CC BY
79
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 614.2:611.91-001
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ ДЕТЯМ С ЛЕГКОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ (ОБЗОР)
Л.М. Шугарева12, А.С. Иова1, Е.А. Резнюк2, А.А. Хоменко1,
'ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»,
2ГУЗ «Детская больница № 1», г. Санкт-Петербург
Резнюк Екатерина Александровна - e-mail: ekaterinareznyk@yandex.ru
Рассматривается возможность модернизации оказания медицинской помоши детям с легкой травмой головы (ЛТГ). Учитывая особенности клинического течения ЛТГ у детей, всем пострадавшим рекомендуется раннее использование методов нейровизуализации. В качестве метода скрининга и мониторинга структурных внутричерепных изменений (СВИ) используется транскраниальная ультрасонография (ТУС). В зависимости от технических возможностей стационара, предложены две модели оказания медицинской помоши пострадавшим.
Ключевые слова: дети, легкая черепно-мозговая травма, легкая травма головы, структурные внутричерепные изменения, методы нейровизуализации, транкскраниальная
ультрасонография.
Addresses the modernization of health care for children with mild head injury. Given the clinical course MTBI in children, we recommend early use of neuroimaging method. As a method for screening and monitoring of structural changes of intracranial verified are invited to use the transcranial ultrasonography (TUS). Depending on the capabilities of the hospital offered two models of medical care.
Key words: children, Mild Traumatic Head Injury, abnormal intracranial objects, neuroimaging method methods, transcranial ultrasonography.
Согласно отечественной классификации, ЧМТ подразделяется на легкую, средней тяжести и тяжелую [1]. К легкой черепно-мозговой травме (ЛЧМТ) относят сотрясение мозга (СГМ) и ушибы головного мозга (УГМ) легкой степени [2]. Согласно Международной классификации болезней X (МКБ-Х), «внутричерепная травма» (СГМ - 506.1, УГМ -506.3) и «поверхностная травма головы» (поверхностная травма волосистой части головы - 500.0, множественные поверхностные травмы головы - 500.7) относятся к рубрике «Травма головы» и рассматриваются отдельно друг от друга [2, 3]. Вместе с тем, у детей, эти виды травм часто не отличаются друг от друга и требуют единого диагностического алгоритма [3, 4, 5, 6]. Учитывая все это, целесообразно, до уточнения диагноза, объединить пациентов с «ЛЧМТ» и «поверхностной травмой головы» в одну общую группу - «легкую травму головы» (ЛТГ).
По данным литературы около 5 млн детей ежегодно получают ЧМТ, из них около 80% - это ЛЧМТ [4, 7]. C.J. Homer
выделил характерные особенности течения ЛЧМТ у детей: неосложненное течение, отсутствие потери сознания и амнезии, краниография недостаточно информативна в выявлении СВИ, при первичной нормальной КТ крайне редко развиваются поздние посттравматические изменения (отек, гематома), самыми частыми отдаленными исходами являются когнитивные нарушения [8]. Последующие исследования в полной мере согласуются с этими данными [4, 9, 10, 11, 12, 13]. Частота развития ранних посттравматических СВИ у детей при ЛТГ колеблется в диапазоне 3-27%, в среднем составляя 6-14% [7, 14]. Отсроченные посттравматические СВИ регистрируются в 0,14-0,57/100 000, что определяется возрастом и механизмом травмы [15, 16]. При ЛТГ встречаются следующие виды СВИ: - малых размеров паренхиматозные
кровоизлияния (46%), субарахноидальное кровоизлияние (23%), эпидуральная гематома (9%), субдуральная гематома (7%) [10, 15, 17]. В случае несвоевременного нейрохирургического вмешательства у 9% пострадавших с осложненным течением ЛТГ могут развиться серьезные последствия: смерть, вегетативный статус [16]. Учитывая рост урбанизации и особенности клинического течения ЛТГ у детей, не прекращается поиск новых возможностей в определении критериев риска в развитии острых и отсроченных внутричерепных осложнений [14, 18, 19]. Вместе с тем известно, что, в силу возрастных особенностей неврологические проявления ЧМТ у детей могут быть кратковременными или слабо манифестными [3]. Так, головная боль развивается всего в 20% случаев, потеря сознания длится менее 1 минуты и зачастую остается незамеченной, у детей младше 2 лет только у 10% отмечается рвота, судороги развиваются реже, чем в 1%, самым частым проявлением является нарушение поведения [2, 8, 12, 20, 21]. Факторы риска в развитии структурных внутричерепных изменений при легкой травме головы у детей (по данным литературы) представлены в таблице.
ТАБЛИЦА.
Факторы риска в развитии структурных внутричерепных изменений при легкой травме головы у детей
(по данным литературы)
Степень риска Факторы риска
Низкий риск Рвота менее 3 раз; легкая или не нарастающая головная боль или ее отсутствие; расстройство сознания до 1 минуты; необширная травма скальпа (ссадины, гематомы, раны)
Средний риск Расстройство сознания более 1 минуты; нарастающая головная боль; рвота более 3 раз; обширные гематомы скальпа, посттрав-матическая амнезия; посттравматические припадки; множественная травма; механизм травмы (травма лица, катотравма, автотравма); клинические признаки линейного перелома костей свода черепа; плохое обращение с ребенком; новорожденные или дети младше 2 лет
Высокий риск Неясный анамнез; нарастающая сонливость или возбуждение; отсутствие улучшения в течение 2 часов после травмы, очаговые неврологические симптомы; нарастающая головная боль, возможно проникающее повреждение черепа; клинические признаки вдавленного перелома или перелома костей основания черепа; сложные переломы черепа
Таким образом, с учетом клинических данных и факторов риска пострадавшие с ЛТГ распределяются на 4 категории:
1. Категория 0 - ШКГ = 15 баллов, факторов риска нет.
2. Категория 1 - ШКГ = 15 баллов, факторы низкого риска.
3. Категория 2 - ШКГ = 15 баллов; факторы среднего риска.
4. Категория 3 - ШКГ = 13-15 баллов; факторы высокого риска.
Учитывая многочисленные травмы головы у детей
(в среднем около 4 млн в год) и риск развития неудовлетворительных неврологических исходов, разработаны медицинские стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим [3, 4, 18, 22]. Согласно современным стандартам, все обратившиеся в лечебное учреждение по факту травмы головы должны быть госпитализированы в нейрохирургическое или неврологическое отделение [2, 3, 22]. Обязательная госпитализация основывается на необходимости применения методов нейровизуализации (КТ/МРТ) и экстренных вмешательств в случае возможного ухудшения состояния [2, 4, 15, 23]. Методом, включенным в стандарты оказания медицинской помощи пострадавшим с ЛТГ, является обзор-
ная краниография (КГ), что связано с высокой вероятностью сочетания травматического повреждения костей скальпа и СВИ [23, 24]. Так, в работе M.E. Case показано, что частота выявления СВИ при линейном переломе составляет 28,9% [20]. Согласно многочисленным исследованиям, наиболее эффективным методом диагностики СВИ при ЛТГ является метод КТ [10, 17, 18, 24]. Количество пострадавших с ЛТГ, которым проводится краниальная КТ, превышает 500 000 в год, что составляет в среднем 25-42% от общего числа госпитализированных [10, 17]. За последние 5 лет общее количество проводимых КТ возросло в четыре раза, что отражает общие тенденции развития технического прогресса и урбанизации населения [10, 18]. Вместе с тем, КТ не проводится пострадавшим, поступающих в лечебные учреждения, не оснащенные КТ, и у многочисленной категории получающих лечение амбулаторно [24]. Так, количество осуществленных к числу планируемых КТ у детей колеблется от 68,7 до 77,1%, что ниже показателя взрослых на 25% [12].
Экономическим аспектам ЛТГ посвящено около трети печатных работ [16, 17, 18, 22]. Экономическая себестоимость лечения пострадавших с ЛТГ значительно понижается в случае раннего выявления СВИ и ранней (через 24 часа) выписки из стационара [22]. Более широкое применение методов нейровизуализации экономически более оправдано, чем затраты на лечение и реабилитацию при несвоевременно оказанной нейрохирургической помощи (экономия 32%) [16]. Стоимость лечения при сплошном применении КТ в качестве скрининга меньше, чем при выборочном применении КТ в случае осложненного течения ЛТГ [18]. Вместе с тем, описан ряд ограничений применения краниальной КТ у детей: энцефалопатия с когнитивными нарушениями, повреждение хрусталика, отсроченные онкологические заболевания головного мозга, составляющие 1/1400 КТ исследования [5]. Поэтому использование КТ в качестве скрининга у детей считается неоправданным [2, 3, 5]. Учитывая это, была разработана тактика поэтапного нейроизображения, сочетающая в себе миниинвазивный сплошной скрининг, экспертную визуализацию и клинически целесообразный мониторинг [2]. Транскраниальная ультрасоно-графия (ТУС) в настоящее время является оптимальным методом скрининг-диагностики СВИ при различных заболеваниях головного мозга у детей [3, 10]. Выявление посттрав-матических СВИ с помощью ТУС позволяет индивидуализировать лечебную тактику пострадавшим [4].
Учитывая вышесказанное, уменьшить риск неблагоприятных исходов при ЛТГ у детей возможно путем массовой, «профилактической» госпитализации детей с ЛТГ и широкого использования краниальной КТ в случае ухудшения состояния и при наличии факторов риска. Это является основой традиционной модели оказания медицинской помощи с ЛЧМТ [22]. Учитывая недостатки «традиционной» модели и исходя из реального состояния практической медицины в регионах, предлагается два варианта совершенствования медицинской помощи ЛТГ детям (педиатрическая модель).
Первый вариант педиатрической модели предназначен для стационаров, оснащенных КТ/МРТ аппаратами. Этот стационар дополнительно оснащается переносным нейроскопом, что позволяет применять алгоритм рационального, взаимодополняющего, поэтапного применения методов
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
нейроизображения (ТУС, КТ, МРТ). Данный вариант является наиболее предпочтительным в нейропедиатрии, поскольку предполагает сплошную нейровизуализацию и клинически целесообразный интраскопический мониторинг с помощью метода ТУС и выборочную нейровизуализацию с помощью методов КТ/МРТ. Преимуществом данной модели является возможность проведения большинства УС исследований с помощью переносных нейроскопов самим клиницистом. Предлагаемый метод включает первичную клинико-интраскопическую оценку состояния ребенка, осуществляемую дежурным врачом в приемном отделении с помощью педиатрической шкалы комы Глазго (ШКГ/С.-Пб.), в которой оценка клинического состояния сочетается с оценкой структурного состояния головного мозга с помо-
щью ТУС [3]. Таким образом, проводится первичная врачебная сортировка пострадавших, определяется группа риска, профиль отделения для госпитализации и показания к проведению экспертной нейровизуализации (КТ/МРТ). Нейроскоп при этом находится в приемном отделении стационара и используется, обеспечивая сплошной скрининг всем пострадавшим с ЛТГ, поступившим в приемное отделение. Этот же нейроскоп используется для экспресс-диагностики и мониторирования внутричерепного состояния у больных, находящихся в других отделениях стационара. Показаниями для госпитализации в неврологическое отделение являются:
1. наличие среднего риска развития СВИ;
2. суммарная оценка по ШКГ 13-14 баллов;
РИС. 1.
Алгоритм оказания медицинской помощи детям с легкой травмой головы (педиатрическая модель, 1-й вариант).
3. отсутствие интраскопических признаков травматических внутричерепных повреждений;
4. интраскопические признаки резидуального или нетравматических СВИ;
5. неосложненный линейный переломом свода черепа у детей старше 2 лет.
При выявлении некоторых видов повреждений и наличии сопутствующей патологии ЦНС часть пострадавших госпитализируется в нейрохирургическое отделение. Показаниями для госпитализации в нейрохирургическое отделение являются:
1. интраскопические признаки травматических внутричерепных изменений;
2. наличие критериев высокого риска развития СВИ;
3. дети, перенесшие ранее нейрохирургические операции;
4. обширные раны скальпа.
Если после травмы прошло более трех часов, осуществляется повторное клинико-интраскопическое обследование (ШКГ+ТУС). Если ребенку, по различным причинам, невозможно провести КТ из-за нетранспортабельности или в связи с тяжестью экстракраниальных повреждений, лечебная тактика может определяться на основании данных ТУС.
Алгоритм оказания медицинской помощи детям с легкой травмой головы (педиатрическая модель, 1-й вариант) представлен на рис. 1.
Второй вариант педиатрической модели предназначен для больниц, не оснащенных КТ/МРТ. В приемном отделении стационара устанавливается переносной нейроскоп и решаются те же задачи, что и в варианте 1. Таким образом, метод ТУС обеспечивает сплошной скрининг, экспресс-
Легкая травма головы у детей (ШКГ=15 -13 баллов)
Категория О:
ШКГ= 15 баллов; факторов риска нет
Категория 1:
ШКГ=15 баллов; факторы низкого риска
Категория 2:
ШКГ=15 баллов; факторы среднего риска
Категория 3;
ШКГ=15 -13 баллов; факторы высокого риска
Категории О и 1
I
Ультрасонография(УС) при поступлении и через 3 часа
Категории 2 и 3
Краниография
Норма
Структурные внутричерепные изменения
УС неэффективна
Резидуальные
Нетравматические Травматические
I
X ^г г V Нейрохирургич. отделение, клинико- сонографический мониторинг
Амбулаторное наблюдение (контрольный осмотр невролога УС через 3 мес.) Неврологич. отделение, клинике сонографический мониторинг (выписка через 24 часа при улучшении состояния)
РИС. 2.
Алгоритм оказания медицинской помощи детям с легкой травмой головы (педиатрическая модель, 2-й вариант).
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
диагностику и клинически целесообразный мониторинг СВИ у детей с ЛТГ.
Контрольное обследование пострадавшего целесообразно проводить через 3 месяца после травмы (неврологический статус+методы нейроизображения) [3, 5].
Алгоритм оказания медицинской помощи детям с легкой травмой головы (2-й вариант педиатрической модели) показан на рис. 2.
Таким образом, оптимальный алгоритм клинико-интраскопического обследования детей с ЛТГ включает в себя следующие этапы:
1. сплошной, плановый клинико-сонографический скрининг* (при поступлении в стационар, через три часа, 3 дня и 3 месяца после травмы);
2. выборочный, внеплановый клинико-сонографический скрининг - повторное исследование при минимальном ухудшении состояния ребенка или отсутствии улучшения в течение 24 часов*;
3. Клинико-сонографический мониторинг - повторные многократные исследования для уточнения динамики выявленных ранее изменений*;
4. Экспертная нейровизуализация (КТ, МРТ, МРА)** -использование оптимального метода верификации СВИ в зависимости от данных, полученных при ТУС, возраста пострадавшего, характера и локализации предполагаемых изменений (в варианте 1 - выполняется в стационаре первичной госпитализации).
* в варианте 1 и 2 исследование выполняется в стационаре первичной госпитализации, во время стационарного или амбулаторного наблюдения;
** в варианте 1 исследование выполняется в стационаре первичной госпитализации, а в варианте 2 необходимо ребенка доставить в учреждение, оснащенное КТ или МРТ -аппаратом.
Теоретические основы педиатрической модели впервые представлены в материалах Первой Всероссийской конференции «Травма нервной системы у детей» 1997 г. [5] и подробно представлена в клиническом многотомном руководстве НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН «Черепномозговая травма у детей» [2]. Успешная апробация педиатрической модели оказания медицинской помощи с ЛТГ проведена в исследовании А.И. Мидленко [4]. В методических рекомендациях «Совершенствование медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой» Санкт-Петербургской академии последипломного образования и МЗ РФ обобщены основные положения и детально разработаны особенности ведения детей с ЛТГ [3]. Таким образом, максимально рациональное, взаимодополняющее применение методов нейровизуализации (ТУС, КТ, МРТ) повышает эффективность оказания медицинской помощи детям с ЛТГ и одновременно уменьшает экономические затраты государства, расходуемые на госпитализацию этой многочисленной категории пострадавших. [jg
ЛИТЕРАТУРА
1. Коновалов А.Н. и др. Классификация нарушений сознания при черепномозговой травме. Вопр. нейрох. 1982. № 4. С. 3-6.
2. Артарян А.А., Иова А.С. и др. Черепно-мозговая травма у детей. / Черепно-мозговая травма: клинич. руков. /Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М.: Антидор, 1998. Т. 2. Гл. 27. С. 603648.
3.Совершенствование медицинской помощи детям с легкой черепномозговой травмой: Метод. рек. МАПО /под ред. А.С. Иова с соавт. С.-Пб. 2008. 29 с.
4. Мидленко А.И. Региональная модель оказания медицинской помощи детям с черепно-мозговой травмой: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. С.-Пб. 2005. 42 с.
5. Иова А.С. и др. «Педиатрическая» модель оказания медицинской помощи - новый подход к решению основных проблем детской нейротравмтато-логии. Первая Всерос. конф. (23-24 окт. 1997): Мат. конф. С.-Пб.: Эскулап, 1999. С. 5-6.
6. Clement C.M., Stiell I.G., Schull M.J. The CCC Study Group. Clinical Features of Head Injury Patients Presenting With a Glasgow Coma Scale Score of 15 and Who Require Neurosurgical Intervention.
7. Boran B.O., Boran Р. et al. Evaluation of mild head injury in a pediatric population. Pediatr Neurosurg. 2006. № 4. Р. 203-207.
8. Homer C.J., Kleinman C.J. Technical Report: Minor Head Injury in Children. Pediatric. 1999. V. 104. Р. 78-85.
9. Исхаков О.С. Патогенетические механизмы и лечебно-диагностическая тактика при черепно-мозговой травме у детей: Автореф. дисс.... д-ра мед. наук М. 2009. 52 с.
10. Atabaki S.M. et al. A Clinical Decision Rule for Cranial Computed Tomography in Minor Pediatric Head T'aui^. J. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008. Vol. 162. № 5. Р. 439-445.
11. Levin H.S. et al. Prediction of cognitive sequelae based on abnormal computed tomography findings in children following mild traumatic brain injury. J Neurosurg Pediatr. 2008. Jun. Vol. 1. № 6. Р. 461-470.
12. Suskauer S.J., Huisman Т.А. Neuroimaging in pediatric traumatic brain injury: current and future predictors of functional outcome. Dev Disabil Res Rev. 2009. Vol. 15. № 2. Р. 117-123.
13. Taylor H.G. et al. Traumatic brain injury in young children: postacute effects on cognitive and school readiness skills. J. Int Neuropsychol Soc. 2008. Sep. Vol. 14. № 5. Р. 734-745.
14. Lee H. et al. Focal lesions in acute mild traumatic brain injury and neurocognitive outcome: CT versus 3T MRI. J Neurotrauma. 2008. Sep. Vol. 25. № 9. Р. 1049-1056.
15. Hamilton M. et al. Incidence of Delayed Intracranial Hemorrhage in Children After Uncomplicated Minor Head Injuries. Pediatrics. 2010. Vol. 126. July. № 1. Р. 33-39.
16. Maguire J.L. et al. Should a head-injured child receive a head CT scan? A systematic review of clinical prediction rules. Pediatrics. 2009. Jul. Vol. 124. № 1. Р. 145-154.
17. Marion S. et al. Minor Head Injury: CT-based Strategies for Management - A Cost-effectiveness Analysis. Radiology. 2010. February. Vol. 254. Р. 532-540.
18. Norlund A. et al. Immediate computed tomography or admission for observation after mild head injury: cost comparison in randomised controlled trial. BMJ . 2006. Sep. Vol. 2. № 333. Р. 469.
19. Thiessen M.L., Woolridge D.P. Pediatric minor closed head injury. Pediatr Clin North Am. 2006. Feb. Vol. 53. № 1. Р. 1-26.
20. Case M.E. Accidental traumatic head injury in infants and young children. Brain Pathol. 2008. Oct. Vol. 18. № 4. P. 583-589.
21. Gerber P., Coffman К. Nonaccidental head trauma in infants. Childs Nerv Syst. 2007. Vol. 23. May. № 5. Р. 499-507.
22. Schaller B. et al. Do we really need 24-h observation for patients with minimal brain injury and small intracranial bleeding? The Bernese Trauma Unit Protocol Emerg Med. J. 2010. Vol. 27. Р. 537-539.
23. Dabscheck G. Isolated Intracranial Hypertension as a Late Manifestation of Sinus Venous Compression Secondary to a Depressed Skull Fracture. J. of Child Neurol. 2007. - Vol. 22. № 3. Р. 344-347.
24. Lee H. et al. Focal lesions in acute mild traumatic brain injury and neurocognitive outcome: CT versus 3T MRI. J Neurotrauma. 2008. Sep. Vol. 25. № 9. Р. 1049-1056.
