CC BY
44
аберрантности проведения. Такое электрофизиологи-ческое состояние может быть связано с проксимальным запаздыванием или «феноменом разрыва». Это наблюдается реже, чем формирование аберрантности проведения, и связано с фазой сверхнормальной проводимости. Явление сверхнормальной проводимости объясняет некоторые случаи неожиданной проводимости, возможно, как результат транзиторной гиперполяризации, возникшей в проводящей системе или аномальном пути проведения.
Таким образом, предсердная экстрасистола с коротким интервалом сцепления, существенно изменила электродинамику биоэлектрического поля сердца,
сформировала функциональную блокаду передневерхней и перегородочной ветви левой ножки пучка Гиса, кратковременный эпизод ишемии миокарда левого желудочка в зоне редуцированного коронарного кровотока и постинфарктного кардиосклероза. Компьютерная электрокардиографическая система является современным и перспективным комплексом визуально-биофизической диагностики, которая значимо расширяет возможности оценки основных механизмов нарушения электродинамического процесса биоэлектрического поля сердца и связанных с ними электрофизиологиче-ской диссинхронии и дисфункции левого желудочка при предсердной экстрасистолии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гоффман Б., Крейнфилд П. Электрофизиология сердца. — Пер. с англ. — М.: Медицина, 1962. — 390 с.
2. Де Луна А.Б. Руководство по клинической электрокардиографии. — М.: Медицина, 1993. — 704 с.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. — С-Пб.: Фолиант, 1998. — 637 с.
4. Мандела В.Дж. Аритмии сердца. В 3-х томах. Том 2: пер.
с англ. — М.: Медицина, 1996. — 480 с.
5. Национальные рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2008. — № 7(6) Прил. 4. — С. 1-42.
6. Янушкевичус З.И., Бредикис Ю.Ю., Лукошявичюте А.Й., Забела П.В. Нарушения ритма и проводимости сердца. — М.: Медицина, 1984. — 287 с.
Информация об авторах: Яковлев Виктор Максимович — заслуженный деятель науки Российской Федерации, почетный кардиолог России, профессор кафедры, заместитель главного врача по науке, д.м.н., 355017,
г. Ставрополь, ул. Ленина, 304, тел. (8652) 356149, e-mail: klinphisfpdo@stgma.ru; Фетисова Елена Сергеевна — врач функциональной диагностики, тел. (8652) 722728, e-mail: fetisova.elena@mail.ru
© МИХАЙЛОВ И.Н., ПУСЕВА М.Э. — 2013 УДК: 616.37— 002.+ 612.12
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ МОНТЕДЖИ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Иван Николаевич Михайлов1, Марина Эдуардовна Пусева1,2
('Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии СО РАМН, директор — член-корр. РАМН,
д.м.н., проф. Е.Г. Григорьев; 2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования,
ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах)
Резюме. В основу исследования положен анализ лечения методом чрескостного остеосинтеза 30 пациентов (в период 2002-2010 гг.) с повреждениями Монтеджи. Основная цель работы — показать возможности чрескостного остеосинтеза, как малоинвазивного метода, с помощью которого закрытым способом восстанавливаются анатомические структуры поврежденного сегмента. При оценке эффективности лечения, кроме результатов клинического и рентгенологического обследования пациента, учитывалась функциональная активность поврежденной верхней конечности. Акцент сделан на типичные ошибки, допускаемые в лечении этих пациентов. Изучение исходов лечения показало, что обычная степень социальной интеграции через 6 месяцев имела место у 13 пациентов (86,6 %),
2 пациента (13,4 %) участвовали в общественной жизни с небольшими ограничениями. Через год все пациенты считали себя социально интегрированными.
Ключевые слова: повреждения Монтеджи, чрескостный остеосинтез
REMOTE RESULTS OF TREATMENT OF PATIENTS WITH LESION MONTEGGIA BY THE METHOD OF TRANSCUTANEOUS OSTEOSYNTHESIS
I.N. Mikhailov, M.E. Puseva (Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery, Irkutsk,
Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Studies)
Summary: The subject of the research was the method of the treatment with transcutaneous osteosynthesis of 30 patients with lesions of Monteggia during the period 2002 — 2010. The main purpose of the work was to show the opportunities of transcutaneous osteosynthesis as less invasive method, with the help of which anatomical structures of damaged segment could be restored.
Key words: lesions of Monteggia, transcutaneous osteosynthesis.
В последнее время увеличивается количество высокоэнергетических повреждений в результате дорожнотранспортных и других катастроф, сопровождающихся тяжелыми сочетанными и политравмами, в том числе, переломо-вывихами костей предплечья.
По данным литературы, переломо-вывихи костей предплечья составляют примерно 1-2 % среди всех по-
вреждений предплечья [3]. Несмотря на относительную редкость этих повреждений (1-2%), проблема лечения до настоящего времени остается актуальной, так как неудовлетворительные результаты лечения составляют 95% [4].
К неблагоприятным последствиям переломо-выви-хов костей предплечья относятся: замедленное сраще-
ние в неправильном положении и псевдоартроз диафиза локтевой кости; застарелый вывих головки лучевой и локтевой кости; синостозы между локтевой и лучевой костями
[4].
Основными причинами неблагоприятных исходов лечения являются: вид травмы [4], включающий переломы обеих костей предплечья, смежных суставов и сочленений, повреждением мягких тканей, сосудов и нервов; диагностические ошибки (16-33%) [4], неквалифицированные кадры; необоснованная тактика лечения; упрощенно-стан-
Рис. 1. Модель аппарата внешней дартный подход К фиксации по предлагаемой технологии. восстановительному лечению.
К диагностическим ошибкам относятся: выполнение рентгенологического исследования поврежденного предплечья на малых размерах рентгенологической пленки без захвата смежных суставов, вследствие чего вывих головки лучевой кости не диагностируется.
Сложная анатомо-функциональная взаимосвязь локтевой и лучевой костей требует идеального сопоставления костных отломков, поэтому любые неустра-ненные виды смещений ограничивают ротацию лучевой кости вокруг локтевой. К ограничению ротации приводят не только поврежденные костные структуры, но и нарушение структуры и функции мягкотканых образований: межкостной мембраны, мышц-ротаторов предплечья, сосудов, нервов, покровных тканей._
Из экспериментального исследования известно, что фиксация неповрежденного предплечья в любом положении более трех недель приводит к рубцовому изменению межкостной мембраны [1]. Поэтому целесообразно выполнять остеосинтез, обеспечивающий хотя бы минимальную амплитуду ротационных движений в раннем послеоперационном периоде в течение всего периода лечения [2].
Анализ методов лечения переломо-вывиха Монтед-жа показал, что все известные технологии исключают ротационные движения предплечья на протяжении всего этапа фиксации костных отломков локтевой кости. Это приводит к стойким контрактурам в проксимальном, дистальном лучелоктевом сочленениях, локтевом и кистевом суставах.
Цель работы: изучить отдаленные функциональные результаты лечения повреждений Монтеджи предложенным хирургическим способом.
Материалы и методы
Разработанный в нашем центре метод чрескостно-го остеосинтеза переломо-вывихов костей предплечья типа Монтеджи включает два изолированных друг от друга способа управления костными структурами с помощью репозиционных узлов аппарата внешней фиксации: 1) репозицию и фиксацию отломков локтевой
кости с восстановлением ее первоначальной длины и 2) вправление, фиксацию головки лучевой кости.
С помощью предложенного оригинального репози-ционного узла можно вправить головку лучевой кости при всех возможных смещениях. Использование консольных чрескостных элементов (стержней-шурупов), обеспечивает жесткую фиксацию отломков локтевой кости и удерживает головку лучевой кости в анатомически правильном положении (рис. 1).
Раздельная фиксация локтевой и лучевой кости, позволяет в ранний срок демонтировать систему с лучевой кости без потери жесткости фиксации локтевой кости, обеспечивая ротационные движения предплечья на этапе фиксации локтевой кости.
За период 2002-2010 г. в клинике ФГБУ НЦРВХ СО РАМН нами прооперировано 30 пациентов с повреждением Монтеджи
Критерии включения:
— пациенты с повреждением Монтеджи, без грубой сопутствующей соматической патологии;
— сроки после травмы до 1 года;
— пациенты работоспособного возраста 18-50 лет.
Критерии исключения:
— открытые переломы локтевой кости;
— сроки заболевания более 1 года;
— возраст пациентов до 18 лет и старше 50 лет;
— отказ пациента от предлагаемого метода лечения.
Особенностью возрастной структуры изученного
контингента пациентов являлось преобладание лиц работоспособного возраста: до 30 лет — 9 (32,3%); 30-50 лет — 21 (64,5%) человек, средний возраст — 35,9± 11,8 лет. Мужчин было 20 (66,7%), женщин — 10 (33,3%).
По нозологической патологии больные распределялись, как это представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пациентов по виду переломов локтевой кости согласно классификации АО/А8№
Количество
Вид пациентов
перелома абс. %
22-А1.3 22 73,3
22-В1.3 8 26,6
Итого 30 100
Пациенты были распределены на 2 группы.
Группа клинического сравнения (ГКС) — 15 пациентам проведено оперативное лечение методом чре-скостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации спице-стержневой компоновки, закрытое вправление вывиха головки лучевой кости.
Основная группа (ОГ) — 15 пациентам применена разработанная нами технология чрескостного остеосинтеза предплечья, закрытое вправление вывиха головки лучевой кости.
Исследование проведено в соответствии с Конституцией РФ глава 2 ст.21; Хельсинской декларацией; Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине», пациенты подписывали добровольное информированное согласие. Статистическая обработка данных проведена в программе БайБйса 8.0. 81а1зоЙ:. Значимость различий оценивали по ^критерию Стьюдента. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
Исследовали амплитуду движений в локтевом суставе и амплитуду ротационных движений в раннем послеоперационном периоде, на этапе фиксации локтевой кости и после демонтажа аппарата внешней фиксации.
В группе клинического сравнения — срок фиксации в среднем составил 95 дней.
Амплитуда движений в локтевом суставе в раннем
Уровни значимости критерия Манна-Уитни U
Группы сравнения Параметры N P
Кровопотеря (мл) 15 0,7290
Иммобилизация суставов 15 1,0000
Амплитуда движений в локтевом суставе первые сутки после операции (°) 15 0,0531
Ротация на этапе фиксации (°) 15 0,0000*
rKC Х ОГ Амплитуда движений в локтевом суставе первые сутки на этапе фиксации (°) 15 0,0024*
Ротация после демонтажа АВФ (°) 15 0,0002*
Амплитуда движений в локтевом суставе первые сутки после демонтаже АВФ (°) 15 0,0017*
Срок фиксации (дни 15 0,2145
Примечание: Р — уровень значимости; * — Р < 0,05.
послеоперационном периоде в среднем составила 100° (90-105), ротационные движения отсутствовали.
На этапе фиксации амплитуда движений в локтевом суставе составила, в среднем 102,5° (100-110). Ротационные движения отсутствовали.
После демонтажа аппарата внешней фиксации амплитуда движений в локтевом суставе — в среднем 125° (112,5-135). Амплитуда ротационных движений в среднем 10° (10-15).
Осложнения. Воспаление мягких тканей в области проведения спиц возникло в 6 случаях (40 %); необходимость в замене чрескостных элементов — в одном случае (6,6 %). Воспаление купировано консервативным методом (перевязки, физиотерапия), что привело к удлинению сроков фиксации в среднем на 5-е суток.
В основной группе — срок фиксации в среднем составили 78 (74-105) дней.
Амплитуда движений в локтевом суставе в раннем послеоперационном периоде в среднем составила 105° (95-110), ротационные движения отсутствовали.
На этапе фиксации локтевой кости амплитуда движений в локтевом суставе составила, в среднем 125° (117,5-127,5), амплитуда ротационных движений в среднем 40° (37,5-50).
После демонтажа аппарата внешней фиксации амплитуда движений в локтевом суставе составила, в среднем 140° (130-140), амплитуда ротационных движений в среднем 100° (100-105).
Осложнения. Воспаление мягких тканей в области введения стержня-шурупа возникло в одном случае; необходимости в замене чрескостных элементов не было, воспаление купировано консервативно (перевязки, физиотерапия). На сроки лечения и реабилитации эти осложнения не повлияли (табл. 2).
Сравнительные данные по двум группам приведены в таблице 3.
Сравнительный анализ выявил меж-групповые различия по ряду признаков. Статистически значимых отличий в значениях исследуемых параметров между выборками по возрасту не обнаружено (р>0,05). Статистически значимых половых отличий в значе-
Таблица 2 ниях исследуемых параметров между выборками по возрасту не обнаружено (p>0,05). Исключение составляет признак «Ротация на этапе фиксации (°)», который значимо выше у мужчин (p<0,05).
Оценка качества жизни пациентов проводилась с помощью Вопросника DASH на сроках 6 и 12 месяцев Оценка по шкале DASH
Сроки реабилитации в основной группе составили от 1,5 до 2 месяцев, что обусловлено началом разработки движений в суставах в раннем послеоперационном периоде. 9 пациентов (60 %), чья трудовая деятельность была не связанна с физической нагрузкой (администратор, офис-менеджер, вахтер и т.п.), приступили к труду на этапах фиксации в аппарате внешней фиксации.
Обычная степень социальной интеграции через 6 месяцев имела место у 13 пациентов (86,6 %), 2 пациента (13,4 %) участвовали в общественной жизни с небольшими ограничениями. Через год все пациенты считали себя социально интегрированными.
После остеосинтеза локтевой кости при свежих переломах к концу периода фиксации функция конечности, практически, соответствовала функциональной норме.
После остеосинтеза локтевой кости при застарелых повреждениях, к концу периода фиксации, функция конечности практически соответствовала функциональной нормы.
Обычная степень социальной интеграции в группе клинического сравнения через 6 месяцев имела место у 9 (60%) пациентов, участвовали в общественной жизни с небольшими ограничениями — 6 (40%), 5 пациентов (41,7%), чья трудовая деятельность была не связанна с физической нагрузкой (бухгалтер, секретарь, менеджер) приступили к труду на этапах фиксации в аппарат внешней фиксации. Через 1 год 12 (80%) пациентов вернулись к обычному образу жизни.
Кроме исследования качества жизни по опросным листам, отдаленные результаты лечения нами были оценены по системе Любошица-Матисса— Шварцбер-га. При сумме баллов 85-100 результат оценивался как отличный, при сумме баллов 70-84 — хороший, 55-69 баллов — удовлетворительный, меньше 55 баллов — неудовлетворительный.
В основной группе у 93,3% (14 пациентов) индекс определялся в диапазоне 3,5-4,3 (в среднем 3,87), что
Таблица 3
Амплитуда движений
Амплитуда движений (°)
^ово- потеря Локтевой сустав Ротация предплечья
Группа 10 суток после операции Этап фиксации 4 недели Через 6 мес после демонтажа АВФ 10 суток после операции Этап фиксации 4 недели Через 6 мес. после демонтажа АВФ
TKC n-15 0 100+12,921 (90-105) 102,5+12,63 (100-110) [ОГ] 125+16,25 (112,5-135) [ОГ] 0 0 [ОГ] 10+3,98 (10-15) [ОГ]
ОГ n-15 0 105+12,99 (95-110) 125+11,48 (117,5-127,5) [^C] 140+4,92 (130-140) JKC] 0 40+14,79 (37.5-50) [^C] 100+11,28 (100-105) JKC]
Примечание: в квадратных скобках указана группа, с которыми данный признак имеет значимые отличия р< 0,05.
соответствует хорошему результату лечения; у 6,7% (1 пациента) результат был признан удовлетворительным (индекс 3,0).
В группе клинического сравнения у 73,3% (11) пациентов индекс определялся в диапазоне 3,5-4,2 (в средн. 3,7), что соответствует хорошему результату лечения; у 26,7% (4 пациента) результат был признан удовлетворительным (индексы 3,0-3,2). Неудовлетворительных функциональных результатов не было.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ лечения повреждений Монтеджи предложенным способом с помощью оригинального аппарата внеш-
ней фиксации и известных технологий показал хорошие функциональные результаты у большинства пациентов.
Применение данного аппарата внешней фиксации позволяет сохранить достаточную жесткость фиксации отломков локтевой кости на протяжении всего периода лечения и способствует проведению ранней разработки движений в смежных суставах и сочленений.
Сокращение сроков нетрудоспособности и инвалидности дает основание рекомендовать предложенный способ для широкого применения в практике лечебных учреждений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горячев А.Н., Фоминых А.А., Игнатьев А.Г Ротационная контрактура у больных с переломами костей предплечья // Гений ортопедии. — 2001. — №2. — С. 97-98.
2. Иванников С., Оганесян О., Шестерня Н. Наружный чрескостный остеосинтез при переломах предплечья. — М., 2003. — 140 с.
3. Копомытцев В.Д. Переломовывихи предплечья и особенности их лечения: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Донецк, 1976. — 24 с.
4. Павлов Д.В. Ортопедо-хирургическая реабилитация больных с переломовывихами типа Монтеджи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Нижний Новгород, 2000. — 24 с.
5. Хмызов С.А., Тихоненко А.А. Анализ ошибок и ос-
ложнений при использовании аппаратов внешней фиксации для коррекции деформаций костей предплечья // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2002. — № 4. — С. 33-37.
6. Швед С.И. Чрескостный остеосинтез при закрытых переломах длинных трубчатых костей // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: матер. Все-росс. науч.— практ. конф. — Курган, 2006. — С. 439.
7. Bongiovani J.C. High energy fracture: one step bone reconstruction // 12-th Meeting of ASAMI: Program & Abstracts. — Kyoto, 2006. — P. 101.
8. Clare D.J., Corley F.G., Wirth M.A. Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report // J. Orthop. Trauma. — 2002. — Vol. 16 (2). — P. 130-134.
Информация об авторах: Михайлов Иван Николаевич — к.м.н., научный сотрудник, 664003, г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1, тел. (3952) 290357, e-mail: scrrs.irk@gmaul.com; Пусева Марина Эдуардовна — к.м.н., доцент, заведующая отделением, доцент кафедры.
© МАЛОВА И.О., СИДОРОВА И.А., ШЕЛОМЕНЦЕВА Н.Н. — 2013 УДК 616.983:618.1/.2-08
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА: РАЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ
Ирина Олеговна Малова1, Ирина Александровна Сидорова1, Наталья Николаевна Шеломенцева2 ('Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра дерматовенерологии ФПК и ППС, зав. — д.м.н., проф. И.О. Малова;
2Иркутский областной кожно-венерологический диспансер, главный врач — к.м.н Н.А. Долженицина)
Резюме. В статье обсуждается лечение урогенитального хламидиоза антибиотиками разных групп — джо-замицином и доксициклином, а также доксициклином в сочетании с индуктором интерферона — циклоферо-ном. Проведен сравнительный анализ уровня у-интерферона в сыворотке крови и процентного содержания Т-лимфоцитов, вырабатывающих у-интерферон, в общем пуле лимфоцитов, в процессе лечения. Оба антибиотика оказались высоко эффективными в лечении хламидийной инфекции, но сравнительный анализ показал, что под влиянием джозамицина повышается активность Т-лимфоцитов, вырабатывающих у-интерферон, что способствует увеличению этого цитокина в сыворотке крови, в результате этого уменьшается риск развития персистенции C. trachomatis.
Ключевые слова: урогенитальный хламидиоз, у-интерферон, джозамицин, доксициклина моногидрат, цикло-ферон.
UROGENITAL CLAMIDIOSIS IN WOMEN OF REPRODUCTIVE AGE: A RATIONAL APPROACH TO THE TREATMENT
I.O. Malova, I.A1. Sidorova1, N.N. Shelomentseva2 ('Irkutsk State Medical University; 2Irkutsk Regional Dermatovenerological Dispensary)
Summary. The paper deals with the treatment of urogenital clamidiosis with different groups of antibiotics — joza-mycin and doxycycline, as well as doxycycline combined with interferon inductor, cycloferon. The comparative analysis of y-interferon level in the blood serum and the percentage of T-lymphocytes producing y-interferon in the general lymphocyte pool has been conducted during the treatment. Both antibiotics proved to be highly effective in the treatment of clamidial infection, but the comparative analysis showed that under the influence of jozamycin the activity of T-lymphocytes producing y- interferon increases, that contributes to the increase in this cytokine in the blood serum. This results in the decrease of risk of developing C.trachomatis persistence.
Key words: urogenital clamidiosis, y-interferon, jozamycin, doxycycline monohydrate, cycloferon.
Проблема урогенитального хламидиоза в настоящее дуктивном возрасте, частой хронизацией инфекции
время остается актуальной в связи с его широкой рас- [10]. Немаловажным является и возможность развития
пространенностью, ростом заболеваемости в репро- персистентной хламидийной инфекции. Ее причинами
