CC BY
36
С. А. ЯКУШКОВА, Е. В. ПОЛИН, В. В. ГОЛУБЦОВ
паттерны гемостаза периоперационного периода
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. E-mail: golubtsovv@mail.ru
Операционная травма неизбежно оказывает влияние на регуляторные механизмы, направленность и выраженность которых зависят от многочисленных факторов: характера оперативного вмешательства (вид патологии, органоспецифичность факторов свертывания, степень травматичности), длительности операции, выбора анестетика, адекватности анестезии, проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, температурного режима, индивидуальных особенностей. Неверная или несвоевременная коррекция интраоперационных нарушений, возникающих в силу вышеуказанных факторов, приводит к геморрагическим или тромботическим осложнениям.
Ключевые слова: гемостаз, тромбоз, кровотечение.
S. A. YAKUSHKOVA, E. V. POLIN, V. V. GOLUBTSOV THE PERIOPERATION PERIOD HEMOSTASIS PATTERNS
Department of anaesthesiology, intensive care and transfusiology Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina st., 4. E-mail: golubtsovv@mail.ru
The operational trauma to influences on regulation mechanisms, the orientation and which expressiveness depend on lot of factors: character of operative intervention, duration of operation, a choice of anesthesia, a temperature mode, specific features. The interoperation incorrect care the above-stated factors, leads hemorrhagic or thrombosis.
Key words: haemostasis, thrombosis, hemorrhagic.
Введение
Гемостазиологический мониторинг в настоящее время не является обязательным компонентом инт-раоперационного ведения больных. При этом те или иные нарушения гемостаза сопряжены с любым оперативным вмешательством. Их направленность и выраженность зависят от многих факторов: характера патологии, объема и травматичности оперативного вмешательства, различий тромбопластиновой и фиб-ринолитической активности органов, индивидуальных особенностей пациента, используемых компонентов анестезии и т. д. Отсутствие гемостазиологического мониторинга ставит под сомнение эффективность и безопасность использования препаратов, влияющих на систему гемостаза [1, 2, 3, 4, 5].
Методика исследования
В работе представлены и обобщены результаты исследований, проведенных в дооперационном, ин-траоперационном и послеоперационном периодах у 108 больных, подвергшихся следующим видам хирургических вмешательств:
гинекологические (подгруппа А, п=36) - ампутация матки, удаление придатков матки, пластика влагалища;
ортопедические (подгруппа В, п=32) - остеосинтез бедра, менискэктомия, репозиция костных отломков, наложение аппарата Илизарова;
абдоминальные (подгруппа С, п=40) - мостовидная и сегментарная дуоденопластика, резекция желудка, резекция тонкой кишки, устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Исследовались параметры биохимической и элек-трокоагулограммы венозной крови (за 24 часа до оперативного вмешательства, за 40 минут до и через
40 минут после премедикации, в момент кожного разреза, через час после начала оперативного вмешательства, через 2 и 4 часа (подгруппа С) после начала операции и в момент поступления больного из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии).
Для оценки среднестатистических значений исследуемых параметров использовались значения медианы и персентилей в диапазоне 25-75 данного параметра (доверительный интервал - 0,95), метод корреляционного анализа, оценка достоверности результатов проводилась с использованием критерия множественных сравнений Крускала-Уоллиса.
результаты исследования и их обсуждение
Первым шагом исследования было дооперацион-ное определение агрегатных свойств крови. У большинства пациентов отмечалась гиперкоагуляция. Чаще всего она встречалась в подгруппе травматологических больных, реже - при гинекологических заболеваниях. Так, значения активного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) были укорочены у 70% больных травматологического профиля, у 45% - абдоминального и у 40% пациенток гинекологической подгруппы. Ни в одном случае из пациентов всех трех подгрупп не наблюдалось дооперационно-го удлинения АЧТВ, свидетельствующего о гипокоагуляции.
Значения коагуляционной активности (КА) на элект-рокоагулограмме были повышены у 65% больных подгруппы В, в 50% в подгруппе С и у 40% женщин из А подгруппы. У последних уменьшение КА, свидетельствующее о гипокоагуляции, отмечалось только в 10%. Достоверных отличий в значениях АЧТВ и КА перед операцией между подгруппами выявлено не было.
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010 УДК 616-089-168-1-0-6:[616-15-005-1+616-15-005-6]
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
В изучаемых подгруппах дооперационное содержание тромбоцитов достоверно различалось. У 10% пациентов подгруппы В количество тромбоцитов было на нижней границе нормы. Данные в подгруппе С достоверно отличалась от двух других: тромбоцитопения отмечалась у 40% пациентов. Тромбоцитопения у этих больных сочеталась, как правило, с гиперкоагуляцией и являлась следствием потребления тромбоцитов на фоне длительно существующего напряжения системы гемостаза в силу тяжести основного заболевания.
Достоверные отличия между подгруппами были выявлены в дооперационных значениях фибринолити-ческого потенциала (ФП) на электрокоагулограмме. У гинекологических пациентов в 60% случаев отмечался нормальный фибринолиз, а у 40% - активация фибри-нолиза, случаев угнетения фибринолиза не наблюдалось. Для всех пациентов подгруппы В была характерна активация фибринолиза. В подгруппе С активация фибринолиза отмечалась в 40% случаев, нормальный фибринолиз - в 30% случаев, для остальных 30% больных было характерно угнетение фибринолиза.
Интраоперационно о балансе между коагуляцией и фибринолизом можно было судить по значению ге-мостатического потенциала (ГП), являющегося интегральным показателем электрокоагулограммы. У большинства больных подгрупп А и В (соответственно 70% и 65%) он был в норме, у остальных представителей данных подгрупп он был снижен за счет преобладания фибринолитической активности над коагуляционной (табл. 1).
Таким образом, несмотря на наличие у большинства этих больных гиперкоагуляции, сохранялось компенсированное состояние системы гемостаза, проявлявшееся в ответной реакции со стороны фибринолитической системы. В пользу того, что активация фибринолиза, даже если она превалировала над активацией коагуляции, носила компенсаторный характер, говорил тот факт, что ни у одного из исследуемых пациентов не отмечалось рыхлого сгустка на электрокоагулограмме. У большинства больных с абдоминальной патологией ГП находился в пределах нормы, но для 40% из них было характерно преобладание коагуляции над фибринолизом. Сгусток при этом был плотный.
После премедикации значимых изменений по сравнению с дооперационным уровнем параметров биохимической коагулограммы не отмечалось. Было обращено внимание на варианты изменения у различных
больных КА и ФП после премедикации по сравнению с исходным уровнем:
1. Однонаправленные изменения КА и ФП (наблюдались у большинства пациентов трех подгрупп);
2. Повышение ФП на фоне снижения КА;
3. Снижение ФП на фоне повышения КА.
Таким образом, премедикация выступала в роли своеобразного функционального теста, позволяющего выявить резервные возможности системы гемостаза и прогнозировать тем самым характер интраоперацион-ных нарушений гемостаза.
Однонаправленные изменения после премедика-ции КА и ФП свидетельствовали о сбалансированности функционального состояния системы гемостаза и низком риске как геморрагических, так и тромботических осложнений. В дальнейшем, в ходе операции, у этих больных наблюдалась умеренная активация фибри-нолиза на фоне умеренно повышенной КА - наиболее оптимальный вариант.
Повышение после премедикации ФП на фоне снижения КА свидетельствовало о гиперреактивности системы гемостаза и риске возникновения геморрагических осложнений. В дальнейшем, в ходе операции, у больных этой группы наблюдалась гиперактивация фибринолиза на фоне повышенной КА.
Снижение ФП после премедикации на фоне повышения КА свидетельствовало об истощении резервных возможностей системы гемостаза и риске возникновения тромботических осложнений. В дальнейшем, в ходе операции, у больных этой группы наблюдалось угнетение фибринолиза на фоне повышенной КА.
Для пациентов всех подгрупп были характерны различной степени выраженности укорочение АЧТВ и повышение коагуляционной активности на элект-рокоагулограмме. Достоверных изменений значений протромбинового времени (ПТВ) и количества тромбоцитов по сравнению с предыдущим этапом исследования обнаружено не было. Необходимо отметить, что в подгруппе С достоверно отличалось от двух других подгрупп количество тромбоцитов. Тромбоцитопения, характерная для части больных этой подгруппы, сохранялась как после начала операции, так и на последующих этапах исследования, у некоторых пациентов наблюдалось ее усугубление.
Тенденция к гиперкоагуляции у большинства анализируемых пациентов наблюдалась и на последующих этапах исследования. Но степень ее выраженности и
Таблица 1
Интраоперационная динамика ГП электрокоагулограммы (медиана [персинтели 0,25-0,75])
Пара- мет- ры Под- груп- па За сутки до операции За 40 мин до премедикации После премедика- ции Начало операции (разрез) Через 1 ч от начала операции Через 2 ч от начала операции Через 4 часа от начала операции
ГП (у. е.) А 2,7 (1,0-3,9) 2,4 (1,5-2,9)*3 3,4 (2,5-3,9) 3,6 (2,4-5,1)*3 3,9 (2,6-5,1)*23 2,2 (1,2-4,3) -
В 2,3 (1,5-3,3)*3 1,9 (0,9-3,9)*3 2,8 (2,1-4,6) 4,2 (2,4-6,3)*3 2,4 (1,6-2,8)*1 2,1 (1,0-2,8) -
С 3,6 (2,1-4,6)*3 3,1 (2,0-5,6)*12 3,0 (2,1-4,2) 2,5 (2,0-4,3)*12 2,0 (1,5-3,8)*1 1,7 (1,7-3,5) 2,1 (1,8-3,5)
Примечание: - р<0,05 между подгруппами А (гинекология), В (травма) и С (абдоминальная хирургия) на этапах исследования на основе критерия Крускала-Уоллиса.
Таблица 2
Частота встречаемости (%) вариантов интраоперационных гемостазиологических нарушений
Варианты Гинекология Травма Абдоминальная хирургия
Равноценная активация коагуляции и фибринолиза 54 SB 2B
Активация коагуляции превалирует над активацией фибринолиза 41 57 4S
Активация фибринолиза превалирует над активацией коагуляции б б 29
взаимосвязь с характером изменения фибринолити-ческой активности крови отличалась у больных с различной патологией. В таблице 2 представлена частота встречаемости вариантов гемостазиологических изменений в зависимости от области оперативного вмешательства.
Выявленные отличия были обусловлены как характером заболевания, потребовавшего оперативного вмешательства, так и тромболастическими фибрино-литическими свойствами органов и тканей, на которых оно производилось. Наиболее оптимальный вариант гемостазиологических изменений - равноценная активация коагуляции и фибринолиза - чаще всего наблюдался у пациенток подгруппы А.
Риск патологической кровоточивости у гинекологических больных был невысок. Активация фибринолиза у них редко превалировала над активацией коагуляции, но даже в случае выраженной активации фибринолиза на электрокоагулограмме отсутствовал рыхлый сгусток, являющийся ключевым моментом геморрагической направленности гемостазиологических нарушений.
Риск тромботических осложнений имел место более чем у 40% гинекологических больных, именно у стольких из них наблюдалось превалирование коагуляционной активности над фибринолитической.
У пациентов травматологического профиля безусловно преобладал риск интраоперационных тромбозов. Для 57% из них было характерно превалирование активации коагуляции над активацией фибринолиза. Равноценная активация коагуляции и фибринолиза в данной подгруппе встречалась гораздо реже, чем в предыдущей (только у каждого третьего пациента). Риск геморрагических осложнений, как и в предыдущей подгруппе, был невысок, так как активация фибринолиза редко превалировала над активацией коагуляции, но даже в случае выраженной активации фибринолиза на электрокоагулограмме отсутствовал рыхлый сгусток. Полученные данные объясняются тем, что костно-мышечная ткань, на которой выполнялось в данном случае оперативное вмешательство, обладает высокой тромбопластической и низкой фибринолитической активностью.
Гораздо более сложная ситуация наблюдалась в подгруппе больных с абдоминальной патологией. Равноценная активация коагуляции и фибринолиза -самый редкий вариант интраоперационных изменений гемостаза (28% больных). Риск тромботических и геморрагических осложнений был примерно одинаковым: у 43% пациентов наблюдалось превалирование активации коагуляции, у 29% - превалирование активации фибринолиза. При этом в последнем случае
нередко на электрокоагулограмме регистрировался рыхлый сгусток, что подчеркивало актуальность геморрагического риска.
Разнонаправленность гемостазиологических нарушений при абдоминальной патологии объясняется тем, что органы брюшной полости обладают высокой как тромбопластической, так и фибринолитической активностью, но самое главное то, что часть пациентов этой подгруппы имела еще до операции признаки истощения системы гемостаза (в виде тромбоцитопении и угнетения фибринолиза), в т. ч. в силу продолжительности оперативных вмешательств.
Угнетению фибринолиза способствует то, что, по данным литературы, начиная примерно с 3-го часа оперативного вмешательства постепенно нарастает активность ингибитора тканевого активатора плазми-ногена. Увеличение геморрагического риска также напрямую зависит от длительности операции: увеличивается кровопотеря, возрастает потребление факторов свертывания и тромбоцитов, усугубляются нарушения микроциркуляции и метаболизма. Так, если через 2 часа после начала операции тромбоцитопения определялась у 55% абдоминальных больных, то через 4 часа -уже у 70%. Если через 2 часа после начала операции рыхлый сгусток регистрировался у 25% пациентов, то через 4 часа - у 45%. Активация коагуляции превалировала над активацией фибринолиза у 35% больных через 2 часа от начала операции и у 43% больных - через 4 часа. Чрезмерная активация фибринолиза наблюдалась у 17% абдоминальных больных через 2 часа от начала операции и у 29% больных - через 4 часа.
Нами была выявлена сильная прямая корреляционная связь между коагуляционной активностью (на электрокоагулограмме) и уровнем гематокрита (r=0,78), а также средняя обратная корреляционная связь между фибринолитическим потенциалом элект-рокоагулограммы и уровнем гематокрита (r=-0,54), что позволяет заключить: внутрисосудистая дегидратация - фактор, способствующий формированию гиперкоагуляции, а внутрисосудистая гипергидратация -гиперфибринолиза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пучиньян Д. М., Матасова И. В. Способ прогнозирования локальных послеоперационных геморрагических осложнений // Клиническая лабораторная диагностика. - 2000. - № 10. - С. 10.
2. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция: Пер. с франц. - М.: Медицина, 1974. - 216 с.
3. Idell S., Girard W., Koenig K. B., McLarty J., Fair D. S. Abnormalities of pathways of fibrin turnover in the human pleural space // Am. rev. respir. dis. - 1991. - V. 144. № 1. - Р. 187-194.
Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
УДК 617.55-006.6-089.15 Кубанский научный медицинский вестник № 9 (123) 2010
4. Sundt T. M., Kouchoukos N. T., Saffitz J. E., Murphy S. F., Wareing T. H., Stahl D. J. Renal dysfunction and intravascular coagulation with aprotinin and hypothermic circulatory arrest // Ann. thorac. surg. - 1993. - V. 55. № 6. - P. 1418-1424.
5. Kitchens C. S. Disseminated Intravascular coagulation // In: Kitchens C. S. Consultative hemostasis and thrombosis. W. B. Saunders company. - 2004. - Р. 165-178.
Поступила 27.08.2010
А. В. ЯНКИН, E. H. ИМЯНИТОВ, А. К. ЖАНЕ
современные возможности индивидуализации хирургической тактики при распространенных формах злокачественных новообразований брюшной полости
Современный медицинский центр им. X. М. Совмена — Клиника XXI века,
Россия, 385123,Республика Адыгея, Тахтамукайский р-н, а. Афипсип, ул. К. X. Жанэ, 5, тел.: +7 (861) 272-59-11, +7 (861) 270-02-85
Использование молекулярно-генетических маркеров чувствительности опухоли к химиотерапии и предикторов опухолевого роста в ряде случаев позволяет оценить целесообразность операции и своевременно начать оптимальное лекарственное лечение. В данной работе мы продемонстрировали собственный опыт использования молекулярно-генетических маркеров в определении показаний к циторедуктивным операциям по поводу генерализованных форм рака желудка и толстой кишки.
Ключевые слова: рак желудка, толстая кишка, хирургическое лечение.
A. V. YANKIN, E. N. IMYANITOV, A. K. ZHANE
UP-TO-DATE FACILITIES INDIVIDUALIZE SURGICAL TREATMENT OF ADVANCED MALIGNANT
TUMORS OF ABDOMINAL CAVITY
The modern medical center it. Н. М. Sovmena - Clinic of XXI century,
Russia, 385123, Republic Adygea, Area Tahtamukajsky, aul Afipsip, K. H. Zhane st., 5, tel.: +7 (861) 272-59-11, +7 (861) 270-02-85
The molecular-genetic markers of the sensitivity to chemotherapy and predictors of tumor gross, in a number of cases makes it possible to estimate necessity of surgery. In this work we demonstrate our own experience fo the usage molecular-genetic markers in determination of indications to the cytoreductive operations for advanced (metastatic) colorectal and gastric cancers.
Key words: gastric cancers, colorectal, surgical treatment.
Введение
Генерализованные формы злокачественных новообразований органов брюшной полости являются актуальной проблемой современной онкологии. В зависимости от локализации опухоли метастазы выявляются при первичном обращении больного в 40-50% случаев [4, 5]. С учетом солидного характера опухолей общепринятым является фатальный взгляд на исход заболевания у данной группы больных. Однако в ряде случаев (при метастатическом раке желудка, при метастатических формах колоректального рака, не говоря уже о раке яичника) после комплексного лечения - ци-торедуктивная операция + стандартная химиотерапия, удается добиться длительной ремиссии и 5-летней выживаемости.
В связи с бурным развитием в конце XX века молекулярной генетики и появившейся возможности оценить фенотип и генотип опухоли, многие причины наших неудач, как и неожиданных успехов, стали объяснимыми. Все это реализовалось в создании нового направления в онкологии, так называемой таргетной терапии, т. е. создании препаратов, воздействующих
на определенные локусы опухолевой клетки, ответственные за поддержание ее пролиферации. Одним из наиболее ярких препаратов явился иматиниб. Его появление дало возможность в 3 раза увеличить выживаемость при метастатических формах гастроинтестинальных стромальных опухолей (GIST) и с надеждой взглянуть на лечение солидных метастатических опухолей. Но в данном случае мы коснемся не самой терапии иматинибом, а на примере GIST проиллюстрируем эффективность использования молекулярно-генетических маркеров в выборе тактики лечения больного. Как известно, иматиниб, воздействуя на ти-розинкиназный рецептор CD-117 (C-Kit), блокирует и как бы выключает процесс пролиферации опухоли [2]. Определение CD-117 дало возможность среди стромальных опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства (лейомиосарком, шваномы) выделить совершенно иную нозологическую единицу - гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST). До этого больные с лейомиосаркомой при генерализации процесса считались бесперспективными и получали лишь поддерживающую терапию, что, собственно, проис-
