CC BY
118
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК Б1Б-00Б-084
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Н.А. Подковыркин, И.А. Шутова, С.Б. Турков,
ГБОУ ДПО «Уральский научно-практический центр медико-социальных и экономических проблем здравоохранения», г. Екатеринбург
Подковыркин Николай Анатольевич - e-mail: lekter96@mail.ru
На основании анализа результатов дополнительной диспансеризации населения, проводимой в ходе реализации национального проекта «Здоровье», продемонстрирована низкая эффективность
этой программы, особенно в отношении профилактики социально-значимых заболеваний и злокачественных новообразований. Установлена также невысокая результативность маммографического скрининга. Сделано заключение о необходимости разработки новой модели профилактики онкологических заболеваний.
Ключевые слова: онкологические заболевания, профилактика.
The analysis of the results of supplementary health investigation of population, realized within the national program, showed to be non-effective mostly as for preventing socially-significant diseases and cancers in particular. Low efficiency of mammographic screening was also noted. It is suggested to develop a new model for cancers prevention.
Key words: cancer, preventive measures.
В Советском Союзе профилактическое направление было п ризнано приоритетным в деятельности здравоохранения, а диспансерный метод служил основным инструментом для его реализации. В течение нескольких десятилетий в стране велся активный поиск путей совершенствования диспансеризации, были подготовлены многочисленные отраслевые нормативно-распорядительные документы, регламентирующие порядок и методы её проведения. Среди них следует отметить приказ Министерства здравоохранения СССР от 30.05.1986 г. № 770 «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения», которым предписыва-
лось: проведение ежегодных медицинских осмотров жителей страны, выявление лиц, имеющих факторы риска и заболевания на ранних стадиях, определение индивидуального состояния здоровья и разработка комплекса необходимых медицинских мероприятий [1].
Вместе с тем, в силу организационных просчетов, ограниченности ресурсного обеспечения лечебнопрофилактических учреждений и отсутствия необходимой мотивации как со стороны органов управления здравоохранением, так и населения, поставленные задачи не были решены. Более того, высокая затратность и низкая
эффективность проводившихся диспансерных медицинских осмотров привели к дискредитации самого метода и на многие годы свели профилактическую работу к формальным мерам, по существу не влияющим на здоровье населения. По данным, приводимым А.И. Вялковым, в период до начала реализации приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» в России на профилактику затрачивалось лишь около 4% от всей суммы расходов на здравоохранение или 3,8 доллара США на 1 человека. Для сравнения, в социально развитых государствах доля затрат на профилактическую работу достигает 20% или 800-1500 долларов в пересчете на 1 жителя [2].
Как отмечают В.О. Щепин и О.Е. Петручук [3], развитие диспансеризации в Российской Федерации тормозится не только ограниченностью финансовых средств, нехваткой кадровых и материально-технических ресурсов, но и сохранением прежних, устаревших форм её организации. По мнению этих специалистов, главными направлениями совершенствования диспансерного метода должны стать:
1. концентрация внимания на предупреждении социально значимых заболеваний, то есть тех, которые представляют наибольшую угрозу обществу и личности, служат причиной преждевременной смерти и инвалидности;
2. приоритет диспансеризации здоровой части населения, то есть акцент на мерах первичной профилактики заболеваний.
Исходя из этих принципов, очевидно, что основное внимание при проведении диспансеризации населения страны должно быть сосредоточено на ишемической болезни сердца (ИБС), цереброваскулярных болезнях (ЦВБ) и злокачественных новообразованиях (ЗН), заболеваниях, остающихся уже длительный период времени ведущими причинами смертности и инвалидности. Так, в 2008 г. в структуре причин смерти россиян на долю ИБС приходилось 28,9% случаев, ЦВБ - 19,4%, ЗН - 13,8% (в сумме - 62,1%), а в структуре причин смерти в трудоспособном возрасте соответственно 15,5%, 6,2% и 12,6% (в сумме - 34,3%) [4].
С началом реализации ПНП «Здоровье» произошла активизация профилактической работы в стране. В результате, в 2006 г. дополнительную диспансеризацию прошли 2,9 млн работников бюджетной сферы и 3,6 млн работников промышленных предприятий, а в 2007 г. профилактическими осмотрами было охвачено еще 7,6 млн человек. Вместе с тем, как явствует из опубликованных материалов, эффективность профилактического направления национального проекта признается специалистами невысокой. Так, например, Г.П. Сквирская отмечает, что 82,2% посетителей поликлиник имеют весьма слабое представление о порядке, целях и задачах профилактических медицинских осмотров, проводимых в рамках ПНП «Здоровье». Это, по её мнению, указывает на необходимость внесения существенных изменений в программу проведения диспансеризации и повышения качества управления ею [1].
Что же касается эффективности профилактических осмотров в отношении таких нозологических форм как ИБС, ЦВБ и ЗН, то она также остается низкой. Так, при проведении в 2006-2007 гг. дополнительной диспансеризации, специалистами поликлиники № 10 г. Тюмени было осмотрено 16 239 человек, у которых было выявлено 23 836 заболеваний, причем 5229 (21,9%) из них впервые. В то же время ИБС и ЗН
были обнаружены лишь у 112 и 17 человек, соответственно. Таким образом, показатели выявляемости этих болезней составили: для ИБС - 0,62%, а для ЗН - 0,1%.
Оценивая эти результаты, можно констатировать, что дополнительная диспансеризация, проводимая в рамках ПНП «Здоровье», сохраняет многие недостатки, характерные для упоминавшихся выше программ, реализовывавшихся в Советском Союзе. Одним из них является отсутствие нацеленности на выявление наиболее социально-значимых заболеваний, в том числе ЗН. Неслучайно с 2009 г. в рамках национального проекта выделена специальная подпрограмма, основной целью которой является раннее выявление онкологических заболеваний и своевременное их лечение [5].
Как видно из приведенных выше материалов по г. Тюмени, выявляемость ЗН при профилактических осмотрах населения остается крайне низкой. Для выяснения, является ли такая ситуация типичной, было проведено исследование, объектом которого служил г. Первоуральск Свердловской области. За период с 2006 по 2010 г. в городе в ходе дополнительной диспансеризации прошли обследование 21 751 человек, у 82% которых были установлены те или иные заболевания, причем у 50% из них впервые. Как и в Тюмени, большую их часть составляли болезни системы кровообращения (главным образом артериальная гипертония), глаз и костно-мышечной системы. Что же касается ЗН, то, как видно из данных, приведенных в таблице 1, за 4,5 года было установлено всего 14 случаев рака различных локализаций, в основном предстательной железы, молочной железы у женщин и легких. Таким образом, показатель выявляемости онкологических заболеваний составлял в г. Первоуральске от 0 до 0,11%, или в среднем за рассматриваемый временной интервал 0,06%.
ТАБЛИЦА 1.
Выявляемость онкологических заболеваний при дополнительной диспансеризации населения городского округа Первоуральск по программе «Здоровье»
Год Количество Выявленные Финансовые
осмотренных случаи РМЖ затраты (тыс. руб.)
2006 3697 4 1848,5
2007 4791 2 2587,1
2008 6148 5 5988,2
2009 6328 3 6593,8
2010 (I полугодие) 787 0 820
Всего 21 751 14 17 836,6
Схожесть этих результатов с полученными при анализе материалов дополнительной диспансеризации в г. Тюмени, дает основания для заключения о низкой в целом медицинской эффективности существующей в России системы медицинских осмотров в отношении профилактики ЗН. Соответственно, невелика и ее экономическая эффективность, учитывая, что за период 2006-2010 гг. на проведение профилактических осмотров в Первоуральске было затрачено 17,8 млн рублей (таблица 1).
Основной причиной этого, на наш взгляд, является уже отмеченное ранее отсутствие в работе врачебных бригад, участвующих в медицинских осмотрах, нацеленности на выявление онкологических заболеваний. В связи с этим проведение таких осмотров практически не оказывает влияния
Nh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
на онкоэпидемиологическую ситуацию в стране. Так, за период действия ПНП «Здоровье» (2006-2009 гг.) уровень онкологической заболеваемости в России увеличился на 6,6% (с 333,67 до 355,84 на 100 000 человек), а онкологической смертности на 2,9% (с 199,13 до 204,88 на 100 000) [6].
На фоне ухудшения эпидемической ситуации особую озабоченность онкологов вызывает сохраняющаяся тенденция к росту заболеваемости от ЗН «визуальных» локализаций, для выявления которых почти не требуется сложных диагностических методов и аппаратуры. Так, в частности, за 20062009 гг. в России произошел рост заболеваемости раком молочной железы (РМЖ) и шейки матки (РШМ) на 8,3% и 8,5% соответственно [6]. Кроме того, по данным, приводимым В.И. Чиссовым и соавт. [7], доля случаев этих заболеваний, выявленных в запущенных стадиях, составляет при РМЖ 37,4%, а при РШМ - 38,7%.
С учетом того, что РМЖ относится к категории наиболее распространенных видов ЗН (доля его в структуре онкологической заболеваемости женского населения России составляет более 20,0%, а онкологической смертности - около 17%) в стране уже с течение нескольких лет реализуется программа маммографического скрининга. Опыт стран Западной Европы и Северной Америки свидетельствует о том, что за счет ранней диагностики с использованием этой технологии за 7 лет удалось уменьшить смертность от РМЖ на 25-30% [8].
В Первоуральске проведение такого скрининга было начато в 2006 году после приобретения необходимого оборудования. Согласно результатам, представленным в таблице 2, за период с 2006 по 2009 г. обследование прошли 8533 женщины, при этом было выявлено 63 случая РМЖ. Соответственно, показатель выявляемости составлял от 0,32 до 0,82%, а в среднем за этот 4-летний период - 0,74%.
ТАБЛИЦА 2.
Результаты маммографического скрининга в городском округе Первоуральск
Год Количество осмотренных Выявленные случаи РМЖ Финансовые затраты (руб.)
2006 1896 11 519504
2007 2315 19 634310
2008 2115 17 579510
2009 2207 16 604718
Всего 8533 63 1338042
Исходя из того, что за это время на проведение маммографического скрининга было затрачено 2,3 млн рублей, можно констатировать, что как медицинская, так и экономическая эффективность данной программы в Первоуральске невысокая. Вместе с тем, согласно опубликованным материалам, такая ситуация является типичной для России. В частности, при проведении маммографических исследований выявля-емость РМЖ в Московской области составляла 1,5%, а в г. Москве - 0,3% [8, 9].
На основании результатов исследования можно сделать заключение, что реализуемые в последние годы профилактические программы с позиции предупреждения и ранней диагностики онкологических заболеваний оказываются мало эффективными. По мнению специалистов, их результативность может быть существенно увеличена в случае
охвата ими людей, отличающихся повышенным индивидуальным риском развития болезни [9, 10]. Как отмечает Г.П. Сквирская [1], специалистами НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением предложена новая модель медицинской профилактики неинфекционных заболеваний, суть которой состоит в организации в поликлиниках доврачебных кабинетов по выявлению среди населения лиц, относящихся к группам риска.
Опыт реализации такой модели применительно к онкологическим болезням существует в Алтайском краевом онкологическом диспансере [11,12]. В этой организации функционирует отделение профилактики и индивидуального прогнозирования, где реализована информационная многофакторная система оценки риска развития онкологических заболеваний. В результате её эксплуатации в отделении был сформирован реестр из 3373 человек, отличающихся высокой индивидуальной предрасположенностью к ЗН. При углубленном обследовании в 2005-2006 гг. среди них были обнаружены 107 случаев рака разных локализаций (3,2%), из которых в I-II стадиях 103 случая (96,3%), в III стадии -4 случая (3,7%), а у 2 пациентов был установлен диагноз in situ. Для сравнения, в 2010 г. удельный вес больных выявленных в I-II стадиях опухолевого процесса, по России составлял только 47,8% [6].
Таким образом, применение метода формирования группы онкологического риска на основе многофакторного подхода позволило значительно сузить круг лиц, нуждающихся в диспансеризации и, тем самым, значительно повысить медицинскую и экономическую эффективность мер по профилактике ЗН и их выявлению в ранних стадиях. Вместе с тем, исследования по разработке способов выявления в популяции лиц с высокой индивидуальной предрасположенностью к онкологическим заболеваниям должны быть продолжены.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сквирская Г.П. Современные проблемы укрепления здоровья и профилактики заболеваний. Диспансерный метод профилактики. Здравоохранение. 2010. № 8. С. 25-35.
2.Вялков А.И. Формирование общественного здоровья и оздоровление населения - важнейшие задачи решения демографических проблем в РФ. Главврач. 2006. № 9. С. 4-7.
3. Щепин В.О., Петручук О.Е. Диспансеризация населения в России. Москва. 2006. 325 с.
4. Здравоохранение в России. 2009: стат. сб. Росстат. М. 2009. 365 с.
5.Здравоохранение сегодня. Здравоохранение. 2009. № 2. С. 11.
6. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. 260 с.
7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Данилова Т.В. Скрининг злокачественных новообразований у женщин. Материалы Всеросс. научно-практич. конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». Казань. 2007. С. 227-230.
8. Сдвижков А.М., Борисов В.И., Васильева И.Д. Организация маммографического скрининга в г.Москве. Материалы Всеросс. научно-практич. конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». Казань. 2007. С. 173-176.
9. Савкова Р.Ф., Дударова Р.Г., Макеева И.В. Результаты маммографического скрининга рака молочной железы. Опыт ГУЗ «Московский онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Московской области. Материалы Всеросс. научно-практич. конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». Казань. 2007. С. 162-163.
10. Сидоренко Ю.С., Неродо Г.А. Организационные резервы улучшения работы онкологической службы. Здравоохранение РФ. 2009. № 1. С. 20-22.
11. Лазарев А.Ф. Цифровые технологии в формировании групп повышенного онкологического риска. Материалы Всеросс. научно-практич. конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению-Российской Федерации». Казань. 2007. С. 86-88.
12. Петрова В.Д., Синкина Т.В., Димитриади Ю.Н. и др. Результаты наблюдения пациентов регистра предрака высокого риска. Материалы Всеросс. научно-практич. конференции «Проблемы управления качеством онкологической помощи населению Российской Федерации». Казань. 2007. С. 140-143.
