CC BY
25
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 617.089.844
ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ДУПЛЕКСНЫМ СКАНИРОВАНИЕМ У НЕОПЕРАБЕЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Е.С. Александрова, A.M. Зудин
ММА им И.М. Сеченова, РГМУ, ЦКБ М 2 ОАО «РЖД» им H.A. Семашко
По данным клинико-инструментального исследования гемодинамики магистральных артерий конечностей у 58 пациентов пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей IIB—IV стадии проанализированы результаты лечения вазапростаном и стандартными средствами. Исследование подтвердило, что у неоперабельных пациентов наиболее предпочтительно применение вазапростана, а для мониторинга состояния магистрального русла ишемизированной конечности — дуплексное сканирование.
Ключевые слова: хроническая ишемия нижних конечностей, ва-запростан, дуплексное сканирование, пожилой возраст Key words: chronic ischemia of lower limb, doppler echocardiography and lower limb arteriography obliterans, duplex ultrasound arterial mapping, aged
В общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний облитерирующая артериопатия нижних конечностей занимает второе место, уступая только ИБС. По данным ВОЗ (1998), около 5% лиц пожилого возраста страдают перемежающейся хромотой [8]. Частота хронических ок-клюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей у пациентов 40—60 лет составляет 8—10%, а в возрастной группе старше 60 лет — 20% [8,23]. В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с данным видом патологии, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, увеличением средней продолжительности жизни, демографи-
ческим сдвигом, определяющим значительное число больных пожилого и старческого возраста, и с увеличением факторов риска этих заболеваний. Одной из самых тяжелых и нерешенных проблем современной ангиологии остается лечение критической ишемии, которая достигает 15—20% в структуре хронических облитерирую-щих заболеваний артерий нижних конечностей. По данным национального исследования Vascular Society of Great Britian, частота критической формы ишемии составляет 400 : 1 млн населения в год. По данным Российского консенсуса (2002), в России она равна 500-1000 : 1 млн населения в год. Согласно материалам Европей-
ского согласительного комитета, она составляет 600—1000 : 1 млн населения в год. [7,8,51]. Особенностями атеросклероза артерий нижних конечностей являются тенденция к его постоянному прогрессированию, частая ампутация и инвалидизация, высокая летальность, что сопряжено с огромными экономическими затратами. Столь распространенная инвалидизация и высокая смертность населения делают проблему облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей чрезвычайно актуальной.
Особенно остро в современной ангиологии и сосудистой хирургии стоит проблема диагностики и лечения пациентов на фоне неоперабельного сосудистого русла (в том числе в условиях невозможности выполнить эндоваскулярную реконструкцию). По данным A.B. Покровского, реконструктивную операцию или ангиопластику при данной патологии возможно выполнить не более, чем в 70—75% случаев [22]. Состояние коллатеральной компенсации в условиях прогрессирующей артериальной недостаточности на фоне неоперабельного сосудистого русла существенно влияет на степень ишемии конечности и, следовательно, на тактику лечения, продолжительность и качество жизни больного. B связи с этим несомненный интерес представляет оценка эффективности коррекции гемодинамики у данной категории пациентов.
Новейшие методы консервативного и оперативного лечения облитерирующего атеросклероза конечностей базируются на подробной диагностической информации о характере патологических изменений артерий. К инструментальным методам диагностики состояния магистрального русла конечностей, активно используемым в настоящее время, относятся: дуплексное сканирование, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография, ультразвуковая допплерография, реовазография, электротермометрия, артериальная осциллография, объемная допплер-сфигмоманометрия, среди которых ведущее место принадлежит дигитальной суб-тракционной ангиографии, которая считается «золотым стандартом» диагностики облитери-рующей артериопатии. Однако этот метод не позволяет ответить на все сложные вопросы морфологии артериального русла и имеет ряд ограничений. Информативность ангиографии
зависит от адекватности использованных проекций. Кроме того, точность и воспроизводимость автоматического количественного анализа анги-ограмм зависят от правильности калибровки и технических возможностей прибора. К минусам этого метода можно отнести лучевую нагрузку, воздействие контрастного вещества, невозможность визуализировать сосудистую стенку и оценить функциональное состояние артериального русла. Основным недостатком метода является его инвазивность, которая может привести к выраженной аллергической реакции, а также к ряду сосудистых осложнений (тромбоз, диссек-ция интимы, кровотечение, образование ложной аневризмы), угрожающих жизни больного, что особенно актуально для пациентов пожилого и старческого возраста. Высокая стоимость магнитно-резонансной и компьютерно-томографической ангиографии, отсутствие соответствующей аппаратуры в ряде клиник нашей страны, воздействие контрастного вещества, а также лучевая нагрузка значительно ограничивают применение этих методик у пациентов старшего возраста.
B настоящее время противопоказаний к ультразвуковому дуплексному сканированию не существует. Экспериментально доказано, что при средней интенсивности ультразвука, не превышающей 100 мВт/см2, не выявлено никакого существенного влияния длительного воздействия ультразвука на ткани млекопитающих, следовательно, ультразвуковое исследование безопасно [20]. К неоспоримым преимуществам метода следует отнести его неинвазивность, невысокую стоимость, возможность многократного повторения, небольшое время для выполнения исследования, безопасность. Чувствительность дуплексного сканирования в диагностике хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, по данным J.F. Polak и соавт., составляет 88%, специфичность — 95%, точность — 93%. [46] По данным E. Ascher, A. Hingorani, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, выполненное высококвалифицированным специалистом, может стать безопасной альтернативой традиционной диги-тальной субтракционной ангиографии [25,26]. Более позднее исследование тех же авторов свидетельствует, что диагностика дуплексным
сканированием совпала с интраоперационны-ми находками в 98% случаев, тогда как диагноз магнитно-резонансной томографии интра-операционно подтвердился лишь в 82% [37]. Современное оснащение цифровых ультразвуковых систем, обладающих высокой разрешающей способностью, возможностью использовать новейшие режимы (в том числе режим оптимизации изображения) и пакет измерительных аналитических программ, открывает новые перспективы фундаментального анализа магистрального русла, степени гемодинамического дефицита, уровня коллатеральной циркуляции, а также позволяет оценить эффективность коррекции гемодинамики таким удобным, доступным, безопасным, высокочувствительным, высокоспецифичным и точным методом, как дуплексное сканирование.
Целью настоящего исследования была оценка гемодинамики магистральных артерий пораженной конечности дуплексным сканированием у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 11Б—IV стадии по классификации Фонтейна—Покровского до и после курсов ин-фузионной ангиотропной терапии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Настоящее исследование основано на данных развернутого клинико-инструментального анализа лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей 11Б, ША, ШБ и IV стадии по классификации Фонтейна—Покровского без диабетической ангиопатии или в сочетании с ней. Критерий включения в исследование — непригодное для хирургической или эндоваскулярной реконструкции артериальное русло конечности и (или) распространенность атеросклеротического процесса с мульти-фокальным поражением сосудистых бассейнов коронарных, каротидных, висцеральных артерий, что определяло тяжесть общего соматического состояния пациента и ограничивало возможности радикального лечения, многократно увеличивая риск осложнений.
В исследование было включено 58 человек в возрасте 65—86 лет, 83% из них мужчины и 17% женщины. Средний возраст составил 75,5 ± 9,5 года; у мужчин 74 ± 8 лет, у женщин 79,3 ± 7 лет. Причиной артериальной недостаточности в нашем исследовании в 93% случаев был облитерирующий атеросклероз, в 2,3% — облитерирующий тромбан-гиит, в 4,6% — облитерирующий эндартериит. Ате-
росклероз сочетался с диабетической ангиопатией в 28% случаев. Поражение аортоподвздошного сегмента диагностировано у 12,7% пациентов, бедрен-но-подколенного сегмента — у 18,6%, сегмента артерий голени — у 28%, мультифокальное поражение — у 40,7% обследованных. 11Б стадия отмечалась у 18,6% пациентов, IIIA — у 41,8% обследованных, 111Б — у 27,9%, IV стадия у 11,6% пациентов. Бифуркационное аортобедренное протезирование перенесли 6 человек, бедренно-подколенное шунтирование — 6, эндартерэктомию поверхностной бедренной артерии — 6, профундопластику — 2, тром-бэктомию — 4 человека. Одному пациенту выполнено стентирование поверхностной бедренной артерии. По данным обще клинического исследования, сахарный диабет типа 2 диагностирован у 28% обследованных, артериальная гипертензия — у 70%, ишемическая болезнь сердца — у 75% пациентов, у 13% исследуемых в анамнезе был острый инфаркт миокарда, 15% всех обследованных ранее перенесли острое нарушение мозгового кровообращения.
В зависимости от выбранной тактики лечения обследуемые были разделены на две группы: пациентам I группы проводили курс инфузионной анги-отропной монотерапии производными простаглан-дина Ej (nrEj) (препарат проставазин/вазапрос-тан) в стандартной дозе 60 мкг однократно, объем инфузии — 250 мл, 10—20 инфузий в зависимости от состояния пациента. Продолжительность инфу-зии 3 ч. В группе было 24 мужчины и 6 женщин — 52% общего числа пациентов. II группа — 24 мужчины и 4 женщины (48% общего числа пациентов), которые получали стандартную консервативную терапию — реополиглюкин (200 мл в/в ка-пельно), пентоксифиллин (10 мл в/в капельно) и актовегин (10 мл в/в капельно), курс 10—20 инфузий в зависимости от состояния пациента.
Дуплексное сканирование проводили до начала лечения и повторно после окончания курса инфузи-онной ангиотропной терапии. Исследование осуществляли на цифровых ультразвуковых системах HDI5000 (Philips) и iE33 (Philips) линейными мультичастотными датчиками, работающими в диапазоне 7,5—12 МГц. Во время исследования пациент находился в положении лежа на спине, при исследовании подколенной артерии и ее трифурка-ции — в положении лежа на животе с упором на пальцы ног. Артерии сканировали в триплексном режиме: B, CFM (ЦДК), спектр допплеровского сдвига частот оценивали в режиме PWD. Артерии сканировали в продольном и в поперечном сечении. В ходе исследования определяли проходимость и состояние магистральных артерий конечности, а
также ряд количественных показателен: диаметр, площадь поперечного сечения артерии, толщину комплекса intima-media. При наличии стеноза оценивали его степень относительно диаметра и поперечного сечения сосуда, протяженность, локализация и характер атеросклеротическон бляшки. При окклюзии оценивали ее локализацию и протяженность. При качественном анализе спектра доппле-ровского сдвига частот оценивалась его форма, тип кровотока, состояние систолического окна, наличие или отсутствие дополнительных пиков, систолическая и диастолическая компоненты, ширина спектра. Количественный анализ допплеровского спектра включал оценку скоростных показателен: PSV — пиковон систолическон скорости, MDV — среднен диастолическон скорости, TAM — усреднен-нон во времени среднен скорости, VF — объемнон скорости кровотока; и полуколичественныгх характеристик: PI — пульсационного индекса, RI — индекса резистивности.
Статистическин анализ данных проводили с помощью программы Matlab 7.0.4. и Excel 2007. Определяли среднее значение признака в группе — M, s2
дисперсию — 8 , среднеквадратичное отклонение — 8. Данные представлены в виде M ± 8. Предварительно оценивали характер распределения значенин переменных. При нормально распределенных переменных достоверность различин между выборками определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для анализа степени связи между двумя переменными использовали ранговын коэффициент корреляции Спирмэна. Различия считались достоверными при значимости p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным нашего исследования, среднее значение ладыжечно-плечевого индекса для пациентов с артериальной недостаточностью стадии 11Б составило 0,9 ± 0,1, IIIA - 0,51 ± 0,11, 111Б -0,44 ± 0,1, IV - 0,28 ± 0,1.
После курса монотерапии производными простагландина Ej у пациентов I группы отмечался статистически достоверный прирост скоростных показателей кровотока во всех исследуемых артериях: PSV увеличилась в среднем на 8 ± 2,5 см/с, MDV - на 4,5 ± 1,4 см/с. Прирост PSV в общей бедренной артерии составил 12 ± 3,6%, глубокой бедренной артерии -11 ± 2,8%, поверхностной бедренной артерии -на 11 ± 3,3%, подколенной артерии - на 16 ± 4,5%, в артериях голени - 26 ± 5,1%. Величина прироста объемного кровотока VF для
артерий голени — 29 ± 6,1%. Статистически достоверного изменения диаметра и площади поперечного сечения всех исследуемых артерий у пациентов II группы не выявлено.
Линейный корреляционный анализ показал достоверную положительную зависимость между диаметром артерии и УЕ до (В = 0,86, р < 0,05) и после лечения (В = 0,88, р < 0,05); между площадью поперечного сечения артерии и УЕ до (В = 0,87, р < 0,05) и после лечения (В = 0,92, р < 0,05). Выявлена также достоверная корреляционная зависимость между ТАМ и УЕ в I группе до (В = 0,88, р < 0,05) и после лечения (В = 0,89, р < 0,05).
Большинство пациентов после курса инфузи-онной ангиотропной терапии производными простагландина Е! субъективно отмечали улучшение самочувствия, уменьшение болевого синдрома, увеличение дистанции безболевой ходьбы, потепление конечности, появление «легкости» в ногах. Необходимо отметить, что при многоуровневом поражении артериального русла клинического эффекта лечения не наблюдалось.
ПЕЕ! — окисленный метаболит дигомо-гам-ма-линоленовой кислоты, являющийся составной частью фосфолипидов клеточной мембраны. Регулируя и модифицируя процессы синтеза гормонов и медиаторов, вызывает пролонгированный эффект. ПЕЕ! ингибирует агрегацию тромбоцитов и их адгезию к эндотелию, тормозя синтез тромбоксана. Уменьшает адгезию ней-трофилов к сосудистой стенке. Стимулирует образование цАМФ, что способствует улучшению метаболических процессов. Повышает деформируемость эритроцитов, уменьшает их агрегацию, увеличивая, следовательно, биодоступность кислорода и глюкозы. ПЕЕ! влияет на атероге-нез и липидный обмен, способствуя увеличению захвата липопротеидов низкой плотности соответствующими рецепторами в печени. Повышает чувствительность тканей к инсулину. Благоприятно влияет на метаболизм аминокислот. Ингибирует высвобождение активных форм кислорода и лизосомных ферментов из активированных в условиях ишемии нейтрофилов [8,9,23]. Вероятно, зафиксированное нами повышение скоростных параметров кровотока после курса консервативной терапии связано с улучшением реологии, снижением вязкости крови и
общего периферического сосудистого сопротивления после приема простагландина группы Е^ Наиболее эффективным в нашем исследовании было применение простагландинов у пациентов с ишемией конечности в стадии 11Б и ША.
У пациентов II группы после курса консервативного лечения препаратами пентоксифил-лина, реополиглюкина и актовегина не было выявлено статистически значимого изменения диаметра, площади поперечного сечения сосудов, а также количественных показателей спектра доплеровского сдвига частот во всех исследуемых артериях.
Линейный корреляционный анализ во II группе показал также положительную достоверную зависимость между диаметром и VF до (К = 0,86, р < 0,05) и после лечения (К = 0,91, р < 0,05); между площадью поперечного сечения артерии и VF до (К = 0,79, р < 0,05) и после лечения (К = 0,82, р < 0,05). Выявлена также достоверная корреляционная зависимость между ТАМ и VF до (К = 0,85, р < 0,05) и после лечения (К = 0,87, р < 0,05).
По данным нашего исследования, ценным и показательным диагностическим и прогностическим параметром считается величина объемного кровотока (VF), которая не только суммирует состояние магистрального и коллатерального русла, но и определяет состояние сосудистой реактивности (функциональной ди-латации). Значимыми диагностическими параметрами являются время акселерации, время замедления потока в систолу, определяющие форму допплеровского спектра и индекс ускорения. Поскольку линейные скоростные показатели кровотока (PSV, MDV, ТАМ и др.) определяются рядом индивидуальных факторов, то, с нашей точки зрения, основную диагностическую ценность при определении коррекции гемодинамики имеет изменение (А) этих значений в динамике, а не их численные данные.
Таким образом, наше исследование инструментально подтвердило, что для коррекции гемодинамики у неоперабельных пациентов пожилого и старческого возраста с прогрессирующей артериальной недостаточностью нижних конечностей при отсутствии противопоказаний наиболее предпочтительно применение производных простагландина Е^
В заключение следует отметить, что для динамического мониторинга состояния магистрального русла ишемизированной конечности у пациентов пожилого и старческого возраста наиболее предпочтительно дуплексное сканирование, которое является высокочувствительным, высокоспецифичным, точным, а главное, удобным, доступным, безопасным и неинвазивным методом.
Список сокращений
VF — объемная скорость кровотока reA — глубокая бедренная артерия ÄCA — дигитальная субтракционная ангиография
ЗББA — задняя большеберцовая артерия
ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс давления
MDV — средняя диастолическая скорость
OБA — общая бедренная артерия
ПA — подколенная артерия
ПБA — поверхностная бедренная артерия
ПББA — передняя большеберцовая артерия
П^! — нростагландин Ej
PSV — пиковая систолическая скорость
RI — индекс резистивности
PI — пульсационный индекс
PWD (pulse wave Doppler) — имнульсно-волно-
вой допплер
TAM — усредненная во времени средняя скорость кровотока
ЦДК — цветовое доннлеровское картирование ËÈTEPATÔPA
1. Aгaджaнoвa Л.П. Ультразвуковая диагностика заболеваний дуги аорты и периферических сосудов. M.: B^ дар; 2004.
2. Apтюхинa Е.Г., Aгaджaнoвa Л.П., Кунцевич Г.И., Балахонова T.B., Aвилoв Ä.A. Подходы к стандартизации дуплексного сканирования артерий нижних конечностей. Bизyaлизaция в клинике. 2002; б.
3. Ультразвук и сосуды. Диагностическая практика. Диск под ред. О.Ю. Aтькoвa.
4. Бокерия ЛА., Горбачевский C.B., Коваленко B.È., Туманян M.P. Применение простагландина Ej (Aлп-ростана) в клинике сердечно-сосудистой хирургии. M.: HÖCCX им. A.H. Бакулева PAMH, 2004.
5. Гавриленко A.B. Критическая ишемия нижних конечностей. http://medgazeta.rusmedserv.com.
6. Дадвани C.A., Терновой СК., ^ницин B.E. Apтюхи-на ET. ^инвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей. M.: Bидap, 2000.
7. Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Российский консенсус, председатель Покровский А.В. М.; 2002.
8. Кротовский Г.С., Зудин А.М. Тактика лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей. М; 005.
9. Кротовский Г.С., Зудин А.М., Учкин И.Г., Тарковский А.А., Мосесов А.Г. Применение алпростана для дифференциальной диагностики хронической критической и субкритической степеней ишемии на фоне хронических окклюзионных заболеваний артерий нижних конечностей.
10. Кунцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии. Кавалер Паблишерс; 1999.
11. Кунцевич Г.И. и соавт. Комплексная диагностика состояния артериальной стенки общих сонных и бедренных артерий по данным ультразвукового дуплексного исследования у больных с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2000; 3.
12. Кунцевич Г.И. и соавт. Ультразвуковые характеристики периферической диабетической макроангиопа-тии. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004; 3.
13. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Методические аспекты ультразвуковых ангиологических исследований. М.; 2002.
14. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Методика ультразвукового исследования сосудистой системы: технология сканирования, нормативные показатели. М.; 2002.
15. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Принципы ультразвуковой диагностики поражений сосудистой системы. М.; 2002.
16. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая оценка состояния периферической артериальной системы в норме и при патологии. М.; 2005.
17. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Дифференциальный диагноз в ультразвуковой ангиологии. М.; 2007.
18. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основы клинической интерпретации данных ультразвуковых ангиологических исследований. М.; 2005.
19. Ультразвуковая диагностика (практическое руководство). Допплерография. Диск под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, 2002.
20. 20.приборы. Практическое руководство для пользователей. М.: Видар; 1999.
21. 21.Клиническая ангиология. Т. 1 и 2. Под ред. А.В. Покровского.
22. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Калинин А.А. Применение препарата Алпростан в лечении больных с перемежающейся хромотой. Ангиология и сосудистая хирургия. 2006; 2.
23. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей М.: Медицина; 1997.
24. Сандриков В.А. и соавт. Тредмил-тест в диагностике хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2000; 2.
25.Ascher E., Hingorani A., Markevich N., Costa T., Ka-llakuri S., Khanimoy Y. Lower Extremity Revascularization without Preoperative Contrast Arteriography: Experience with Duplex Ultrasound Arterial Mapping in 485 Cases. Vascular Surgery. 2003; 24 (4): 443-451. http://www.annalsofvascularsurgery.com/article/.
26.Ascher E., Hingorani A., Markevich N, Shutzer R, Ka-llakuri S. Acute Lower Limb Ischemia: The Value of Duplex Ultrasound Arterial Mapping (DUAM) as the Sole Preoperative Imagine Technique. Vascular Surgery. 2003 May; 17 (3): 284-289. http://www.annalsofvas-cularsurgery.com/article/fulltext.
27. Bernstein E.F. Noninvasive diagnostic techniques in vascular disease. The C.V. Mosby Company, St. Louis, Toronto, London; 1982.
28. 28.Boccalandro F., Smalling R.W. Critical limb ischemia and limb salvage. From the Division of Cardiology — The University of Texas Houston Medical School at Houston, 2007, May 22. http://www.uth.tmc.edu/ anes/wound/critical_ischemia.htm.
29. Burdi N., Resta M., Ceglie M.D., Donatelly M., Chiu-marulo. Simultaneous bilateral carotid stenting: experience on 24 patients. Congress CIRSE. 2004. http//post-ers.webges.com/cirse/epos.
30. Brczi V., Purdie H., Nawaz S., Gaines P., Dodd G.D. How are patients with severe limb ischaemia managed? A systematic audit of a large specialist vascular unit. Sheffild Vascular Institute, UK and MS San Antonio US, Congress CIRSE. 2004. http//posters.webges.com/ cirse/epos.
31. Calles V., Viguera J., Sun F., Cris V., Uson J. Angio-graphic and ultrosonographic assessment arterial and venous growth after metallic clip placement or conventional suturing with polypropylene anastomosis. Congress CIRSE. 2004. http//posters.webges.com/cirse/epos.
32. Celermaer D.S., Sorensen K.E. at al. Non-invasive detection of endotelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis. The Lancet. 1992; 340 (8828).
33. Cossman D.V., Ellison J.E., Wagner W.H., Carroll R.M., Treiman R.L., Foran R.F., Levin P.M., Cohen J.L. Comparsion of contrast arteriography to arterial mapping with color flow duplex imaging in the lower extremities. Vascular Surgery. 1989 Nov; 10 (5): 528-9.
34. Domingos de Moralis Filho, Fausto Miranda, M. Janejro Peres, N. Barros. Segmental Waveform Anaysis in the Diagnosis Pripheral Arterial Occlusive Diseases. Vascular Surgery. http://www.annalsofvascularsurgery. com/article/.
35. Ferrer-Puchol M.D., Pallard Y., Esteban-Hern E., Revert-Ventura A., Moll E., Roldu J. Peripheral vascular disease of aortoiliac system and lower extremites: evaluation with multidetector computed tomography angiog-raphy and digital subtraction angiography. Radiology Departament. Valensia. Spain. Congress CIRSE. 2004. http//posters.webges.com/cirse/epos, www ribera10. com.
36. Jager K.A., Phillips D.J., Martin R.L., Hanson C., Roederer G.O., Langlois Y.E., Ricketts H.J., Stand-ness D.E. Noninvasive mapping of lower limb arterial lesions. Ultrosound Med Biol. 1985 May-Jun; 11 (3): 515-21.
37. Hingorani A., Ascher E., Markevich N., Kallakuri S., Shcutzer R., W. Yorcovich Th. Jacob. A Comparison of Magnetic Resonance Angiography, Contrast Arteriogra-phy and Duplex Arterioraphyfor Patients Undergoing Lower Extremity Revascularization. Vascular Surgery. 2004. http://www.annalsofvascularsurgery.com/article/.
38. Ludiga T., Kuczmik W.B., Kazibudzki M., Nowa-kowsky P., Orwezic T., Glanowski M., Ziaja D. «Ankle-Brachial Pressure Index Estimated by Laser Doppler in
Patients Suffering from Peripheral Arterial Obstructive Disease» Vascular Surgery. 2007; 21 (4): 443-451. http://www. annalsofvascularsurgery.com/article/.
39. Lowery A.J., Hynes N., Manning B.J., Mahendran M., Tawfic S., Sultan S. A prospective feasibility study of duplex ultrosound arterial mapping, digital substruction angiograhpy, and magnetic resonance angiograthy in manegment of critical lower limb ischemia by endovas-cular revascularization. Ann Vasc Surg. 2007 Jul; 21 (4): 443-451.
40. Mandolfino T., Canciglia A., D'Alfonso M., Carmignani A. Infrainguinal ravascularisation based on duplex ultrasound arterial mapping. Int Angiol. 2006 Sept; 25 (3): 256-260.
41. Moneta G.L., Yeager R.A., Antonovic R., Hall L.D., Caster J.D., Cummings C.A., Porter J.M. Accuracy of lower extremity arterial duplex mapping. Vascular Surgery. 1992 Feb; 15 (2): 275-283.
42. Moneta G.L., Yeager R.A., Lee R.W., Porter J.M. Noninvasive localization of arterial occlusive disease: a comparsion of segmental Doppler pressures and arterial duplex mapping. Vascular Surgery. 1993 Mar; 17 (3): 578-582.
43. Papanicolaou G., Zierler R.E., Beach K.W., Issacson J.A., Strandness D.E. Hemodynamic parameters of failing in-frainguinal bypass grafts. Vascular Surgery. 1995 Feb; 169 (2): 238-244.
44. Patel J.V., Kessel D., McPherson S., Kent P., Berrige D., Scott J. Tibial angioplasty: is it worth the effort? Congress CIRSE. 2004. http//posters.webges.com/ cirse/epos.
45. Pividal R. Doppler echocardiography and lower limb ar-teriography obliterans. Ann Cardiol Angiol Paris. 2001 Mar; 50 (2): 112-118.
46. Polak J.F., Karmel M.I., O'Leary D.H., Donaldson M.C., Whitteore A.D. Determination of the extent of lower extremity peripheral arterial disease with color-assisted duplex sonography: comparison with angiograthy. Vascular Surgery. 1990 Nov; 155 (5): 1085-1089.
47. Rozen W.M., Phillips T.J., Ashton M.W., Stella D.L., Gibson R.N., Taylor G.I. Preoperative imaging for deep inferior epigastric artery perforator flaps: a comparative
study of computed tomografic angiography add Doppler ultrasound. Plast Reconstr Surg. 2008 Jan; 121 (1): 916.
48. Rutherford R.B. The value of noninvasive testing before and after hemodialysis access in the prevention and management of complications. Semin Vasc Surg. 1997 Sep; 10 (3): 157-61.
49. Sandomenico F., Catalano O., Matarazzo I., Siani A., Mattace M. Contrast-specific ultrosongrahty: a new technique in the diagnosis of abdominal aortic aneurism rupture. Pozzuoli, Napoli, CIRSE. 2004. http//post-ers.webges.com/cirse/epos.
50. Sandomenico F., Lobianco R., Siani A., Catalano O., Molese V. Aorto-iliac imagine with contrast-specific, real-time sonography: a pictoral review. Pozzuoli, Napoli, CIRSE. 2004. http//posters.webges.com/cirse/epos.
51. Santilli J.D., Santilli S.M. Chronic critical limb ischemia: diagnosis, treatment and prognosis. University of Minnesota School of Medicine Copyright 1999 by the American Academy of Family Physicians. http:// www.aafp.org/afp/990401ap/1899.html.
52. Soule B., Hingorani A., Ascher E., Kallakuri S., Yorko-vich W., Markevich N., Costa T., Schutzer R. Comparison of MRA and Duplex Ultrasound Arterial Mapping prior to infrainguinal arterial reconstruction. Eur J vascular endovascular surg. 2003 Feb; 25 (2): 139-146.
53. Wain R.A., Berdejo G.L., Delvalle W.N., Lyon R.T, Sanchez L.A., Suggs W.D., Ohki T., Lipsitz E., Veith F.J. Can duplex scan arterial mapping replace contrast arte-riograhty as the test of choice before infrainguinal ravascularisation? Vascular Surgery. 1999 Oct; 30 (4): 770-771.
54. Walsh D.B., LaBombared E. Lower extremity bypass using only ultrasonography: is the time now? Semin Vasc Surg. 1999 Dec; 12 (4): 247-251.
55.Visona A., Miserocchi L., Lusiani L., Bonanome A., Mayellaro V., Pesavento R., Liessy G., Pagnan A. Arterial mapping wiht color flow duplex imaging of the lower extremities after excimer-laser-assisted angioplasty. Angiology. 1993 Sept; 44 (9): 687-693.
Поступила 21.03.2008
