CC BY
34
УДК 616-009.83:616.8-0.8313 Г.Н. Бирюкбаева, О.С. Левин, В.В. Книга
ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ УГРОЗУ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЁТОВ В ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Аннотация. Влияние вредных факторов и напряжённый характер летного труда приводит к хроническому истощению функциональных резервов (ФР) организма и психики, снижению работоспособности и профессиональной надежности. Это нередко способствует развитию острых дезадаптационных расстройств, проявляющихся разнообразными нервно-психическими нарушениями, в том числе пароксиз-мальными расстройствами сознания. Пароксизмальные нарушения сознания у лётного состава, вызывая внезапную утрату трудоспособности, представляют серьёзную угрозу для безопасности полётов. Как причина дисквалификации лётного состава гражданской авиации, пароксизмальные нарушения сознания занимают важное место среди нервно-психических заболеваний, решение по которым прописаны в статьях с 1 по 11 Федеральных авиационных правил. Представлены результаты клинического наблюдения 221 чел. из числа авиационного персонала с эпилептическими приступами и другими синкопами. Эпилептические приступы (симптоматические, спровоцированные) наблюдались в 26, 24 % случаев из общего числа па-роксизмальных расстройств сознания. Пароксизмальные расстройства сознания неэпилептического гене-за чаще наблюдались при клинических проявлениях синдрома вегетативной дистонии различной степени выраженности (в 87, 73 % случаев) у лиц с преобладанием диспластических стигм, соединительнотканных дисплазий. Клинические и этиопатогенетические факторы разных форм пароксизмальных расстройств сознания различались и имели большое прогностическое значение для оценки риска рецидивов и принятия экспертного решения оценки годности в профессии. Диагностика и принятие экспертного решения в случае пароксизмального расстройства сознания среди авиационных специалистов требует комплексного, индивидуального и взвешенного подхода.
Ключевые слова: авиационные специалисты, вредные профессиональные факторы, эпилептические приступы, обмороки, пароксизмальные состояния, безопасность полётов, врачебно-лётные экспертные комиссии.
G.N. Biriukbaeva, O.S. Levin, V.V. Kniga
Paroxysmal disorders of consciousness threatening flight safety
in civil aviation
Abstract. The influence of harmful factors and the intense character of flight personnel lead to chronic depletion of the functional reserves (FR) of the body and the psyche, a decrease in efficiency, and professional reliability. It often contributes to the development of acute disadaptative disorders, manifested by a variety of neuropsychic disorders, including paroxysmal disorders of consciousness. Paroxysmal disorders of consciousness in flight personnel, causing sudden loss of ability to work, represent a serious threat to flight safety. Paroxysmal disorders of consciousness occupy an important place among neuropsychic diseases, the solution of which is prescribed
БИРЮКБАЕВА Г.Н. - Центральная клиническая больница гражданской авиации (Москва). BIRIUKBAEVA G.N. - Central Clinical Hospital of CivilAviation (Moscow).
ЛЕВИН О.С. - Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (Москва). LEVIN O.S. - Russian Medical Academy of Post-graduate Studies, Ministry of Health of the RF (Moscow). КНИГА В.В. - Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ (Москва). KNIGA V.V.-Russian Medical Academy of Post-graduate Studies, Ministry of Health of the RF (Moscow).
in articles 1-11 of the Federal Aviation Regulations.The article presents the results of clinical observation of 221 people from aviation personnel with epileptic seizures and other syncope. Epileptic seizures (symptomatic, provoked) were observed in 26.24 % of cases of the total number of paroxysmal disorders.Paroxysmal disorders of consciousness of non-epileptic genesis were more often observed in clinical manifestations of a syndrome of vegetative dystonia (in 87.73 % of cases) in persons with a predominance of dysplastic stigma, and connective tissue dysplasia.Clinical and aetiopathogenetic factors of different forms of paroxysmal consciousness disorders differed and had great prognostic significance for assessing the risk of relapse and making an expert decision to assess fitness in the profession.Diagnosis and acceptance of an expert decision in case of paroxysmal consciousness disorder among aviation specialists requires a comprehensive, individual and balanced approach.
Keywords: aviation specialists, harmful occupational factors, epileptic seizures, fainting, paroxysmal conditions, flight safety, medical-flight expert commissions
Введение
В процессе профессиональной деятельности и конкретных условий труда авиационный персонал подвергается воздействию целого комплекса неблагоприятных факторов, имеющих особый, специфический характер.
Влияние вредных факторов и напряжённый характер летного труда приводит к хроническому истощению функциональных резервов (ФР) организма и психики, снижению работоспособности и профессиональной надежности.Это нередко способствует развитию острых дезадапта-ционных расстройств, проявляющихся разнообразными нервно-психическими нарушениями, в том числе пароксизмальными расстройствами сознания. Пароксизмальные нарушения сознания у лётного состава, вызывая внезапную утрату трудоспособности, представляют серьёзную угрозу для безопасности полётов. Как причина дисквалификации лётного состава гражданской авиации, пароксизмальные нарушения сознания занимают важное место среди нервно-психических заболеваний, решение по которым прописаны в статьях с 1 по 11 Федеральных авиационных правил[1, 4, 5, 7].
Дифференциальная диагностика пароксизмальных расстройств сознания до настоящего времени остается одной из наиболее трудных проблем авиационной клинической медицины и требует проведения комплексного клинико-инструментального исследования, привлечения медицинских специалистов различного профиля [2]. В практике врачебно-летной экспертизы недостаточное внимание уделяется изучению клинических вариантов пароксизмальных состояний с потерей сознания, выявлению этиологических факторов и их связи с особенностями профессиональной деятельности различных категорий авиационного персонала, разработке адекватных профилактических мер, системы динамического медицинского наблюдения, а также научно-обоснованных методологических подходов к определению профессиональной пригодности, что определяет актуальность данной проблемы в системе медицинского обеспечения безопасности полетов и врачебно-летной экспертизы.
Материалы и методы исследования
Углублённому анализу подвергнуты результаты исследования, полученные у лиц из числа персонала гражданской авиации (ГА), подлежащего ежегодному периодическому осмотру во врачебно-лётных экспертных комиссиях (ВЛЭК) и Центральной врачебно-лётной экспертной комиссии (ЦВЛЭК). Согласно общим положениям Федеральных авиационных правил (ФАП МОГА 2002), в этот состав включены: члены лётного экипажа, состоящего из командиров воздушных судов, линейных пилотов авиакомпаний, штурманов, бортинженеров, бортмехаников, бортрадистов, лётчиков-наблюдателей; диспетчеры управления воздушным движением; бортпроводники, а также курсанты авиационных учебных заведений [7]. Критерием включения для углублённого обследования и анализа служило пароксизмальное состояние с расстройством сознания (ПРС), зарегистрированное во время выполнения полётного задания или в наземных условиях. Возраст обследуемых составил от 16 до 65 лет, подлежащих ВЛЭ. После перенесенного эпизода пароксизмального состояния следовало отстранение от выполнения профессиональных обязанностей и стационарное обследование в отделении экспертизы ЦКБ ГА. Из статистического анализа исключались лица с вариантами пароксизмальных состояний нарушенного
сознания при психических заболеваниях (сумеречные состояния сознания, особые состояния сознания).Используемые методы при проведенном мониторинге включали: клинические (неврологический осмотр, терапевтический осмотр, психологическое тестирование, осмотр психиатра, по показаниям осмотры других специалистов); инструментальные (нейровизуализация, ЭЭГ, ЭЭГ на фоне депривации сна; видеомониторирование ЭЭГ; холтеровское мониторирова-ние ЭКГ; АД, велоэргометрическая проба, активная ортопроба, а также другие методики по показаниям); лабораторные методы; проведение врачебно-лётной экспертизы.
Обсуждение полученных результатов
Ежегодному мониторингу с 2000 по 2013 гг. подвергнуто от 49151 до 34770 человек (40247 ±2473). Анализ всех зарегистрированных вариантов пароксизмальных расстройств сознания у авиационных специалистов ГА позволили систематизировать все виды перенесенных пароксизмов по структуре и типам, которые выявлены у 221 чел. В группах исследуемого контингента преобладают мужчины, которых было 71,94 %, женщины составили 28,05 %, что обусловлено спецификой работы. По структуре выделены: пароксизмальные расстройства сознания неэпи-лептогенного генеза (НЭП) - 1 группа, в которую включено 163 чел. (73,76 %), и лица с эпилептическими приступами (ЭП)- 2 группа, включавшая 58 чел. (26,24 %) (рис. 1).
Рис. 1. Структура пароксизмальных расстройств сознания, наблюдаемыху авиационного персонала
гражданской авиации с 2000 по 2013 гг.
В группе с неэпилептическими приступами доля мужчин составила 65,64 %, а в группе с эпилептическими приступами - 89,65 %.
Дифференциальная диагностика синдромов и заболеваний, проявляющихся синкопальными состояниями, до настоящего времени остаётся одной из наиболее трудных проблем клинической медицины. Основные причины синкопальных состояний не диагностируются в 38-47 % случаев. Диагностика пароксизмальных расстройств сознания в большинстве случаев требует подключения специалистов различного профиля и многоплановых исследований. Необходимо помнить, что при обследовании больного, страдающего приступами потери сознания, в первую очередь, следует исключить угрожающие жизни патологические состояния, при которых эпизоды являются вторичными [3, 4].
Внезапные нарушения сознания, которые могут быть проявлениями различной церебральной и соматической патологии, представляют собой одну из важнейших проблем клинической медицины [3, 4, 6].
В настоящем исследовании для дифференциальной диагностики пароксизмальных расстройств сознания у авиационных специалистов применялся комплекс обследований. Литературные данные о частоте синкопальных состояний немногочисленны. По данным исследований Акимова Г.А. с соавт. (1987), частота повторных синкопальных состояний составила до 7 % среди группы населения 10 тыс. чел., у детей до 11 лет встречаются до 5 % и у детей до 15 лет - в 11-12 % случаев [2].
Одно из последних исследований, проведенных в РФ, выявило стандартизированное по полу и возрасту значение распространённости эпилепсии, которое составило 3,221 чел./1000 (%), в т.ч. среди мужчин - 4,004 чел./1000 (%), среди женщин - 2,563 чел./1000 (%) [3].
По нашим наблюдениям, среди причин перенесенных эпилептических приступов у авиационных специалистов лишь в одном случае диагностирована идиопатическая эпилепсия. Все остальные эпизоды связаны с симптоматическими формами и наблюдались после перенесенных черепно-мозговых травм, цереброваскулярных заболеваний, при опухолях, интоксикациях (в т. ч. алкогольных).
По данным анализа обморочных состояний у активного состава армии США за 15 лет, обмороки особенно часто развиваются у лиц моложе 20 лет - 18 %. По мере взросления, их частота быстро снижается, составляя в возрастном диапазоне 20-24 года - 8,3 %, в 25-29 - 5,8 %, 30-34 - 4,8 %, однако после 40 лет их частота вновь повышается, составляя 5,6 %. У женщин обмороки встречаются намного чаще - 15 %, у мужчин этот показатель составил 6 %. Особенно подвержены обморочным состояниям новобранцы - 30 % против 7 % у остального личного состава. Из военных специальностей чаще всего обмороки наблюдаются у медиков - 8,3 %, реже всего у пилотов и членов экипажей военно-воздушных сил - 3,6 %.
Общее количество пароксизмальных потерь сознания различного генеза у специалистов из числа АП ГА (НЭП и ЭП) в нашем исследовании составило0, 393 %, преобладая у бортпроводников - 1,268 %; у курсантов - 0,77 %; у диспетчеров УВД - 0,26 %; у лётного состава -0,21 %. Неэпилептогенные пароксизмы по распространённости составили 0,29 % и преобладали у бортпроводников - 1,16 %; у курсантов - 0, 73 %, у лётного состава - 0,12 %, и реже встречались у диспетчеров УВД - 0,1 %. Распространённость эпилептических приступов составила 0,103 %, преобладая у диспетчеров УВД - 0, 16 %; у бортпроводников - 0,108 %; у лётного состава - 0,09 %; у курсантов - 0,042 % [3, 4].
Причины неэпилептических приступов у специалистов гражданской авиации проанализированы в табл. 1.
Таблица 1
Этиопатогенетические варианты неэпилептогенных пароксизмов у авиационного персонала
1 При укорочении PQ 5 3, 067 %
Всего 26 15, 951 %
II. При ятрогенном воздействии 5 (3, 07 %)
Приём колдрекса 1 0, 61 %
Приём колдакта 1 0, 61 %
Приём атаканда 1 0, 61 %
Проведение прививки от жёлтой лихорадки 2 1, 23 %
Всего 5 3, 06 %
Ш. Дисметаболические 13 (7, 97 %)
При сахарном диабете 2 1, 23 %
На фоне анемии 4 2, 45 %
При эритроцитозе 1 0, 61 %
При отравлении бытовым газом 1 0, 61 %
Злоупотребление алкоголем 4 2, 454 %
Отравление никотином 1 0, 613 %
Всего 13 7, 97 %
IV. Дисциркуляторные 12 (7, 97 %)
На фоне ТИА, ОНМК (каротид-ный бассейн, ВББ) 11 6, 75 %
При мальформации сосудов 2 1, 23 %
Всего 13 7, 97 %
V. Другие причины 5 (3, 067 %)
Вертебральные падения 1 0, 61 %
Другие (Аномалия Арнольда-Ки- 4 2, 454 %
ари 1 - 2 чел.; не выявлена при-
чина - у 2 чел.)
Всего 5 3, 067 %
Всего 163 100
Анализ патогенетических факторов и провоцирующих моментов неэпилептогенных пароксизмов показал преобладание нейрогенных рефлекторных механизмов в 77,91 % случаев.
На рис.2 представлены факторы, с учётом которых принимались различные экспертные решения о допуске к профессиональной деятельности наблюдаемого контингента.
Итоги обследований продемонстрировали особенности клинических проявлений, в результате инструментальных находок выявлены преобладающие этиологические факторы и провокации пароксизмов потерь сознания. Эпилептические приступы (симптоматические, спровоцированные) наблюдались в 26,24 % случаев (рис. 1) из общего числа пароксизмальных расстройств сознания, по распространённости составляя 0,103 %. Пароксизмальные расстройства сознания неэпилептического генеза чаще наблюдались при клинических проявлениях синдрома вегетативной дистонии различной степени выраженности (в 73,76 % случаев) у лиц с преобладанием диспластических стигм, соединительнотканных дисплазий (ПМК, миграция водителя ритма, аритмии и др.) в более молодом возрасте и преобладали у курсантов и бортпроводников на фоне признаков утомления и хронического переутомления. Диагностика и принятие экспертного решения в случае пароксизмального расстройства сознания среди авиационных специалистов требует комплексного, индивидуального и взвешенного подхода.
Рис. 2. Факторы, учитываемые при принятии экспертного решения после пароксизмального расстройства сознания
Заключение
Необходим тщательный анализ анамнеза жизни, перенесенных и сопутствующих заболеваний, оценка переносимости нагрузочных проб, психологического обследования, оценка количества, степени выраженности факторов риска, а также прогноза опасности возникновения острых состояний, угрожающих безопасности полётов (рис. 2). Отсутствие случаев выявления эпилептической болезни свидетельствует о качественном профотборе и адекватности требований к состоянию здоровья поступающих на обучение, а также необходимости последующего динамического наблюдения в период обучения и при допуске к лётной работе [3, 7].
Литература
1. Авиационная медицина: Руководство / под ред. Н.М. Рудного, Т.М. Терешкова. - М.: Воен. изд-во, 1985. - 264 с.
2. Акимов, Г.А. Неврология синкопальных состояний / Г.А. Акимов, Л.Г. Ерохина, О.А. Стыкан. - М.: Медицина, 1987. - 206 с.
3. Бирюкбаева, Г.Н. Пароксизмальные расстройства сознания среди авиационных специалистов / Г.Н. Бирюкбаева // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2012. - № 2. - C. 64-67.
4. Бирюкбаева, Г.Н., Скрипкина, Н.А. Пароксизмальные расстройства сознания. Клиника, диагностика, врачебно-лётная экспертиза у персонала гражданской авиации: учебное пособие / Г.Н. Бирюкбаева, Н.А. Скрипкина. - М., 2013. - 63 с.
5. Вартбаронов, Р.А.Авиационная клиническая медицина как перспективное научное направление развития авиационной и космической медицины / Р.А. Вартбаронов, Ю.К. Чурилов, Ю.К. Хоменко, К.Г. Багаудинов // Гигиеническая донозологическая диагностика и донозологическая коррекция здоровья при формировании здорового образа жизни. Материалы десятой Евразийской научной конференции 18-19 декабря 2014 г. - СПб., 2014. - С. 115-116.
6. Разсолов, Н.А. Врачебно-лётная экспертиза в гражданской авиации / Н.А. Разсолов // Авиакосмическая и экологическая медицина. - 2010. - № 5. - С.60-61.
7. Федеральные авиационные правила. Медицинское освидетельствование лётного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации. (ФАПМОГА 2002).
References
1. Aviacionnaya medicina: Rukovodstvo / рod red. N.M. Rudnogo, T.M. Tereshkova. - M.: Voen. izd-vo, 1985. - 264 s.
2. Akimov, G.A. Nevrologiya sinkopal'nyh sostoyanij / G.A. Akimov, L.G. Erohina, O.A. Stykan. - M.: Medicina, 1987. - 206 s.
3. Biryukbaeva, G.N. Paroksizmal'nye rasstrojstva soznaniya sredi aviacionnyh specialistov / G.N. Biryukbaeva // Aviakosmicheskaya i ehkologicheskaya medicina. - 2012. - № 2. - C. 64-67.
4. Biryukbaeva, G.N., Skripkina, N.A. Paroksizmal'nye rasstrojstva soznaniya. Klinika, diagnostika, vrachebno-lyotnaya ehkspertiza u personala grazhdanskoj aviacii: uchebnoe posobie / G.N. Biryukbaeva, N.A. Skripkina. - M., 2013. - 63 c.
5. Vartbaronov, R.A. Aviacionnaya klinicheskaya medicina kak perspektivnoe nauchnoe napravlenie razvitiya aviacionnoj i kosmicheskoj mediciny / R.A. Vartbaronov, YU.K. CHurilov, YU.K. Homenko, K.G. Bagaudinov // Gigienicheskaya donozologicheskaya diagnostika i donozologicheskaya korrekciya zdorov'ya pri formirovanii zdorovogo obraza zhizni. Materialy desyatoj Evrazijskoj nauchnoj konferencii 18-19 dekabrya 2014 g. - SPb., 2014. - S. 115-116.
6. Razsolov, N.A. Vrachebno-lyotnaya ehkspertiza v grazhdanskoj aviacii /N.A. Razsolov //Aviakosmicheskaya i ehkologicheskaya medicina. - 2010. - № 5. - S. 60-61.
7. Federal'nye aviacionnye pravila. Medicinskoe osvidetel'stvovanie lyotnogo, dispetcherskogo sostava, bortprovodnikov, kursantov i kandidatov, postupayushchih v uchebnye zavedeniya grazhdanskoj aviacii. (FAPMOGA 2002).
