CC BY
63
УДК 616-089.844
с.В. Шалашов, Л.К. Куликов, С.Г. цыбиков, О.А. Буслаев, А.л. Михайлов, H.A. Егоров
паховая гЕрниоплдстикд из минидоступд
ГОУ ДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск) Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» (Иркутск)
Предложен метод паховой герниопластики «без натяжения» из минидоступа длиной 2—3 см в проекции наружного пахового кольца. Существенным, отличием, от. операции I.L. Lichtenstein является.характер фиксации сетчатого протеза в тканях. При. этом, не используют, глубокие структуры, пахового канала. Операция, становится, возможна из минидоступа. В работе подробно изложена техника операции. При. этом, не возникает необходимости в специальных инструментах и. видеооборудовании. По предложенной методике выполнено 27 герниопластик. Во всех случаях полипропиленовые сетки. надежно фиксированы в тканях.
Ключевые слова: паховая грыжа, герниопластика, способ, минидоступ
iNGUiNAL HERNIOPLASTY FROM MiNi-APPROACH
S.V. Shalashov, L.K. Kulikov, S.G. Tsibikov, O.A. Buslayev, A.L. Mikhaylov, I.A. Yegorov
Irkutsk State Institute of Physicians' Training (Irkutsk) Railroad Clinical Hospital on "Irkutsk Passazhirskiy" station (Irkutsk)
The authors suggest the method, of inguinal hernioplasty "without tension" from mini-approach 2—3 cm. long in projection of inguinal ring. Essential difference from Lichtenstein's surgery is a character of fixation of grid prosthesis in tissues. The surgery becomes possible from mini-approach. The article gives detailed, the technique of the surgery. At that there's no need, in special instrumentation, and video equipment.
27 surgeries of hernioplasty were performed by this method. In all cases polypropylene grids were safely fixed in tissues.
Key words: inguinal hernia, hernioplasty, method, mini-approach
Среди наружных грыж живота на долю паховых приходится до 60 — 80 %. В хирургических стационарах 4 — 6 % оперативных вмешательств выполняются по поводу данного вида грыж.
Преобладающим принципом хирургического лечения грыж в настоящее время является выполнение пластики «без натяжения» с использованием современных синтетических материалов. Новый подход в герниологии привел, с одной стороны, к появлению новых методик, с другой стороны к пересмотру традиционных способов.
Операция I.L. Lichtenstein с использованием полипропиленовой сетки является сейчас наиболее распространенной при паховых грыжах. Автор методики на большом материале демонстрирует прекрасные результаты и отмечает всего 0,2 % рецидивов. Значительно уменьшилось и количество послеоперационных осложнений — 4,6 — 6 %. Привлекает техническая простота выполнения операции, что оказывает существенное влияние на распространение методики в сети общехирургических лечебных учреждений.
Популярность методики послужила причиной появления большого количества ее модификаций (Gilbert A.I., 1992; Rutcow I.M., Robbins A.W., 1993; Trabucco Е., 1993). Однако такого широкого распространения, как операция I.L. Lichtenstein, эти модификации не получили.
Продолжением концепции I.L. Lichtenstein явилась разработка видеоассистированной методики А. Darzi. Разрез кожи при этом выполняется в проекции внутреннего пахового кольца и обычно
не превышает 2 см. Операция преследует целью достижение косметического эффекта и уменьшение травматичности вмешательства.
К недостаткам операции относится сложность ее выполнения, необходимость в видеоэндоскопическом оборудовании и специальном инструментарии. Способ не получил широкого распространения.
Тем не менее, сохраняются попытки ряда хирургов разработать операции с подходом к задней стенке пахового канала из минидоступа. Рассматриваются как прямые, так и предбрюшинные доступы. Общим требованием для этих методик является то, что они не применимы у пациентов с ожирением или имеющих пахово-мошоночные грыжи. Недостаток предлагаемых способов — необходимость в специальном оборудовании или инструментарии.
Все вышесказанное явилось основанием для того, чтобы предложить новый вариант паховой герниопластики, который выполним из минидосту-па, и не требует специального оборудования.
Следует заметить, что нет четкого определения в величине разреза, который можно расценить как минидоступ. В одних работах эта величина составляет 2 см, в других до 3 см, в третьих до 4,2 см. С нашей точки зрения за минидоступ следует принять доступ с разрезом кожи до 3 см.
Цель исследования заключалась в изучении возможности выполнения паховой герниопластики из минидоступа без использования специального оборудования и инструментария.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Разработанный нами способ (патент № 2289323) более детально изложен в журнале «Герниология» (2007 г.). Он, не в ущерб надежности, позволяет выполнить паховую герниопластику из минидоступа у неполных пациентов и больных, не имеющих грыжи больших размеров. Вмешательство подразумевает лишь новые оперативные приемы и, в отличие от способа А. Оат, не требует специальных инструментов и видеооборудования. Предложенная модификация операции IX. Lichtenstein направлена на повышение надежности пластики, а также на уменьшение травматичности вмешательства и снижение болевых проявлений в послеоперационном периоде. Немаловажным является и косметический эффект.
Выполняли разрез кожи длиной 2 — 3 см в проекции наружного пахового кольца несколько под углом к паховой складке или в поперечном направлении. Расположение доступа в зоне роста волос делает его незаметным после восстановления волосяного покрова. Послойно рассекали ткани, осуществляли доступ к апоневрозу наружной косой мышцы живота и обнажали его до нижнего края. Достаточное отделение подкожной клетчатки от апоневроза позволит перемещать операционный доступ в достаточно широких пределах. В отличие от техники IX. Lichtenstein, разрез апоневроза наружной косой мышцы производили в 0,5 см от его нижнего края. Это позволяло избежать повреждения п. Шoinguinalis. Выделяли и обрабатывали грыжевой мешок. Выполняли пластику с использованием полипропиленового сетчатого протеза, который рассекали с предполагаемого латерального края (верхняя бранша — 2/3, нижняя — 1/3) и размещали позади семенного канатика. Бранши сетки латеральнее семенного канатика сшивали одним швом с подшиванием не к внутренней косой мышце, а к лоскутам апоневроза наружной косой мышцы живота. Существенным отличием является характер фиксации нижнего края сетки. При этом ее нижний край шириной 0,5 см отгибали кпереди и фиксировали по линии сгиба, прошивая непрерывным швом не только паховую связку, но и узкий наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота (иногда только его). При этом техническом приеме нет необходимости в захвате в шов глубоких слоев паховой связки. Верхний край сетки фиксировали не к апонев-ротической части внутренней косой мышцы живота, а к апоневрозу наружной косой мышцы с внутренней стороны на 2 см выше пахового промежутка двумя-тремя П-образными швами. Данный характер фиксации верхнего края сетки исключает захват в швы п. Uюhypogastricus и его ветвей. Переднюю стенку пахового канала восстанавливали без натяжения, сшивая непрерывным швом нижний край сетчатого протеза с медиальным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Обладая всеми преимуществами пластики по IX. Lichtenstein, предлагаемый способ позволяет выполнить операцию из минимизиро-
ванного доступа. Во всех случаях достигается восстановление нормальной формы и направления пахового канала.
Учитывая то, что фиксирующие сетчатый протез швы накладывают только на поверхностные, доступные структуры, операция возможна из минидоступа. Этому способствует и возможность достаточного смещения кожного разреза. Важным является также то, что способ исключает вероятность захвата в лигатуры n. Ilioinguinalis, n. Iliohy-pogastricus, что уменьшает выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
В клинике хирургии Иркутского ГИУВа на базе хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» по предложенной методике из минидоступа выполнено 27 герниопластик. Это основная группа (ОГ). Все пациенты — мужчины. Возраст больных от 25 до 76 лет, сроки заболевания от 3 недель до 6 лет. Средний индекс массы BMI составил — 21,19. Пациентов с ожирением не было. В 9 случаях паховая грыжа была прямая (тип IIIA по L.M. Nyhus), в 18 косая (тип II). Еще у 27 пациентам с паховой грыжей выполнена герниопластика в варианте I.L. Lichtenstein. При этом сделана попытка минимизировать операционный доступ. Они составили группу клинического сравнения (ГКС). Все пациенты также мужчины, возраст которых составил от 20 до 81 лет, сроки заболевания от 1,5 месяцев до 6 лет. Средний индекс массы BMI — 21,73. Пациентам с повышенным весом попытки выполнить минидоступ не предпринималось. В 7 случаях паховая грыжа была прямая (тип IIIA), в 20 косая (тип II). При прямой паховой грыже грыжевой мешок без вскрытия погружали в брюшную полость, ушивая над ним непрерывным швом поперечную фасцию. При косой грыже обработку мешка производили или традиционно с иссечением, или мешок вворачивали в брюшную полость. Использовали сетки фирмы B.Braun и Линтекс. Способ анестезии зависел от конкретной ситуации.
Показатели представлены в виде медианы с верхним и нижним квартилями. Различия между показателями оценивали с применением критерия Манна-Уитни, считали их значимыми при P < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При использовании предлагаемой нами техники операции средняя длина кожного разреза в ОГ составила 2,4 (2,1; 2,6) и не превышала 3 см во всех случаях. Средняя длительность операции — 45 (50; 40) мин. При выполнении герниопластики по I.L. Lichtenstein, операцию начинали с минидоступа. В двух случаях пластика выполнена из минимальных разрезов в 3 см. В среднем длина операционного доступа была равна 5,1 (7,2; 4,0) см. Среднее время оперативного вмешательства составило 45 (50; 35) мин. Таким образом, в ОГ длина кожного разреза при операционном доступе была достоверно меньше, чем в ГКС (P < 0,05), что не привело к достоверному увеличению времени оперативного вмешательства (P > 0,05). Осложне-
ний в раннем послеоперационном периоде не отмечено ни в ОГ, ни в ГКС. Болевой синдром после операции был слабо выражен во всех случаях. Для оценки интенсивности острой боли использована цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS). Уровень послеоперационных болевых ощущений у всех пациентов не превышал 7 баллов. Ни в одном случае не потребовалось введения наркотических аналгетиков. В сроки от 6 месяцев до 1,5 лет прослежены результаты оперативного лечения у 15 пациентов из ОГ и у 13 пациентов из ГКС. Рецидивов не отмечено. Через 4 — 6 месяцев кожные рубцы после операции из минидоступа, практически, не заметны.
Предлагаемый способ герниопластики обладает всеми достоинствами существующих ныне методик «без натяжения» и предназначен, прежде всего, для случаев первичных грыж у пациентов, не страдающих полнотой. Способ позволяет выполнить операцию при паховой грыже через минидоступ без использования специального оборудования и инструментария. При этом, среднее время оперативного вмешательства заметно не отличается от такового при выполнении техники IX. Lichtenstein. Болевой синдром в раннем послеоперационном периоде был минимальным во всех случаях. Метод технически прост и не требует много времени для освоения.
сведения об авторах:
Шалашов Сергей Владимирович - врач хирургического отделения «Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Тел. 8 (3952) 638-126
Куликов Леонид Константинович - профессор, заведующий кафедрой хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей. Тел. 8 (3952) 638-104
Цыбиков Сергей Гармажапович - заместитель главного врача по хирургии «Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Тел. 8 (3952) 638-101
Буслаев Олег Александрович - заведующий хирургическим отделением «Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Тел. 8 (3952) 638-163
Михайлов Александр Леонидович - врач хирургического отделения «Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Тел. 8 (3952) 638-126
Егоров Иван Александрович - врач хирургического отделения «Дорожной клинической больницы на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Тел. 8 (3952) 638-126
