CC BY
54
Оценка йодной обеспеченности и влияние на гематологические показатели йодной профилактики у беременных, проживающих в условиях природного йодного дефицита
Проф., зав. отд. Е.А. ТРОШИНА1, д.м.н., доц. В.Н. ПЕТРОВА2, к.м.н., в.н.с. Ф.М. АБДУЛХАБИРОВА1, асп. А.В. СЕКИНАЕВА1, к.м.н., асс. С.В. ПЕТРОВА2, асп. Е.И. ВИНОГРАДОВА2
Assessment of iodine availability and its influence on hematological characteristics of iodine prophylaxis in pregnant women living in the iodine deficient natural environment
E.A. TROSHINA, V.N. PETROVA , F.M. ABDULKHABIROVA, A.V. SEKINAEVA, S.V. PETROVA, E.I. VINOGRADOVA
Эндокринологический научный центр, Москва; 2кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики Смоленской государственной медицинской академии
Проводили оценку уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина, антител к тиреоидной пероксидазе, экскреции йода с мочой, а также определение объема щитовидной железы при помощи УЗИ в двух группах беременных: 1-я группа (n=32) получала 200 мкг йодида калия в сутки и 2-я группа (n=68) — 300 мкг йодида калия в сутки. Диагностика анемии основывалась на результатах клинического анализа крови: уровня гемоглобина, количества эритроцитов, гематокрита, среднего содержания гемоглобина в эритроците. Для оценки дефицита железа определяли уровень железа (ЖС) и фер-ритина в сыворотке (ФС). На фоне профилактики во время беременности отмечено достоверное увеличение уровня йодурии до 260,9 мкг/л у беременных 2-й группы, в то время как в 1-й группе медиана экскреции йода в моче составила 143,7 мкг/л (p<0,05). Следовательно, уровень йода в моче в течение беременности напрямую зависит от индивидуальной йодной профилактики и является оптимальным при уровне потребления йода минимально в дозе 300 мкг/сут. Из всех гематологических показателей наибольшее отклонение от нормы в сторону уменьшения отмечено для ФС. Уровень ФС менее 15 нг/мл при йодурии менее 150 мкг/л выявляли почти в 3 раза чаще — у 24 (31,2%) беременных, чем при йодурии более 150 мкг/л — у 10 (11,1%).
Ключевые слова: йодный дефицит, йодная профилактика, йододефицитные заболевания, беременные и кормящие женщины, железо, анемия.
The objective of the present study was to evaluate effects of iron deficiency anemia in pregnant women on the effectiveness of iodine prophylaxis; the secondary objective was to develop standard prophylactic iodine dose schedule for these patients. The study included two groups of pregnant women treated either with a daily dose of 200 mcg potassium iodide (group 1, n=32) or with 300 mcg potassium iodide/day (group 2, n=68). In all of them, blood TSH, free thyroxin and antithyroid peroxidase antibody levels were measured along with iodine excretion in urine. Thyroid volume was determined by ultrasound. Diagnosis of anemia was based on the results of clinical blood analysis including hemoglobin level, erythrocyte count, hematocrit, and mean hemoglobin content of red blood cells. Iron deficiency was estimated from serum iron and ferritin (SF) levels. Treatment with potassium iodide during pregnancy resulted in a significant increase of the median urine iodine level to 260.9 mcg/l and 143.7 mcg/l in groups 1 and 2 respectively (p<0.05). It means that iodine excretion in urine during pregnancy is directly related to the efficiency of prophylaxis; it is optimal in women consuming daily at least 300 mcg of potassium iodide. Of all hematological parameters, the serum ferritin level undergoes the largest deviation (decrease) from the normal value. It was below 15 ng/ml in 24 (31.2%) patients with the median urine iodine level of less than 150 mcg/l and in 10 (11.1%) patients with the median urine iodine level higher than 150 mcg/l (a three-fold difference).
Key words: iodine deficiency, iodine prophylaxis, iodine-deficiency conditions, pregnant and breast-feeding women, iron, anemia.
Решение проблемы профилактики йододефи-цитных заболеваний среди беременных и кормящих женщин является наиболее существенным шагом в ряду мероприятий по ликвидации дефицита йода. Международным советом по профилактике йодо-дефицитных заболеваний (ICCIDD) в настоящее время рекомендовано в качестве йодной профилактики у беременных и кормящих женщин назначение 250—300 мкг йода в сутки [1—3].
Цель исследования — оценить влияние йодной профилактики, путем использования йодида калия
в дозе 200 и 300 мкг в сутки на обеспеченность йодом и гематологические показатели у беременных.
Материал и методы
Исследование состояло из двух этапов: первый этап — скрининг (I триместр). Исходя из его результатов, в дальнейшее исследование включали беременных с нормальным объемом щитовидной железы, без клинических и лабораторных признаков нарушения ее функции, с уровнем гемоглобина более 110 г/л.
© Коллектив авторов, 2010 ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 3, 2010
'e-mail: alenask@yandex.ru
Второй этап заключался в том, что через 3 мес на фоне приема йодида калия повторно определяли йодурию, гематологические показатели, уровень ФС и ЖС.
Для оценки влияния дозы йодида калия на обеспеченность организма йодом обследованы 100 беременных, проводивших йодную профилактику не менее 3 мес, из них 32 (32,0%) женщины принимали 200 мкг йодида калия в сутки (1-я группа) и 68 (68,0%) — 300 мкг йодида калия (2-я группа).
Для изучения взаимосвязи между уровнем экскреции йода с мочой и гематологическими показателями среди беременных были выделены 2 группы: группа риска — 77 пациенток с йодурией менее 150 мкг/л и группа контроля — 71 с йодурией 150 мкг/л или более.
Комплекс диагностических мероприятий включал осмотр, пальпацию и ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы (ЩЖ). При ультразвуковом исследовании ЩЖ оценивали ее структуру и рассчитывали объем по формуле J. Brunn:
V ЩЖ = [( Ш пр X Д пр х Т пр) + (Ш л X Д л х Т л)] х 0,479,
где Ш, Д, Т — соответственно ширина, длина, толщина каждой доли; 0,479 — коэффициент поправки на эллипсоидность. Зобом считали увеличение объема щитовидной железы более 18 мл. УЗИ выполняли на базе женской консультации МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» Смоленска (главный врач В.К. Фомин) на аппарате SONOACE 1500 (Южная Корея) с использованием линейного датчика мощностью 7,5 МГц.
Изучение функционального состояния тирео-идной системы и гематологических показателей у обследуемых беременных проводилось в лаборатории клинической биохимии ФГУ Эндокринологический научный центр (руководитель А.В. Ильин). В сыворотке крови беременных методом усиленной хемолюминесценции (на автоматическом анализаторе Architect фирма «Abbott Diagnostics», Лос-Анджелес, США) определялись: концентрации ти-реотропного гормона (ТТГ) (границы нормы для базального уровня — 0,4—4,0 мЕд/л) и свободного тироксина (св.Т4) (границы нормы для базального уровня — 9,0—20,0 пмоль/л). Иммуноферментным методом определялось содержание антител к тирео-пероксидазе (АТ-ТПО) (границы нормы для базаль-ного уровня 0—30 мЕд/л).
Для оценки эпидемиологии латентного желе-зодефицита, по стандартной методике на автоматическом биохимическом анализаторе Hitachi 912 («Roche Diagnostics», Швейцария), определялся уровень сывороточного железа (ЖС, норма: 6,6—26,0 мкмоль/л) и сывороточного ферритина (ФС, норма: 15—150 нг/мл). Диагностика анемии основывалась на результатах клинического исследования крови: уровня гемоглобина (Hb ниже 110 г/л), количества
эритроцитов (RBC менее 3,5*1012 г/л), гематокрита (Ht ниже 33%), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH <24 пг) (ВОЗ, 2001).
Церий-арсенитным методом определялась концентрация йода в моче. Сбор мочи для определения йодурии проводился в одноразовые стаканчики с обязательным условием исключения попадания паров йода в исследуемые образцы. При оценке йодурии исходили из нормативных значений экскреции йода с мочой в популяционных исследованиях для беременных (ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2007) (табл. 1).
Полученные при исследовании результаты подвергали статистической обработке. Рассчитывали Ме — медиану, Min — минимум, Max — максимум. Различия считали достоверными при р<0,05. Вычисляли отношение шансов (ОШ), относительный риск (ОР) и атрибутивный риск (АР).
При расчете меры риска анализировали переменную риска (гематологический показатель). Анализ переменной риска выполняли в зависимости от причинной переменной (уровень йодурии). Гематологический показатель имел две категории: норма и снижен. Йодурия также обладала двумя категориями: йодурия более 150 мкг/л (группа контроля) и йодурия менее 150 мкг/л (группа риска). По таблице сопряженности рассчитывали частоты сниженных и нормальных значений уровней гемоглобина, эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, гематокрита, СЖ, СФ в группе риска и в группе контроля. АР — абсолютная арифметическая разница по частоте неблагоприятных исходов между группами риска и контроля.
Группы беременных были сопоставимы по социальному положению, репродуктивному анамнезу, а также наличию гинекологических и соматических заболеваний. Возраст обследуемых колебался от 19 до 42 лет: моложе 25 лет — 37 (37%) женщин, 25—35 лет — 55 (55%), старше 35 лет — 8 (8%), средний возраст составил 27,2±5,1 года.
Результаты и обсуждение
По результатам осмотра и пальпации ЩЖ в обеих группах беременных зоба не было. По данным
Таблииа 1. Нормативные значения экскреции йода с мочой в по-пуляционных исследованиях для беременных и кормящих женщин (ВОЗ, ЮНИСЕФ и МКЙДЗ, 2007)
Медиана концентрации йода л, .
, , , Уровень потребления иода
Т> г XГЛТТР» I Л л/г / TT 1
Беременные <150 Недостаточный
150—249 Нормальный
250—499 Умеренно повышенный
>500 Чрезмерный
Кормящие женщины <100 Недостаточный >100_Нормальный_
УЗИ, у беременных 1-й группы объем ЩЖ составлял от 5,2 до 16,7 мл, медиана 11,1 мл, во 2-й группе — от 5,2 мл до 17,6 мл, медиана — 10,7.
На этапе скрининга у беременных 1-й группы медиана ТТГ — 0,8 мМЕ/л (0,3; 1,9); медиана св. Т4 — 13,0 пмоль/л, (8,7; 23,0).Во 2-й группе медианы уровней ТТГ и св.Т4 составили 0,8 мМЕ/л (0,3; 3,5) и 13,05 пмоль/л (9,0; 17,7).
В 1-й группе АТ-ТПО не были обнаружены у 6 (15,7%) беременных, у 32 (84,2%) АТ-ТПО определялись, но их уровень составил менее 30 ЕД/мл, во 2-й группе АТ-ТПО не обнаружены у 3 (4,4%) беременных и у 65 (95,6%) уровень АТ-ТПО был менее 30 ЕД/мл. Таким образом, данные исследования тиреоидной системы на этапе скрининга свидетельствовали об эутиреоидном состоянии у беременных 1-й и 2-й групп.
У беременных 1-й группы на этапе скрининга уровень экскреции йода с мочой колебался от 25,0 до 478,2 мкг/л (медиана 156,2 мкг/л). Через 3 мес на фоне профилактики йодидом калия 200 мкг/сут йодурия составляла от 100,0 до 352,2 мкг/л (медиана 143,7 мкг/л).
Во 2-й группе беременных на этапе скрининга йодурия колебалась от 7,4 до 590,0 мкг/л (медиана 121,3 мкм/л). Через 3 мес профилактики йодидом калия 300 мкг/сут экскреция йода с мочой увеличилась и составляла от 101,4 до 495,3 мкг/л (медиана 260,9 мкг/л). Таким образом, во 2-й группе по сравнению с 1-й достигнуто более выраженное увеличение медианы йодурии (р<0,05).
На этапе скрининга у 16 (50,0%) беременных 1-й группы йодурия была менее 150 мкг/л, через 3 мес профилактики йодидом калия 200 мкг/сут число женщин с такой йодурией осталось на прежнем уровне — 17 (53,1%).
У беременных 2-й группы на этапе скрининга йодурия менее 150 мкг/л была также отмечена в 39 (57,4%) случаях, но через 3 мес приема йодида калия в дозе 300 мкг/сут число беременных с низкими показателями экскреции йода с мочой уменьшилось в
3 раза — до 12 (17,6%). Число пациенток с умеренно повышенными показателями йодурии увеличилось с 15 (22,0%) до 35 (51,5%) (табл. 2).Таким образом, индивидуальная йодная профилактика с использованием йодида калия в дозе 300 мкг/сут позволяет достичь оптимального уровня экскреции йода с мочой у большинства беременных.
Для оценки взаимосвязи между йодной обеспеченностью и гематологическими показателями у беременных составлены были таблицы сопряженности, по которым рассчитывались частоты категорий («норма» и «снижен») показателей (табл. 3—9), необходимые для вычисления ОШ, ОР и АР в группах риска (йодурия менее 150 мкг/л) и контроля (йодурия 150 мкг/л и более). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана уровня НЬ составила 116,0 г/л (91,0; 142,0), у беременных с йодурией более 150 мкг/л — 119,0 г/л (100,0; 149,0). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л частота развития анемии легкой степени (по уровню НЬ) была отмечена в 18 (23,4%) случаях, средней степени — в 5 (6,5%). У беременных с йодурией более 150 мкг/л была только анемия легкой степени — в 18 (25,4%) случаях (см. табл. 3).
У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана уровня Ш составила 34,7% (23,4; 43,5), при уровне йодурии более 150 мкг/л — 35,0% (26,1; 46,5). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л Ш менее 36% был отмечен в 48 (62,4%) случаях, при йодурии более 150 мкг/л — в 38 (53,5%) (см. табл. 4).
У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана уровня эритроцитов составила 3,79 • 1012/л (3,08; 5,5), при йодурии более 150 мкг/л — 3,84 х1012/л (2,95; 4,79). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л уровень эритроцитов менее 3,7 х1012/л был отмечен в 31 (40,3%) случаях, при йодурии более 150 мкг/л — в 24 (33,8%) (см. табл. 5).
Один из лабораторных признаков железодефи-цитной анемии — снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН) менее 27 пг. У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана МСН
Таблица 2. Концентрация йода в моче у беременных на этапе скрининга и через 3 мес после начала йодной профилактики
Йодурия Этап скрининга После йодной профилактики
1-я группа (п=32) 2-я группа (п=68) 1-я группа (п=32) 2-я группа (п =68)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Менее 150 мкм/л 16 50,0 39 57,4 17 53,1 12 17,6*
<50 мкм/л 5 15,6 5 7,4 — — — —
50—99 мкм/л 8 25,0 20 29,4 — — — —
100—149 мкм/л 3 9,4** 14 20,6 17 53,1 12 17,6*
Нормальная (150—249 6 18,8 14 20,6 12 37,5 21 30,9
мкг/л)
Умеренно повышенная 10 31,2** 15 22,0** 3 9,4 35 51,5*
(250—499 мкг/л)
Чрезмерная (500 мкг/л — — — — — — — —
и более)
Примечание. Различия достоверны: * — между 1-й и 2-й группой (р<0,05); ** — между этапом скрининга и после йодной профилактики.
Таблица 3. Частота развития у беременных анемии (по уровню при различном уровне экскреции йода с мочой
Гемоглобин, г/л Иодурия менее 150 мкг/л (и=77) Иодурия более 150 мкг/л (и=71)
абс. % абс. %
Менее 89 — — — —
99—90 5 6,5 — —
110—100 18 23,4 18 25,4
Более 110 54 70,1 53 74,6
Примечание. Здесь и в табл. 3—8: * — достоверные различия между группами с йодурией менее и более 150 мкг/л (р<0,05).
Таблица 4. Уровень гематокрита у беременных при различном уровне экскреции йода с мочой
Гематокрит, % Иодурия менее 150 мкг/л (и=77) Иодурия более 150 мкг/л (и=71)
абс. % абс. %
Менее 33 27 35,1 17 23,9
33—36 21 27,3 21 29,6
36—42 27 35,1 31 43,7
Более 42 2 2,6 2 2,8
Таблица 5. Количество эритроцитов при различном уровне экскреции йода с мочой у беременных
Количество эритроцитов,-1012/л Иодурия менее 150 мкг/л (и=77) Иодурия более 150 мкг/л (и=71)
абс. % абс. %
Менее 3,5 16 20,8 12 16,9
3,5—3,7 15 19,5 12 16,9
3,7—4,7 41 53,2 45 63,4
Более 4,7 5 6,5 2 2,8
Таблица 6. Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) при различном уровне экскреции йода с мочой у беременных
Уровень МСН, пг Иодурия менее 150 мкг/л (и=77) Иодурия более 150 мкг/л (и=71)
абс. % абс. %
Менее 27 4 5,2 1 1,4
27—34 72 93,5 68 95,8
Более 34 1 1,3 2 2,8
Таблица 7. Уровни ферритина сыворотки (ФС) при различном уровне экскреции йода с мочой у беременных
Уровень ФС, нг/мл Иодурия менее 150 мкг/л (и=77) Иодурия более 150 мкг/л (и=71)
абс. % абс. %
Менее 15 15—150 Более 150 24 51 2 31,2 66,2 2,6 10 14,1* 59 83,1* 2 2,8
Таблица 8. Частота уровней железа сыворотки (ЖС) при различном уровне экскреции йода с мочой у беременных
Уровень ЖС, мкмоль/л Иодурия менее 150 мкг/л (и=77) Иодурия более 150 мкг/л (и=71)
абс. % абс. %
Менее 6,6 6,6—15,0 15,0—26,0 Более 26,0 1 29 38 9 I,3 37,7 49,3 II,7 17 23,9 40 56,3 14 19,7
Таблица 9. Риск развития анемии при йодурии менее 150 мкг/л у беременных
Осложнение ОШ ОР АР
Гемоглобин менее 110 г/л 1,25 1,17 4,5
Гематокрит менее 36% 1,43 1,16 8,8
Эритроциты менее 3,5*1012/л 1,29 1,23 3,9
МСН менее 27 пг 3,83 3,7 3,8
ФС менее 15 нг/мл 2,76 2,21 17,1
ЖС менее 15,0 мкмоль/л 2,03 1,62 15,1
Примечание. ОШ — отношение шансов; ОР — относительный риск; АР — атрибутивный риск.
составила 30,7 пг (22,4; 38,3), у беременных с йоду-рией более 150 мкг/л — медиана МСН 30,6 пг (26,2; 40,7). В обеих группах беременных наблюдались единичные случаи низкого МСН: у 4 (5,2%) и одной (1,4%) женщины соответственно (см. табл. 6).
У беременных с йодурией менее 150 мкг/л медиана уровня ФС составила 23,0 нг/мл (2,5; 212,6), у беременных с йодурией более 150 мкг/л — 29,9 нг/мл (4,4; 218,3). У беременных с йодурией менее 150 мкг/л уровень ФС менее 15 нг/мл был отмечен в 24 (31,2%) случаях, у беременных с йодурией более 150 мкг/л — в 10 (14,1%) (см. табл. 7).
У беременных с уровнем йодурии менее 150 мкг/л медиана уровня ЖС на фоне йодной профилактики составляла 16,7 мкмоль/л (4,3; 49,8), у беременных
с йодурией выше 150 мкг/л — 19,6 мкмоль/л (6,6; 34,9).
Выводы
1. Индивидуальная йодная профилактика в период беременности является оптимальной при уровне потребления йода в дозе 300 мкг в сутки.
2. В группе беременных с уровнем экскреции йода с мочой <150 мкг/сут чаще отмечаются изменения гематологических показателей, отражающих дефицит железа (снижение уровня ФС — в 2,21 раза, уровня ЖС менее 15,0 мкмоль/л — в 1,62, увеличивается частота снижения МСН в 3,7 раза).
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. Пособие для врачей. М 2004;55.
2. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М 1999.
3. WHO, UNICEF and ICCIDD. Indicators for assessing Iodine Deficiency Disorders and their control through salt iodization. Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/ 1994.
