CC BY
40
Статья
Происхождение и природа взаимоотношений в фазовом спектре Фурье остается и сейчас открытой проблемой.
0.0
Я
h h Рис.3. Скейлинговые функции z(q) и спектры сингулярностей D(h) в двух сериях исследований: а) и б) исследование сердечного ритма в фазу активности и покоя плода; в) и г) исследование сердечного ритма во время кордоцентеза до и после введения атропина. Графики отражают групповые средние
Выявление МФ-свойств в динамике сердечного ритма представляет интерес потому, что отражает состояние нормально функционирующих регуляторных механизмов, включающих каскады систем с обратной связью, функционирующих вдалеке от равновесия. Эти МФ-свойства не объясняются физиологически, требуя новых стратегий для понимания состояния неравновесных контролирующих систем в норме и при патологии.
Литература
1. Абуладзе Г.В., Папиташвили AM. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003.- №2.- С.128-137.
2. Groome L.J. et al. // J. Appl. Physiol.- 1999.- Vol. 87, № 2.-P. 530-537.
3. Goldberger A.L. et al. // PNAS.- 2002.- Vol. 99, Suppl. 1.-Р. 2466-2472.
4. Yum M.K. et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-2001.- Vol. 94, № 1.- P.51-58.
5. Ashkenazy Y. et al. // Physica A.- 2003.- Vol 323.- Р. 19.
6. IvanovP.Ch. et al. // Chaos.- 2001.- Vol 11.- Р. 641-652.
7. Stanley H.E. et al. Statistical // Physica.- 1999.- Vol. 270.-Р. 309-324.
8. Mallat S.G., Hwang W.L.// IEEE Trans. on Information Theory.- 1992.- Vol. 38.- P. 617-643.
9. Muzy J.F. et al. // Int. J. Bifurc. Chaos.-1994.- № 4.- Р. 245.
10. Struzik Z.R., Siebes A.P.J.M. // Physica A: Statistical Mechanics and its Applications.- June 2002.- Vol. 309, №3-4.- Р. 388.
11. Айламазян Э.К. и др. // УЗ-диагностика в акуш., гинек. и педиатрии.- 1993.- №3.- C. 33-39.
12. Divon M.Y. et al. Autocorrelation techniques in fetal monitoring // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1985.- Vol. 151, № 2-6.
MULTIFRACTAL CHARACTER OF FETAL HEART RATE VARIABILITY UNDER DIFFERENT FUNCTIONAL CONDITIONS
G.V. GUDKOV, G.A. PENJOYAN, O.V. TURICHTNKO Summary
The article presents understand the dynamics of complex physiologic fluctuations by adapting and extending concepts and methods developed recently in statistical physics. The recent progress using wavelet-based analysis to quantify multiscale features of fetal heart rate variability was carried out. We then investigate how heartbeat dynamics change under pathologic conditions, and we discuss their possible relation to the underlaying cardiac control mechanisms.
Key words: fetal heart rate, physiologic fluctuations
Й Гудков Георгий Владимирович - зам.главврача Краевого перинатального центра г.Краснодара, к.м.н., доцент каф. акушерства и гинекологии Кубанского мединститута. Окончил инженерно-кибернетический факультет Ленинградского технологического института им. Ленсовета и Кубанскую медака-демию («Физиология», «Акушерство и гинекология»).
ЙПенжоян Григорий Артемович - руководитель Краевого перинатального центра г. Краснодара, заслуженный врач РФ, д.м.н., зав.кафедрой акушерства и гинекологии Кубанского мединститута.
Та
Туриченко Ольга Витальевна - врач УЗ-диагностики высшей категории Диагностического центра МУЗ Гор-больницы №2. Окончила Кубанскую медакадемию.
УДК 618.36-005
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ НАРУШЕНИЯ МАТОЧНОПЛАЦЕНТАРНО-ПЛОДОВОГО КРОВОТОКА В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ
О.Ю. ИВАНОВА, А.А. КОНОПЛЯ, А.С. ЛЕБЕДЕВ, Н.А. ПОНОМАРЕВА*
Внутриутробное развитие плода определяется особенностями функционирования гемодинамической системы «мать -плацента - плод». Нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока является основным фактором, определяющим развитие хронической гипоксии и гипотрофии плода, высокой перинатальной заболеваемости. Имеющиеся подходы к исследованию гемодинамики фето-плацентарного комплекса не способствуют ранней диагностике и прогнозированию гипоксических состояний плода. Поэтому вопросы разработки новых эффективных диагностических критериев нарушений гемодинамики в системе «мать -плацента - плод» остаются актуальными.
Цель исследования - выделение диагностических критериев степени тяжести нарушения маточно-плацентарноплодового кровотока, основанных на определении состояния гемодинамического равновесия между маточно-плацентарным и плодово-плацентарным кровотоком.
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 218 женщин в динамике третьего триместра беременности и 218 их новорожденных. В контрольную группу (КГ) объединили 81 женщину, у которых беременность протекала без нарушений маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики, а роды закончились рождением доношенных детей без отклонений в физическом развитии и функциональном состоянии. Во вторую группу (ОГ) вошли 137 беременных, у которых 2 и 3 триместры беременности протекали на фоне нарушений гемодинамики фето-
плацентарного комплекса, а дети родились с признаками гипок-сических повреждений ЦНС. У 76 новорожденных выявлены легкие отклонения в течение раннего периода постнатальной адаптации, а нейросонографическое исследование не выявило признаков органического поражения головного мозга. У 61 новорожденного нейросонографическое исследование выявило признаки органических повреждений головного мозга, а также клинические проявления тяжелых нарушений периода постнаталь-ной адаптации. Обследование беременных включало общепринятое акушерское и клинико-лабораторное исследование, визуальное эхографическое, допплерометрическое исследования, кардиотокографическое с подсчетом биофизического профиля плода (A. B. Vintzileos в модификации F.A. Manning, 1990.).
Ультразвуковое и допплерометрическое исследования проводили аппаратом «Aloka» марки SSD-1700, датчиком с частотой 3,5 МГц на сроках 30-31, 34-35 и 37-38 недель. Допплерометрия включала исследование кровотока в маточных артериях (МА), артериях пуповины (АП), аорте и средней мозговой артерии плода (СМА) с вычислением индекса резистентности (ИР). Кроме того, с целью оценки гемодинамического равновесия в системе мать-плацента-плод производилось вычисление соотношения показателей интенсивности маточно-плацентарного кровотока (ИР МА) к показателям интенсивности плацентарно-плодового
*Курский госмедуниверситет, 305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3
О.Ю. Иванова, А. А. Конопля, А.С. Лебедев и др.
кровотока (ИР АП) - маточно-пуповинное отношение (МПО) (патент на изобретение № 2193864).
Всем младенцам проводили оценку их физического развития путем определения массы, длины тела новорожденных, вычисления массо-ростового коэффициента. Перинатальное состояние новорожденного определяли на основании клинической оценки по шкале Апгар, особенностям течения раннего периода постнатальной адаптации. С целью уточнения степени выраженности гипоксического поражения новорожденных всем детям проводилось нейросонографическое исследование.
Результаты. Средний возраст у беременных КГ составил 25,6±1,3 года, а в ОГ - 26,3±0,3 года (Р<0,05). Пациентки моложе 17 лет и старше 30 лет достоверно чаще имелись в ОГ. Отягощенный соматический анамнез выявлен у большинства ОГ (68,9%), что ~вдвое превышало данный показатель в КГ (35,1%) (р<0,05). Из числа экстрагенитальной патологии отмечено преобладание заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронических заболеваний инфекционного генеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез в КГ был диагностирован у 9 беременных (11,1%), что 3,3 раза меньше, чем в ОГ (45 (32,8%).
Осложненное течение беременности, представленное фетоплацентарной недостаточностью, угрозой прерывания, гестозами в ОГ (71 (51,7%) встречается достоверно чаще в сравнении с КГ (7 (8,6%) (р<0,05). Изучение особенностей течения родов в выделенных группах выявило, что у всех обследованных роды были своевременными. Однако частота спонтанного начала родовой деятельности в КГ (81 (100%) достоверно превышала этот показатель в ОГ (49 (35,8%). Частота оперативного родоразрешения составила 20,4% (28 пациенток) в ОГ и 4,8% в КГ. Показаниями для проведения кесарева сечения у беременных ОГ были: отслойка плаценты, гипоксически-ишемическое поражение плода, нарастающая интранатальная гипоксия. Подсчет БПП выявил, что начальные признаки внутриутробного страдания плода на сроке 3-35 недель были обнаружены более чем у половины обследованных, вошедших во вторую группу (80 (58,4%). На 3738 неделе беременности их количество составило 87,5% (120). Исследование состояния новорожденных показало, что в ОГ основные фетометрические показатели младенцев (масса тела -2250±106г; длина - 45,8±0,4см; массо-ростовой коэффициент -46,4±1,3) были достоверно ниже параметров КГ (3380±97,3г; 51±0,67см и 72±6,8). С признаками интранатальной гипоксии родились все дети ОГ. Осложненное течение периода постна-тальной адаптации отмечено у 58 (42,3%) детей, родившихся в ОГ, причем у каждого 3 новорожденного было тяжелое течение.
При исследовании маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики у женщин, вошедших в КГ, мы выявили постоянное увеличение интенсивности маточно-плацентарного, плацентарноплодового и плодового кровотока. Установлено, что ИР МА на сроках 30-31, 34-35 и 37-38 недель динамично увеличивался и составил 0,53+0,04; 0,52+0,03 и 0,45+0,04; соответственно изменялись ИР АП - 0,63±0,06; 0,58±0,04 и 0,56±0,02; ИР аорты и СМА плода - 0,82±0,03; 0,82±0,02 и 0,68±0,01 и 0,87±0,01; 0,86±0,03 и 0,74±0,02 соответственно. Вычисление МПО выявило, что при неосложненном течении беременности на протяжении всего третьего триместра соотношение ИР МА/ИР АП было постоянно и равно 0,7 отн.ед. (колебания показателя от 0,72 до 0,76 отн.ед.). Анализ изменений гемодинамики в КГ показал, что при низкой степени перинатального риска интенсивность кровотока динамично растет до конца беременности в маточноплацентарном, в плацентарно-плодовом и плодовом звеньях, обеспечивая гемодинамическое равновесие между МП и ПП.
Исследование интенсивности маточно-плацентарноплодового кровотока у пациенток, вошедших в ОГ, выявило, что индекс резистентности МА на сроке 30-31 неделя составил
0,61±0,02; на сроке 34-35 недель - 0,56±0,02 и 0,88±0,04 на исходе гестации, что было достоверно выше значений, полученных в КГ. Определение интенсивности кровотока в плацентарно-плодовом компоненте гемодинамики показало, что в начале третьего триместра показатели интенсивности пуповинного кровотока были недостоверно больше значений, полученных в КГ (р<0,05). По мере прогрессирования беременности (34-35 недель) в плацентарно-плодовом компоненте шло увеличение интенсивности кровотока в АП (ИР АП составил 0,44±0,02), причем наиболее выраженный ее прирост совпадал со снижением интенсивности маточного кровотока. В конце третьего триместра
показатель интенсивности кровотока в АП снизился и составил 0,88±0,01,что имело статистически значимую разницу с показателями гестационной нормы. Показатели плодовой гемодинамики на протяжении длительного времени (с 30-31 по 36-37 неделю) были сопоставимы с данными КГ, однако на исходе беременности плодовая гемодинамика характеризовалась увеличением интенсивности кровотока в аорте (ИР 0,64±0,01) и уменьшением интенсивности кровотока в СМА (ИР 0,92±0,04) (р1-2>0,05).
Анализ интенсивности маточно-плацентарного и плацентарно-плодового звеньев кровообращения показал, что начальные изменения гемодинамического равновесия маточно-плацентарноплодового кровотока обусловили рост показателя ИР МА/ИР АП до 0,8 отн.ед. (с колебаниями показателя от 0,79 до 0,87 отн.ед.). Снижение маточно-плацентарной перфузии вело к увеличению интенсивности пуповинного кровотока, что, по всей видимости, является первичной реакцией плацентарно-плодовой гемодинамики, направленной на поддержание удовлетворительного состояния гемодинамики плода и предотвращение развития функциональных поражений новорожденных гипоксического генеза.
Длительное нарушение маточно-плацентарного кровотока приводит к выраженному снижению интенсивности пуповинного кровотока и серьезным изменениям плодовой гемодинамики. Тяжелые нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока связаны с полной разбалансировкой гемодинамического равновесия между МП и ПП кровотоком, что подтверждается повышением показателя ИР МА/ИР АП свыше единицы. Нарушения маточно-плацентарного кровотока повлекли за собой изменения центральной гемодинамики плода в виде централизации плодового кровотока. Возможно, длительное снижение маточноплацентарной перфузии привело к истощению компенсаторных возможностей плацентарно-плодовой гемодинамики и централизации гемодинамики плода. Повышение резистентности в СМА может стать причиной нарушения мозгового кровообращения, гипоксически-ишемического поражения ЦНС плода и других серьезных морфологических изменений в головном мозге плода.
Выявленные нами изменения МП и ПП гемодинамики позволили выделить диагностические критерии трех степеней тяжести нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока.
! степень (начальные нарушения гемодинамики) характеризуется спадом интенсивности маточного кровотока, при компенсаторно увеличенном пуповинном кровотоке и неизмененном плодовом кровотоке. Показатель ИР МА/ИР АП >0,8 отн.ед.
П степень нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока: характеризуется прогрессирующим снижением маточного кровотока с одновременным истощением компенсаторных возможностей пуповинного кровотока. Разбалансировка маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики проявляется повышением значений показателя ИР МА/ИР АП до 0,9-1.0 отн. ед. При 2 степени возможно развитие централизации плодового кровообращения, но без нарушений мозгового кровотока.
Ш степень (критические нарушения): отсутствие или реверсный диастолический кровоток в маточно-плацентарном, плацентарно-плодовом или плодовом звене. Характерна централизация плодового кровотока / нарушение мозгового кровотока.
Выявленные этапы состояния гемодинамики в системе «мать - плацента - плод» определяют степень выраженности гипоксического поражения новорожденных. Раннее выявление групп риска развития перинатальной патологии гипоксического генеза на основании комплексного допплерометрического исследования позволит прогнозировать неблагоприятные исходы беременности, вести их профилактику и своевременное лечение.
Литература
1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике.- М.: Видар - М, 2000.- С. 112 .
2. Кулаков В.И. и др. // Акушерство и гинекология.- 2000.-№ 5.- С.- 56-59.
3. Хитров М.В. и др. // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 2000.- Т. 8, № 1.- С. 49-54.
4. Патент №2193864 Российской Федерации «Способ ранней диагностики вторичной плацентарной недостаточности» / Газазян М.Г., Пономарева Н.А., Иванова О.Ю. // Б.И. «Изобретения, полезные модели».- №34.- Ч. 2.- 2002.- С. 162.
