CC BY
18
122
Украгнський нейрох1рург1чний журнал, №3, 2000
Орипнальш статт
УДК 616.831—005.5:616.134.9+616.133.33—005:616.134.9—007.271
Оцшка ефективност колатерального кровооб1гу при стенотично-оклюзивних ураженнях хребтових артерш
Яковенко Л.М.
1нститут нейрох1рургп 1м.акад.А.П.Ромоданова АМН Украши, м.Ки!в, Украша
Ключовгёлова: хребтова артергя, стенотичне ураження, колатеральне кровопостачання, хгрурггчне лгкування.
Одшею з провщних причин порушень моз-кового кровооб1гу (ПМК) в вертебро-базиляр-ному басейш (ВББ) е стеноз хребтових артерш (ХА), через який у деяких клшчних ситуащях доводиться вдаватися до х1рурпч-но! корекцп [1—3, 6—8].
Показання до оперативних втручань реконструктивного характеру грунтуються на клшчних даних про ступшь невролопчного дефщиту внаслщок судинного ураження головного мозку, неефектившсть консервативного лгкування та шформацп про декомпен-сащю мозково! гемодинамжи, зумовлену нео-боротними змшами аферентних артерш. Перед тим як рекомендувати х1рурпчне лжу-вання, обов'язково сл1д вивчити та оцшити компенсаторш можливост судин головного мозку. Головним мехашзмом компенсацп не-достатност мозкового кровооб1гу (НМК) внас-л1док стенотичних уражень, зокрема ХА, е колатеральне кровопостачання через анасто-мози артерш брахюцефально! дшянки, яш перерозподшяють кров у зонах мозку з не-достатшм 11 припливом [4, 5, 9, 10].
В1ропдна прижиттева оцшка ефективност колатерального кровопостачання можлива за доромогою клшжо-ангюграф1чного д1агностич-ного комплексу дослщжень у хворих з озна-ками вертебро-базилярно! недостатност (ВБН).
Мета пращ. Розробити клмчш та д1агно-стичш критерп оцшки ефективност колате-рального кровопостачання вертебро-базиляр-ного басейну при недостатност мозкового кровооб1гу, зумовленый стенозом ХА.
Завдання досл1дження. На тдстав1 клшшо-ангюграф1чних пор1внянь дослщити стан колатерального кровопостачання вертеб-ро-базилярного басейну при стеноз1 та оклюзп ХА.
Оцшити ефективнють оперативних втру-чань реконструктивного характеру на стено-
зованих ХА при ПМК в ВББ з урахуванням показнишв колатерального кровооб1гу.
Матер1ал та методика. Обстежено 59 хворих (34 чоловжи та 25 жшок) з клшчними ознаками недостатност кровооб1гу ВББ. Вж хворих коливався в межах 30—59 рошв. Три-валють захворювання — в1д 6 мю до 10 рокв. У вих випадках проведено ультразвукову допплерографто (УЗДГ) артерш голови, що дозволило визначити лшшну швидшсть кро-воплину (ЛШК) в ус1х сегментах ХА та ос-новнш артерп, напрямок та властивост потоку кров1, а також яшсть венозного вщпли-ву й ефективнють функцюнування задшх сполучних артерш (ЗСпА).
У процеа брахюцефально! та церебрально! ангюграфп (АГ) визначали: кал1бр та форму хребтових артерш; наявшсть, р1вень, ступшь та характер змш; чим обгрунтову-вався вазототчний характер стенотичного ураження ХА.
Колатеральний кровооб1г у ВББ оцшюва-ли за наявнютю анастомоз1в екстракрашаль-них сегментге ХА з артер1ями сум1жних ба-сейшв кровопостачання та за функцюнуван-ням ЗСпА.
На п1дстав1 поршняння результат1в клшжо-шструментальних метод1в дослщження вста-новлено показання до х1рурпчного лжування 1 проведено операцп реконструктивного характеру на ХА.
Результати дослщження та !х обгово-рення. Встановлено, що в уах хворих була хрошчно прогресуюча форма недуги, яка за сво!ми проявами в1др1знялась в1д ВБН, для яко! типов1 минущ1 порушення функцш мозку, спричинеш зменшенням кровопостачання дшянки, що забезпечуеться хребтовими та основною артер1ями (формулювання гру-пи експерт1в ВООЗ, 1971), 1 яка характеризуется сталою та вираженою швалщизащею хворих, побутовою дезадаптащею. В анамнез1 у вах обстежених було неефективне консер-
Оцтка eôeKmuenocmi кoлamepaлънoгo Kpoeooáizy npu cmeнomuчнo-oклюзuвнux ураженнях xpeámoeux apmepiü
123
вят^те лiкyвaння ж мeншe б мic. Гeмoдинa-мiчним пpoявoм ПMK y 48 xвopиx бyлo зни-жeння лiнiйнoï швидкocтi мoзкoвoгo кpoвo-плину (Ë0K), зя дяними УЗДГ, в ypaжeнiй apтepiï ня 20—65% пopiвнянo з cepeдньoю нopмoю. Пpичoмy кoeфiцieнт acимeтpiï стя-товив 20—60%. У 8 oбcтeжeниx знижeння Ë0K бyлo oбoпiльним, y 3 випaдкax aapee-cтpoвaнo звopoтний, пapaдoкcaльний, плин кpoвi ш> oднiй iз XA.
Пiд чac бpaxioцeфaльнoï тя цepeбpaльнoï AГ виявили oœ> щo: тpoмбoз eкcтpaкpaнiaль-н^ вiддiлiв XA cпocтepiгaвcя y 5 пящентш (ceгмeнтa V1 — y 2; cerneara V2 — y 1 тя ceгмeнтa V34 — y 2 випaдкax).
Пaтoлoгiчнi змши eкcтpaкpaнiaльниx вщдшв XA y 41 xвopoгo були cпpичинeнi пя-тoлoгiчним видoвжeнням тя пeтлeтвopeнням ceгмeнтa V1, вepтeбpoгeннoю кoмпpecieю ce^ мeнтa V2. Пpичoмy в 18 випaдкax ypaжeння мяли кoмбiнoвaний xapaктep, a y 10 xвopиx -були oбoпiльними.
У 5 xвopиx дiaгнocтyвaли eкcтpaвaзaльнe звyжeння пpeкpaнiaльниx ceгмeнтiв V3 та V4 XA i y 1 — ^те^з ocнoвнoï apтepiï.
Aтepocклepoтичний cтeнoз oтвopy XA, зя дяними aнгioгpaфiï, бyлo дiaгнocтoвaнo в 5 випaдкax. Tpeбa нaгoлocити, щo cтeнoзyвaн-ня XA з ypaxyвaнням ycix йoгo кoмпoнeнтiв cягaлo кpитичнoгo piвня лишe в 4 moCTepe-жeнняx, a y вcix iншиx в мeжax 30—
50%. Bpaxoвyючи aнгioгpaфiчнi пpoяви ypa-жeння XA, cклaдoвими eлeмeнтaми cтeнoтич-жш ypaжeння ми ввяжяли ceгмeнтapнi зву-жeння внacлiдoк змiни дoвжини XA, e^ornl oтвopy, вepтeбpoгeннoï тя мш^нто! eкcтpa-вaзaльнoï кoмпpeciï.
Лишe в 3 cпocтepeжeнняx зя нaявнocтi знячния змш ЛШK ня УЗДГ ж бyлo виявлe-нo чiткиx oзнaк cтeнoтичнoгo ypaжeння XA.
Ha пiдcтaвi пopiвняння дaниx клiнiчниx тя iнcтpyмeнтaльниx мeтoдiв дiaгнocтики мoж-ня зacвiдчити, щo oзнaки HMK в BББ, якi пpoявлялиcь нeвpoлoгiчнoю cимптoмaтикoю ypaжeння cтoвбypoвo-мoзoчкoвиx вiддiлiв го-лoвнoгo мoзкy y виглядi вecтибyляpниx тя cтaтoкoopдинaтopниx poзлaдiв, виявлeнo зя нaявнocтi aнгioгpaфiчниx oзнaк cтeнoзy мягь cтpaльниx, пoзaчepeпниx ceгмeнтiв XA. Ta-ким читом, ocтaннi мoжнa ввяжяти пpoвiднoю пpичинoю диcциpкyлятopнoï eнцeфaлoпaтiï.
Ha тлi oпиcaниx змш XA y вcix xвopиx пpи AГ бyлo дiaгнocтoвaнo poзвинeнi джepe-ля кoлaтepaльнoгo кpoвoпocтaчaння BББ зя paxyнoк apтepiй бpaxioцeфaльнoï ^упи: y вcix дocлiджeнняx виявлeнo гiпepтpoфiю тотилич-
нol apтepil тя диcтaльниx гiлoк пoвepxнeвol cкpoнeвoï apтepiï з ^^геми зoвнiшньoï coн-нoï apтepiï. Öi cyдини чepeз cиcтeмy poзши-peниx м'язoвиx apтepiй ши1 aнacтoмoзyвaли з диcтaльними ceгмeнтaми XA. Kpiм цьoгo, ня aнгioгpaмax кoнтpacтyвaлacя знячто гiпep-тpoфoвaнa виcxiднa apтepiя ши'1, якя мяля aнacтoмoтичнi гiлки з ceгмeнтaми V3 тя V4 XA. Пpи цьoмy y 3 xвopиx з тpoмбoзoм пpo-кcимaльнoгo ceraem-a xpeбтoвoï apтepiï пo-внicтю вiднoвивcя кpoвoплин пo ïï пpeкpaнi-яльн^ ceгмeнтax зя paxyнoк eкcтpaкpaнiaль-н^ aнacтoмoтичниx apтepiй з фopмyвaнням тяк звaнoгo peтpoмacтoïдaльнoгo aнacтoмoзy [10]. У 2 œe випaдкax зя yHacro м'язoвиx гiлoк бpaxioцeфaльниx apтepiй бyлo кoмпeнcoвaнo тpoмбoз ceгмeнтy V2 XA з aaдoвiльним кoн-тpacтyвaнням iнтpaкpaнiaльниx вiддiлiв XA тя ocнoвнoï aprepiï. Пiд чac кapoтиднoï AГ y 80% oбcтeжeниx виявили фyнкцioнyвaння ЗCпA, чepeз яку зaпoвнювaлиcя зaднi мoз-кoвi тя oкpeмi мoзoчкoвi apтepiï, щo пoгoд-жyeтьcя з дяними УЗДГ.
Bci peзyльтaти AГ мoжнa poзцiнити як пpoяв фyнкцioнyвaння кoлaтepaльнoгo кpo-вoпocтaчaння вepтeбpo-бaзиляpнoгo бaceйнa, яте poзвинyлocя внacлiдoк cтeнoтичнoгo ypa-жeння XA.
Oцiнкy eфeктивнocтi кoлaтepaльнoгo ^o-вooбiгy тя йoгo знaчeння для пoдaльшoгo лiкy-вяння пpoвeдeнo ня ocнoвi клiнiкo-aнгioгpaф-iчниx пopiвнянь, в якж бyлo вpaxoвaнo пo-едняння тaкиx чинникiв:
— XHMK в BББ з oзнaкaми нeдocтaтньoï ^м^^яци нeвpoлoгiчниx пopyшeнь зя нe-eфeктивнocтi кoнcepвaтивнoгo лiкyвaння;
— cтeнoтичнo-oклюзивнe ypaжeння xpeб-тoвиx apтepiй в eкcтpaкpaнiaльниx ceгмeнтax, зя дяними AГ;
— oзнaки пopyшeння пoкaзникiв гeмoдинaмiки XA, зя дяними УЗДГ;
— aнгioгpaфiчнi oзнaки фyнкцioнyвaння кoлaтepaльнoгo кpoвoпocтaчaння вepтeбpo-бa-зиляpнoгo бaceйнy.
Пoeднaння низки пepepaxoвaниx oзнaк зaxвopювaння дoзвoлилo ввяжяти, пaтo-
лoгiя XA е пpoвiднoю пpичинoю poзглянyтo-гo piзнoвидy cyдиннo-мoзкoвиx пopyшeнь, a виявлeний пiд чac oбcтeжeння cтaн кoлaтe-paльнoгo кpoвoпocтaчaння BББ нe зaбeзпe-чуе ^м^^я^ю нeдocтaтнocтi кpoвooбiгy внacлiдoк ypaжeння мaгicтpaльниx apтepiй, a тoмy е пoкaзaнням дo xipypгiчнoгo лiкyвaн-ня, cпpямoвaнoгo ня ycyнeння cтeнoзy aбo тpoмбoзy XA.
Peкoнcтpyктивнi oпepaцiï бyлo витенята
124
Яковенко Л.М.
у 57 ¿з 59 хворих. Результата втручання роз-щнили як хорош1 у 52 та задовшьш — у 5 хворих. За неускладненого переб1гу раннього тсляоперащйного пер1оду пол1пшенню за-гального стану сприяла позитивна динамша показнишв мозково! гемодинам1ки та невро-лопчних симптом1в. Так, УЗДГ тсля операцп засв1дчила пол1пшення показнишв гемодина-мжи. У 76% обстежених було зареестровано тдвищення ЛШК по оперовашй артерп, змен-шився коеф1щент асиметр1! ЛШК по ХА.
Сл1д наголосити, що основною умовою ус-тху оперативних втручань була лшвщащя вс1х компонента стенозування ХА. З метою подальшого обстеження було проведено АГ. У 10 хворих засвщчили повну прохщнють ХА тсля х1рург1чно1 реконструкщ!. У вс1х ¿х пол-¿пшився загальний стан та тдвищилася пра-цездатнють. У 38 випадках зменшилися прояви артер1ально! г1пертенз11 та статокоорди-наторних розлад1в за стовбурово-мозочковим типом. Отоневролопчне досл1дження вияви-ло нормал1зац1ю вестибулярно! функщ! у 98% пащент1в.
Таким чином, х1рурпчна корекщя з приводу стенозу хребтових артерш супровод-жуеться як нормал1защею показнишв гемо-динам1ки, так 1 полшшенням невролопчних ознак функщонування стовбурово-мозочкових структур, тобто лшвщуються практично вс1 патолопчш ознаки. Викладене обгрунтовуе думку про те, що колатеральний кровооб1г у вертебро-базилярному басейш не забезпечуе адекватного допом1жного кровопостачання в1дпов1дних мозкових структур, дефщит якого зумовлений стенозом ХА, а останшй, у свою чергу, вимагае радикально! корекщ! х1рурп-чним шляхом. Позитивш результати опера-тивних втручань дозволяють припустити, що полшшення показнишв гемодинам1ки не впли-вае негативно на гемодинам1чну р1вновагу в сум1жних басейнах кровопостачання головного мозку 1 може таким чином щцвищити ком-пенсаторне значення колатералей, яш вже функщонують. Це цшком ¿мов1рно, що пози-тивний ефект колатерального кровопостачання може щцвищуватися у хворих з НМК у ВББ тсля л1кв1дащ! пров1дно! причини гемодина-м1чних порушень — стенотичного ураження ХА.
Заключения. Результати проведеного до-слщження св1дчать, що стенотичне ураження мапстральних в1дд1л1в хребтових артерш призводить до хрошчно-прогресуючого пере-б1гу НМК в ВББ з ознаками декомпенсацп мозкового кровооб1гу на стадп розвинених
кл1н1чних прояв1в захворювання. Характер-ний для вертебро-базилярних судинних роз-лад1в «доброяшсний» тип перебггу з тривали-ми транзиторними кл1шчними та гемодинамь чними проявами (так звана ВБН) зумовлюеть-ся функщонуванням р1зною м1рою розвине-них колатеральних джерел кровопостачання, найважлив1шими з яких е позачерепш, за рахунок артерш брахюцефальних груп ¿з ростом !х у м1ру збшьшення НМК. При цьому стеноз ХА спричинюе проград1ентний розви-ток захворювання, його неухильне прогресу-вання та декомпенсащю мозкового кровооб1-гу, за яко! колатеральне кровопостачання стае недостатшм для компенсащ! порушень 1 забезпечуе (лише хрошчне) в1дносно сприят-ливий переб1г НМК, коли позитивного ефек-ту лжування можна домогтися лише завдяки застосуванню х1рург1чних метод1в, спрямо-ваних на усунення стенозу ХА.
Бисновки. 1. Стенотично-оклюзивш ура-ження ХА супроводжуються розвитком ко-латеральних шлях1в кровопостачання ВББ.
2. Патолопя ХА на стадп розвинених кл1-шчних прояв1в захворювання зумовлюе не-достатшсть мозкового кровооб1гу, за яко! можливост1 колатерального кровопостачання ВББ не забезпечують 11 компенсащ! нав1ть на тл1 регулярного консервативного л1куван-ня.
3. Обмеження резерв1в колатерально! ком-пенсащ! НМК робить оперативш втручання методом вибору л1кування цього р1зновиду порушень мозкового кровооб1гу.
Список л1тератури
1. Баркаускас Э.М. Значение операций началь-
ного отдела позвоночной артерии в хирургическом лечении окклюзирующих поражений дуги аорты: Дис. ... д-ра мед.наук. — Вильнюс, 1992.— 366 с.
2. Брагина Л.К. Компенсаторые возможности виллизиева круга при патологии магистральных сосудов головы // Сосудистая патология головного мозга. — М., 1966. — С.27—29.
3. Брагина Л.К. Особенности ангиографических
данных при недостаточности кровобраще-ния в вертебро-базилярной системе // Матер. объедин. пленума проблемных комиссий. — Свердловск, 1973.— МС.117—129.
4. Верещагин В.Н. Патология вертебрально-ба-
зилярной системы и нарушения мозгового кровообращения.— М.:Медицина, 1980.—311 с.
Ощнка ефективност1 колатералъного кровообжу при стенотично-оклюзивних ураженнях хребтових артерш
125
5. raHHywKUHa M.B. KoëaTepaëbHoe KpoBooGpa-
ùeHMe B Mo3re. —M.:MeäMu;MHa, 1973. —253 c.
6. rpuzopyn C.n. XipypriHHe ëiêyBaHHH BepTeG-
po-6a3MënpHMX imeMié, çyMoBëeHèx ypaœeH-HHM nonaTKoBoro Bi^fliëy xpe6u;eBèx apTepié: ABTopeô.flèc. ... KaHä.Meä.HayK.—K., 1992. — 21 c.
7. HapywßHux, MoçroBoro KpoBooGpaùeHMH, èx xwpyprMHecKoe ëeneHèe / üoä peä. E.B.0-MèâTa. — M.: MeßMöMHa, 1967. — 190 c.
8. ßKoeeHKo Ë.H., ËyzoecKuu AT. BoçMoœHocTè
XMpyprèHecKoé KoppeKôèè HapymeHèé Kpo-BooGpa^eHMH b BepTe6po-6a3MëHpHoM Gacceé-He // I c^e3ä HeépopxèpyproB PoccMécKoé Ôeâepaôèè. — M., 1995. — C.174.
9. Krayenbuhl H.A., Yasargil M.G. Cerebral angiography // Phil., 1968.— P.392.
10. Lazorthes G.L., Gouaze A. Lts voies anasto-motique de supleance de la vascularisation arteriell de l'axe cerebro medullaire // C.R.Ass.Anat. — 1968. —V.139. — P1.
Оценка эффективности колатералъного
кровообращения при стенотически-окклюзионных поражениях позвоночных артерий
Яковенко Л.Н.
Изучены клинические, гемодинамические (УЗДГ) и ангиографические проявления ВБН, обусловленной стенозом ПА при наличии признаков коллатерального кровоснабжения ВББ.
На стадии развитых клинических проявлений заболевания прогрессирующая НМК не может быть компенсирована функционирующими коллатералями и поэтому требует хирургического лечения, то есть устранения стеноза ПА.
Evaluation of collaterateral cerebral blood flow in cases of occlusive —stenotic lesions of vertebral arteries
Yakovenco L.N.
We studied clinical, hemodynamical and angiographic presentation of vertebro-basilar insufficiency, caused by occlusive vertebral artery lesions with presence of collateral blood flow in vertebro-basilar territory.
кп the different tages of clinical manifestation progressive in sufficiency of cerebral blood flow can't be compensated by functional collaterals and needs surgical treatment — correction of stenotic lesions.
KOMEHTAP
do cmammi Яковенка Л.М. «Оц/'нка ефективност/ колатерального кровообгу при стенотично-оклюзив-них ураженнях хребтових артерш»
Проблема xipypmHOÏ корекци оклюзивно-стенотичних уражень артерш ВББ з метою усунення гемодинамн-них прояви НМК i запоб^ання ¡шемнним ¡нсультам до сьогодн не розв'язана. Одним ¡з провщних момент^ у визначенн показань до оперативного лкування i вибоpi його певного виду е оцiнка колатерального кровооб^у в ураженому басейнi. У пропонованш пpацi на пiдставi комплексного обстеження 59 хворих розроблено клшнж й дiагностичнi кpитеpiÏ оцiнки ефективносп колатерального кровопостачання у ВББ при стенотичнш патологiÏ хребтових аpтеpiй. Автор встановлюе показання до xipypгiчного лкування i аналiзye наслiдки втручань. Прогре-суючий пеpебiг захворювання, неефективнiсть консервативно!' терапи при оклюзiйно-стенотичниx ураженнях ХА, зазвичай, спостеpiгаeться у хворих з недостатньою колатеральною компенсацию кpовообiгy з сум^них ба-сейнiв. Саме в цих випадках реально очкувати позитивних наслщюв оперативних втручань, спрямованих на усунення стенозу i реваскуляризащю уражених басейнiв.
Зворотний розвиток невролопчних пpоявiв корелюе з УЗДГ ознаками нормалЬаци церебрально! гемодина-мiки. Виконан у 10 хворих пiсляопеpацiйнi ангюграфнж дослiдження пiдтвеpджyють моpфологiчне вiдновлення прохщносп аpтеpiй. Наведенi автором данi свщчать про необxiднiсть iндивiдyального визначення показань до оперативного лкування, ефективнiсть якого значною мфою залежить вiд об'ективного визначення колатерального кpовообiгy.
канд.мед.наук Костюк М.Р.
Ыститут нейрох{рургИ iм.акад.А.П.Ромоданова АМН Украти
