CC BY
47
66
Тихоокеанский медицинский журнал, 2016, № 1
УДК 616.37-006-073.756.8-073.432.1
оценка эффективности эндосонографии и тонкоигольной пункции под контролем эндоскопической ультрасонографии при солидных образованиях поджелудочной железы на этапе освоения методики
Е.Р. Двойникова1, М.Ю. Агапов2, К.В. Стегний1
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток пр-т Острякова, 2), 2 Отделенческая клиническая больница на ст. Владивосток ОАО «РЖД» (690000, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 25)
Ключевые слова: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, рак поджелудочной железы, цитология.
the effectiveness assessment of endosonography
AND FINE-NEEDLE PUNCTURE UNDER THE CONTROL
of endoscopic ultrasonography in solid
FORMATION AT THE sTAGE OF PANCREATIC DEvELOPMENT
methodology
E.R. Dvoynikova1, M.Yu. Agapov2, K.V. Stegniy1 1 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Ave. Vladivostok 690950 Russian Federation), 2 JSC Russian Railways hospital branch at the Vladivostok station (25 Verkhneportovaya St. Vladivostok 690063 Russian Federation)
Background. The study objective is to evaluate the role of endosonography and fine-needle puncture under the control of endoscopic ultrasonography (EUS) in the diagnosis and staging of pancreatic tumors.
Methods. It was evaluated the results of EUS and the fine-needle puncture under the control of EUS with cytological examination on the material of 17 clinical observations.
Results. In 13 patients EUS confirmed the data of magnetic resonance and computed tomography. In 7 cases it was diagnosed a highly differentiated adenocarcinoma in 3 cases - moderately differentiated adenocarcinoma, in 1 case - undifferentiated pancreatic cancer and in one case - metastasis of clear cell renal cancer. Conclusions. Endosonography is a minimally invasive, fairly safe and effective method of diagnosis of pancreas tumors, allowing in combination with fine-needle puncture and cytological study to evaluate the resectability and curable tumor as well as determine the future tactics of patients even at the stage of development of the methodology.
Keywords: ultrasonography, computer tomography, pancreatic cancer, cytology.
Pacific Medical Journal, 2016, No. 1, p. 66-68.
Широкое использование ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии в диагностике заболеваний пищеварительной системы привело к более частому выявлению новообразований поджелудочной железы. По данным на 2014 г., именно новообразования поджелудочной железы чаще всего обнаруживаются на поздних стадиях, среднероссийский показатель - 59,5 % (доля больных с морфологической верификацией диагноза в России составляет 44,2 %, в Приморском крае - 18,3 %) [2].
Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) показывает высокую чувствительность (до 100 %) в визуализации солидных образований, а также стадировании рака поджелудочной железы [4, 6]. Эффективным способом верификации диагноза здесь служит тонкоигольная пункция (ТИП), обладающая высокой диагностической чувствительностью (до 94 %) [7].
Двойникова Екатерина Романовна - ассистент кафедры факультетской хирургии, урологии ТГМУ; e-mail: katerinkadw@gmail.com
Цель работы: сравнительная оценка роли эндосо-нографии и тонкоигольной пункции под контролем ЭУС в диагностике и стадировании солидных образований поджелудочной железы на этапе освоения методики.
Материал и методы. Ретроспективно оценены результаты УЗИ, КТ, ЭУС и тонкоигольной пункции под контролем ЭУС у 17 пациентов (в т.ч. 5 женщин) с очаговыми образованиями поджелудочной железы. Средний возраст больных - 57,9± 13,1 года. Работа выполнена на базе эндоскопического отделения ОКБ на ст. Владивосток ОАО «РЖД» с марта 2013 по сентябрь 2015 г.
Всем пациентам выполнялись УЗИ, КТ, ЭУС и тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем ЭУС с последующим цитологическим исследованием. По результатам оперативного лечения или исхода (в случае консервативной терапии) оценивались правильность постановки диагноза, точность стадирования заболевания, наличие или отсутствие инвазии в верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол. Пункция бралась иглами Expect 19, 22 и 25 G (в каждом случае пункция выполнялась троекратно по 20 пассов до получения репрезентативного цитологического материала).
Результаты исследования. У 12 пациентов очаговые образования поджелудочной железы визуализированы во время КТ. В 8 случаях опухоли органа заподозрены по результатам трансабдоминального УЗИ, в остальных случаях они были обнаружены во время ЭУС. У 14 человек цитологическое исследование подтвердило заключение ЭУС об органическом образовании. В 8 случаях установлен диагноз высо-кодифференцированной аденокарциномы, в 3 случаях - умереннодифференцированной аденокарциномы, в 1 случае - недифференцированного рака и в 1 случае - метастаза светлоклеточного рака почки. У одного пациента цитологически диагностирована дисплазия, но после гистологического и иммуногистохимичес-кого исследования en-massc подтверждено наличие злокачественного карциноида. Таким образом, эффективность эндосонографии и ТИП под контролем ЭУС в диагностике опухолевых поражений поджелудочной железы оказалась выше, чем других лучевых методов диагностики (табл. 1).
В 13 случаях новообразования поражали головку железы, в остальных - тело. Их средний размер равнялся 39,8±11,0 мм. Вирсунгов проток был расширен до
Методика
67
Таблица 1
Чувствительность и специфичность методов лучевой диагностики при опухолях поджелудочной железы
Метод Чувствительность, % Специфичность, %
УЗИ 57,4 100,0
КТ 80,0 50,0
ЭУС 100,0 66,7
ЭУС-ТИП 100,0 100,0
Таблица 2
Эффективность УЗИ, КТ и ЭУС в оценке вовлечения в опухолевое поражение магистральных сосудов
Метод Чувствительность, % Специфичность, %
УЗИ 11,1 100,0
КТ 66,7 75,0
ЭУС 100,0 87,5
4,87±1,25 мм в 14 случаях. У 9 пациентов посредством ЭУС диагностирована инвазия опухоли в верхнюю брыжеечную артерию или чревный ствол, КТ показала инвазию у 6 пациентов, по результатам трансабдоминального УЗИ подозрение на инвазию возникло только в 1 случае. Следовательно, чувствительность ЭУС при оценке опухолевой инвазии в верхнюю брыжеечную артерию и чревный ствол оказалась выше, чем УЗИ и КТ, однако специфичность этого метода диагностики незначительно уступала УЗИ (табл. 2).
У 13 пациентов выявлена регионарная лимфадено-патия, у 3 пациентов - асцит, у 2 пациентов - метастатические очаги в левой доле печени. В наблюдениях с метастатическим поражением и нейроэндокринной опухолью имелся метахромный рак: в первом случае -злокачественное образование молочной железы, во втором - новообразование слюной железы. В 3 наблюдениях была выполнена ЭУС с ТИП для дифференциальной диагностики органического образования и псевдотумарозного панкреатита: подтвердился воспалительный характер поражения. В 3 случаях возникло кровотечение из места пункции, которое у 2 пациентов прекратилось самостоятельно и у одного потребовало наложения двух гемостатических клипс. После диагностических манипуляций в двух случаях выполнена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы и еще в двух - панкреатодуоденальная резекция. Остальным пациентам рекомендовано хи-миотерапевтическое лечение.
Обсуждение полученных данных. ЭУС и ТИП под контролем ЭУС обладают более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими диагностическими методами (КТ и трансабдоминальное УЗИ) и позволяет чаще визуализировать очаговые образования размером до 20 мм [3, 8]. Наличие расширенного Вирсунгова протока свидетельствует в пользу злокачественности процесса, и, по данным литературы, обладает чувствительностью 88,8 % и специфичностью 100 % [5]. Для определения тактики ведения пациентов с новообразованиями поджелудочной
железы необходимы точные данные о местной и общей распространенности процесса, определяющие возможности операбельности и курабельности. ЭУС позволяет правильнее оценить Т-критерий стадирования рака поджелудочной железы, а следовательно - выявить наличие или отсутствие инвазии в чревный ствол, верхнюю брыжеечную артерию и воротную вену [8]. Чувствительность ЭУС в оценке инвазии опухоли в магистральные сосуды при раке поджелудочной железы значительно выше таковой при КТ, что подтверждают и данные литературы - 91 и 15 %, соответственно [1]. Оценка состояния регионарных лимфоколлекторов также является важной задачей, с которой помогает справиться ЭУС, обладая здесь чувствительностью до 92 % [6].
Тонкоигольная пункция позволяет в трудных случаях провести дифференциальный диагноз между органическим образованием поджелудочной железы и псевдотумарозным панкреатитом, в данном случае от результатов цитологического заключения зависит дальнейшая тактика: консервативное или оперативное лечение [1, 2]. В случаях подозрения на наличие метастатических очагов тонкоигольная пункция под контролем эндоскопической ультрасонографии является методом выбора для определения дальнейшего ведения пациента и назначения химиотерапевтичес-кого лечения.
Таким образом, эндосонография - малоинвазив-ный, достаточно безопасный и эффективный метод диагностики новобразований поджелудочной железы, позволяющий в совокупности с тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием оценить резектабельность и курабельность опухоли, а также определить дальнейшую тактику ведения пациентов даже на этапе освоения методики. Литература
1. Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. Эндоскопическая ультрасоногра-фия при заболеваниях поджелудочной железы: пособие для врачей. М.: РГМУ, 2000. 48 с.
2. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена, 2015. 236 с.
3. ЭУСбука: руководство по эндоскопической ультрасонографии / Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. М.: Практическая медицина, 2013. 400 с.
4. Endoscopic ultrasound / VM. Shami, M. Kahaleh [eds.]. New York: Humana Press, 2010. 534 p.
5. EUS and/ or EUS-guided FNA in patients with CT and/ or magnetic resonance imaging findings of enlarged pancreatic head or dilated pancreatic duct with or without a dilated common bile duct // Gastrointest. Endosc. 2008. Vol. 68, No. 2. P. 237-242.
6. Giovannini M. An update on echoendoscopy with a curved array transducer in the evaluation of pancreatobiliary disease // Gastrointest. Clin. N. Am. 1995. Vol. 5, No. 4. P. 789-793.
7. Rösch T., Dittler H.J., Strobel K. [et al.] Endoscopic ultrasound criteria of vascular invasion in thr staging of pancreatic cancer: a blinde re-evaluation of videotapes // Gastrointest. Endosc. 2000. Vol. 52. P. 469-477.
8. Zhang M.M., Yang H., Jin Z.D. [et al.] (2010) Differential diagnosis of pancreatic cancer from normal tissue with digital imaging processing and pattern recognition based on a support vector machine of EUS images // Gastrointest. Endosc. 2010. Vol. 72. P. 978-985.
