CC BY
93
ЛИТЕРАТУРА
1. Бреженко А.И. О рецидивирующем лихорадочном ненагнаива-ющемся узловатом панникулите (болезни Пфейфера—Вебера— Крисчена). Клиническая медицина. 1969; 8: 141—6.
2. Гуревич С.А., Вербенко Е.В. , Губкина М.Ф. и др. Висцеральные поражения при болезни Вебера—Христиана—Крисчена (панникулит). Терапевтический архив. 1973; 1: 91—5.
3. Загоруйко Т.Ю., Бабко А.Н., Данилкина С. Т. Лечение панни-
кулита с применением клеточных технологий (морфологическое описание случая из практики). Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Медицина. 2008; 6 (2): 63—6.
4. Машкиллейсон Л.Н. Вебера—Христиана болезнь. В кн.: БМЭ. М.; 1958; 4: 1038—9.
5. Интернет источники: http://www.sisibol.ru/ssb/404.shtml
6. http://www.minzdravsoc.ru/docs/doc_proj ... echeny.doc
7. http : //www. minzdrav soc. ru/health/orffs/0
Поступила 10.10.12
Дискуссии
© Я. А. КАЦ, Е.В. ПАРХОНЮК, 2013 УДК 616-036.3/.8-07
ПЕРИОДЫ И ФАЗЫ БОЛЕЗНИ В СВЕТЕ ПРЕДИКТИВНО-ПРЕВЕНТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ. ЗНАЧЕНИЕ И ПРИНЦИПЫ ИНТЕГРАТИВНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Я.А. Кац, Е.В. Пархонюк
ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России
Обсуждается необходимость выделения этапов развития заболевания. Сделан акцент на период предболезни, что особенно важно с позиции предиктивно-превентивной медицины для более ранней доклинической диагностики, и период после болезни с фазами реабилитации, выздоровления или перехода в межприступный период при хроническом течении процесса. Диагностика межприступного периода имеет большое значение для определения предиктивной фазы и возможности предупреждения активации процесса превентивной терапией. Для успешного распознавания этапов и фаз заболевания предлагается методология интегративной диагностики.
Ключевые слова: этапы, периоды, фазы болезни, интегративная диагностика, предиктивно-превентивная медицина.
PERIODS AND PHASES OF DISEASE IN THE CONTEXT OF PREDICTIVE-PREVENTIVE MEDICINE, SIGNIFICANCE AND PRINCIPLES OF «NTEGRATIVE» DIAGNOSTICS
Ya.A. Kats, E.V. Parkhonyuk
V.I. Razumovsky Saratov State Medical University
The authors emphasize the necessity of more exact staging of disease formation with special reference to distinguishing «pre-disease» and post-disease» periods with the phases of rehabilitation, recovery or transition to the «inter-disease» period in case of a chronic process. Diagnostics of the latter period is of great importance for the identification of the pre-active phase and prevention of activation of the pathological process. The integrative diagnostics method is proposed for distinguishing between stages and phases of diseases.
Key words: stages; periods phases of disease; integrative diagnostics; predictive-preventive medicine.
Несмотря на то что понятие «болезнь» занимает одно из центральных мест в учении о патологии, оно до сих пор не имеет общепризнанного определения, что, безусловно, затрудняет решение многих проблем, связанных с представлениями о заболевании, нозологической форме, синдроме и др.
Рассуждая о сути болезни, следует, видимо, сделать допущение о возможности рождения человека без патологии, приняв условно сходство понятий «болезнь» и «патология».
Рассматривая заболевание с позиции динамического процесса, следует выделить в нем определенные этапы развития, количество и характер которых будут, в частности, зависеть от скорости и длительности течения патологического процесса [1, 2]. В любом случае нам представляется необходимым обратить особое внимание не только на период собственно болезни, но и на период, предшествующий болезни («до болезни»), и на период «после болезни».
Период «до болезни» делится на два: период предбо-лезнии, период доклинических проявлений — скрытый период.
♦ Период предболезни охватывает отрезок времени от зачатия до «внедрения» этиологического фактора. Необходимость выделения фаз до рождения определяется возможностью именно в этот период появления нарушений, выявляемых методами геномики, протеомики и метаболомики. Дальнейший период времени характеризуется жизнью индивидуума, в процессе которой организм встречается с различными патогенными факторами, результат взаимодействия с которыми определяет дальнейшее существование, изменение состояния основных функциональных систем и возможность формирования несостоятельности систем регуляции, дальнейшего существования [3, 4];
♦ Скрытый или период неспецифических доклинических проявлений. Значимость каждого периода оценивается в индивидуальном порядке, но с единых позиций, которые будут описаны ниже.
В последние годы все большее внимание уделяется концепции предиктивно-превентивной и персонифицированной (прогностически-предупредительной медицины — ППМ), которая определяет возможность доклинической диагностики. Цели и задачи, стоящие перед ППМ,
вселяют уверенность, что одновременно с решением вопросов доклинической диагностики появится возможность рассматривать период предболезни с особых позиций, используя достижения геномики, протеомики, биоинформатики, метоболомики и др. Уже сегодня существуют разработки по созданию перспективных моделей, иллюстрирующих возможность использования принципов ППМ для доклинической диагностики таких заболеваний, как ревматоидный артрит и сахарный диабет, в ге-незе которых большое значение отводится формированию послеинфекционного аутоиммунного синдрома [5—10]. Об исключительной важности и серьезности этого направления свидетельствует факт включения национальными институтами здоровья США изучения концепции ППМ в наиболее приоритетные области развития медицины ХХ! века. Таким образом, станет возможным выделять в периоде предболезни фазу доклинических проявлений [11], что укладывается в предложенную нами интегратив-ную методологию диагностики [12—16]. Исходя из понимания того, что особенности развития, течения болезней, характера индивидуальных реакций на этиологические и патогенные факторы определяются исходным состоянием организма и внешними факторами риска, условиями взаимодействия и взаимозависимости социального и биологического, была представлена необходимость интегра-тивного подхода с получением информации самого широкого плана, касающейся индивидуума. Для этого предполагается, сохраняя системный подход и метод сравнения, использовать общедоступные методики обследования с последующим учетом данных генетического, конституционального, иммунологического, антропологического и других исследований для получения наиболее полного представления не только о характере заболевания, но прежде всего о самом больном. Становится возможным через выявление «тонких мест» не только понять, почему стало возможным развитие данного заболевания у данного больного, но и, что является наиболее важным [17], обозначить путь предотвращения возникновения подобного заболевания у здоровых с подобными «тонкими местами». Таким образом, интегративный метод диагностики дает возможность выявить группу риска.
Методология интегративной диагностики предполагает применение некоторых особых подходов при интерпретации принципов теории познания. Нам представляется, что для более точного понимания интегра-тизма должны быть применены принципы, используемые в теории познания при изучении процессов развития, «структуры познания развивающихся объектов», которые позволяют получить наиболее полное представление об объекте исследования [16, 18, 19]. Первая ступень познания (в нашей методологии — первая фаза интегратизма) позволяет исследователю получить сумму знаний фундаментального характера (генетических, конституциональных, иммунологических и др.) об изучаемом объекте за весь период, предшествующий заболеванию, — период предболезни. Полученные сведения должны помочь понять истоки болезни.
Вторая ступень познания изменяющегося объекта — получение и формирование знаний об изменениях его структуры, качественных, количественных и функциональных характеристик с акцентом на возможные кон-вергенционные (сближающиеся) и взаимопроникающие взаимодействия.
Наиболее сложным вариантом взаимосвязи и взаимозависимости функциональных систем и заболеваний является их взаимопроникновение, или пенетрация, в результате чего формируются совершенно новые группы функционирования, новые системы или сочетанные заболевания. Среди эффектов взаимопроникновения следует обратить внимание на возможность развития резонансного эффекта. Нас особенно интересуют клинические ва-
рианты взаимного влияния функциональных систем организма и заболеваний. В последнем случае это касается коморбидных состояний, при которых вопросы взаимопроникновения приобретают особое значение, так как в результате можно ожидать формирования особого образа болезни, особенностей течения периодов разгара и восстановления. Именно поэтому, следуя интегративному методу диагностики, необходимо (третья фаза интегратизма) провести объединение и анализ данных, полученных на первой и второй ступенях познания.
Таким образом, в интегратизме видится осуществление взаимосвязей основных методологических принципов познания:
• принципа причинности;
• принципа развития;
• принципа историзма: «как известное явление возникло, какие главные этапы это явление проходило, и чем данная вещь стала теперь» [18]. Принцип историзма (anamnesis vitae, anamnesis morbi) ориентирует врача на поиск причины и происхождения заболевания в историческом и генетическом аспектах. При этом может быть выявлена связь изменений и развития заболевания с имеющимся врожденным или приобретенным несовершенством средств защиты или компенсации повреждений либо наличием морфологических (диспластиче-ских) расстройств. Это и составляет суть выявления, изучения и значения предболезни;
• принципа единства теории и практики. Теоретические знания и представления о сущности признаков или явлений (физиологии, патофизиологии, генетики, морфологии) предполагают применение клинического мышления, которое мы рассматриваем как непременный атрибут, предшествующий любому действию (практике) врача при решении любых медицинских задач и проблем [16, 18].
Значимость интегративного подхода становится особенно очевидной при выявлении и анализе периода предболезни. Полученная информация не только способствует пониманию процесса у конкретного больного, но должна быть использована для создания групп риска, в которых использование методов ППМ будет более целенаправленным и, следовательно, можно ожидать большей эффективности их применения.
Вслед за преморбидным периодом выделяется период «собственно болезни», который состоит из нескольких фаз. Следует различать фазу повреждения от преморбидного периода до разгара болезни, когда нарастают, а затем и превалируют альтерационные процессы, которые формируют индивидуальную органо-патотопографию, определяют появление собственно клинических, специфических для данного заболевания поражений и фазу стихания процесса, когда набирают силу репаративные процессы, что часто может означать начало перехода болезни в период восстановления.
Период восстановления состоит из фазы начала репарационных процессов и фазы реабилитации (формирование частичной или полной компенсации повреждений), что при выздоровлении происходит (полная репарация и компенсация повреждений с ликвидацией этиологических и патогенных факторов). При формировании хронического заболевания возникают закономерности и этапы хронического процесса, включающего периоды обострений и ремиссий. Между обострениями болезни имеет место межприступный период со своими фазами: ранней и поздней, истинно межприступной и предактивной фазами [12, 15, 16, 19]. Понятно, что выявление разных периодов и фаз заболевания имеет свои особенности и методические приемы, однако основными принципами их диагностики и соответственно оценки являются подходы по обнаружению и определению степени активности этиологического, патогенного, са-
ногенного факторов и механизма компенсации на каждом этапе, в каждом периоде, в каждой фазе процесса. Соблюдение такого подхода к анализу заболевания не только позволяет увидеть индивидуальные особенно-
сти клинических проявлений и течения процесса, но и определяет возможность составления целенаправленного плана лечения, профилактики заболеваний или их рецидивов.
Сведения об авторах:
ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздрава России
Кафедра факультетской терапии лечебного факультета Кац Яков Александрович — канд. мед. наук, доцент кафедры.
Пархонюк Елена Владимировна — канд. мед. наук, ассистент кафедры; e-mail: ele7230@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Кац Я. А. Диагностика: основы теории и практики. Саратов: СГМУ; 2012.
2. Пархонюк Е.В., Кац Я.А. Общепатологические закономерности и проблемы профилактики и лечения атеросклероза и гипертонической болезни. Клиническая медицина. 2012; 1: 80—1.
3. Auffray C., Chaen Z., Hood L. Systems medicine: the future of medical genomics and healthcare. Genome Med. 2009; 1: 2.
4. Auffray C., Charron D., Hood L. Predictive, preventive, personalized and participatory medicine: back and the future. Genom Med. 2010; 2 (8): 57.
5. Fujinami R.S., von Herrath M.G., Christen U.W.L. Molecular mimicry, bystander activation, or viral persistence: infections and autoimmune disease. Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19 (1): 80—94.
6. Кац Я.А. Ревматический процесс и постинфекционный кли-нико-иммунологический синдром. В кн.: Сборник науч. работ Межрегиональной науч.-практ. конф. Вып. 5: Сборник науч. трудов, посвящ. 75-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Саратовского гос. мед. ун-та. Реабилитационные технологии XXI века. Современные технологии в медицине XXI века. Саратов; 2011; 51—7.
7. Столяров В.И. Диалектика как логика и методология науки. М.: Медицина; 1975.
8. Сучков С.В., Роуз Н., Ноткинс А., Голубничая О., Херрат М., Легг М., Маршалл Т. Введение в предиктивно-превентивную медицину: опыт прошлого и реальности дня завтрашнего. Терапевтический архив. 2012; 8: 81—6.
9. Сучков С.В., Шогенов З.С., Хитров А.Н. и др. Постинфекционный аутоиммунный синдром: особенности патогенеза и современные протоколы клинической иммуногенодиагностики. Терапевтический архив. 2007; 79 (4): 71—6.
10. Чепахина Н.Е., Шогенов З.С., Elbeik T. и др. Постинфекционный клинико-иммунологический синдром и его место в клинической практике. Терапевтический архив. 2009; 12: 71—8.
11. Кац Я.А. Интегратизм как методологическая основа современной медицины и менеджмента. В кн.: Интегративные исследования в медицине: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. Саратов; 2009: 112—4.
12. Bach J.F. Infections and autoimmunity. Rev. Med. Interne 2005; 1 (1): 32—4.
13. Benoist C., Mathis D. Autoimmunity provoked by infection: how good is the case for T-cell epitope mimicry? Nature. Immunol. 2001; 2 (9): 797—901.
14. Charron D.J. Иммуногенетика сегодня: HLA, МНС и многое другое. Curr. Opin. Immunol. 2005; 17: 493—7.
15. Бодрова Т., Golubnichaya O., Rose N., Legg M., Антонова Е., Лопухин Ю., Пальцев М., Сучков С. Медицинская наука и практическое здравоохранение завтра: возможности превентивно-профилактического направления. В кн.: Наследственные болезни обмена веществ с поражением нервной системы: Сборник тезисов российского конгресса с международным участием. СПб.: Издательство «Человек и его здоровье»; 2012: 4—36.
16. Бодрова Т., Golubnichaya О., Rose N., Legg M., Антонова Е., Лопухин Ю., Пальцев М.А., Сучков С.В. Введение в преди-ктивно-превентивную медицину: опыт прошлого и реальности дня завтрашнего. В кн.: Наследственные болезни обмена веществ с поражением нервной системы: Сборник тезисов российского конгресса с международным участием. СПб.: Издательство «Человек и его здоровье»; 2012: 36—7.
17. Шварц Ю.Г., Наумова Е.А. Приверженность пациентов к лечению с позиций доказательной медицины. Международный медицинский журнал. 2005; 3: 120—5.
18. Кац Я.А. Эволюция ревматизма. Саратов: СГМУ; 2002.
19. Кац Я.А. Интегратизм как методологическая основа изучения патологии внутренних органов. В кн.: Аллергия, иммунитет и патология внутренних органов: Сборник научных трудов. Рязань; 1995: 58.
Поступила 30.10.12
© Е.И. ТКАЧЕНКО, 2013 УДК 616-084:57
ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ПРОЦЕССЕ НООСФЕРОГЕНЕЗА С ПОЗИЦИИ ПРЕДИКТИВНО-ПРЕВЕНТИВНО-ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОЙ МЕДИЦИНЫ
Е.И. Ткаченко
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург
Человеческая популяция активно формирует из биосферы ноосферу, что вызывает закономерные изменения биологической сущности человека и спектра его заболеваний. Использование в клинической практике предикторов молекулярного уровня с оценкой генома, метаболома, протеома, микробиома позволяет перейти к более эффективной предиктивно-превентивно-персонифицированной медицине.
Кл ючевые слова: многомерная биология, болезни, предиктивно-превентивно-профилактическая медицина.
PRINCIPLES OF DEVELOPMENT AND PROPHYLAXIS OF DISEASES IN THE COURSE OF NOOSPHEROGENESIS FROM THE STANDPOINT OF PREDICTIVE-PREVENTIVE PERSONIFIED MEDICINE
E.I. Tkachenko
I.I. Mechnikov Northwest State Medical University, St. Petersburg
