CC BY
515
Здоровье и общество
© Щепин О.П., Коротких Р.В., 2015 УДК 614.2:008
Щепин О.П., Коротких Р.В. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, г. Москва, Россия
Рассмотрены современные условия и особенности реформирования здравоохранения России. Сопоставляются такие аспекты отрасли, как децентрализация, доступность медицинской помощи, государственный сектор здравоохранения, медицинское страхование, здоровье здоровых, распределение ресурсов, платность медицинских услуг и др. Предложен комплексный подход к решению проблем отечественного здравоохранения и варианты основных направлений развития отрасли.
Ключевые слова: здравоохранение; медицинское страхование; доступность; ресурсы; реформа.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (6): 3—6.
Для корреспонденции: Щепин Олег Прокопьевич, institute@mail.ru
Schepin O.P., KorotkikhR.V. THE PERSPECTIVES OF DEVELOPMENT OF HEALTH CARE OF THE RUSSIAN FEDERATION
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The article considers actual conditions and characteristics of reformation of health care of Russia. The comparison is applied to such sectoral aspects as decentralization, medical care accessibility, public sector of health care, health of healthy population, resources distribution, medical insurance, paid medical services, etc. The comprehensive approach is proposed to resolving problems of national health care and alternatives of main direction of .sectoral development.
Keywords: health care; medical insurance; accessibility; resources; reform.
Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (6): 3—6.
For correspondence: Schepin O.P., institute@mail.ru
Received 08.04.15
В России здоровье населения и система здравоохранения находятся под давлением противоречивых социальных, политических и экономических изменений в стране, сильное влияние которых на состояние общественного здоровья требует завершения реформирования отрасли.
Первые попытки реформирования российского здравоохранения предпринимались еще во второй половине 1980-х годов, однако действительную масштабность обрели только в 1990-е годы. Начальный период был хаотичным и непоследовательным, связанным с обретением новых политических и экономических свобод и разрушением советской политической и экономической системы. Демографическая ситуация характеризовалась падением рождаемости, ростом смертности и снижением средней продолжительности предстоящей жизни. Ухудшилась эпидемиологическая и санитарно-гигиеническая обстановка, окружающая природная, производственная и социальная среда обитания человека. Все это оказывало отрицательное влияние на процессы формирования здоровья населения. Декларированными направлениями реформы в тот период были многоукладность системы здравоохранения, многоканальное финансирование, демонополизация государственного сектора здравоохранения, децентрализация управления, внедрение рыночных механизмов и введение медицинского страхования. Ожидалось, что за короткие сроки будут достигнуты повышение качества оказания медицинской помощи, значительное улучшение условий труда, повышение эффективности системы здравоохранения. Ни один их этих результатов не был достигнут в требуемом объеме, а многие ожидания не оправдались.
К середине этого десятилетия здравоохранение России вступило в период глубокого кризиса. Характерными его чертами были и остаются снижение качества медицинской помощи, ослабление профилактической работы, недофинансирование, рост заболеваемости и смертности, сворачивание научно-медицинских исследований, стихийное расширение платных медицинских услуг, усиление неудовлетворенности населения уровнем здоровья и доступностью медицинской помощи.
Реформирование современного здравоохранения проводится в условиях ограничения ресурсного обеспечения, связано с государственными расходами на социальные нужды, усложнением экономической, финансовой и торговой ситуации в стране и ее регионах. Следует подчеркнуть, что характер и содержание системы здравоохранения во многом определяется господствующей в обществе социальной философией и отражает заинтересованность государства и степень включенности здравоохранения в систему социальной защиты населения.
Однако в системе здравоохранения возникли и закрепились негативные явления, которые затрудняют реформирование. Снижение объема медицинской помощи, обострение проблемы ее доступности привели к нарушению конституционных прав граждан на доступную и бесплатную медицинскую помощь. Сведение медицинской помощи к понятию "товар" обострило социальную дифференциацию в возможностях получения медицинской помощи. Непростые социально-экономические условия привели к нарастанию "коммерциализации" медицины, распространению коррупции. Российская система здравоохранения фактически лишилась достаточной государственной поддержки, а населе-
ние — социальной защиты своего конституционного права на здоровье.
Россия нуждается в "последовательном" эволюционном реформировании системы здравоохранения. В современных условиях приоритет следует отдавать развитию и укреплению государственного сектора здравоохранения, который является не только одним из основных каналов реализации социальной политики в области охраны здоровья населения, но и стабилизирующим фактором всей системы здравоохранения. Гарантируемый государством каждому гражданину объем оказания медицинской помощи должен обеспечиваться средствами государственного бюджета и обязательного медицинского страхования. Принципиальным моментом является получение гражданами равнодоступной медицинской помощи на основе федеральных государственных стандартов качества медицинских услуг. Исходя из мирового опыта, финансирование государственного сектора здравоохранения из федерального бюджета и других источников не должно опускаться ниже 5% ВНП.
Реформирование российского здравоохранения должно быть продолжено по таким направлениям, как оздоровление окружающей среды, межсекторальное сотрудничество, согласованное функционирование существующих систем здравоохранения, децентрализация и самоуправление, привлечение частных поставщиков медицинских услуг, эффективная инвестиционная политика. В основу деятельности системы здравоохранения закладываются такие гуманистические понятия как этика, справедливость, права человека, высокая эффективность и социальные гарантии.
Центральное место отводится вопросам управления. Увлеченность управленческого аппарата формальным реформированием отодвинули на второй план вопросы планирования, контроля, исполнительской дисциплины, документооборота, подготовки кадров. Среди причин можно назвать нарушение принципа преемственности в руководстве здравоохранением и отсутствие долгосрочной взвешенной политики в области здравоохранения. До настоящего времени не удалось принципиально изменить тип и содержание советской управленческой культуры медицинских работников, которая продолжает сохранять все свои положительные и отрицательные особенности. Поэтому остро стоит задача системной подготовки и переподготовки руководящих кадров и формирования нового кадрового резерва.
Децентрализация деятельности медицинских служб объективно необходима в условиях рыночной экономики. Делегирование права принятия решения нижестоящим органам и учреждениям здравоохранения привело к перераспределению ресурсов и властных функций. Субъекты регионального здравоохранения уделяют все больше внимания собственным целям и их ресурсному обеспечению, которые часто непосильны местным бюджетам и не всегда соответствуют общим задачам системы здравоохранения. Поэтому в качестве одной из целей реформирования заложено достижение оптимального сочетания централизации и децентрализации в сфере управления здравоохранением.
Децентрализация привела к пересмотру региональной политики здравоохранения. Ее рамки предполагают выделение сферы общегосударственных интересов в территориальном развитии здравоохранения и реализацию соответствующей системы государственного регулирования и протекционизма через налоговые льготы, государственное инвестирование, субсидирование и кредитование приоритетных региональных программ, экономичное и эффективное расходование ограничен-
ных федеральных ресурсов, которые должны служить катализатором региональных усилий.
Регионализация системы здравоохранения требует от регионов новых подходов к использованию и распределению ресурсов, к разработке инвестиционной политики. Характер развития российского здравоохранения как целостной системы предполагает скорее не обособленную региональную, а единую государственную политику в этом секторе, направленную на достижение максимального эффекта от использования ресурсов, выделенных на обеспечение конституционных гарантий в области охраны здоровья граждан.
Важной компонентой процесса реформирования отрасли является ее реструктуризация. Сегодня ресурсы здравоохранения концентрируются на уровне специализированных федеральных и региональных центров, а эффективные организационные методы наиболее полно реализуются на уровне первичной медико-санитарной помощи. Продолжающаяся практика сосредоточения государственных ассигнований и медицинских услуг в специализированных клиниках приводит к увеличению издержек и не дает видимого улучшения качества медицинского обслуживания.
Попытки провести реструктуризацию за счет сокращения и перепрофилирования коечного фонда, усиления амбулаторно-поликлинического звена, сокращения продолжительности лечения не привели к желаемым результатам. Причина, скорее всего, в том, что в существующих условиях сокращение персонала и закрытие медицинских учреждений — это эволюционный и крайне медленный путь, рассчитанный на десятилетия. Результат может быть достигнут достаточно быстро и эффективно при перепрофилировании и сокращении коечного фонда. При этом обязательным условием является то, что этот процесс должен сопровождаться одновременным развитием и совершенствованием ам-булаторно-поликлинического звена здравоохранения. Однако процесс создания общих врачебных практик идет непросто, а технологическое обновление системы первичной медико-санитарной помощи проводится бессистемно. Более того, в первую очередь сокращаются койки в участковых больницах, небольших центральных районных и городских больницах, а дорогостоящие специализированные койки фактически не затрагиваются.
Хотя система медицинского страхования является в России объективным фактом, ее появление не вызвало адекватного отклика и последующих системных изменений в самом здравоохранении. На местном уровне медицинское страхование позволило частично смягчить тяжелое финансовое положение отрасли и пациентов. Медицинское страхование должно стать важным, но дополнительным компонентом системы финансового обеспечения отрасли на всех уровнях.
Гарантией соблюдения права граждан на получение необходимой медицинской помощи станет введение на федеральном, региональном и местном уровнях новых федеральных стандартов качества медицинских услуг и единого порядка ценообразования и взаиморасчетов за медицинские услуги. Внедрение таких новых для российского здравоохранения форм, как система аккредитации и стандартизации должно повысить эффективность и качество оказания медицинской помощи.
Задачи реформирования отечественного здравоохранения требуют аккуратного и бережного подхода к тому, что и как планируется делать. Эволюционная реформа системы здравоохранения предполагает сохранение имеющихся положительных характеристик и их адаптацию к новым социально-экономическим
условиям. В связи с этим представляется весьма отрицательным проявляющееся стремление к устранению государственной власти федерального уровня от несения ответственности за национальную систему здравоохранения. В частности, далеко идущие последствия может принести подход к реформированию, когда здравоохранение смещается на уровень субъекта федерации. В этом случае логичным следствием станет постепенная дезинтеграция системы здравоохранения на "субъектные" подсистемы. Возникнет невозможность проведения единой политики здравоохранения на национальном уровне, включая разработку краткосрочной и долгосрочной стратегии отраслевого реформирования. Разделение функций федеральных органов и органов управления субъектов Федерации, которое само по себе является объективным требованием времени, в области здравоохранения следует, на наш взгляд, проводить более консервативно, чем в каких-либо других сферах.
Следует пересмотреть структурные распределения государственного сектора здравоохранения и негосударственного, включая, конечно, и устаревшую механику финансирования. Медицинское страхование не может заместить государственный сектор здравоохранения в силу того, что при любых условиях государство располагает намного большими возможностями. Кроме того, акцент на замену государственного здравоохранения медицинским страхованием имеет скрытое лукавство, которое состоит в том, что отодвигается в сторону вопрос ответственности государственной власти за здоровье нации. Государственные гарантии в области охраны здоровья населения носят не столько медицинский, сколько социальный и политический характер. Декларация на государственном уровне гарантий с последующим принятием и декларирование соответствующих обязательств показывает отношение государственной власти к здоровью нации. Одним из показателей является доля прямого участия государства в поддержке отрасли здравоохранения, т. е. речь идет о бюджетном финансировании здравоохранения. В последнее время к поддержке идеи перехода отечественного здравоохранения к системе медицинского страхования начало добавляться стремление к отказу от бюджетного финансирования здравоохранения и полный переход к финансированию отрасли за счет взносов медицинского страхования. Такой подход фактически снимает ответственность с государственной власти за здоровье нации. Отдача медицинского страхования или частной медицинской практики в других странах очевидна. Однако ведущую роль играли, играют и, будут играть условия, в которых функционируют эти системы,— индустриально развитых стран Западной Европы и Америки. К этим условиям — благоприятным — относятся не только политические и экономические, но и географические, и этнические. Поэтому перенесение и применение зарубежного опыта в области здравоохранения следует производить осторожно. Не следует отторгать государственную власть от прямого участия в поддержке системы здравоохранения лишь на том основании, что это не соответствует "рыночным отношениям". Достаточно повнимательнее посмотреть на те страны, где господствуют рыночные отношения, чтобы убедиться как раз в обратном. Государство более чем активно вовлечено в здравоохранение, у государственной власти здравоохранение является одним из приоритетов деятельности, государственная власть выполняет свои обязательства и несет свою ответственность перед гражданами и налогоплательщиками. Доля государственных средств, прямо вкладываемых в национальное здравоохранение, достаточно высока. В России государство во многом ос-
лабило поддержку здравоохранения, выделяя по линии бюджетного финансирования лишь 3%.
Акцент на расширение всеобъемлющего медицинского страхования, частной медицинской практики в отечественную систему здравоохранения, с нашей точки зрения, способствует отчуждению государства от своих граждан и освобождению государственной власти от несения ответственности за состояние здоровья граждан. В связи с этим возникает следующая проблема. Если будет введен институт частной медицинской практики, который изначально независим от государства и автономен, а поликлиники будут преобразованы в независимые и конкурирующие между собой врачебные практики, о какой национальной системе здравоохранения можно вести речь? В этом случае сформируется псевдонациональная система здравоохранения.
В зарубежных странах происходит определенный пересмотр стратегии и политики здравоохранения. Однако реформирование не ведет к резкому сокращению социальной поддержки населения. В ряде стран (Австралия, Великобритания, Канада, Франция) роль и место государственной власти в здравоохранении возрастает. Государство берет на себя дополнительные обязательства именно в социально-медицинской сфере. Для большинства высокоразвитых стран, если не затрагивать частные особенности, успехи и неудачи, реформы здравоохранения характеризуются центростремительным движением, а не центробежным, характерным для России.
Государство обязано предоставлять гарантии в отношении охраны здоровья своим гражданам и выполнять их независимо от форм организации медицинской помощи или финансирования отрасли. Государственные гарантии обеспечиваются не столько выполнением законодательства о медицинском страховании, сколько в первую очередь Конституции России и законодательства по охране здоровья. В связи с этим предложения о включении в реформирование отрасли обеспечения максимально возможной независимости системы здравоохранения от бюджетных источников фактически подразумевает отчуждение системы здравоохранения от государственной власти и ослабляет ответственность государственной власти за здоровье населения.
Речь должна идти не об ограничении государственных обязательств в области здравоохранения и предоставления медицинской помощи, а о приведении этих обязательств в соответствие с получившим подтверждение практикой международным опытом реформирования здравоохранения. Это принципиальный момент, поскольку реформа здравоохранения не даст положительных результатов и будет безуспешна, если в ней не задействована на широкой основе государственная власть. Это особенно важно для российских условий, российского менталитета и социально-экономического положения широких слоев населения. Имеет значение и то, каким образом эти цели здравоохранения включаются в социально-экономическую политику государства.
Справедливое распределение ресурсов здравоохранения обеспечивается несением ответственности всеми уровнями государственной власти за состояние здоровья населения и за распределение наличных ресурсов здравоохранения. Отсюда необходимость учета при реформировании здравоохранения такого компонента, как ответственность государственных органов управления не за то, что возможно, но за то, что необходимо, и не за то, что может быть сделано, но за то, что должно быть сделано в области здравоохранения.
Улучшение состояния здоровья населения не может быть достигнуто расширением или развитием одной
только системы здравоохранения. Важными компонентами стратегии здравоохранения в этом отношении являются профилактика, эпидемиологический контроль и укрепление здоровья. Таким образом, положительное влияние здравоохранения на здоровье населения подкрепляется совокупными воздействиями и улучшениями в социальной и экономической сфере и со стороны других секторов общества.
Реформа отрасли не только определяет роль сектора здравоохранения и устанавливает конкретные обязательства по предоставлению необходимых ресурсов, но и фиксирует ответственность за здоровье нации на уровне государственных управленческих структур.
В связи с остро стоящей задачей сохранения и укрепления здоровья населения необходимо прямое участие государственного сектора в реформировании отрасли для обеспечения реализации единых политических, организационных, финансово-экономических и других принципов функционирования системы здравоохранения. Государственный сектор должен непосредственно участвовать в таких разделах реформы отрасли, как финансирование, политика распределения ресурсов, децентрализация управления, контроль качества медицинской помощи, информационное обеспечение, мониторинг состояния здоровья. Реформирование здравоохранения должно включать принципы справедливости и солидарности, подкрепляться соответствующими политическими, экономическими, социальными, здравоох-
раненческими и техническими механизмами их реализации. Необходим консенсус между всеми влияющими на состояние здоровья населения сторонами, принимающими участие в реформировании и развитии системы здравоохранения.
Еще одним краеугольным камнем в реформировании российского здравоохранения является сохранение здоровья здоровых. Тем самым обозначен приоритет государственной и общественной деятельности в области предупредительной медицины. Масштабность и многоаспектность этой задачи в российских условиях объективно требует развития и укрепления государственного сектора здравоохранения, который является стабилизирующим фактором для системы охраны здоровья. Принцип многоукладного здравоохранения требует, чтобы была определена оптимальная доля частной медицинской практики, поскольку минимальная ее доля сводит на нет положительную действенность конкуренции. Доминирование ее сводит медицинскую помощь и пациентов к понятиям "товар" и "покупатель", что отсекает важнейшую социальную и профилактическую компоненты охраны здоровья населения. Поэтому в основе российского здравоохранения должна оставаться государственная система гарантированной медицинской помощи. Тем самым государство сможет реализовать свою обязанность гаранта Конституции Российской Федерации.
Поступила 08.04 2015
© Семенов В.Ю., 2015 УДК 614.2:312.6(470+571)
Семенов В.Ю.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ГБНУ "Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева", 119049, г. Москва, Россия
В статье рассмотрены результаты изучения особенностей заболеваемости населения, проживающего в различных географических условиях РФ. Сравнивалась заболеваемость жителей субъектов РФ, проживающих приблизительно на уровнях 50° и 60° северной широты по данным за 2008—2013 гг. Среднегодовая численность жителей северных территорий составила 8 994 112 человек, а в южных территориях — 32 600 569 человек.
Наибольшие различия отмечены в отношении заболеваний органов дыхания и врожденных аномалий системы кровообращения. Практически не различались показатели заболеваемости болезнями системы кровообращения и ишемическими болезнями сердца. Остальные изученные показатели различались на 10—40% в сторону более высоких на севере страны. Исключение составили цереброваскулярные болезни, заболеваемость которыми в южных территориях была на 11%% выше, чем в северных регионах. Ключевые слова: географические условия; заболеваемость; здоровье на севере; здоровье на юге.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2015; 23 (6): 6—9.
Для корреспонденции: Семенов Владимир Юрьевич, semenov.opora@gmail.com
Semenov V.Yu.
THE MORBIDITY OF POPULATION OF THE RUSSIAN FEDERATION: The A.N. Bakulev research center of cardiovascular surgery, 119049 Moscow, Russia
The article considers the results of analysis of characteristics of morbidity of population residing in various geographic conditions of the Russian Federation. The comparison was applied to morbidity of residents of .subjects of the Russian Federation residing approximately at the levels of 50° and 60° of northern longitude according data of2008—2013. The average annual size of population of the Northern territories amounted to 8 994 112 and in the southern territories 32,600,569. The maximal differences are noted in relation to diseases of respiratory organs and congenital abnormalities of blood circulation system. Actually, indicators of morbidity of diseases of cardiovascular system and ischemic heart diseases had no differences. The rest of analyzed indicators differed on 10—40%% towards higher values in the Northern regions. The exception included cerebrovascular diseases with morbidity higher in southern territories up to 11%% than in northern territories. Keywords: geographic characteristics; morbidity; health; north; south
For correspondence: Semenov V.Yu., semenov.opora@gmail.com Citation: Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2015; 23 (6): 6—9.
Received 10.07.2015
