CC BY
94
УДК 616.216.1
С.А. КАРПИЩЕНКО, А.А. ЗУБАРЕВА, С.В. БАРАНСКАЯ, А.А. КАРПОВ
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 68
Оценка данных конусно-лучевой компьютерной томографии для выбора оптимального доступа к верхнечелюстной пазухе
Карпищенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Зубарева Анна Анатольевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-70-19, e-mail: a.zubareva@bk.ru
Баранская Светлана Валерьевна — аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: sv-v-b@yandex.ru Карпов Артемий Алексеевич — ординатор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. (812) 338-71-76, e-mail: artemiykarpov@mail.ru
Уникальная анатомия верхнечелюстной пазухи даже у опытного хирурга может вызывать некоторые трудности, связанные с доступом, что требует качественной оценки ее структур на дооперационном этапе. Чтобы избежать возможных проблем и осложнений, используются лучевые диагностические методики, среди которых наиболее высокотехнологичной и значимой является конусно-лучевая компьютерная томография, которая позволяет оценить форму, размеры, положение, строение верхнечелюстной пазухи и получить объемное трехмерное изображение синуса, что позволяет хирургу выбрать оптимальный оперативный доступ к верхнечелюстной пазухе. Для идентификации носослезных путей и прогнозирования места наложения соустья проводилась оценка расстояния между дном полости носа и выводным отверстием носослезного канала, расстояния между апертурой носа и выводным отверстием носослезного канала, расстояние между дном полости носа и дном верхнечелюстной пазухи, угол между нижней и медиальной стенками верхнечелюстной пазухи. Данные конусно-лучевой компьютерной томографии позволяют хирургу оценить анатомические ориентиры полости носа и околоносовых пазух и выбрать наиболее оптимальный оперативный подход к верхнечелюстной пазухе.
Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, носослезный канал, компьютерная томография, нижняя антростомия.
S.A. KARPISCHENKO, A.A. ZUBAREVA, S.V. BARANSKAYA, A.A. KARPOV
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, 68 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Estimation of cone-ray computer tomography data for the selection of optimal access to the maxillary sinus
Karpischenko SA — D. Med. Sc., Professor, Head of the ENT Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: karpischenkos@mail.ru Zubareva AA — D. Med. Sc., Professor, Head of the ENT Department, tel. (812) 338-70-19, e-mail: a.zubareva@bk.ru Baranskaya S.V. — post-graduate student of the ENT Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: sv-v-b@yandex.ru Karpov A.A. — resident of the ENT Department, tel. (812) 338-71-76, e-mail: artemiykarpov@mail.ru
The unique anatomy of the maxillary sinus can cause some difficulties associated with surgical approach even in an experienced surgeon; this fact requires a qualitative estimation of its structures at the preoperative phase. To avoid possible problems and complications, radiation diagnostic methods are used, among them the most modern and significant is cone-beam computer tomography. It enables to evaluate the shape, size, position, structure of the maxillary sinus and obtain a three-dimensional image of the sinus, which allows the surgeon to choose the optimal operative approach to the maxillary sinus. To identify the nasolacrimal duct and to predict the location of the anastomosis, we estimated the distance between the nasal cavity bottom and the nasolacrimal canal outlet; the distance between the nose aperture and the nasolacrimal canal opening; the distance between the nasal cavity bottom and the maxillary sinus bottom; the angle between the lower and medial walls of the maxillary sinus. The data of cone-beam computer tomography allow the surgeon to evaluate the anatomical landmarks of the nasal cavity and paranasal sinuses and choose the most optimal surgical approach to the maxillary sinus. Key words: maxillary sinus, nasolacrimal duct, computer tomography, basal antrostomy.
Среди всех вмешательств на околоносовых пазухах лидирующую позицию занимает антростомия. Верхнечелюстная пазуха является самой большой из околоносовых пазух и расположена внутри тела верхней челюсти. Принимая форму трехсторонней пирамиды, она имеет переднелатеральную, заднюю и медиальную стенки и вершину, простирающуюся в скуловой отросток верхней челюсти. Крыша образована дном глазницы, через которую проходит подглазничная ветвь верхнечелюстного нерва. Дно пазухи образовано альвеолярным и небным отростками верхней челюсти. Естественное соустье расположено на медиальной стенке, открывается в решетчатую воронку. В этой области стенка синуса тонкая и частично представлена мембранной, что является предиктом образования дополнительного соустья [1].
Уникальная анатомия максиллярного синуса создает даже опытному хирургу проблемы с доступом ко всем отделам пазухи [2, 3]. Традиционные неэндоскопические подходы к верхнечелюстной пазухе включают передний или трансантральный подход (гайморотомия по Колдуэлл-Люк, или доступ через клыковую ямку). Хотя этот подход и обеспечивает оптимальный доступ к верхнечелюстной пазухе, но имеется ряд недостатков, связанных с послеоперационными проблемами, такими как поражение второй ветви тройничного нерва (боли, парестезии, нарушение чувствительности (онемение) [4, 5].
Большой вклад в развитие хирургии на околоносовых пазухах сыграло усовершенствование оборудования и визуализации [1]. В настоящее время на смену традиционным подходам пришли эндоскопические операции, включающие резекцию крючко-видного отростка, верхнечелюстную антростомию и эндоскопическую медиальную максиллэктомию [6, 7, 8, 9, 10].
Эндоскопическая медиальная максиллэктомия является безопасным и эффективным хирургическим подходом к лечению заболеваний верхнечелюстной пазухи, особенно если они локализуются на передней и переднезадней стенках. Но при этом происходит удаление нижней носовой раковины и повреждение носослезного канала. Обширная резекция нижней носовой раковины может привести к нарушению турбулентности вдыхаемого потока воздуха, что является причиной появления аномальной аэродинамики, а также приводит к нарушению терморегуляции. Всё вышеперечисленное является причиной развития синдрома пустого носа, который крайне трудно поддается лечению [11, 12, 13]. Помимо этого, около 30 % пациентов, перенесших эндоскопическую медиальную максиллэктомию, предъявляют жалобы на устойчивое слезотечение [8].
В настоящее время наиболее предпочтительным и часто выполняемым хирургическим методом лечения воспалительных поражений верхнечелюстной пазухи является трансназальная эндоскопическая средняя антростомия. Хотя этот подход и обеспечивает общую хорошую визуализацию оперируемого синуса, средняя антростомия нормального размера не позволяет проводить эндоскопическое обследование всей пазухи даже при использовании угловой оптики. Кроме того, без обширного удаления боковой латеральной стенки снизу и спереди, включая носослезный канал, более половины верхнечелюстного синуса может оставаться вне досягаемости [2, 3, 14].
Для того чтобы улучшить доступ к максиллярному синусу и избежать чрезмерной травматизации, свя-
занной с чрезмерным расширением естественного соустья или входа в пазуху через клыковую ямку (при использовании классических подходов), были предложены различные малоинвазивные модификации медиальной максиллэктомии с сохранением носослезного канала [15, 16, 17]. Среди них пре-лакримальный подход к верхнечелюстному синусу, первоначально предложенный Zhou et al [18, 19]. Прелакримальная выемка может быть областью особых трудностей. Преимущества использования прелакримального подхода включают обеспечение широкого доступа ко всем стенкам верхнечелюстного синуса, сохраняя при этом носослезный канал и нижнюю носовую раковину [1].
Перед интраназальными вмешательствами и в особенности ревизионными имеет значение по серии трехмерных срезов выяснить отношение нижней носовой раковины, носослезного канала к полости носа и верхнечелюстной пазухе. Это позволяет выявить, на каком протяжении нижняя носовая раковина блокирует общий и нижний носовые ходы, и определить локализацию носослезных путей. Для диагностики патологии околоносовых пазух используются лучевые методы исследования. Золотым стандартом является компьютерная томография. К высокотехнологичному лучевому методу относится цифровая объемная томография, выполняемая на трехмерном рентгеновском компьютерном томографе. Конусно-лучевая компьютерная томография позволяет исследовать анатомические структуры лицевого отдела головы, выявить положение, форму, размеры, строение и получить цифровое трехмерное изображение околоносовых пазух [20].
На кафедре оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова более 10 лет активно применяется доступ к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход. При этом однозначно отнести этот подход к прелакримальному не всегда верно. Соустье накладывается вне слезных путей, но при этом носослезный канал может проходить как кпереди, так и кзади от неосоустья. Для идентификации носослезных путей и прогнозирования места наложения соустья с верхнечелюстной пазухой используется предоперационная компьютерная томография и интраоперационная визуализация выводного отверстия носослезного канала и створки Гаснера [21]. Особое значение отдается тщательному анализу томографических сканов и измерению ключевых ориентиров.
Цель исследования — оптимизация операционного доступа с использованием данных конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 50 конусно-лучевых компьютерных томограмм пациентов с хроническими верхнечелюстными синуситами, оперированными в клинике оториноларингологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Всем пациентам на предоперационном этапе выполнялась конусно-лучевая компьютерная томография. Помимо оценки состояния околоносовых пазух и полости носа, оценивались костные анатомические ориентиры носа и околоносовых пазух: 1 — естественное соустье верхнечелюстной пазухи; 2 — край апертуры носа; 3 — дно полости носа; 4 — дистальная часть костного отдела носослезного канала; 5 — дно верхнечелюстной пазухи. Выполнялись векторные и угловые
Рисунок 1.
Измерение расстояния 1 и расстояния 2
Рисунок 2.
Измерение расстояния 3 и угла
измерения аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостей трехмерного изображения. Проводились следующие измерения: расстояние между дном полости носа (небным отростком верхней челюсти) и выводным отверстием носослезного канала (расстояние 1) (рис. 1); расстояние между апертурой носа и выводным отверстием носослезного канала (расстояние 2) (рис. 1); расстояние между дном полости носа и дном верхнечелюстной пазухи (расстояние 3) (рис. 2); угол между нижней и медиальной стенками верхнечелюстной пазухи (рис. 2).
В исследование были включены пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 до 56 лет. Всем пациентом на догоспитальном этапе была выполнена КЛКТ на трехмерном компьютерном томографе 3D Galileos/Galaxis, Sirona. Были выявлены изменения в проекции верхнечелюстных пазух, зона естественного соустья была интактной — по данным компьютерной томографии патологических изменений не выявлялось. Определением проходимости остиомеатальных комплексов являлась четкая дифференциация крючковидного отростка ре-
Диаграмма 1.
Распределение значения: расстояние 1 относительно правой и левой сторон
Диаграмма 2.
Распределение значения: расстояние 2 относительно правой и левой сторон
шетчатой кости в виде изогнутой костной пластины, расположенной в сагиттальной плоскости, прикрепленной к латеральной стенке носа; латеральная поверхность крючковидного отростка образует медиальную стенку воронки, представляющей собой на фронтальной томограмме узкий воздухоносный ход, расширяющийся в краниальном направлении; воронка открывается в средний носовой ход в полулунной щели шириной, отграниченной спереди свободным краем крючковидного отростка, а сзади — передней стенкой решетчатой буллы.
Результаты и обсуждение
Среднее значение расстояния 1 = 19,00 мм.
Среднее значение расстояния 2 = 29,26 мм.
Среднее значения расстояния 3 = 8,0б мм.
Среднее значение угла = 126,85°.
При анализе количественных данных между правой и левой сторонами были выявлены выражен-
ные отличия. У одного и того же пациента выявлялись различия исследуемых показателей справа и слева с максимальной дельтой: расстояние 1 — 2, 94 мм (диаграмма 1); расстояние 2 — 5,92 мм (диаграмма 2); расстояние 3 — 4,15 мм (диаграмма 3); угол — 53,2° (диаграмма 4). Относительно дна полости носа локализация дистального конца костного отдела носослезного канала не зависит от пола и возраста пациента и находится на глубине 29,26 мм от края костной апертуры и на 19,00 мм от дна полости носа.
Выводы
Знание анатомических ориентиров и их анализ по данным конусно-лучевой компьютерной томографии позволяют хирургу определить наиболее оптимальный (минимальноинвазивный) доступ к верхнечелюстной пазухе. Доступ через нижний носовой ход позволяет нивелировать сложности и ма-
Диаграмма 3.
Распределение значения: расстояние 3 относительно правой и левой сторон
Диаграмма 4.
Распределение значения: угол относительно правой и левой сторон
нипулировать в области дна синуса под эндоскопическим контролем, а четкое представление о месте расположения носослезного канала минимализиру-ет вероятность его повреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Morrissey DK, Wormald PJ, Psaltis AJ. Prelacrimal approach to the maxillary sinus // Int Forum Allergy Rhinol. 2016 Feb;6(2):214-8. doi: 10.1002/alr.21640. Epub 2015 Sep 8.
2. Hosemann W, Scotti O, Bentzien S. Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on the maxillary sinus // Am J Rhinol. 2003;17:311-316
3. Robey A, O'Brien EK, Leopold DA. Assessing current technical limitations in the small-hole endoscopic approach to the maxillary sinus. Am J Rhinol Allergy. 2010;24:396-401
4. Singhal D, Douglas R, Robinson S, and Wormald PJ. The incidence of complications using new landmarks and a modified technique of canine fossa puncture // Am J Rhinol 2007. 21:316-319
5. Robinson SR, Baird R, Le T, and Wormald PJ. The incidence of complications after canine fossa puncture performed during endoscopic sinus surgery // Am J Rhinol 2005. 19:203-206
6. Wormald PJ, McDonogh M. The 'swing-door' technique for uncinectomy in endoscopic sinus surgery // J Laryngol Otol. 1998 Jun; 112(6):547-551. doi: 10.1017/S0022215100141052.
7. Albu S, Gocea A, Necula S. Simultaneous inferior and middle meatus antrostomies in the treatment of the severely diseased maxillary sinus // Am J Rhinol Allergy. 2011 Mar-Apr;25(2):e80-e85. doi: 10.2500/ajra.2011.25.3592.
8. Wormald PJ, Ooi E, van Hasselt CA, Nair S. Endoscopic removal of sinonasal inverted papilloma including endoscopic medial maxillectomy // Laryngoscope. 2003 May;113(5):867-873. doi: 10.1097/00005537-200305000-00017.
9. Eloy P, Mardyla N, Bertrand B, Rombaux P. Endoscopic endonasal medial maxillectomy: case series // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 Sep;62(3):252-257. doi: 10.1007/s12070-010-0076-7.
10. Sieskiewicz A, Buczko K, Janica J, Lukasiewicz A, Lebkowska U, Piszczatowski B, Olszewska E. Minimally invasive medial maxillectomy and the position of nasolacrimal duct: the CT study // Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017; 274(3): 1515-1519. Published online 2016 Nov 14. doi: 10.1007/s00405-016-4376-8.
11. Chen XB, Lee HP, Chong VFH, et al. Numerical simulation of the effects of inferior turbinate surgery on nasal airway heating capacity // Am J Rhinol 2010. 24:118-122
12. Chen XB, Leong SC, Lee HP, et al. Aerodynamic effects of inferior turbinate surgery on nasal airflow—A computational fluid dynamics model // Rhinology 2010. 48:394-400
13. Modrzynski M. Hyaluronic acid gel in the treatment of empty nose syndrome // Am J Rhinol Allergy 25:103-106, 2011.
14. Tanna N, Edwards JD, Aghdam H et al (2007) Transnasal endoscopic medial maxillectomy as the initial oncologic approach to sinonasal neoplasms: the anatomic basis // Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133(11):1139-1142.
15. Sieskiewicz A, Piszczatowski B, Olszewska E et al (2014) Minimally invasive transnasal medial maxillectomy for treatment of maxillary sinus and orbital pathologies. Acta Otolaryngol 134(3):290-295.
16. Nakamaru Y, Furuta Y, Takagi D, et al. Preservation of the nasolacrimal duct during endoscopic medial maxillectomy for sinonasal inverted papilloma // Rhinology. 2010;48:452-456.
17. Nakayama T, Asaka D, Okushi T et al (2012) Endoscopic medial maxillectomy with preservation of inferior turbinate and nasolacrimal duct // Am J Rhinol Allergy 26(5):405-408.
18. Zhou B, Han DM, Cui SJ, Huang Q, Wang CS. Intranasal endoscopic prelacrimal recess approach to maxillary sinus // Chin Med J (Engl) 2013 Apr;126(7):1276-1280.
19. Zhou B, Han DM, Cui SJ, Huang Q, Wei YX, Liu HC, Liu M. Endoscopic nasal lateral wall dissection approach to maxillary sinus. // Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2007 Oct;42(10):743-748.
20. Карпищенко С.А., Зубарева А.А., Чибисова М.А., Шавгулид-зе М.А. Цифровая объемная томография в оториноларингологии // Практическое руководство. — СПб.: Диалог, 2011. — 72 с.
21. Карпищенко С.А., Баранская С.В. Особенности расположения створки Гаснера // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2015. — Т. 21. — № 2. — С. 52-53.
