CC BY
29
УДК 612.63 DOI 10.12737/3441
ОЦЕНКА СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕР СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ АКУШЕРСКОЙ ПОМОЩИ, НАПРАВЛЕННОЙ НА СНИЖЕНИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОТЕРЬ
В.В. УЙБА, С.Ф. ТОРУБАРОВ
Федеральное медико-биологическое агентство федеральное государственное бюджетное учреждение государственный научный центр Российской Федерации федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна, ул. Маршала Новикова, д. 23, г. Москва, Россия, 123098
Аннотация. В статье дана оценка предложенных и внедрённых в рамках системы ФМБА России система мероприятий совершенствования службы родовспоможения в системе ФМБА, проведен сравнительный анализ полученных результатов предложенных мероприятий и даны рекомендации по их дальнейшему использованию.
Ключевые слова: мероприятия, система, медицинская помощь, родовспоможение, перспективы, совершенствование.
ASSESSMENT ON THE IMPROVEMENT OF THE SYSTEM OF ORGANIZATION OF OBSTETRIC AID ON THE REDUCTION OF PERINATAL LOSSES
V.V. UIBA, S.F. TORUBAROV
Federal Medical-Biological Agency of the Federal State Budget Institution State Scientific Center of the Russian Federation Federal Medical Biophysical Center. AI Burnazyan str. Marshal Novikova, 23, Moscow, Russia, 123098
Abstract. In article the estimation proposed and implemented in the framework of the Federal Russian system of measures of improvement of obstetric services in the FMBA system, a comparative analysis of the results of the proposed measures and recommendations for their further use.
Key words: event system, medical care, obstetrics, prospects, improvement.
Введение. Несмотря на то, что уровень рождаемости в России за последние десять лет вырос (с 10,2 на 1000 населения в 2003 г. до 12,7 на 1000 населения в 2012 г.), уровень смертности остаётся пока одним из самых высоких в Европе, несмотря на стабильное его снижение (16,4 на 1000 населения в 2003г. до 13,3 на 1000 населения в 2012 г.) (Росстат, 2012 г.). Наиболее важным показателем экономического благополучия страны является показатель предстоящей жизни, который на сегодняшний день составляет в России 66,1 лет для всего населения, занимая тем самым 129 место в мире при сравнении продолжительности жизни. Если в начале XX века средняя продолжительность жизни женщин равнялась 50-ти годам, то сейчас в большинстве развитых стран она приближается к 80-ти, в развивающихся странах колеблется от 65 до 70 лет, а в России составляет приблизительно 72 года.
Снижение перинатальной смертности (ПС) в мире за последние годы произошло благодаря внедрению высокоэффективных организационных мероприятий и лечебно-диагностических технологий: создание перинатальных центров, оснащение баз новым оборудованием, развитие пренатальной диагностики, расширение показаний для кесарева сечения в интересах плода, широкое применение глюкокор-тикоидов и препаратов сурфактанта при преждевременных родах, усовершенствование реанимационной и интенсивной помощи новорожденным, улучшение методов неонатального ухода, внедрение современных перинатальных технологий, а также регионализация перинатальной помощи [1-3, 5, 6].
В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2020 года определено, что ключевым направлением в совершенствовании организации оказания медицинской помощи является развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) женщинам и новорожденным. В соответствии с этапами проводимых реформ в учреждениях акушерско-гинекологической службы статус врачей акушеров-гинекологов претерпевает изменения, обеспечивающие повышение их квалификации и профессиональной грамотности в вопросах оказания помощи беременным и роженицам, а также в определении факторов риска развития перинатальной патологии.
Цель исследования - разработка направлений по формированию потоков женщин для оказания медицинской помощи в период беременности и родов.
Результаты и их обсуждение. На основании предложенных мероприятий по формированию потоков беременных женщин наиболее целесообразным решением должна стать организация комплексного подхода в оказании медицинской помощи женщинам и детям путём создания акушерско-педиатрического комплекса (АПК) на базе учреждений системы охраны материнства и детства и учреждений акушерско-гинекологического профиля в рамках ФМБА России.
Организация АПК на основе функционального соподчинения различных акушерско-
гинекологических учреждений системы ФМБА, имеющих общую территорию обслуживания, безусловно, способствовало охране репродуктивного здоровья населения и снижению перинатальных потерь.
Функционирование разработанного комплекса предлагается осуществлять с помощью консультативно-экспертных комиссий (КЭК) АПК, имеющих двухуровневую систему.
КЭК I уровня функционируют для повышения эффективности диспансеризации беременных с факторами риска перинатальных потерь; КЭК II уровня специализируется на диспансеризации новорожденных.
Несмотря на то, что диспансеризация беременных и женщин с экстрагенитальной патологией осуществляется в АПК при женских консультациях, сами женские консультации сохранили статус структурных подразделений поликлиник, родильных домов или являются самостоятельными структурами. Они осуществляют организационно-методическую работу и обеспечивают оказание специализированных видов акушерско-гинекологической помощи:
- предродовую подготовку;
- профилактику факторов риска перинатальной патологии, приводящей к перинатальным потерям;
- проведение скрининга беременных в дневном стационаре и кабинете пренатальной диагностики.
В созданных АПК, акушерско-гинекологических отделениях ЛПУ и женских консультаций организовано 5 кабинетов профилактической работы, где работает 6 врачей и 5 акушерок.
Направления работы созданных АПК включали следующие мероприятия.
I направление - включает санпросветработу с использованием информационно-методической литературы, рекламных стендов, индивидуальных и групповых (до 6 человек) бесед с врачом акушером-гинекологом и беседы с супружескими парами, имеющими риск перинатальных потерь (невынашивае-мая беременность в анамнезе, вторичное бесплодие у обоих супругов, применение ЭКО).
Известно, что в основе благоприятного исхода родов для матери и плода, профилактики перинатальных потерь лежит правильная организация медицинской помощи, включающая внедрение современных перинатальных технологий. В этой связи в рамках эксперимента в учреждениях акушерско-гинекологической службы ФМБА на базе организованных АПК были созданы кабинеты «Профилактической работы среди беременных с факторами риска перинатальных потерь». Такие же кабинеты были организованы в структуре женских консультаций амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с внутренними Приказами ЛПУ с расширением функциональных обязанностей и освобождением штатов кабинета от участковой работы. Важным дополнением к функции ранее существующих приёмов являются профилактика развития перинатальной патологии и снижение риска перинатальных потерь.
Основной задачей кабинета профилактики является первичная профилактика патологических состояний, приводящих к перинатальным потерям, которая включала в себя:
- ограничение ночных, сменных работ, сопровождающихся изменением фотопериодизации и предрасполагающих к смещению овуляции и внутрифолликулярному старению яйцеклетки;
- исключение бытовых негативных факторов риска (курения, алкоголя, недоброкачественных продуктов питания), вредных физических факторов (шума, вибрации, электромагнитных полей и пр.) за 2 месяца до зачатия;
- исключение чрезмерных стрессовых состояний;
- нормализацию менструального цикла и секреторных преобразований в эндометрии (по показаниям);
- привлечение клинического психолога к профилактической работе с беременными.
В задачи психолога входит: предупреждение негативных моментов беременности и родов, оказание психологической помощи, поддержки и коррекции эмоционального состояния женщин в период подготовки к родам и после них.
В ходе работы проведён анализ работы кабинета профилактики. Всего за 2010-2012 гг. в кабинет профилактической работы обратились с целью получения рекомендаций по планированию зачатия 275 женщин (семейных пар), из них прошли занятия в кабинете профилактики с комплексом мероприятий по первичной профилактике риска развития перинатальной патологии - 232 женщины. За анализируемый период в группе исследования наступило 181 беременность, из них завершились к концу 2012 года без перинатальных потерь - 170. В группу контроля вошли все 154 женщины, наблюдавшиеся по беременности в территориальной поликлинике, не посещавшие кабинеты профилактики и разрешившиеся родами в 2012 году. Частота невынашивания в исследуемой группе женщин, посещавших кабинеты профилактики составила 5,6%, в контроле 10,5%. Преэклампсия 12,6% женщин, прошедших курс в кабинете профилатики, а в контроле - 24,7%. Анемия беременных встречалась у 30,3% основной группы, в контроле - у 41,3% женщин. Все различия статистически достоверны (р<0,05).
Таким образом, создание кабинетов профилактики для беременных женщин с факторами риска перинатальных потерь имеет положительный медико-социальных эффект и требует дальнейшего активного внедрения в учреждения акушерско-гинекологической службы.
II направление - проведение пренатальной диагностики врождённых пороков развития (ВПР).
По данным мониторинга в 2008-2010 гг. в учреждениях системы ФМБА было зарегистрировано 260 случаев рождения детей с ВПР, что составило 2,2% от родившихся живыми и мёртвыми. В структуре ВПР на I месте - пороки сердца (40,7%), на II месте - пороки ЦНС (18,1%) и на III месте - расщелина губы и/или нёба (8,1% случаев), на IV месте стабильно стоит синдром Дауна - 7,8% случаев, прочие пороки составили 25,3%.
Анализ случаев перинатальной смертности от ВПР выявил следующие причины: пропуск патологии обусловлен несоблюдением стандарта обследования и некачественной ультразвуковой аппаратурой, сложностью диагностики пороков (атрезия пищевода с низким трахеопищеводным свищем, общий артериальный ствол и транспозиция магистральных сосудов), поздней постановкой беременной на учёт в женскую консультацию (срок более 28 недель).
Таким образом, только внедрение эффективных средств профилактики и коррекции наследственной патологии представляет резерв снижения перинатальной смертности.
Пренатальная диагностика ВПР осуществляется в учреждениях ФМБА России в соответствии с Приказами №457 от 28.12.2000 г, №808 от 2009 г, №572н от 12.11.2012 г. В соответствии с вышеперечисленными приказами в акушерско-гинекологических учреждениях ФМБА организована функциональная система диагностики ВПР, входящая в структуру перинатальной службы, определены 3 уровня учреждений для осуществления перинатального ультразвукового скрининга на ВПР и определены сроки его проведения.
I уровень - учреждения, осуществляющие диспансерное наблюдение за беременными.
II уровень - кабинеты пренаталыюй диагностики акушерских стационаров.
III уровень - КЭК Перинатального центра.
Цель организованной функциональной системы диагностики ВПР - решение вопроса о целесообразности пролонгирования беременности при выявленном пороке, определение тактики ведения беременности, выбор способа родоразрешения и дальнейшей тактики лечения плода и новорожденного.
Организационная система пренатальной диагностики позволяет осуществлять выявление визуализируемых пороков развития и маркёров хромосомных аномалий (ультразвуковых и биохимических). Ин-вазивный этап диагностики является перспективой развития перинатальной службы.
В ходе исследования проведена оценка эффективности данного направления по оценке качества оказанной медицинской помощи на антенатальном этапе. Так из 156 случаев выявления патологии у матери и плода на ранних сроках (до 12 и до 20 недели беременности), являющейся факторами риска развития перинатальной патологии, способствовали своевременному взятия на учёт данных беременных. В результате чего из 156 наблюдаемых беременных лишь у 2,1% обследованных родились дети с ВПР, при этом не наблюдалось снижения летальных исходов, вошедших в перинатальную смертность.
III направление предложенных и внедрённых мероприятий включало алгоритм рационального ведения родов.
В исследуемых учреждениях полностью отказались от применения эстрогенно-глюкозо-кальциевого фона, амниотомии при «недостаточно зрелой» шейке матки, программированных родов, от выполнения пособия Крестеллера. Отказ от полипрагмазии, снижение медикаментозной нагрузки успешно применяется для лечения преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности и угрозы прерывания беременности.
Эпидуральная анестезия для обезболивания родов используется в 83,7% случаев и осуществляется по показаниям. Обезболивание и создание лечебно-охранительного режима при преэклампсии считается одним из компонентов его интенсивной терапии. Эпидуральная анальгезия была применена у 150 пациенток с преэклампсией средней тяжести. Из них в 15 случаях роды были завершены операцией кесарева сечения под эпидуральной анестезией с послеоперационной эпидуральной анальгезией.
Для профилактики послеродовых осложнений также постоянно идёт совершенствование методов операции кесарева сечения. Оптимизация техники кесарева сечения способствовала благоприятному исходу беременности после 2 и 3 повторных операций. Сочетание абдоминального родоразрешения в модификации М. Stark и спинномозговой анестезии способствует сокращению времени от начала операции до извлечения плода в среднем до 3-4 мин., лучшей оценке плода при рождении, уменьшению кровопо-терн (до 500 мл. у 74,3% родоразрешенных), раннему вставанию пациенток (через 6-8 часов) и ходьбе (через 12 часов).
Результатом рациональных подходов к родоразрешению стало изменение динамики показателей, характеризующих частоту осложнений в родах в сторону их уменьшения (с 18,6% в 2008 г. до 10,2% в 2012 г.).
IV направление - профилактика и лечение экстрагенитальной патологии и невынашивания беременности. Наряду с акушерами-гинекологами, в оказании этого вида помощи участвуют и терапевты на всех этапах жизни женщины, особенно в репродуктивный период.
Тактика ведения женщин с невынашиванием беременности складывается из трёх основных компонентов:
1. Оценка состояния репродуктивной системы и устранение возможных нарушений до и в процессе беременности (генитальный инфантилизм, истмико-цервикальная недостаточность, хронические воспалительные процессы гениталий и т.д.).
2. Выявление патогенетических факторов гибели эмбриона/плода (инфекция, иммунные нарушения, эндокринопатии, гемостазиологическис нарушения) и устранение или ослабление действия этих факторов вне и во время беременности:
- разработка плана реабилитационных мероприятий;
- рациональное трудоустройство.
3. Нормализация психоэмоционального статуса.
Организационная модель терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам с целью своевремнного выявления эктрагенитальной патологии предусматривает соблюдение преемственности всех её этапов: акушерско-педиатрических комплексов (АПК), участкового врача-терапевта, женских консультаций, дневных стационаров амбулаторно-поликлинических учреждений, соматических стационаров и родильных домов.
Алгоритм терапевтической помощи начинается с мероприятий, направленных на подготовку женщин с экстрагенитальной патологией к возможности зачатия: санация очагов хронической инфекции, достижение стойкой ремиссии экстрагенитальной патологии, формирование здорового образа жизни, включая сбалансированное питание и витаминотерапию, рациональное трудоустройство при наличии вредных факторов производства. Подготовка женщин с экстрагенитальной патологией к беременности является задачей АПК и кабинета «Профилактической работы среди беременных с факторами риска перинатальных потерь», входящего в структуру женской консультации.
С целью повышения эффективности диспансеризации беременных и родильниц на базе амбула-торно-поликлинических учреждений в структуре
АПК функционируют КЭК по диспансеризации беременных и родильниц. Задачами КЭК на данном этапе являются: уточнение диагноза экстрагепитальной патологии и определение тактики ведения беременной в сложных случаях, решение вопроса о целесообразности пролонгирования беременности (совместно с перинатальным консилиумом), выборе места и метода родоразрешения, составление программы послеродовой реабилитации, анализ причин неблагоприятных исходов беременности у женщин с экстрагенитальной патологией, являющейся фактором риска перинатальных потерь.
КЭК выдаёт лечащему врачу заключение с рекомендациями по ведению беременной с экстрагени-тальной патологией по единому протоколу.
Кроме того, КЭК выполняет функцию организационно-методического центра оказания терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам и организует проведение врачебных конференций по актуальным вопросам диагностики, лечения и профилактики патологии, являющейся фактором риска перинатальных потерь, у беременных для терапевтов и участковых врачей-терапевтов поликлиник и женских консультаций, прикреплённой к родильному дому территории.
При необходимости, в соответствии с критериями госпитализации, беременная женщина госпитализируется в соматический стационар по профилю экстрагенитальной патологии независимо от срока беременности. Все беременные, находящиеся на лечении в соматических отделениях, обеспечены квалифицированной консультативной помощью акушера-гинеколога. Организация неотложной помощи беременным в условиях соматического стационара строится по принципу вызова консультанта на себя, в любое время суток, в соответствии со схемой закрепления муниципальных учреждений здравоохранения за родильными стационарами. В акушерском стационаре терапевтом осматриваются все беременные с экстрагенитальной патологией или подозрением на неё. В случае обострения хронических и возникновения острых соматических заболеваний у беременных и родильниц, их ведение осуществляется совместно акушером-гинекологом и терапевтом роддома.
Заключение. Представленная система оказания терапевтической помощи беременным, роженицам и родильницам обеспечивает первичную профилактику и своевременное лечение обострений хронической соматической патологии, что способствует снижению частоты осложнений беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией и снижению риска перинатальных потерь. Так при внедрении данного подхода к обследованию беременной своевременно была выявлена преэклампсия в 35,5% в 2012 г. В сравнении с 2008 г. (17,6%), внутриутробная гипоксия плода установлена в 18,2% в 2012 г. (в сравнении с 2008 г. - 10,4%), синдром задержки внутриутробного развития плода в 9,9% (в 2008 г. - 7,8%).
Внедрение нового алгоритма организации терапевтической помощи беременным позволяет достоверно улучшить исходы беременности и родов у женщин с экстрагенитальной патологией, являющейся фактором риска развития перинатальных потерь.
Литература
1. Андреев Е.М., Кваша Е.А. Новый счет младенческой смертности: предварительные итоги. Де-москоп.ру [Электронный журнал] 2013. №541-542.
URL: http://demoscope.ru/weekly/2013/0541/analit05.php.
2. Байбарина Е.Н. Основные направления деятельности Минздрава России в области детского здравоохранения // Заместитель главного врача. 2013. №5. С.11-16.
3. Баранов А.А., Игнатьева Р.К. Проблема недоучета перинатальных потерь. В кн.: Баранов АА, Альбицкий ВЮ. «Смертность детского населения России». Серия «Социальная педиатрия». Вып. 1. М.: Литтера, 2007.
4. Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении: Методическое письмо Минздравсоцразвития России №15-0/10/2-11336 от 16.12.2011 г. URL: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/213.
5. Гусева Е.В., Филиппов О.С. Эффективность современных организационных технологий в профилактике и снижении материнской смертности в Российской Федерации // Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. Т.3. С. 4-8.
6. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. М.: «ЭКСМО», 2009. 285 с.
References
1. Andreev EM, Kvasha EA. Novyy schet mladencheskoy smertnosti: predvaritel'nye itogi. Demoskop.ru (Elektronnyy zhurnal) [Internet]. [cited 2013 fed 4-17]; 541-542: [about 4 p.]. Russian. Available from: http://demoscope.ru/weekly/2013/0541/analit05.php.
2. Baybarina EN. Osnovnye napravleniya deyatel'nosti Minzdrava Rossii v oblasti detskogo zdravook-hraneniya. Zamestitel' glavnogo vracha. 2013;5:11-6. Russian.
3. Baranov AA, Ignat'eva RK. Problema nedoucheta perinatal'nykh poter'. V kn.: Baranov AA, Al'bit-skiy VYu. «Smertnost' detskogo naseleniya Rossii». Seriya «Sotsial'naya pediatriya». Vyp. 1. Moscow: Littera; 2007. Russian.
4. [Intensivnaya terapiya i printsipy vykhazhivaniya detey s ekstremal'no nizkoy i ochen' nizkoy massoy tela pri rozhdenii]. Russian Federation Ministry of Health and Social Development method. Letter 15-0/10/211336. 2011. Russian.
5. Guseva EV, Filippov OS. Effektivnost' sovremennykh organizatsionnykh tekhnologiy v profilaktike i snizhenii materinskoy smertnosti v Rossiyskoy Federatsii. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2009;3:4-8. Russian.
6. Radzinskiy VE, Knyazev SA, Kostin IN. Akusherskiy risk. Moscow: «EKSMO»; 2009. Russian.
