CC BY
59
ДИСКУТИРУЕМЫЕ ВОПРОСЫ
Ожирение, пищевое повеление семьи и репродукция
В статье представлен обзор потенциального влияния регулируемых факторов образа жизни на репродуктивное здоровье на основании данных доказательной медицины. Основное внимание сосредоточено на характере питания, особенности его составляющих, с учетом пищевых при-
оритетов и привычек, сложившихся внутри семьи. Борьба с ожирением, поддержание нормальной массы тела и умеренная физическая активность, согласно данным многочисленных исследований, позволяют сохранить физическое и в том числе репродуктивное здоровье.
Ключевые слова:
репродуктивное здоровье, образ жизни, окружающая среда, индекс массы тела, ИМТ, ожирение, физическая активность
Obesity, family feeding behaviour and reproduction
The article reviews evidence based data which can have their negative effects on fertility. Normal Key words:
cover modern lifestyle factors that can greatly body mass index and physical exercise can keep our reproductive
influence overall health and well-being, including reproductive health. The present literature review health, lifestyle
fertility. Many lifestyle factors such as nutrition, aims to identify the role of these lifestyle factors in factors,
family feeding behavior, overweight, lack of exercise, determining reproductive status. environmental
exposures, body
mass index, BMI,
obesity, physical
exercise
Распространенность бесплодия в мире может достигать 15%, особенно в развитых странах [2], в частности, в США 7,4% семейных пар страдают нарушением фертильности. Снижение распространенности бесплодия стало первостепенной задачей для большинства организаций здравоохранения, включая организацию «Здоровые люди-2020». Факторы образа жизни могут и должны регулироваться ради улучшения общего благополучия, в конечном итоге они находятся под контролем самого человека. Они играют важную роль в становлении репродуктивного здоровья и могут оказывать положительное или отрицательное влияние на фертильность. Если на многие другие аспекты жизни иногда невозможно повлиять, то образ жизни относится к составляющим, которые можно и нужно контролировать [2].
Здоровое и разнообразное питание играет важную роль в поддержании здоровья организма в целом. Однако отдельные витамины и виды продуктов могут оказывать особо значимое влияние на состояние репродуктивного здоровья.
Рацион питания оказывает влияние на фертильность мужчины. Диета с высоким содержанием углеводов, клетчатки, фолиевой кислоты и ликопена, а также употребление достаточного количества фруктов ^=2,3)
и овощей ^=1,9) улучшает качество спермы [6]. Снижение потребления белков и жиров также благоприятно влияет на фертильность. Отдельную пользу могут приносить антиокси-данты, играющие важнейшую роль в нейтрализации активных форм кислорода (АФК). АФК - это совокупность свободных радикалов и нерадикальных производных кислорода, таких как супероксидный радикал (02*-), перекись водорода (Н202) и гидроксильный радикал (0Н*). Данная категория также включает свободнорадикальные соединения азота, называемые активными формами азота, к которым относятся окись азота (N0*), двуокись азота (N0.*) и пероксинитрит ^N00-). Это побочные продукты клеточного дыхания, необходимые для определенных видов деятельности клеток, в том числе для капацитации сперматозоидов; однако избыток АФК может нарушать функцию спермы, включая снижение подвижности сперматозоидов, повреждение их ДНК и нарушение целостности мембран [6]. Антиоксиданты помогают удалять избыток АФК из семенной жидкости и способствуют превращению АФК в вещества, которые менее опасны для клеток. В их число входит ряд крупных молекул, таких как альбумин, церулоплазмин и ферритин, а также мелких молекул, в том числе аскорбиновая кислота, а-токоферол, р-каротин, восстановленный глутатион, мочевая кислота, билирубин, и такие ферменты, как суперок-
сиддисмутаза, каталаза и глутатионпероксидаза. Если образование АФК превышает нейтрализующие способности антиоксидантов, наблюдается свободнорадикальное окисление. Свободнорадикальное окисление может приводить к разрушению белков, липидов и ДНК сперматозоидов, тем самым нарушая их функцию. MendioLa и соавт. показали, что статистически значимое действие на качество спермы оказывает только витамин C, а витамин E и селен подобного действия не оказывают (p<0,05) [16]. Кроме того, антиоксиданты повышают качество спермы только при их применении в высоких дозах. Что касается витамина E и селена, показано их влияние на снижение уровня малонди-альдегида (маркера повреждений, вызываемых активными формами кислорода), в большей степени, чем витамина B. Витамин E также способствует повышению подвижности сперматозоидов. Обзор ранее проведенных исследований с применением антиоксидантов демонстрирует их статистически значимое положительное влияние на репродуктивную функцию, особенно у пациентов с астенозооспермией. По данным обзора Cochrane, куда вошли 34 исследования, частота беременностей с благоприятным исходом среди пар, где мужчины принимали антиоксиданты, была значительно выше (n=214; р=0,0008; OR=4,85). Кроме того, отмечено, что прием антиоксидантов сопровождался повышением вероятности наступления беременности в сравнении с контролем (n=964; р<0,00001; OR=4,18) [21].
Диета женщины также может влиять на ее фертильность, особенно на овуляцию. Отмечено, что замещение углеводов животным белком в целом оказывает неблагоприятное влияние на овуляцию и фертильность (OR=1,18), а включение в рацион трансгенных жиров вместо мононенасыщенных, значительно повышает риск эндокринного бесплодия (RR=2,31), поскольку риск нарушения овуляции возрастает на 73% (RR=1,73) [3]. Применение поливитаминов и пищевых добавок также имеет значение. Считается, что женщины, принимающие поливитамины, менее склонны к эндокринному бесплодию. У женщин, получавших благоприятную для фертильности диету (т.е. содержащую преимущественно мононенасыщенные жиры вместо трансгенных, преимущественно растительный белок вместо животного, молочные продукты более высокой жирности и меньшее количество углеводов), а также принимавших препараты железа и поливитамины, реже отмечалось бесплодие в результате нарушения овуляции (p<0,001) [4].
Масса тела человека обычно зависит от его предпочтений в еде и режима питания, а также от уровня физической активности. Индекс массы тела (ИМТ) выражается в виде числа. ИМТ ниже 18,5 указывает на дефицит массы тела, от 18,5 до 24,5 - масса тела в пределах нормы, выше 25 -отмечается избыточная масса тела, а значение свыше 30 указывает на ожирение. Пандемия ожирения в последнее время стала серьезной проблемой, особенно в развитых странах. Цель по снижению распространенности ожирения в США до 15%, поставленная организацией «Здоровые люди-2010», не была достигнута [12]. В 2010 г. ожирением в США страдали 35,8% женщин старше 20 лет, а доля мужчин старше 20 лет, страдающих ожирением, выросла до 35,5% [18]. Рост числа лиц с ожирением однозначно
связан с потреблением высококалорийной пищи и недостаточной физической активностью. Масса тела может оказывать значимое влияние на состояние здоровья, в том числе на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и бесплодия. Помимо других потенциальных факторов риска, ожирение может оказывать большое влияние на мужскую и женскую фертильность.
ИМТ может служить значимым фактором в определении фертильности, поскольку показано, что увеличение ИМТ у мужчин всего на 3 единицы может сопровождаться развитием бесплодия (OR=1,12) [10]. При наличии ожирения патология спермы встречается в 3 раза чаще, чем при нормальной массе тела. Результаты ряда исследований показали, что повышение ИМТ коррелирует с уменьшением содержания сперматозоидов и снижением их подвижности [14, 15]. У мужчин с избыточной массой тела чаще отмечаются повреждения ДНК сперматозоидов. Также имеется взаимосвязь между ожирением и эректильной дисфункцией. По данным Corona и соавт., эректильная дисфункция отмечается у 96,5% мужчин с метаболическим синдромом (n=236) [5]. Эректильная дисфункция может развиваться вследствие превращения андрогенов в эстрадиол. Это превращение происходит под действием фермента ароматазы, в основном в жировой ткани. По мере роста жировых отложений увеличивается и содержание в организме аро-матазы, отвечающей за метаболизм андрогенов, а уровень эстрадиола в сыворотке постепенно повышается. Ожирение также может влиять на обмен других гормонов, включая ин-гибин B и лептин. Отмечено, что с увеличением массы тела снижается уровень ингибина B организме, что приводит к уменьшению числа клеток Сертоли и нарушению выработки спермы. Получены экспериментальные данные о влиянии лептина (гормона, оказывающего ряд эффектов, включая регуляцию аппетита, развитие воспалительной реакции и снижение выработки инсулина) на обмен веществ: показано, что уровень лептина у мышей с ожирением почти в 5 раз выше, чем у мышей с нормальной массой тела, и что повышенный уровень лептина соответствует 5-кратному снижению фертильности у мышей с ожирением. Кроме того, отмечено снижение экспрессии лептиновых рецепторов в яичках, что, возможно, указывает на определенную роль резистентности к лептину в развитии мужского бесплодия [8].
У женщин с ожирением отмечается снижение способности к зачатию и вынашиванию беременности. Результаты систематического обзора показали, что частота самопроизвольного аборта у женщин с нормальным ИМТ ниже, чем у женщин с ожирением (OR=1,31) [1]. Кроме того, у женщин с ожирением чаще отмечаются повторные самопроизвольные аборты на ранних сроках беременности в сравнении с женщинами с нормальной массой тела. Обнаружена отрицательная связь между увеличением ИМТ и частотой имплантации яйцеклеток. У женщин с избыточной массой тела отмечено снижение вероятности наступления беременности до 38,3% в пересчете на 1 цикл по сравнению с 45,5% у женщин с нормальной массой тела (n=2656) [1]. Существуют предположения, что эти отрицательные последствия могут быть связаны с составом фолликулярной жидкости, который при ожирении отличается от такового
78
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
ОЖИРЕНИЕ, ПИЩЕВОЕ ПОВЕДЕНИЕ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИЯ
при нормальной массе тела. Эти различия могут проявляться в повышении уровней инсулина, лактата, триглице-ридов и C-реактивного белка в фолликулярной жидкости, к тому же может отмечаться снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны [19]. Отрицательное влияние ожирения на фертильность у женщин обратимо. Robker и соавт. установили, что после похудения на 10,2 кг у 90% женщин с ожирением, ранее страдавших бесплодием, овуляции восстанавливаются [19].
Ожирение - не единственный случай, когда масса тела влияет на фертильность. Мужчины с недостаточной массой тела также входят в группу риска по бесплодию. Установлено, что у мужчин с дефицитом массы тела концентрация сперматозоидов в семенной жидкости ниже, чем у мужчин с нормальным ИМТ. У женщин недостаточная масса тела и крайне низкий объем жировой ткани в организме связаны с нарушением функции яичников и бесплодием. Метаанализ 78 исследований с участием 1 025 794 женщин показал, что при дефиците массы тела повышен риск преждевременных родов (RR=1,29) [11]. Нарушения питания (например, нервная анорексия) приводят к резкому снижению ИМТ. Хотя бы раз на протяжении жизни нервной анорексией страдают 0,9% женщин, при этом средний возраст начала заболевания составляет 19 лет [13]. Freizinger и соавт. отметили, что 20,7% бесплодных женщин, обратившихся за искусственным осеменением, ранее страдали нарушениями питания. Это указывает на то, что женщины с нарушениями питания в анамнезе могут входить в группу риска по развитию бесплодия [7].
Физические нагрузки оказывают благоприятное действие на мужское здоровье. У физически активных мужчин, которые тренируются не менее 3 раз в неделю в течение 1 ч, качество спермы по всем параметрам обычно лучше, чем у мужчин, которые тренируются чаще и интенсивнее. Установлено, что у мужчин, регулярно выполняющих умеренные физические нагрузки, морфология сперматозоидов значительно лучше. В то же время было показано, что езда на велосипеде >5 ч в неделю оказывает отрицательное влияние на общее количество подвижных сперматозоидов (0R=2,05) и их концентрацию (OR=1,92) [22]. У женщин с ожирением физическая активность в сочетании со снижением массы тела оказывает защитное действие на фертильность. Однако
в случае, когда энергетические потребности превышают поступление энергии с пищей, может возникать отрицательный энергетический баланс, что может приводить к нарушению функции гипоталамуса и изменению пульсирующего ритма секреции гонадолиберина, вызывая нарушения менструального цикла (особенно часто отмечается у спортсменок) [19]. Повышение частоты, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с высокой степенью коррелирует со снижением фертильности у женщин, причем у женщин, занимающихся спортом ежедневно, риск бесплодия повышается в 3,5 раза (n=24837) [9]. Исследование режима физической активности у пациенток клиник экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) показало, что у женщин (n=2232), выполнявших кардиотренировки по 4 или более часов в неделю в течение даже 1 года до лечения, частота благоприятных исходов беременности снижалась на 40%, а вероятность прерывания цикла ЭКО повышалась (OR=2,8) [17]. Вместе с тем показано, что умеренные физические нагрузки независимо от ИМТ слабо коррелируют с риском бесплодия.
Выводы
Факторы образа жизни, рассмотренные в настоящем обзоре: пищевое поведение, состав рациона и привычка к физической активности, могут оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на фертильность.
Установлено значимое положительное влияние антиок-сидантов на репродуктивную функцию у мужчин. Благоприятная для фертильности диета у женщин важна для поддержания репродуктивной функции, в то время как замещение углеводов животным белком оказывает неблагоприятное влияние на овуляцию и фертильность.
Избыток, так же как и дефицит массы тела, неблагоприятно влияет на фертильность обоих полов. Физическая нагрузка должна распределяться равномерно по интенсивности и периодичности, поскольку ее постоянный недостаток или избыток в коротком временном интервале может негативно влиять на фертильность.
За счет понимания влияния образа жизни на репродуктивное здоровье и его активной коррекции мужчины и женщины могут самостоятельно регулировать вероятность зачатия.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bellver J., Melo M.A., Bosch E. et al. Obesity and poor reproductive outcome: The potential role of the endometrium // Fertil. Steril. - 2007. - Vol. 88. - P. 446-451.
2. Chandra A., Martinez G.M., Mosher W.D. et al. Fertility, family planning, and reproductive health of U.S. women: data from the 2002 national survey of family growth // Vital Health Stat. - 2005. - Vol. 25. - P. 1-160.
3. Chavarro J.E., Rich-Edwards J.W, Rosner B.A., Willett W.C. Dietary fatty acid intakes and the risk of ovulatory infertility // Am. J. Clin. Nutr. - 2007. - Vol. 85. - P. 231-237.
4. Chavarro J.E., Rich Edwards J.W., Rosner B.A., Willett W.C. Diet and lifestyle in the prevention of ovulatory
disorder infertility // Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 110. -P. 1050-1058.
5. Corona G., Mannucci E., Schulman C. et al. Psychobiologic correlates of the metabolic syndrome and associated sexual dysfunction // Eur. Urol. - 2006. - Vol. 50. - P. 595- 604.
6. Cocuzza M., Sikka S.C., Athayde K.S., Agarwal A. Clinical relevance of oxidative stress and sperm chromatin damage in male infertility: an evidence based analysis // Int. Braz. J. Urol. - 2007. - Vol. 33. - P. 603-621.
7. Freizinger M., Franko D.L., Dacey M. et al. The prevalence of eating disorders in infertile women // Fertil. Steril. - 2010. -Vol. 93. - P. 72-78.
8. Ghanayem B.I., Bai R., Kissling G.E. et al. Diet-induced obesity in male mice is associated with reduced fertility and potentiation of acrylamide-induced reproductive toxicity // Biol. Reprod. - 2010. - Vol. 82. - P. 96-104.
9. GudmundsdottirS.L.,Flanders W.D.,AugestadL.B. Physical activity and fertility in women: The North-Trondelag health study // Hum. Reprod. - 2009. - Vol. 24. - P. 3196-3204.
10. Hammoud A.O., Wilde N., Gibson M. et al. Male obesity and alteration in sperm parameters // Fertil. Steril. - 2008. -Vol. 90. - P. 2222-2225.
11. Han Z., Mulla S., Beyene J. et al. Maternal underweight and the risk of preterm birth and low birth weight: A systematic review and meta-analyses // Int. J. Epidemiol. - 2011. -Vol. 40. - P. 65-101.
12. Healthy People. Reduce the proportion of adults who are obesed // Healthy People. - 2012. - web site:http:// www.healthypeople.gov/2010/document/html/objectives/ 19-02.htm.
13. Hudson J.I., Hiripi E., Kessler R.C. The prevalence and correlates of eating disorders in the national comorbidity survey replication // Biol. Psychiatry. - 2007. - Vol. 61. -P. 348-358.
14. Magnusdottir E.V., Thorsteinsson T., Thorsteinsdottir S. et al. Persistent organochlorines, sedentary occupation, obesity and human male subfertility // Hum. Reprod. - 2005. -Vol. 20. - P. 208-215.
15. Martini A.C., Tissera A., Estofan D. et al. Overweight and seminal quality: a study of 794 patients // Fertil. Steril. -2010. - Vol. 94. - P. 1739-1743.
16. Mendiola J., Torres-Cantero A.M., Vioque J. et al. A low intake of antioxidant nutrients is associated with poor semen quality in patients attending fertility clinics // Fertil. Steril. -
2010. - Vol. 93. - P. 1128-1133.
17. Morris S.N., Missmer S.A., Cramer D.W. et al. Effects of lifetime exercise on the outcome of in vitro fertilization // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 108. - P. 938-945.
18. Ogden C.L., Carroll M.D., Kit B.K., Flegal K.M. Prevalence of obesity in the United States, 2009-2010 // NCHS Data Brief. -2012. - Vol. 82. - P. 1-8.
19. Robker R.L., Akison L.K., Bennett B.D. et al. Obese women exhibit differences in ovarian metabolites, hormones, and gene expression compared with moderate-weight women // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94. - P. 1533-1540.
20. Sharma R. et al. Lifestyle factors and reproductive health: taking control of your fertility // Reprod. Biol. Endocrinol. - 2013. - Vol. 11. - P. 66.
21. Showell M.G., Brown J., Yazdani A. et al. Antioxidants for male subfertility // Cochrane Database Syst. Rev. (Online). -
2011. - Is. 1:CD007411, doi:10:1002/14651858.
22. Wise L.A., Cramer D.W., Hornstein M.D. et al. Physical activity and semen quality among men attending an infertility clinic // Fertil. Steril. - 2011. - Vol. 95. - P. 1025-1030.
ВО
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
