяся и отовсюду младенца, свободно в ней плавающего, окружающая».
Глава X называется «О беременности вообще». Н. М. Максимович разделяет беременность на настоящую, истинную или естественную, «когда зачатый младенец . в матке обретается, имея при том свое естественное приращение, вид и положение. Под именем неестественной беременности означается то, когда зачатый младенец вне матки, т. е. в ее трубах, яичниках или в чревной впадине находится . Лживой беременностью именуют то, когда вместо утробного младенца случайным образом в матке мясной клуб (образование — авт.) возродился, либо воды скопилися, либо иное инородное тело, там выросшее пребывает. Как об истинной, так и о лживой и неестественной беременности иным образом столь скоро и совершенно удостовериться нельзя, как посредством перстного осязания или бабичьего ощупывания».
К «достоверным знакам» (признакам — авт.) «настоящей беременности» он относил: «1) Движение утробного младенца самой беременной около половины ее беременности часто ощущаемое; 2) Перемену в самой матке и ее рыльце (шейке матки — авт.) явственно примечаемые . От 7 до 9 месяца рыльце матки становится плосковатое, от часу на час размягчающееся и мало-помалу расширяющееся; 3) Младенцева головка в окончании беременности над самым внутренним рыльца матки устьем (внутренним зевом шейки матки — авт.), лежащая и запущенными туда ручными перстами осязаемая».
«Перстное осязание или ручное ба-бичье ощупывание» детально изложено Н. М. Максимовичем в XI главе первой части руководства (показания, техника, положение беременной). Он обращал внимание на необходимость перед исследованием «на ручных перстах ногти порядочно обрезать и очистить, чтобы не расцарапать и не повредить мягких и нежных частей, а при том чтобы руки не были б холодны, ни замараны; перст указательный один, либо и другой, за ним последующий, т. е. средний, смазать тепловатым деревянным, миндальным или коровьим несоленым маслом ...».
В XV-XVIII главах изложены обязанности бабки и повивального врача при естественных родах, рекомендации беременной и роженице. «Беременная жена, особенно на сносях уже обретающаяся . долг имеет сугубо пещися как о себе самой, так и о младенце в её утробе носимом и заблаговременно стараться о том, чтобы в надлежащее время, избрав по своему желанию искусную бабку или повивального врача, неукосни-
тельно пригласить их к себе для совета и помощи, охотно и беспрекословно во всем преподаваемым от них добрым советам и полезным наставлениям последовать, и вовсе отложив в этом случае несовместимый стыд, во всем на них положиться добровольно без всякого сомнения и страха, также ни мало не сопротивляться обыкновенным и нужным при бабичьем деле употребляемым ухваткам или поступкам».
Призванные в помощь родящей бабка или повивальный врач должны, как считал Н. М. Максимович, 1) «орудия и прочие к родам относящиеся принадлежности, нужные при себе иметь в готовности, но так, чтобы родящая оных видеть не могла; 2) совершенно и обстоятельно осведомиться о настоящем состоянии родящей либо от нее самой, либо от предстоящих (присутствующих — авт.); 3) родящую бережно перст-ным осязанием ощупать и испытанием узнавши о настоящем рыльце (шейке — авт.) матки состоянии, чистосердечно объявить ей в какое время, каким образом и, как долго должна она работать и родовым переймам (схваткам — авт.) содействовать; 4) о счастливом или неудачном родов окончании никогда и ничего достоверно и заподлинно предстоящим, а еще того менее, самой роженице не объявлять и не предсказывать; 5) роженице, если нужда и врачебное показание того требуют, пустить кровь из руки, а также в случае надобности, наставить смягчительное промывательное; 6) выбрать 2 и 3 способных и проворных прислужницы для подаяния скорой и нужной при родах требуемой помощи; 7) одеться легко и пристойно так, чтобы можно было исправлять бабичье дело с надлежащей проворностью и поворотливостью, здесь больше всего нужными; 8) ни переймов (схваток — авт.) действию, ни родам не мешать, но сколь возможно им способствовать и благополучному их окончанию всячески способствовать; 9) родящую недолго заставлять ходить; 10) заблаговременно дать ей приличное и полезное для родов положение». Н. М. Максимович рекомендовал роженице рожать лежа в собственной, но специально приготовленной постели или в особенной повивальной кровати, имеющей «все принадлежности, много способствующие как самой родящей и от нее рождающемуся младенцу, как и тем, кто ей во время родов прислуживают».
Высокую оценку первому отечественному руководству по акушерству дал В. М. Флоринский (1869): «Анатомия женского таза, его размеры, ось верхнего и нижнего отдела изложены очень подробно. Расхождение костей таза во время родов автор считает невозможным, за исключением отклонения копчика. Мягкие половые части,
месячное очищение, зачатие изложены весьма обстоятельно. Положение и членорасположение младенца в матке описаны довольно правильно. При изложении механизма родов Амбодик принимает то мнение, что головка во вход таза вступает в поперечном размере и поворачивается в прямой только перед выходом» [3].
Рассматривая механизм нормальных родов, Н. М. Максимович критически отнесся к существовавшему ранее мнению о том, что головка плода во время родов совершает лишь поступательное движение. «Все древние врачи думали, — писал он, — что когда младенец своею головкой низходит в самую яму нижнего таза, то лицом своим ко крестцу прямо, а затылком к соединению лонных костей оборачивается и в сем положении без всякой перемены выходит вон из таза. Сему мнению древних новейшие врачи прекословят и опытами подтверждают противное, т. е. что детская головка, проходя через таз, не всегда в одном положении находится, но понуждается переменять оное». Относительно искусственного окончания родов он советовал по возможности предоставлять роды натуре и выжидать, прибегая к операциям только в самых крайних случаях. «Мы, желая иметь в сем деле (родоразрешении) добрый успех, — писал он, — не станем более мешать натуре, предоставляя всегда ей самой совершение ее священных, естественных действий исполнение. Пребудем всех ее действий зрители, наблюдатели, помощники и исполнители и проч.» (предисловие ко 2-й части). «Это направление, при существовавшей тогда у многих акушеров страсти к искусственной помощи во время родов, — считал В.М.Флоринский, — заслуживает полного уважения» [3].
Прежде чем бабка или повивальный врач при естественных или «почти всегда во всех ненатуральных родах приступят к поворотам младенца, надлежит прилежно осведомиться и удостовериться посредством рукоиспытания о положении и предлежании плода, жив ли младенец в матке и каким образом лучше, скорее и благонадежнее надлежащий младенцу поворот учинить». Удостоверившись в необходимости поворота, необходимо «чистосердечно о нем объявить предстоящим (присутствующим — авт.), либо и самой роженице, каким образом, когда и для чего вынуждены поступать так, а не иначе соблюдая всегда предосторожность, чтобы о благоуспешном родов окончании никогда и никому заподлинно и достоверно не предсказывать, но вопрошающим о том всегда говорить с некоторым сомнением. Это нужно для того, что если паче чаяния (вдруг — авт.) исполнение самого дела не соответствовало предсказанию, то по крайней мере через то можно
было бы избежать нарекания и от себя отдалить вину незнания» (ч. II, с. 13).
Во второй части (глава III) «О естественных трудных родах по причине пупочной тетивы (пуповины — авт.) и детского места» Н. М. Максимович указывает, что они происходят: 1) «Когда пупочная тетива около выи (шеи — авт.) младенца обер-нулася властно как веревка. 2) Когда оная (пуповина — авт.) прежде головки вон выпала. 3) Когда оная случайно по выходе младенца перервалась. 4) Когда детское место в матке осталось. 5) Когда оное (детское место, плацента — авт.) крепко к матке приросло, либо властно как в мешке заключается. 6) Когда оное ж место не ко дну матки, но к ее внутреннему устью (внутреннему зеву — авт.) или рыльцу приросло». В. М. Флоринский (1869) считал обоснованной тактику, предлагавшуюся Н. М. Максимовичем при выпадении пуповины: «Советуется очень рациональное ручное вправление ее в матку, а в случае неудачи его — поворот на ножки». Показанием для применения акушерских щипцов Н. М. Максимович считал выпадение пуповины при нахождении головки плода в полости таза и живом плоде: «Если же пуповина вон выпала, так что можно и очами ее видеть весящей вне детородных частей, а при том и голова младенца совершенно уже опустилась в самую ямку (полость — авт.) и, заняв всю его обширность, пребывает неподвижной, причем и биение в боевых пупочных жилах (сосудах — авт.) ощущается, в таком случае надлежит немедленно употребить клещи (акушерские щипцы — авт.) и ими бережно головку вытянуть и младенца освободить» (ч. II, с. 33).
«Если детское место после рождения младенца в матке осталось, — считал он, — «бабка или врач, при родах находящиеся, должны роженице помочь таким образом: 1) Сперва указательный перст (палец — авт.), а потом другой, третий и проч., наподобие кегля вместе сложив, бережно запустить в рыльце (шейку — авт.) матки, и ими властно (настойчиво — авт.) как буравом вокруг поворачивать, пока рыльце довольно расширится. 3) Окончаниями перстов мало-помалу отделять детское место от матки; и напоследок 4) Одной рукой поддерживая пуповину, а другой, захватив детское место и слегка колебля в разные стороны, обеими руками вместе к себе притягивать и вон вытянуть». Н. М. Максимовичем «при задержании детского места предлагается ручное извлечение, а в пропущенных случаях, когда нельзя ввести руки, выжидательный способ», что также считалось рациональным (В. М. Флоринский, 1869). Отделяя «детское место, в матке оставшееся, бабка или повивальный врач в таком случае должны с крайней предосто-
Рис. 3. Акушерские щипцы
рожностью поступать, чтобы вместо оного (детского места — авт.) сама матка рукой захвачена и повреждена не была» [2].
«Сильное и опасное кровотечение, — писал Н. М. Максимович, — бывает, когда детское место не к боку, но ко всей внутреннего устья рыльца (внутреннего зева шейки — авт.) матки окружности приросло». Эту патологию — полное предле-жание плаценты — рекомендовалось распознать по таким признакам: «1) В последние беременности месяцы через перстное осязание не детская головка, но некоторое мягкое, ноздреватое, бесчувственное тело ощущается при самом входе во впадину матки. 2) В конце восьмого и в начале девятого месяца внезапно случается кровотечение из матки без всякой известной причины, которое сперва бывает едва приметно, показывается каплями в малом количестве и вскоре перестает, а потом через непродолжительное время снова открывается. 3) С часу на час кровотечение усиливается, чаще и сильнее становится, и, наконец, почти беспрерывно и в великом количестве, кровь истекает, особенно, когда переймы (родовые схватки — авт.) действуют». В. М.Флоринский [3] одобрял предлагавшуюся Н. М. Максимовичем в таких ситуациях помощь: «При placenta praevia centralis автор находит полезным искусственное расширение маточного рыльца пальцами, отделение или прорывание плаценты и поворот».
Н. М. Максимович писал о том, что трудные роды могут возникать: «1) Когда младенец в матке не прямо лежит, т. е. когда его головка имеет косвенное положение; 2) Когда одна рука близ головки натурально выходящей лежит; 3) Когда
плечики косвенно стоят; 4) Когда брюшко у младенца распухшее. Следствия столь худые и для роженицы столь опасные воспоследовать могущие, доказывают явственно, что при таких родах никогда не надлежит полагаться только на одну природу и быть только праздным ее зрителем, но непременно нужно заблаговременно искать помощи в известных орудиях, т. е. в акушерских клещах ... Когда кости детской головки узкостью таза чрезмерно стеснены, сжаты и почти одна к другой придвинуты находятся, а притом пухми-на (отек — авт.) на темечке весьма знатная, в таком случае лучше, оставив клещи, для спасения родящей жертвовать младенцем, несмотря на то, мертв ли он или еще жив, т. е. разрезать головные покровы и оболочки, выпорожнить мозг из головного черепа и, таким образом, уменьшив ее окружность, вон вынуть» (ч. II, с. 66).
Нельзя не отметить и того, что особо Н. М. Максимович выделил следующее: «Врач или повивальная бабка могут.», оказывая помощь при естественных родах, вызвать тяжелые осложнения, «таким образом: 1) Когда они по своему незнанию, нерадению, закоснению и отлагательству упустили время, способное (необходимое — авт.) к учинению известных поворотов, с помощью которых можно было бы заблаговременно поправить или совсем окончить ненатуральные роды. 2) Когда они, последуя своей нетерпеливости, либо желая скорым исправлением бабичьего дела приобрести себе пустую славу, употребили некстати и непозволенные повороты, и ими сделали то, что роды естественные превратились в сверхестественные».
Его установки по ведению родов во многом соответствуют современным представлениям. Н. М. Максимович писал: «Чрез достоверные опыты (наблюдения — авт.) благоразумный врач, лекарь или повивальная бабка . не довольствуясь одним умозрением . прилагают всевозможное тщание изыскивать благонадежные способы, которыми бы лучше, скорее и безопаснее в разнообразных родах пособлять возможно было . еще обстоятельнее вникать и в самые причины припадков (осложнений — авт.) и заблаговременно изыскивать надежные средства, которыми бы можно было отвращать и предупреждать оные и во всем лучшему их поправлению и благополучнейшей перемене поспешествовать . Здесь, может быть, спросят: чем и какими орудиями лучше, безопаснее в родах пособлять можно? На сие краткими словами ответствую: все искусство в исправлении и благополучном окончании родов требуемое, состоит в проворности и поворотливости рук повивальной бабки, лекаря или врача... коими природа всех и каждого наградила. Акушерские орудия, употребляемые суть нужными и полезными тогда, когда родящей нашими руками пособить невозможно. К орудиям прибегать в самой крайней необходимости, когда все меры и способы к освобождению младенца и роженицы испытаны и употреблены были» (ч. II, с. XXXIX).
Нельзя не сказать при этом о его сдержанном отношении к использованию в родах акушерских вмешательств, применению щипцов и др. инструментов (рис. 3). «При употреблении акушерских орудий вообще надлежит всегда иметь крайнее попечение как о самой родящей, так и ея младенце, всячески избегая того, дабы напрасно не мучить матерей и рождающихся от них детей, смертоносными железными орудиями; ведая, что женам и без того предопределено рожать в болезни и страдании. Искусная проворная бабка и благоразумный врач, не о снискании себе тщетной славы, но о всеобщей пользе пекущиеся, больше могут сделать при родах одними своими руками, чем прочими искусственными орудиями. Правильно и благоразумно исправляющие баби-чью должность голыми руками без всяких орудий, либо с орудиями, и то немногими, в самой крайней нужде и опасности употребляемыми, по справедливости заслуживают себе похвалу и славу» (часть II, с. 27). «В таком трудном и опасном деле, от которого многих жизнь зависит, для соблюдения совести, никогда не должно без крайней нужды и не помыслив прежде прилежно о всех при том встречающихся обстоятельствах, вдруг приступить к самопоследним, нередко как для самой матери, так и для младенца смертоносным орудиям, но властно как по степеням, начиная от
самых легчайших, доходить до наитруднейших способов». (ч. II, с. XXXXV).
Н. М. Максимович кесарское сечение советовал выполнять: «1) у скоропостижно умерших рожениц, если плод жив, 2) при крайнем сужении таза, 3) при сильном сужении мягких половых частей вследствие рубцов или опухолей». Показанием к оперативному вмешательству он считал внематочную беременность и разрыв матки, «когда утробный младенец находится не внутри матки, а в яичниках или в трубах фаллопиевых, либо в самой чревной впадине (брюшной полости — авт.), что может приключиться (произойти — авт.) не только вскоре по совершившемся зачатии, но и при самих родах по причине разрыва, от сильного действия жестоких переймов (схваток — авт.) в матке воспоследовавшего. В таких и подобных случаях лучше испытать (применить — авт.) известное, хотя и сомнительное средство, чем теряя время, оставить (не использовать — авт.) те способы, которые могли бы послужить к сохранению и роженицы и ее младенца и, не делая ничего, предать (предоставить — авт.) обоих несчастному жребию бедственной и неизбежной смерти». «Врач, намеривающийся учинить над живой родильницей кесарское сечение, — указывал Н. М. Максимович, — должен тщательно соблюдать и исполнить с крайним вниманием 18 правил» (подготовка к операции и техника ее выполнения — авт.), а после операции проявлять о ней «такое попечение, какое о каждом опасно раненом больном лекарская наука повелевает».
В третью часть «Искусства повивания .» Н. М. Максимович включил «описание болезней, беременным через все продолжение их беременности, т.е. от начала зачатия до окончания родов приключающихся, с нужными о всем том, что только в таких случаях ведать (знать — авт.) должно, примечаниями и данными средствами, к облегчению таких припадков способствующими.
Беременность есть естественная женская немочь. Каждая беременная жена (женщина — авт.) должна всячески стараться о том, дабы ей благополучно разрешиться от сего бремени ношения. Когда же прежде зачатия, во время беременности или после родов приключаются болезненные припадки (состояния — авт.), такой жене, которая в прочем есть здоровой и имеет доброе сложение и строение тела, таковая да ведает, что она сама есть того причиной, по собственному о себе нерадению и небрежению о своем благопо-ведении». Поэтому Н. М. Максимович считал: «Беременная . как скоро почувствует, что она в своей утробе зачала, сугубо обязывается всячески соблюдать добропорядочную жизнь и благопове-дение во всём её состоянию приличное (соответ-
ствующее — авт.), ибо она должна прилежно пе-щися (заботиться — авт.) не только о сохранении собственного здоровья, но еще иметь попечение и о соблюдении носимого ею утробного плода». Он рекомендовал беременной «крайнее внимание» уделять образу жизни и таким «первейшим вещам», как «воздух, одеяние, пища и питание, телодвижение и покой, душевные возмущения, естественные испражнения и употребление нужных лекарств».
Третья часть руководства состоит из 15 глав: «О страстном вкусе и побуждении к употреблению необыкновенных вещей»; «Об отвращении от пищи»; «О зубоболении...»; «О многокровии»; «О бели»; «О несварении желудка»; «О беспрерывном течении мочи. »; «О ниспадении матки»; «О судорогах»; «О грудных болезненных припадках...»; «О течении лживых родов»; «О прекращении родовой боли»; «О кровотечении» и др. Кровотечение у беременных, случающиеся в первые и последние месяцы беременности, по наблюдениям Н. М. Максимовича, «редко проходит без причинения худых следствий. и в опасном случае почти всегда требуется весьма скорая помощь, а иногда и присутствие искусного врача. Такое кровотечение в первое время беременности приключающееся часто происходит от того, когда зачатый в утробе зарод некрепко утвердился или когда детское место . отделилось от матки. Но и во время беременности в разных месяцах оно случиться может от внезапного падения, удара, ношения тяжелого бремени (груза — авт.) на плечах ..., от сильной печали, страха, гнева и проч. Все такие случаи могут вызвать кровотечения, особенно когда беременная достигла 8 или 9 месяцев беременности. Следовательно, ближайшая (непосредственная — авт.) причина такого кровотечения есть детское место либо совсем, либо частью только от матки отделившееся. Если кровотечение не весьма сильное, если беременная не ощущает родовой боли, предвещающей скоро приближающиеся роды, в таком случае . не должно перстами её ощупывать, чтобы не последовало бы еще большее кровотечение из матки. Если же кровотечение весьма сильное и беспрерывно продолжается и рыльце (шейка — авт.) матки совсем растворилось (наступило полное раскрытие — авт.), в таком случае для его прекращения требуется скорая и неукоснительная помощь, которая в том состоит, чтобы рукой скоро, проворно и искусно достать дитя и с его местом вынуть ...».
Четвертая часть «Искусства повивания.», как указывает Н. М. Максимович, «пространно толкует описание немочей, которым роженицы после родов часто подвержены бывают с кратким истолкованием всего того, что для отвра-
щения (предохранения — авт.) или по крайней мере для облегчения недугов нужным и полезным почитается.
Роженицы могут быть подвержены почти всем тем болезням, которыми страдают и другие женщины. Но еще сверх того, немочи состоянию их соответствующие, зависят главным образом от пяти причин: прошедшей беременности от прошедших родов; от кровоочищения после родов бывающее; от задержки молока; от месячного кровотечения. В деревнях больше женщин умирает во время родов, чем в городе, от недостатка добрых и множества худых вспоможений. В городах больше родильниц мрёт по окончании родов от следствий худого и испорченного здоровья. Не столько роды, сколько следствия родов бывают для родильниц бедственными и опасными по причине незнания и нерадения о собственном своем благоповедении». Опасно для женщин он считал «неумеренное или чрезвычайное» кровотечение, «когда оно у роженицы после родов непрерывно больше восьми дней без умаления (уменьшения — авт.) продолжается или от часа на час усиливается. Известно, что при кровотечении не более как около двух фунтов крови истекает, но если гораздо больше этого количества ее теряется, то такая жена (женщина — авт.) в великой опасности обретается (находится — авт.)».
Главнейшими причинами такого «болезненного кровотечения» Н. М. Максимович считал «матку по выходе младенца на свет расслабевшу-юся и потерявшую сродную (присущую — авт.) ей силу, которой она сжимается (сокращается — авт.) равномерно повсюду; инородное тело, после родов в матке остающееся и сжиманию её сопротивляющееся; повреждение, разрыв.». К основным симптомам послеродового кровотечения он относил: «1) бледное лицо у роженицы; 2) звон и шум в ушах; 3) частую зевоту; 4) дрожащий и ослабевающий голос; 5) холодные и почти оледенелые руки и ноги; 6) малое и слабое боевых жил (артерий — авт.) биение; 7) боль и резь в животе умаляющиеся; 8) слабость, обмороки и судороги. По таким знакам (признакам — авт.) бабка или повивальный врач, не спрашивая других, без затруднения могут отгадать настоящую причину.
Опасность для роженицы такому состоянию подверженной тем большая, чем сильнее бывает кровотечение, чем дольше оно продолжается и чем больше знаков (симптомов — авт.) вместе встречаются; а когда эти признаки не умаляются и кровотечение в скором времени отвращено (остановлено — авт.) не будет, то обыкновенно неминуемая ей смерть следует. А если роженица и избежит такой опасности, однако всегда бывает
подвержена долговременной слабости телесной, беспрерывному главоболению, медленной лихорадке и отеку ног, а также долгое время имеет весьма бледное лицо. Врачевание такого заболевания должно быть различное, смотря по различию причин».
Повреждениям половых органов посвящена глава VII, где указывается, что «разрыв внешних (наружных — авт.) мягких детородных частей нередко случается во время родов, а особенно самое начало рукава матки (влагалища — авт.) и промежность разрывается так, что иногда такой разрыв простирается (продолжается — авт.) даже до круговой сжимающей кишку мышцы (сфинктера прямой кишки — авт.), а иногда и эта мышца и начало заднего прохода раздираются . Причинами разрыва могут быть: 1) чрезмерная величина детской головки, 2) кости головного черепа торчащие, когда дитя давно умерло, 3) негибкость детородных частей, особенно у пожилых женщин, которые будучи в летах, в первый раз очреватели (забеременели — авт.), 4) нерадение бабки и небрежение о том, чтобы во время действия перей-мов (схваток и потуг — авт.) рукой поддерживать промежность, 5) неискусное рукоиспытание или безрассудная бабичья ухватка, т. е. когда акушер или бабка рукой или орудиями (инструментами — авт.) вынимали дитя из утробы не таким образом, как надлежало . Врачевание тем нужнее, чем рана больше. Когда разрыв так велик, что и задняя (прямая — авт.) кишка повреждена, в таком случае разделенные части соединяются швом кровавым, т. е. навощенной ниткой с помощью кривой иглы . когда рана сшита и соединена, тогда роженица должна спокойно лежать в постели, по крайней мере целую неделю и больше; во время испускания мочи и испражнения низом отнюдь не надуваться (напрягаться — авт.); всячески предохранять себя от чихания, кашля и рвоты; довольствоваться пищей тонкой, жидкой и питательной». Н. М. Максимович рекомендовал «пришибы» (гематомы — авт.) или «кровяные опухоли» при повреждении влагалища «немедленно вскрыть и рану искусно залечить . в противном случае она превращается в нарыв, в котором кровь в гной превращается и лечение его весьма медленно» (длительно — авт.).
Пятая часть руководства содержит краткое объяснение «. касательно младолетних детей природных свойств, воспитания, попечения и содержания от самого их рождения до отроческого возраста . описания болезней . применения и наставления о врачевании оных ...». В первом разделе этой части он дает определение доношенного и недоношенного ребенка, здорового и больного новорожденного, приводит данные о
размерах его головки, длине и массе тела, описывает особенности дыхания и кровообращения. «Младенцы, — считал он, — являются наисовершеннейшим естества произведением: их зачатие изъявляет власть и силу природы; их образование и приращение (рост — авт.) заставляет удивляться порядку естественных ее действий, а произведения их на свет (рождение — авт.) есть истинный предмет матерней (материнской — авт.) любви и нежности. Деторождение является по справедливости началом и источником богатств каждого народа ...» (ч. V, с. 3).
Однако, «новорожденные младенцы по выходе на свет из матерней (материнской — авт.) утробы (матки — авт.) бывают слабосильными и немощными, едва двигают ручками и ножками, слабее и бессильнее всех прочих животных . и имеют необходимую нужду в помощи других . Все младенцы без исключения могли бы бедственно погибнуть, если бы многие годы подряд не было прилагаемо тщательное попечение их сохранению необходимое. Следовательно, бдению (долгом — авт.) каждой матери предлежит предмет самый важный, сердцу же материнскому столь драгоценный, как и нежный, т.е. кормить, хранить и любить новорожденное дитя свое, прилагая наиприлежнейшее попечение о том, чтобы с укреплением здоровья и с приращением (прибавлением — авт.) сил телесных, укреплялась и возрастала бодрость духа, полу и рождению младенцев соответствующая» (ч. 5, с. 7).
«Беременность, — указывал Н. М. Максимович, — даже самая естественная, будучи для всякой жены (женщины — авт.) новым состоянием, часто исправляет и подкрепляет здоровье, либо еще более умножает и в бессилье приводит несовершенства и недостатки, от сложения ее тела зависящие, кои для носимого в утробе плода всегда бывают опасными, а нередко и смертоносными». Рассматривая во втором разделе V части причины, препятствующие зачатию и внутриутробному развитию плода, Н. М. Максимович писал: «Многие несправедливо обвиняют саму природу, будто бы она создает непреоборимые препятствия росту младенцев, в материнской утробе уже зачатых ... Известно, что великое множество детей погибает в самих недрах матерних, однако причины сея гибели утробных плодов природе приписываемы быть не могут и не должны. Нет больше сомнения, что природа всегда и во всякое время спасительным содействием своим поспешествует сохранению каждого рода и вида одушевлённых существ.
Нега, роскошь, любострастная жизнь и происходящие оттуда следствия суть такие препят-
ствия, кои наиболее сопротивляются природы действиям. Ими истощаются добрые соки и жизненные силы, ими человеческое тело расслабевает и изнемогает; ими и самое человеческое племя умаляется (уменьшается — авт.). Отцы хворые и слабосильные, матери немощные и многоболезненные; родители, роскошной жизни и излишествам слепо предавшиеся, могут ли быть в силах оплодотворить, зачать, образовать, питать и породить детей, кои бы не участвовали в собственных их пороках? Тщетно было бы искать средств, служащих к ободрению и укреплению зачатых или уже рожденных детей с таковыми порочными началами. В таковых то обстоятельствах часто как сама природа так . и помощь от врачебного искусства ожидаемая, бывают бессильными и бездейственными, потому что первыми беспорядочные родителей склонности и поступки, а также происходящие оттуда следствия, свой верх и победу одерживают (ч. V, с. 67-68).
Наследственные пороки, болезни и недостатки, неумеренные прихоти и любострастие, злоупотребления всякого рода и новые болезни, чрез невоздержание родителями приобретенные, имеют великое влияние.» (ч. V, с. 77-78).
В XI главе «О пище новорожденного младенца» содержатся такие утверждения Н. М. Максимовича. «Новорожденные младенцы имеют крайнюю нужду в скором подаянии им нужной и состоянию соответствующей пищи. Первородное материнское молоко является первейшим, лучшим, полезнейшим и надежнейшим для них питанием. Время, когда новорожденное дитя матерними сосцами (грудью, молочными железами — авт.) кормить должно то самое, когда оно от первого сна пробудится. Чем скорее после рождения прикладывают младенца к грудям, тем лучше как для него, так и для самой матери. Первородное молоко (молозиво — авт.) служит младенцу и пищей, и лекарством.
Каждая мать обязывается и естественным, и гражданскими законами своей грудью кормить собственное свое порождение. Она может и должна быть уверенной в том, что питая младенца собственной своей грудью не только приносит важнейшую пользу ему, но и сама себя через это предохраняет от многих беспокойствий и опасности, которым, не желающие воспитывать детей своих, обыкновенно себя подвергают и долговременно ими бедственно страждут».
Завершает «Искусство повивания или науку о бабичьем деле» часть шестая, «служащая дополнением прочих пяти частей и содержащая рисунки, к повивальной науке принадлежащие, с объяснением и описанием их; лекарства для
врачевания болезней беременным, родильницам с новорожденным младенцем; алфавитный список врачей, писавших о повивальной науке с их сочинениями, и алфавитный список вещам, которые во всех шести частях этой книги заключаются». В «Искусство повивания .» им было включено «Краткое испытание многих закоснелых мнений и предрассуждений (предрассудков — авт.), касательно (относительно — авт.) беременных жен, родильниц и новорожденных детей с врачебным исследованием многих злоупотреблений, бывающих причиной уродов, человеческое племя обезображивающих, и с кратким объяснением средств, к отвращению (предупреждению — авт.)этого служить могущих». Этот труд Н. М. Максимовича является переводом с французского языка книги Сосерота, изданной в 1777 году.
Очевидно, что советы и рекомендации
H. М. Максимовича рациональны и не утратили ценности, спустя 200 лет, отделяющих нас от первого русского акушера. Не отвергая прогрессивного, извлекая полезное у своих учителей, он дополнял и развивал их положения своими оригинальными суждениями. Столь же современно звучат его слова об акушерстве, которое он считал среди других медицинских наук наиболее «важной, нужной и полезной, поелику главным предметом себе поставляющий соблюдение полезных обществу членов... Едва ль есть другая наука, которая была бы столь важной, нужной и человеческому роду многополезной, как повивальная. Отсюда явствует, сколь благородный есть повивальной науки предмет, сколь знания ея есть нужно всякому, кои, посвятив жизнь свою враче-вательству, по справедливости врачами именоваться желают . А кто сему искусству правильно и порядочно обучился, ведает оное так твердо и основательно, что в состоянии себя находит, в случае нужды, без всякой боязни и страха, подавать надлежащую помощь женам беременным, родильницам и рождающимся от них младенцам, тот называется Акушером, т. е. повивальным лекарем и врачом.».
Литература
I. Конюс Э. М. Истоки русской педиатрии. — М.: Медгиз, 1946. — 415 с.
2. Максимович-Амбодик Н. М. Искусство повивания, или наука о бабичем деле... — СПб., 1784-1786.
3. Флоренский В. М. Введение в гинекологию. Т. I. — СПб.: тип. Я. Трея, 1869. — 394 с.
Статья представлена Э. К. Айламазяном, ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта,
Санкт-Петербург
THE FIRST RUSSIAN ENCYCLOPEDIA OF OBSTETRICS (DEDICATED TO 225-TH ANNIVERSARY OF N. M. MAXIMOVICH-AMBODIK'S «THE ART OF OBSTETRICS...»)
Tsvelyov Y. V., Abashin V. G.
■ Summary: the article contains the analysis of the first Russian (written in Russian) fundamental obstetrics manual — «The art of obstetrics, the science about women...» which was published by Nestor Maximovich Maximovich-Ambodik in 1784-1786.
■ Key words: the history of medicine; obstetrics; Nestor Maximovich Maximovich-Ambodik.
■ Адреса авторов для переписки-
Цвелев Юрий Владимирович — академик Российской академии естественных наук, д. м. н., профессор. Кафедра акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. 194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, 4. E-mail: [email protected]
Абашин Виктор Григорьевич — д. м. н., профессор, заведующий кафедрой Кафедра акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, 4. E-mail: [email protected]
Tsvelyov Yuriy Vladimirovich — member of RANS, MD, PhD, professor. Obstetrics and Gynecology department of Medical-Military Academy named after S. M. Kirov.
194044 Russia, St. Petersburg, Klinicheskaya st., 4. E-mail: [email protected]
Abashin Viktor Grigorevich — MD, PhD, professor, chief of department. Obstetrics and Gynecology department of Medical-Military Academy named after S. M. Kirov.
194044 Russia, St. Petersburg, Klinicheskaya st., 4. E-mail: [email protected]
