Отдалённые результаты хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ХИРУРГИЯ ОРГАНОВ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

«Вестник хирургии» • 2014

© Т. Д. Евменова, Л. Г. Лямина, 2014 УДК 616.441-008.61-089.168

Т. Д. Евменова, Л. Г. Лямина

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА У ПАЦИЕНТОВ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ

ГАУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» (главврач — Е. Г. Белов)

Ключевые слова: вторичный гиперпаратиреоз, пара-тиреоидэктомия

Введение. Согласно данным российского эпидемиологического исследования в 2007-2008 гг., приведённых в Национальных рекомендациях по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (2010), подчёркивается, что распространённость вторичного гиперпаратиреоза среди пациентов на диализе в Российской Федерации выше, чем во многих странах. Последнее диктует необходимость большей активности в отношении вмешательств на паращитовидных железах. Это, прежде всего, касается больных с длительным сроком диализной терапии, у которых околощитовидные железы (ОЩЖ) подверглись аденоматозной «трансформации», иными словами — пациентов, перешагнувших так называемую «точку невозврата» [2]. Единственным способом эффективной помощи этой категории больных является парати-реоидэктомия (ПТЭ).

В отличие от большинства авторов мы не проводим субтотальную ПТЭ либо ПТЭ с ауто-трансплантацией ткани ОЩЖ, так как полагаем, что это неизбежно ведёт к рецидиву гиперпара-тиреоза. Подтверждением этому могут служить работы Л. В. Егшатян и соавт. [4]; R. Schneider и соавт. [5], по которым частота рецидива при субтотальной ПТЭ, ПТЭ с аутотрансплантацией ткани ОЩЖ и тотальной ПТЭ составила 50; 37,5; 16,7 и 9,5; 5,4; 0% соответственно [4, 5].

Поскольку по литературным данным отдалённые сроки наблюдения в большинстве своём составляют 4-5 лет, мы провели анализ результатов тотальной ПТЭ при вторичном

гиперпаратиреозе у больных, сроки наблюдения за которыми превысили 5 лет.

Материал и методы. С 2002 г. оперированы 52 больных с вторичным гиперпаратиреозом (ВГПТ). Отдалённые результаты прослежены у 20 из них.

Двое больных умерли через 7 и 8 лет после ПТЭ от острого нарушения мозгового кровообращения. Клинически и лабораторно в течение этих лет рецидива ВГПТ у них не было.

18 больных (6 мужчин и 12 женщин) в возрасте (44±1,69) года продолжают лечение гемодиализом. Срок наблюдения составил у 15 из них 6-10 лет и у 3 — 11-12 лет.

У 15 больных терминальная почечная недостаточность развилась на почве хронического гломерулонефрита, у 3 — поликистоза почек. Продолжительность диализного периода до операции составила (9,6±0,69) года.

Мониторинг уровня паратиреоидного гормона (ПТГ) проводили ежегодно. Визуализацию ОЩЖ осуществляли при ультразвуковом исследовании (УЗИ) и сканировании с 99тТс-технетрилом. Определяли уровни фосфора, ионизированного и общего кальция, проводили рентгенографию и денситометрию костей.

Показаниями к хирургическому лечению считали: сохраняющийся высокий уровень ПТГ (800 пг/мл и выше), высокое фосфорно-кальциевое произведение (более 5,5 ммоль/л), кальцификацию мягких тканей и сосудов, прогрессирование костно-суставных изменений, переломы костей, уменьшение в росте.

Всем больным выполнена тотальная ПТЭ, у 4 из них удалена пре-, паратрахеальная и верхняя медиастинальная клетчатка с отрогами вилочковой железы.

Результаты и обсуждение. Суммарная масса удалённых ОЩЖ составил (6,1±0,58) г. Гистологически у всех верифицированы аденома-тозная гиперплазия и аденомы ОЩЖ. В удалённой клетчатке у 1 больного выявлена эктопированная ОЩЖ, у 3 — диагностирован паратиреоматоз.

Уровень ПТГ с дооперационного (1784,3±225,67) пг/мл в ранние сроки после ПТЭ

Сведения об авторах:

Евменова Татьяна Дмитриевна, Лямина Лилия Геннадьевна (e-mail: dr-oncolog2006@rambler.ru), Кемеровская областная клиническая больница, 650066, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22

Том 173 • № 6

Лечение вторичного гиперпаратиреоза

снизился до (26,4±8,6) пг/мл и в настоящее время составляет (60,8±21,71) пг/мл.

Содержание сывороточного кальция и фосфора до операции составило (2,6±0,07) и (2,59±0,1) ммоль/л, фосфорно-кальциевое произведение — (6,69±0,3) ммоль/л; в отдалённые сроки после операции — (2,08±0,05); (1,87±0,12) и (3,86±0,24) ммоль/л соответственно.

Средний уровень гемоглобина в эти же сроки был равен (96±4,38) и (113,1±3,87) г/л. Систолическое артериальное давление с (204±9,78) снизилось до (127,2±4,03), диастолическое — с (108,89±4,19) до (77,78±2,22) мм рт. ст.

Мы полагаем, что достаточный уровень ПТГ у этой категории больных может поддерживаться за счёт паратиреоматоза, на что указывают зарубежные авторы [7], и о выявлении которого мы сообщали ранее [1, 3]. Возможны также варианты наличия эктопированных или добавочных ОЩЖ в ткани вилочковой железы [6].

Практически нормальный уровень кальция сохраняется на фоне приёма сравнительно небольших доз фосфат-биндеров и синтетических аналогов витамина Б. На момент исследования 14 человек принимают карбонат кальция (2-4 г/сут) и альфаБ3тева (0,25-0,5 мкг/сут), 5 — только карбонат кальция в дозе 2-4 г/сут. Две больные с тенденцией к гиперфосфатемии принимают ацетат кальция и ренагель.

Клиническую оценку состояния больных проводили по частоте проявления основных синдромов ВГПТ: общей слабости, кожного зуда, костно-суставного и мышечного болевых синдромов, нарушения походки, патологических переломов, тяжёлой артериальной гипертензии и анемии.

У всех больных исчез кожный зуд, не было новых патологических переломов, у большинства отсутствовали боли в костях и суставах. У 5 больных, спустя 5-6 лет, после ПТЭ — стали появляться эпизодически после физической нагрузки. Только у 1 из них через 10 лет после операции боли в коленных суставах приобрели постоянный характер, что совпало с повышением уровня ПТГ до 335 пг/мл.

С учётом того, что общий диализный стаж у больных к настоящему времени достиг (16,75±1,58) года, сохраняющиеся иногда высокое артериальное давление, слабость, особенно после диализа, возврат к эпостимам, отменённым в первые годы после ПТЭ, мы не расцениваем как рецидив ВГПТ. Тем более, что у абсолютного большинства больных уровень ПТГ, как показано выше, остаётся в пределах нормы.

По лингвистической шкале субъективной оценки состояния больного (очень хорошее, хорошее, среднее, плохое, очень плохое) до операции

17 больных из 20 (85%) оценивали состояние как «плохое» и «очень плохое» и, напротив, в отдалённые сроки после тотальной ПТЭ 14 человек из

18 (78%) — как «хорошее» и «очень хорошее»; 4 — как «среднее».

Вывод. Тотальная паратиреоидэктомия является эффективным методом лечения вторичного гиперпаратиреоза у больных с терминальной почечной недостаточностью.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Евменова Т. Д., Лямина Л. Г., Бурматов Н. П. Хирургическая тактика при вторичном гиперпаратиреозе // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы II Украинск.-Российск. симпоз. Харьков, 2011. С. 131-134.

2. Евменова Т. Д., Лямина Л. Г., Мошнегуц С. В. К вопросу о хирургическом лечении вторичного (почечного) гиперпарати-реоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Материалы XX Российск. симпоз. с междунар. участием. Казань, 2012. С. 101-105.

3. Евменова Т. Д., Мальцев Р. В., Орлов Н. М., Шайдулина О. Г. Три случая паратиреоматоза у больных, находящихся на программном гемодиализе // Анналы хир. 2007. № 6. С. 64-65.

4. Егшатян Л. В. Эффективность терапевтического и хирургического лечения вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, получающих заместительную почечную терапию программным гемодиализом // Междунар. эндокрин. журн. 2012. № 3. С. 25-34.

5. Schneider R., Slater E. P., Karakas E. et al. Intal parathyroid surgery in 606 patients with renal hyperparathyroidism // World J. Surg. 2012. Vol. 36, № 2. P. 318-326.

6. Schneider R., Weldmann J., Ramaswamy A. Frenquency of ectopic and supernumerary intrathymic parathyroid gland in patients with renal hyperparathyroidism: analysis of 461 patients undergoing intal parathyroidectomy with bilateral cervical thymectomy // World J. Surg. 2011. Vol. 35, № 6. P. 1260-1265.

7. Stehman-Breen C., Muirhead N., Thorning D., Sherrard D. Secondary hyperparathyroidism complicated by parathyromatosis // Amer. J. Kidney Dis. 1996. Vol. 28. P. 502-507.

Поступила в редакцию 18.06.2014 г.

T. D. Evmenova, L. G. Lyamina

LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY HYPERPARATHYROIDISM IN PATIENTS USING A PROGRAM HEMODIALYSIS

Kemerovo regional clinical hospital

The efficacy of total parathyroidectomy was shown in 18 patients with renal hyperparathyroidism after 6-12 years period after operation. The authors accepted the total parathyroidectomy as a reasonable way for treatment of secondary hyperthyroidism in patients with long-term dialysis therapy.

Key words: secondary hyperparathyroidism, parathyroidectomy