CC BY
41
УДК 616.381-002-02:616.346.2-002.1-053.2-089.168
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ
И.Р. Шатров, В.У. Сатаев, П.И. Миронов, В А. Парамонов
Лечение перитонита является сложной проблемой, которую до настоящего времени нельзя считать решенной. Не случайно многие авторы большое внимание уделяют диагностике и методам хирургического лечения продолжающегося послеоперационного перитонита [5,6,10,12,13].
Вместе с тем нельзя забывать, что значительная часть детей, перенесших аппендикулярный перитонит, страдает от его последствий всю дальнейшую жизнь. Взрослея и уходя из поля зрения детских хирургов, они становятся пациентами общих хирургов и врачей других специальностей [2, 10]. Следует отметить, что частота спаечной болезни после перенесенного перитонита, по данным разных авторов, колеблется от 2 до 75% [6, 7, 8, 10,14]. Нередки случаи развития вентральных грыж, требующих хирургической коррекции. Их частота варьируется от 7,6 до 12,3%. Внедрение в практику эндохирургического метода лечения способствовало снижению послеоперационных осложнений и улучшению непосредственных результатов лечения [2,3,6,8,10].
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и важности изучения отдаленных результатов лапароскопического способа операций аппендикулярного послеоперационного перитонита у детей.
Цель исследования - изучение отдаленных результатов хирургического лечения аппендикулярного послеоперационного перитонита у детей после операций, выполненных традиционным и эндохирургическим методами.
Материалы и методы
исследования
Для решения поставленной задачи нами изучены отдаленные результаты оперативного лечения 184 детей с диагнозом гангренозно-перфоративный аппендицит, осложненный перитонитом. Наблюдения проведены в клинике детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета на базе Республиканской детской клинической больницы (г. Уфа). Первичные хирургические вмешательства по поводу деструктивных форм аппендицита и перитонита у наблюдаемых нами больных были выполнены традиционным способом: у 71,9% в условиях центральных районных больниц (ЦРБ), у 96 (17,896) - в общих хирургических отделениях городов Республики Башкортостан (РБ), у 8,7% - в детских хирургических отделениях городов РБ, 1,6% оперированы в условиях Республиканской детской клинической больницы. После комплексного исследования с диагнозом «послеоперационный разлитой перитонит» пациенты были оперированы повторно. В зависимости от способа операции больных разделили на 2 группы. В первую (контрольную) включен 91 ребенок, оперированный традиционным способом, вторую (основную) группу составили 93 пациента, оперированные лапароскопическим способом. Возраст детей колебался от 1 года до 14 лет (табл.1).
Таблица 1
Распределение детей по полу и возрасту
Группа Возраст и пол Всего
1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-14 лет
м ж м ж м ж м ж м ж
10=91) 8 6 6 8 12 15 21 15 47 44
II г («=93) 8 7 10 10 18 9 18 13 54 39
Примечание: оценка различий по возрасту определялась по методу х2 - группы однородны (р=0,695)
Таблица свидетельствует, что основная и контрольная группы однородны по половому и возрастному составу. Следует заметить, что перитонит как в основной, так и в контрольной группах более часто (65,7%) встречался у детей в возрасте от 7 до 14 лет. Давность заболевания до поступления в центральные районные больницы составляла от 2 до 5 суток и более (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных с аппендикулярным перитонитом в зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания до поступления в стационар
Сроки поступления, суг. I группа, л=91 II группа, л=93 Количество больных, и=184
абс. %
2-е 36 38 74 40,2
3-й 31 33 64 34,7
4-е 17 14 31 16,9
5-е 7 8 15 8,2
Примечание: показатель соответствия - х2 = 0,452 (р=0,9293). Группы однородны
Как показывает таблица, в большинстве случаев дети с аппендикулярным перитонитом в первой и второй группах поступали в ЦРБ на 3-5-е сутки.
При проведении повторных оперативных вмешательств по поводу послеоперационного
перитонита у пациентов обеих групп характер патологического процесса в брюшной полости оценивался по его распространенности (модифицированная классификация А.И. Петухо-ва, 1980) [9]. Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3
Распределение больных обеих групп в зависимости от характера перитонита при проведении повторных операций
Характер послеоперационного перитонита I группа, /1=91 II группа, и=93
абс. % абс. %
Разлитой перитонит 45 49,4 43 46,2
Разлитой перитонит + рыхлый инфильтрат 31 34,1 29 31,2
Местный перитонит + межпетельные абсцессы и рыхлый инфильтрат 6 6,6 10 10,7
Местный перитонит + абсцесс 9 9,9 11 11,9
Примечание: показатель соответствия - х2 = 1,291 (р=0,7314). Группы однородны
Таким образом, до операции по всем основным параметрам (полу, возрасту пациентов, давности заболевания, характеру перитонита) изучаемые группы не имели достоверных различий.
Послеоперационный перитонит преимущественно (69,7%) наблюдался у детей, оперированных в более поздние сроки (от 3 до 5 суток) с начала заболевания, с применением неадекватного доступа (60,9%), с недостаточной санацией брюшной полости.
В клинике всем детям проводилось комплексное обследование, включающее ультразвуковое исследование брюшной полости. Затем осуществлялась стандартная предоперационная подготовка, направленная на устранение гиповолемии, коррекцию кислотно-щелочного состояния, электролитного баланса.
Все операции выполнялись под эндотра-хеальным наркозом: традиционная лапарото-мия у 56 пациентов - срединным доступом, у
35 - доступом по Волковичу-Дьяконову. Оперативное вмешательство завершалось дренированием брюшной полости от 3 до 7 суток и более. При лапароскопических операциях дренирование брюшной полости проводилось в течение 2-3 дней и осуществлено только у 9,6% больных.
В зависимости от распространенности перитонита, наличия абсцессов, характера инфильтрата и их локализации, количество повторных операций варьировалось от одной до пяти раз (табл. 4).
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от количества повторных операций
Группа Количество операций
1 2 3 4 5
I, л=91 19 34 20 13 5
II, №=93 27 16 24 17 9
Примечание: показатель соответствия - х2 = 9,891. Данные различия были достоверными (р=0,0423)
Все повторные операции в первой группе проведены на 3-5-е сутки, во второй группе -через 24-48 часов в плановом порядке. В послеоперационном периоде пациентам обеих групп проведен комплекс мероприятий, включающий антибактериальную, инфузионную и противоспаечную терапию.
Статистическая обработка результатов исследования осуществлена на персональном компьютере с использованием стандартного программного обеспечения - операционная система ХР, МкгозоА. ЕхеИ.
Отдаленные результаты комплексного лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные, согласно критериям, разработанным В А Парамоновым [8].
Результаты исследования и их обсуждение
Отдаленные результаты хирургического лечения изучены у 184 пациентов с аппендикулярным послеоперационным перитонитом в сроки от 1 года до 7 лет.
При оценке результатов лечения обращали внимание на общее состояние, наличие болей в животе, их характер и локализацию, состояние послеоперационного рубца, наличие грыж живота и на функцию желудочно-кишечного тракта: наличие или отсутствие диспепсических расстройств, характер и регулярность стула.
Хорошие результаты отмечены у 24 (26,3%) пациентов контрольной группы и у 46 (49,5%) - основной.
Удовлетворительные результаты выявлены у 51 (56,1%) ребенка первой группы и у 42 (45,1%) - второй.
Неудовлетворительные результаты выявлены у 16 детей (17,6 %) I группы и у 5 (6,5%) - П.
При изучении отдаленных данных лечения 184 больных с послеоперационным перитонитом выявлено, что во II группе отмечены лучшие результаты (показатель соответствия -%2 = 16,988) (рисунок).
х 60
5 50
с
ш
§ 20 т
Рис. 1. Сравнительные отдаленные результаты эндохирургического лечения детей с послеоперационным перитонитом
Нами изучены частота и сроки возникновения спаечных осложнений у больных, оперированных по поводу аппендикулярного послеоперационного перитонита традиционным и лапароскопическим доступом.
Для изучения данного вопроса были отобраны пациенты, у которых в послеоперационном периоде возникли спаечные осложнения: спаечная болезнь брюшины - 30 детей и спаечная непроходимость кишечника - 21 ребенок (табл. 5).
Таблица 5
Послеоперационные спаечные осложнения
Группа Сроки наблюдения Всего
0-1 года 2-3 лет 4-5 лет и <
А* А Б А Б А Б
I 10 7 4 4 7 5 21 16
II 5 3 1 2 3 - 9 5
Итого 15 10 5 6 10 5 30 21
Примечание: * - спаечная болезнь брюшины; ** -спаечная кишечная непроходимость
По срокам возникновения симптомоком-плекса спаечной болезни брюшины и частичной спаечной кишечной непроходимости, а также спаечной кишечной непроходимости группы однородны: показатель соответствия -у2 = 2,461 (р-0,7823).
Таблица б
Распространенность спаечного процесса
Степень распространенности спаечного процесса Спаечная болезнь брюшины (СББ) Спаечная кишечная непроходимость (СКН)
I группа, «=21 II группа, и=9 I группа, №=16 II группа, /7=5
I - 5 - 3
II 7 4 6 2
III 11 - 7 -
IV 3 - 4 -
Наше исследование выявило, что спаечные осложнения среди больных, оперированных по поводу послеоперационного перитонита традиционным способом, встречаются в 2,6 раза чаще, чем среди детей, оперированных лапароскопическим способом.
Детальный анализ интраоперационной картины показал, что у пациентов, оперированных по поводу послеоперационного перитонита, спаечная болезнь и спаечная непроходимость кишечника возникли при локальном спаечном процессе 1-Й степени. У 24 детей из 37, оперированных традиционным методом, СББ и СКН были вызваны обширными множественными межпетельными спайками III-IV степени. У 13 детей обнаружен ограниченный спаечный процесс.
Выводы
Таким образом, лапароскопический способ лечения послеоперационного перитонита у детей на сегодняшний день можно рассматривать как альтернативный метод лечения данной патологии, позволяющий адекватно и с минимальной операционной травмой устранить причину заболевания и предупредить спайкообразование. Лапароскопическая санация брюшной полости в раннем послеоперационном периоде является оправданным и высокоэффективным методом лечения детей с послеоперационным перитонитом.
Библиографический список
1. Григорьев, ЕГ. Хирургия послеоперационного перитонита / ЕГ. Григорьев, А.С. Коган. - Иркутск, 1996. - 216 с.
2. Дронов, А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей: практ. рук-во / АФ. Дронов, ИЛ. Подобный, ВИ. Котлобовский; ред Ю.Ф. Исаков. - М-ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 440 с.
3. Коновалов, АК. Патогенетическое обоснование профилактики, ранней диагностики
и щадящих методов хирургического лечения послеоперационных внутрибрюшных осложнений острого аппендицита у детей: автореф. дис.... д-ра мед. наук / АК. Коновалов. - М, 1996. - 47 с.
4. Лапароскопическая санация брюшной полости при разлитом аппендикулярном перитоните у детей / РА. Белоус, Д.Ф. Болгов, АА. Шалаев, ЕВ. Редозубов // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 2. - С. 15-16.
5. Малков, КС. Методология и технология санационной лапароскопии / КС. Малков // Эндоскопическая хирургия. - 2001. -№5. - С. 34-38.
6. Мамлеев, КА. Лапароскопическое лечение продолжающегося послеоперационного перитонита у детей: дис.... канд. мед. наук / К А Мамлеев. - Уфа, 1998. - 129 с.
7. Острый аппендицит / AI. Кригер, AB. Федоров, ПК. Воскресенский, А.Ф. Дронов. - М.: Медпрактика, 2002. - 244 с.
8. Парамонов, ВА Отдаленные результаты эндохирургического лечения продолжающегося послеоперационного перитонита у детей: дис.... канд. мед. наук / В А Парамонов. - Уфа, 2003. - 128 с.
9. Петухов, ИА Послеоперационный перитонит /ИА Петухов. - Минск: Беларусь, 1980. - 176 с.
10. Сатаев, В.У. Видеоэндохирургическое лечение аппендикулярного продолжающегося послеоперационного перитонита у детей: дис. ... д-ра мед. наук / ВУ. Сатаев. -Уфа, 2004. - 256 с.
11. Laparoscopic approach for acute appendicular peritonitis: efficacy and safety: a report of 96 consecutive cases / B. Navez, X. Delgadillo, E.Cambier et al. // Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech. - 2001. - Vol. 11. - № 5. -P. 313-316.
12. Laparoscopic management of acute peritonitis / B. Navez, V. Tassetti, J J. Scohy et al. // Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - № 1. - P. 32-36.
13. Laparoscopy in children with complicated appendicitis // H. Lintula, H. Kokki, K. Vanamo et al. // J. Pediatr. Surg. - 2002. - № 37. -Vol. 9.-P. 1317-1320.
14. Navez, B. Postoperative enterococcai infection after treatment of complicated intraabdominal sepsis / B. Navez 11 Br. J. Surg. -2002. - Vol. 89. - № 3. - P. 361-367.
I.R. Shakirov, V.U. Sataev, P.I. Mironov, VA. Paramonov
REMOTE RESULTS OF LAPAROSCOPIC TREATMENT OF POSTOPERATIVE PERITONITIS IN CHILDREN
Remote results of treatment performed in 184 children with postoperative peritonitis at the Clinic of Pediatric Surgery of Bashkir State University of Medicine during 1997 - 2003 are presented High efficiency of laparoscopic method in comparison with traditional laparoscopy, growth of positive results and reduction of adhesive complications were revealed.
Keywords: peritonitis, postoperative, laparoscopy, results.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Республиканская детская клиническая больница, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 9-09.2007
О Шакиров И.Р., Сатаев В.У., Миронов П.И., Парамонов В.А., 2007
