CC BY
25
Таким образом, полученные данные показывают, что лапароскопическая радикальная нефрэктомия с использованием порта является безопасной и технически выполнимой альтернативой традиционным многопортовым
лапароскопическим операциям вне зависимости от ИМТ пациента. Установка дополнительного порта существенно облегчает выполнение данного вида вмешательств, но не влияет на основные интра- и послеоперационные показатели.
Сведения об авторах статьи: Колмаков Александр Сергеевич - аспирант кафедры эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: Akolmakov87@gmail.com.
Кадыров Зиератшо Абдуллоевич - д.м.н., профессор, зав. кафедрой эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: zieratsho@yandex.ru.
Лядов Владимир Константинович - к.м.н., зав. отделением онкологии хирургического профиля ФГБУ ЛРЦ Минздрава России. Адрес: 125367, г. Москва, Иваньковское шоссе, 3. E-mail: vlyadov@gmail.com.
Одилов Аминджон Юсупович - докторант кафедры эндоскопической урологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Адрес: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6. E-mail: dr.odilov-a@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Laparoendoscopic Single-Site Nephrectomy Compared with Conventional Laparoscopic Nephrectomy: A Systematic Review and Metaanalysis of Comparative Studies / X. Fan [et al.] // European Urology. - 2012. - Vol. 62, N 4. - P. 601-612.
2. Global cancer statistics / A. Jemal [et al.] // CA Cancer J Clin. - 2011 Mar-Apr. - Vol. 61, N 2. - P. 69-90.
3. EAU guidelines on renal cell carcinoma 2013 / B. Ljungberg [et al.] // URL: http://www.guideline.gov/content.aspx?f=rss&id=45321&osrc=12.
4. Systematic Review of Oncological Outcomes Following Surgical Management of Localised Renal Cancer / S. MacLennan [et al.] // European Urology. - 2012. - Vol. 61. - P. 972-993.
5. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: worldwide multi-institutional analysis of 1076 cases / J.H. Kaouk [et al.] // Eur Urol. -2011. - Vol. 60. - P. 998-1005.
УДК 616.62-089.844
© Б.К. Комяков, В.А. Фадеев, А.И. Новиков, А.В. Сергеев, О.А. Кириченко, Я.С. Савашинский, С.С. Касьяненко, 2015
Б.К. Комяков, В.А. Фадеев, А.И. Новиков, А.В. Сергеев, О.А. Кириченко, Я.С. Савашинский, С.С. Касьяненко ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОТОПИЧЕСКОЙ ЦИСТОПЛАСТИКИ
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Цель исследования - изучить отдаленные результаты ортотопической цистопластики. Цистэктомия с ортотопическим замещением мочевого пузыря успешно выполнена у 290 больных в период с 1998 по 2014 гг. Для формирования неоцисти-са были использованы сегменты подвздошной и сигмовидной кишок и часть желудка. Период наблюдения составил от 1 до 17 лет. В целом были получены удовлетворительные функциональные результаты вмешательства и отмечена сравнительно небольшая частота поздних послеоперационных осложнений.
Своевременная диагностика и коррекция осложнений явились залогом успешного лечения таких пациентов. Гастроци-стопластика как альтернативный способ замещения мочевого пузыря продемонстрировала многообещающие результаты, в том числе и в отдаленном периоде.
Ключевые слова: ортотопическая цистопластика, замещение мочевого пузыря, специфические осложнения цистопла-стики, неоцистис.
B.K. Komjakov, V.A. Fadeev, A.I. Novikov, A.V. Sergeev, O.A. Kirichenko, Ja.S. Savashinskij, S.S. Kasjanenko LONG-TERM RESULTS OF ORTHOTOPIC CYSTOPLASTY
The aim of the study is to assess late outcomes of orthotopic bladder replacement. Cystectomy with orthotopic bladder substitution was successfully performed in 290 patients during the period from 1998 to 2014. Indications were bladder cancer and organic non-malignant lesions of urinary bladder, which have resulted to non-reversible abnormality of storage and evacuation properties, refractory to conventional conservative treatment. Neobladder was performed using ileal and sigmoid segments and gastric flap. Follow up period ranged from 1 to 17 years. Totally, satisfactory functional results were obtained with relatively low complications rate.
Appropriate diagnosing and resolving of complications is the basis of successful treatment of these patients. Gastrocystoplasty as an alternative bladder replacement method demonstrated promising results, including late postoperative period.
Key words: orthotopic cystoplasty, bladder substitution, specific complications of cystoplasty, neobladder.
В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных, которым показано удаление мочевого пузыря (МП). В первую очередь это происходит за счет роста заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) как среди мужчин, так и женщин [6], при этом нередко показанием к цистэктомии
(ЦЭ) может быть поверхностная форма опухоли [3,4,8]. Кроме того, в настоящее время расширены показания для удаления МП при неонкологической органической патологии, рефрактерной к консервативной терапии и приводящей к утрате его накопительно-эвакуаторной функции [2]. Единственным ме-
тодом лечения пациента в такой ситуации, с помощью которого можно добиться социально-психологической адаптации и удовлетворительного качества жизни, является хирургический. Хотя в настоящее время данное оперативное вмешательство рассматривается большинством урологов как оптимальное [1,9,12], сохраняются ряд разногласий относительно выбора желудочно-кишечного сегмента и методики формирования неоцистиса [7], недостаточно собрано данных о состоянии пациентов в максимально отдаленные сроки, а риск возникновения послеоперационных осложнений все еще высок [5,9,10,11].
Материал и методы
С 1998 по 2014 гг. в клинике урологии СЗ ГМУ им. И.И. Мечникова были оперированы и наблюдались 290 пациентов, которым была произведена ЦЭ с ортотопической цисто-пластикой (ОЦ) различными сегментами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Показаниями к данному вмешательству были РМП у 256 (88,3%) больных, интерстициальный цистит -у 20 (6,9%), микроцистис - у 11 (3,8%), нейро-генная дисфункция МП - у 2 (0,7%) больных и рецидивный пузырно-влагалищный свищ - у 1 (0,3%) пациентки. Мужчин было 217 (74,8%), женщин - 73 (25,2%), средний возраст составил 52,5±5,8 года.
В табл. 1 приведены способы ОЦ и сегменты ЖКТ, которые были использованы. В большинстве случаев для формирования нео-цистиса был взят подвздошный сегмент - у 241 (83,1%) больных, альтернативные способы ОЦ с использованием сегмента желудка и сигмы выполнялись гораздо реже - у 24 (8,2%) и 25 (8,6%) больных соответственно.
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от способа ортотопической цистопластики_
Использованный сегмент ЖКТ и методы
больных
абс. %
Подзвдошная кишка:
метод Studer; 97 33,4
метод Hautmann (W- образная цистопластика); 36 12,4
S - образная цистопластика; 93 32,1
цистопластика по методу VIP; 4 1,4
Y - образная цистопластика 11 3,8
Желудок:
классический метод (Mitchell-Hauri); 13 4,4
модифицированный метод 11 3,8
Сигмовидная кишка:
U-образная цистопластика (по Reddy) 25 8,6
В отдельных случаях, учитывая противопоказания и онкологические принципы радикализма, выполнялась нервосберегающая ЦЭ с сохранением внутренних гениталий и передней стенки влагалища у женщин, а у мужчин - с сохранением апикальной части простаты. Среди этой группы пациентов было
42 женщины и 59 мужчин. Послеоперационное обследование проводилось по стандартной схеме, которая осуществлялась на регулярной основе и включала исследование биохимических и клинических показателей крови, включая электролитный состав, кислотно-основного равновесия (КОС), ультразвуковые и рентгенологические методы, уродинамиче-ские и эндоскопические методы, морфологическое исследование стенки неоцистиса. Также оценивались дневная и ночная континен-ции, эректильная функция (индекс НЕБ) у мужчин и женская половая функция (индекс Р8И). Период наблюдения составил от 12 до 204 месяцев.
Результаты и обсуждение
В позднем послеоперационном периоде превалировали специфические осложнения ОЦ, связанные с деривацией мочи. Максимальный срок наблюдения составил 17 лет. Существенная часть поздних послеоперационных осложнений развивалась, как правило, в первые 12-18 месяцев, нередко требовавших оперативной коррекции (табл. 2.)
Таблица 2
Частота и характер поздних послеоперационных осложнений
Количество
Осложнение больных
абс. %
Стриктура мочеточниково-резервуарного
анастомоза 16 5,5
Стриктура уретры/уретро-резервуарного
анастомоза 6 2,1
Клинически значимый резервуарно-
мочеточниковый рефлюкс 12 4,1
Вторичный пиелонефрит с нефросклерозом 21 7,2
Прогрессирование ХПН+метаболический
ацидоз 11 3,8
Синдром гематурии-дизурии (гастроцисто-
пластика) 3 1,0/12,5*
Разрыв неоцистиса 4 1,4
Камни неоцистиса 3 1,0
Резервуарно-влагалищный свищ 2 0,7
Всего... 79 27,2
* количество больных от числа пациентов после гастроцисто-пластики.
Среди редких осложнений следует выделить резервуарно-влагалищный свищ, который был отмечен у 2 женщин в раннем и у 2 в позднем послеоперационном периоде. Способствующими факторами являются нарушение опорожнения неоцистиса с наличием инфицированной мочи, ишемия и растяжение стенки резервуара, повреждение стенки влагалища во время операции. Коррекция данного осложнения была возможна только оперативным путем. Другим редким, но достаточно грозным осложнением является разрыв орто-топического неоцистиса, который имел место у 4 больных после подвздошной ОЦ.
Важным аспектом, определяющим качество жизни пациентов после ОЦ, является спо-
собность удерживать мочу в дневное и ночное время. В течение 1-1,5 года после операции независимо от пола и способа замещения МП отмечается улучшение показателей континен-ции, которая в эти сроки достигает своего максимального значения. При этом наилучшие показатели отмечены у пациентов после илео-цистопластики (ИЦП) - 91,9% и 48,6% в дневное и ночное время соответственно. После га-строцистопластики (ГЦП) и сигмоцистопла-стики (СЦП) дневная и ночная континенции были несколько хуже - соответственно 75,0% и 80,0% днем и 25,0% и 40,0% ночью. В дальнейшем показатели удержания мочи изменялись незначительно. Была отмечена тенденция к некоторому ухудшению через 8-10 лет, что мы объясняем снижением тонуса поперечнополосатого сфинктера у пациентов с возрастом, уменьшением растяжимости неоцистиса. Причинами недержания мочи являются снижение тонуса сфинктера после операции, остаточные перистальтические сокращения неоци-стиса с резким повышением внутрирезервуар-ного давления (гиперактивность резервуара). Еще один механизм - это недержание при переполнении вследствие нарушения опорожнения неоцистиса и наличия большого количества остаточной мочи. Чаще ночное недержание отмечалось после ГЦП и СЦП, что объясняется особенностями сегмента. Нарушение опорожнения неоцистиса чаще наблюдалось у женщин по сравнению с мужчинами - 24,6% против 7,7%. Мы выделяем механические и динамические причины. К первым относятся стриктуры уретры и уретро-резервуарного анастомоза, смещение неоцистиса каудально и ангуляция уретры, формирование резервуаро-целе. Ко второй группе причин можно отнести несоответствие между нормальным уретральным давлением и слишком низким внутрипро-светным давлением при избыточно большом объеме неоцистиса и неспособность поддерживать достаточное для опорожнения абдоминальное давление. Чаще всего гиперконтинен-ция возникала после ИЦП. При выполнении нервосберегающей ЦЭ частота развития нарушений мочеиспускания у женщин была значительно ниже. В то же время у мужчин сохранение апикальной части простаты не оказывало существенного положительного влияния на континенцию, одновременно имело положительное значение в сохранении эректильной функции.
У пациентов после ИЦП максимальная скорость мочеиспускания через 12-18 месяцев составила 17,8±7,3 мл/с, после ГЦП -19,5±2,6, а после СЦП - 17,8±3,1 мл/с. В
дальнейшем эти цифры менялись незначительно. Количество остаточной мочи (ОМ) в течение первого года увеличивалось пропорционально увеличению объема неоцистиса и через 12-18 месяцев составило 115,2±55,2 мл, 50,5±12,5 мл и 85,5±25,8 мл соответственно после ИЦП, ГЦП и СЦП. Через 48-60 месяцев количество ОМ достоверно не изменилось. Максимальная емкость подвздошного резервуара через 12-18 месяцев после операции составила 690,2±98,8 мл, резервуара из части желудка - 458,4±36,3 мл, из сигмовидной кишки - 558,2±39,5 мл. Через 48-60 месяцев максимальная емкость резервуара существенных изменений не претерпела. Наименьшее количество ОМ после ИЦП отмечено после операции 81;Ыег (в среднем 75,2±5,8 мл), максимальное - после операции Наитапп (в среднем 122,5±25,5 мл). Модификация ГЦП позволила увеличить максимальный объем неоцистиса почти до 590 мл, снизить внутри-резервуарное давление и улучшить показатели дневной и ночной континенций.
При патоморфологическом исследовании стенки неоцистиса наиболее заметные изменения были выявлены в подвздошном сегменте - выраженная атрофия ворсинок слизистой, уменьшение глубины крипт, замена каемчатых энтероцитов на бокаловидные клетки с преобладанием последних до 90% от всего клеточного состава. Соответственно, всасывающая функция постепенно утрачивалась, одновременно снижался и риск метаболических осложнений. Риск метаболического ацидоза был выше в первые 12-24 месяца и у пациентов с большим количеством ОМ. В то же время стенка желудочного неоцистиса сохраняла свою архитектонику на протяжении всего периода наблюдения. Это же присуще и сигмовидной кишке. За весь период наблюдения нами не было выявлено новообразований в полости неоцистиса.
У пациентов с исходно нормальной функцией почек после ГЦП в течение всего периода наблюдения отмечены стабильно нормальные уровни калия, натрия и бикарбоната, незначительное снижение уровня хлоридов. При исходной ХПН после ГЦП наблюдалось улучшение показателей электролитного баланса и КОС. Другая картина была отмечена после ИЦП. При исходно нормальной функции почек выявлена тенденция к компенсированному метаболическому ацидозу с показателями в пределах пограничных нормальных значений. Эти изменения имели компенсаторный характер. В то же время у пациентов с исходной компенсированной
ХПН отмечены более выраженные изменения КОС и электролитов в сторону метаболического ацидоза, который нередко требовал специального лечения. Наконец, после СЦП почти у всех больных выявлены изменения, характерные для компенсированного гипер-хлоремического метаболического ацидоза.
Заключение
Ортотопическое замещение МП в большинстве случаев позволяет больным, перенесшим тяжелое органоуносящее вмешательство, иметь удовлетворительное качество жизни и адаптироваться в социально-психологическом плане. Нарушение опорожнения неоцистиса является не только одним
из расстройств мочеиспускания у пациентов после ОЦ, но и одной из основных причин осложнений, многие из которых возможно устранить только хирургическим путем. ГЦП не является методом выбора при ОЦ, а является всего лишь альтернативой, хотя и многообещающей, демонстрирующей удовлетворительные результаты. Это вмешательство целесообразно при исходной ХПН для предотвращения усугубления метаболического ацидоза. Данный способ ОЦ представляется весьма перспективным, хотя и требует дальнейшего изучения. Наиболее оптимальным способом с функциональной точки зрения является илео-цистопластика по 81;Ыег.
Сведения об авторах статьи:
Комяков Борис Кириллович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России, руководитель Санкт-Петербургского научно- практического урологического центра на базе городской многопрофильной больницы №2. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, Кирочная, 41. E-mail : komyakovbk@mail.ru. Фадеев Владимир Александрович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, Кирочная, 41. E-mail: fad_ur_75@mail.ru.
Новиков Андрей Иванович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, Кирочная, 41.
Сергеев Алексей Вячеславович - д.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, Кирочная, 41.
Кириченко Олег Анатольевич - врач уролог Санкт-Петербургского научно- практического урологического центра на базе городской многопрофильной больницы №2. Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., 5
Савашинский Ярослав Сергеевич - врач уролог Санкт-Петербургского научно- практического урологического центра на базе городской многопрофильной больницы №2. Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., 5
Касьяненко Сергей Сергеевич - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, Кирочная, 41.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сравнительная клиническая и морфофункциональная оценка тонко-, толстокишечного и желудочного артифициальных мочевых резервуаров в разные сроки функционирования / Н.М. Аничков [и др.] // Урология. - 2013. - N° 1. - С. 24-28.
2. Карякин, О.Б. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению рака мочевого пузыря // Онкоурология. - 2007. -№ 3. - С. 32-35.
3. Разрывы ортотопического илеонеоцистиса / Б.К. Комяков [и др.] // Урология. - 2010. - № 3. - С.22-26.
4. Результаты ортотопической пластики мочевого пузыря желудком и подвздошной кишкой/ Комяков Б.К. [и др.] // Урология. - 2007. -№ 6. -С.23-28.
5. Павленко, К.А. Ортотопический "Энтеро-неоцистис" низкого давления / К.А. Павленко, А.В. Морозов. - М.: Медпрактика, 2006. - 160 с.
6. Постлучевые и химиотерапевтические осложнения у больных раком мочевого пузыря / В.П. Харченко [и др.] // Урология. -2008. - № 2. - С. 32-35.
7. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов, В.В. Старин-ский, Г.В. Петрова. - М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». - 2010. - 256 с.
8. Huang G.J. Outcomes of patients with clinical CIS-only disease treated with radical cystectomy / G.J. Huang, P.H. Kim, D.G. Skinner, J.P Stein. // World J Urol. - 2009. - Vol. 27. - N.1. - P. 21-25.
9. A critical analysis of orthotopic bladder substitutes in adult patients with bladder cancer : is there a perfect solution / W. Kassouf [et al.] // Eur Urol. -2010. - Vol. 58. - P. 374-383.
10. Hautmann 25 Years of Experience With 1,000 Neobladders: Long-Term Complications / E. Richard [et al.]// J of Urol. - 2011. -Vol.185. - issue 6. - P. 2207-2212.
11. Finley Urinary Retention After Orthotopic Neobladder Substitution in Females / S. David [et al.] // J of Urol. - 2011. - Vol.186. - issue 4. -P. 1364-1369.
12. Urinary diversion after radical cystectomy for bladder cancer: options, patient selection, and outcomes / R.K. Lee [et al.] // BJU Int. -2014. - 113(1). - P.11-23.
