CC BY
24
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.12-008.313.2-089:616.839.219-089.87
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АБЛЯЦИИ ГАНГЛИОНАРНЫХ СПЛЕТЕНИЙ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ
Чернявский А.М., Рахмонов С. С., Карева Ю.Е., Пак И.А.
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, 630055 г. Новосибирск
Для корреспонденции: Рахмонов Сардор Собирович — врач, сердечно-сосудистый хирург; e-mail: ss_rakhmonov@mail.ru
Изучены отдаленные результаты процедуры эпикардиальной радиочастотной абляции анатомических зон ганглио-нарных сплетений (ГС) левого предсердия во время аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с фибрилляцией предсердий (ФП). С 2010 по 2012 г. радиочастотная абляция ГС выполнена у 92 пациентов с ФП и ишемической болезнью сердца. В зависимости от формы ФП пациенты были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили пациенты с пароксизмальной ФП, 2-ю группу — пациенты с персистирующей ФП, 3-ю — пациенты с длительно персистирующей ФП. Средний срок наблюдения составил 14,4 ± 9,6мес. Радиочастотная абляция анатомических зон ГС в сочетании с аортокоронарным шунтированием значительно улучшает клинико-функци-ональное состояние пациентов и позволяет сохранить синусовый ритм в отдаленном периоде у 78,6% пациентов с пароксизмальной ФП, 42,5% пациентов с персистирующей ФП и 39% пациентов с длительно персистирующей ФП.
Кл ючевые слова: ишемическая болезнь сердца; фибрилляция предсердий; радиочастотная абляция; ганглио-нарные сплетения.
Для цитирования: Клин. мед. 2015; 93 (12): 13—17.
LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL ABLATION OF LEFT ATRIAL GANGLIONAR PLEXUSES IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE AND ATRIAL FIBRILLATION
Chernyavsky A.M., Rakhmonov S.S., Kareva Yu.E., Pak I.A.
E.M. Meshalkin Research Institute of Blood Circulation Pathology, Novosibirsk Correspondence to: Sardor S. Rakhmonov — MD; e-mail: ss_rakhmonov@mail.ru
We evaluated long-term results of epicardial radio-frequency ablation of anatomical zones of left atrial ganglionar plexuses (GP) during aortocoronary bypass surgery in patients with coronary heart disease and atrial fibrillation (AF). In 2010—2012, radio-frequency ablation of GP was performed in 92 patients with AF. The patients were divided into 3 groups depending on the form of AF. Group 1 comprised patients with paroxysmal AF, group 2 with persistent AF, group 3 with long-standing persistent AF. Mean duration of observation was 14.4±9.6 months. Radiofrequency ablation of GP anatomical zones combined with aortocoronary bypass surgery markedly improved the clinical and functional conditions of the patients and allowed to preserve the sinus rhythm for a long period in 78.6% and 39% of them presenting with paroxysmal and long-standing paroxysmal AF respectively.
Key words: coronary heart disease; atrial fibrillation; radiofrequency ablation; ganglionar plexuses.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (11): 13—17. (in Russian)
Фибрилляция предсердий (ФП) — одна из самых распространенных аритмий, которая по праву считается эпидемией XXI века [1]. По данным Фремин-гемского исследования, распространенность ФП достигает 0,5% у пациентов в возрасте от 50 до 59 лет, 4% у пациентов старше 60 лет и до 15% у пациентов старше 75 лет. ФП, являясь важной социально значимой проблемой, приводит к повышению летальности и риска развития тромбоэмболических осложнений, сопровождается снижением и потерей трудоспособности, ухудшением качества жизни и уменьшением ожидаемой продолжительности жизни [2]. Кроме риска развития тромбоэмболических осложнений, при длительном существовании ФП развивается анатомическое ремо-делирование предсердий, заключающееся в замещении предсердных кардиомиоцитов фиброзной тканью и развитии дилатации предсердий, что способствует рецидивированию аритмии и уменьшает эффективность антиаритмической терапии. Частые рецидивы
ФП и недостаточный контроль частоты сокращения желудочков вызывают развитие аритмогенной кардио-миопатии и прогрессирование хронической сердечной недостаточности, при которой смертность возрастает в несколько раз [3, 4]. За последние десятилетия существенно изменилась структура заболевания, которая приводит к развитию ФП. Среди больных с ФП значительно уменьшилась доля больных с ревматическими пороками сердца и увеличилась доля больных ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС). ИБС занимает одно из ведущих мест среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, требующих выполнения открытых операций на сердце; при этом более чем у трети пациентов (36%) [5] наблюдается ФП, которая утяжеляет состояние больного, приводит к быстрому прогрессированию сердечной недостаточности и является независимым предиктором летальности у больных ИБС. В литературе лишь небольшое количество публикаций касается хирургического лечения ФП у больных ИБС [6—8].
В последнее время особый интерес вызывают работы, посвященные катетерной абляции анатомических зон ганглионарных сплетений (ГС) у больных с изолированной ФП [9], однако при органической патологии сердца катетерная абляция показана только после устранения структурной патологии сердца. С 2007 г. в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина выполняются комбинированные операции у больных ИБС и ФП. Эпикардиальная радиочастотная абляция анатомических зон ГС левого предсердия (ЛП) является одним из видов сочетанных вмешательств, которая направлена на анатомическую мишень — периферический отдел автономной нервной системы. Доказана безопасность и эффективность процедуры в раннем послеоперационом периоде [10, 11]. Выяснить, какова эффективность этой процедуры в отдаленном периоде и как изменяется клиническое и функциональное состояние пациентов после хирургического лечения, является целью настоящей работы.
Цель исследования — клинико-функциональная оценка отдаленных результатов после хирургической абляции ГС у больных, оперированных по поводу ИБС и ФП.
Материал и методы
С 2010 по 2012 г. у 92 пациентов при хирургическом лечении ИБС выполнена эпикардиальная радиочастотная абляция анатомических зон ГС ЛП с целью устранения ФП. В зависимости от формы ФП пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (n = 31) — пациенты с пароксизмальной ФП, 2-я группа (n = 32) — пациенты с персистирующей ФП, 3-я группа (n = 29) — пациенты с длительно персистирующей ФП. У всех пациентов в каждой группе выполняли одномоментную комбинированную операцию: аортокоронарное шунтирование (АКШ) и эпикардиальную радиочастотную абляцию анатомических зон ГС ЛП с использованием системы Cardioblate (Medtronic, США). Основным показанием к хирургическому лечению у всех пациентов было гемо-динамически значимое поражение коронарного русла. В период отдаленного наблюдения на разных этапах обследован 91 пациент, что составило 99% от общего количества больных, выписанных из клиники. Средний срок наблюдения составил 14,4 ± 9,6 мес (от 3 до 36 мес). Исследование проводили как при очной консультации, так и с помощью анализа данных при дистанционном обследовании, включающем телефонный контакт с пациентом, применение опросника SF-36, данные холтеровского мониторирования ЭКГ и эхо-кардиограмм, консультацию кардиолога. Анализировали субъективные и объективные данные. В качестве субъективных данных в послеоперационном периоде оценивали показатели по шкале EHRA (European Heart Rhythm Association).
Статистическую обработку результатов исследования проводили на компьютере Pentium IV с помощью системного пакета прикладных программ Statistica 6.0 Количественные данные описаны как среднее и стан-
дартное отклонение. Для оценки статистических различий изменений основных показателей внутри групп и между группами использовали непараметрический [/-критерий Манна—Уитни и критерий Краскела— Уоллиса. Для определения достоверности различий парных сравнений применяли критерий Вилкоксона. Оценку показателя свободы от ФП проводили по методу Каплана—Мейера. Достоверным считали уровень значимостир < 0,05.
Результаты и обсуждение
Оценка функционального статуса в отдаленном периоде
Оценка функционального класса стенокардии. При анализе функционального класса (ФК) стенокардии выявлено, что у большинства пациентов до операции отмечался II и III ФК, в отдаленном периоде — I ФК (см. таблицу). Следует отметить, что ФК стенокардии в группах достоверно не различался ни на дооперацион-ном этапе (р = 0,67), ни в отдаленном периоде (р = 0,08; критерий Краскела—Уоллиса).
В отдаленном периоде отмечено статистически значимое снижение ФК стенокардии в сравнении с до-операционными данными для каждой из трех групп (р < 0,001; критерий Вилкоксона).
Оценка функционального класса хронической сердечной недостаточности по ИУИА. ФК хронической сердечной недостаточности по классификации КУИЛ в группах как на дооперационном этапе, так и в отдаленном периоде достоверно не различался (р > 0,05; критерий Краскела—Уоллиса). При сравнении динамики ФК сердечной недостаточности отмечена статистически значимая редукция ФК в сравнении с дооперационны-ми данными для каждой из трех групп (р < 0,001; критерий Вилкоксона).
Оценка тяжести симптоматики при фибрилляции предсердий. Исходно при общении с пациентами было
Изменение ФК стенокардии и сердечной недостаточности в исследуемых группах
1-я группа (n = 31) 2-я группа (n = 32) 3-я группа (n = 29)
Показатель до операции после операции до операции после операции до операции после операции
ФК стенокардии (CCS):
отсутствие — 8 — 4 — 1
I — 19 — 20 — 17
II 5 4 3 8 3 10
III 21 — 26 — 26 —
IV 5 — 3 — — —
ФК сердечной недостаточности (NYHA):
I — 23 — 15 — 8
II 6 8 7 12 2 14
III 25 — 22 5 23 7
IV — — 3 — 4 —
выявлено, что симптомы, связанные с ФП, влияли на повседневную деятельность. Многие больные жаловались на ощущение сердцебиения, дискомфорт, страх смерти и снижение трудоспособности. Среднее значение показателя по шкале EHRA в 1-й группе составило 2,9 ± 0,5, во 2-й — 2,8 ± 0,5 и в 3-й — 2,7 ± 0,6. До операции по показателю по шкале EHRA группы между собой статистически не различались (p = 0,78; критерий Краскела—Уоллиса). В отдаленном периоде после операции отмечено значительное уменьшение симптомов, связанных с ФП. Некоторые пациенты даже не ощущали проявлений мерцательной аритмии, хотя ФП у них регистрировалась. Выявлено статистически значимое снижение показателя по шкале EHRA во всех трех группах. В 1-й группе этот показатель снизился до 1,8 ± 0,5 (p = 0,0004; критерий Вилкоксона), во 2-й — до 2,3 ±0,6 (p = 0,005) и в 3-й — до 2,4 ± 0,5 (p = 0,03). Также отмечены достоверные различия между тремя группами в целом (p = 0,01), а также между 1-й и 2-й группами (p = 0,02, критерий Манна—Уитни; рис. 1).
(Шкала EHRA рассматривает только симптомы, которые связаны с ФП и которые исчезают или уменьшаются при восстановлении синусового ритма или при эффективном контроле (частоты желудочковых сокращений).
Динамика эхокардиографических показателей в послеоперационном периоде. В отдаленном периоде оценивали изменения объемных показателей левого желудочка (ЛЖ), его сократительную функцию и линейные показатели размеров ЛП. В 1-й группе до операции конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ составлял 124,2 ± 34,7 мл, после операции полость КДО ЛЖ достоверно уменьшилась до 118,4 ± 28,5 мл (р = 0,03; критерий Вилкоксона). Во 2-й группе также КДО ЛЖ достоверно уменьшился по сравнению с дооперацион-ными показателями (126,5 ± 36,9 мл) и составил 119,4 ± 29,4 мл (р = 0,03). В 3-й группе отмечено увеличение КДО ЛЖ: до операции КДО составлял 128,1 ± 35,1 мл, после операции — 134,8 ± 31,9 мл (р = 0,07). Следует отметить, что КДО ЛЖ как на дооперационном этапе, так и в отдаленном периоде в группах достоверно не различался (p > 0,05; критерий Краскела—Уоллиса).
При оценке глобальной сократимости ЛЖ в 1-й группе выявлено улучшение ФВ ЛЖ после операции. Среднее значение ФВ ЛЖ до операции составило 58 ± 9,7%, после операции — 59,2 ± 9,0% (р = 0,23; критерий Вилкоксона). Во 2-й группе также отмечено улучшение сократимости ЛЖ, после операции ФВ ЛЖ возросла с 56,3 ± 12,2 до 57,1 ± 9,8% (р = 0,06). В 3-й группе ФВ ЛЖ после операции не возросла: до операции ФВ ЛЖ составляла 56,2 ± 6,9%, после операции — 51,8 ± 9,3% (р = 0,04). Следует отметить, что при исходно сопоставимых показателях сократимости ЛЖ до операции различия между группами после операции достоверны (р = 0,03; критерий Краскела—Уоллиса).
В послеоперационном периоде также проводили оценку размера ЛП в трех группах. Исходные показатели размера ЛП в группах достоверно различались
IV
1-я группа
до операции и после операции
2-я группа
до операции и после операции
3-я группа
до операции и после операции
Рис. 1. Изменение показателей по шкале EHRA в исследуемых группах.
(длинник ЛП, р = 0,02; поперечник ЛП, р = 0,03; критерий Краскела—-Уоллиса). В 1-й и 2-й группах показатели достоверно не различались (p > 0,05, критерий Манна—Уитни), однако отмечены достоверные различия показателей в 1-й и 3-й группах (p < 0,01; критерий Манна—Уитни) и во 2-й и 3-й группах (p < 0,01). В 1-й группе, поперечник ЛП исходно составлял 4,6 ± 0,6 см, после операции он уменьшился до 4,4 ± 0,5 см (р = 0,004; критерий Вилкоксона). Сходная тенденция прослеживается и в отношении длинника ЛП, после операции этот размер ЛП уменьшился с 5,2 ± 0,7 до 4,9 ± 0,5 см (р = 0,01). Во 2-й группе исходно поперечник ЛП составлял 4,5 ± 0,6 см, после операции он увеличился до 4,8 ± 0,7 см, что отличается от исходных значений (р < 0,001). Также в динамике увеличился длинник ЛП с 5,3 ± 0,6 до 5,6 ± 0,7 см (p = 0,004). В 3-й группе после операции отмечается значимое увеличение обоих размеров ЛП, как длинника, так и поперечника. Исходно длинник ЛП составлял 5,7 ± 0,4 см, после операции — 6,2 ± 0,7 см (p < 0,001), что отличается от исходных значений. Поперечник ЛП в 3-й группе также достоверно увеличивается в отдаленном периоде наблюдения. До операции поперечник ЛП составлял 4,9 ± 0,7 см, после операции он увеличился до 5,2 ± 0,7 см (р = 0,004), что также достоверно отличается от исходных значений.
Таким образом, в отдаленном периоде в группах достоверно различались показатели размера ЛП (длин-ник ЛП, p = 0,0001; поперечник ЛП, p = 0,00002; критерий Краскела—Уоллиса). Также отмечены различия показателей в 1-й и 2-й группах (длинник ЛП, p = 0,0001; поперечник ЛП, p = 0,02; критерий Манна—Уитни) и во 2-й и 3-й группах (длинник ЛП, p = 0,0004; поперечник ЛП, p = 0,03).
Свобода от ФП, % 1,0-
L
s I i. L i. 1___
II I I I I I I I II-h
—4—-Н-Н—Ь+—Н-—I—Н--+-+1-+..............II............I.....................It-
■ 1-я группа - 2-я группа
■ 3-я группа
О 10
20
—г~ 30
40 50
60
70 мес
Рис. 2. Свобода от ФП в исследуемых группах в разные сроки после операции.
Свобода от ТП, %
1,00-
0,95-
0,90-
0,95-
-I—[
■I----1Ж-Ц-
10
20
л-ш—I-
-1-я группа
----2-я группа
...........3-я группа
30
40
—i-
50 мес
Рис. 3. Свобода от ТП в исследуемых группах в отдаленном периоде после операции.
Свобода от фибрилляции предсердий. В отдаленном периоде для оценки сердечного ритма использовали холтеровское мониторирование ЭКГ и имплантируемые устройства длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT (Medtronic, США).
Контрольные визиты назначали в следующих точках: 3, 12, 24, 36 мес после операции. Во время контрольного визита информация считывалась с аппарата Reveal посредством программатора на очной консультации или в поликлинике по месту жительства, после чего файл расшифровывался и оценивался специалистом — аритмологом нашего института. Файлы, записанные по месту жительства, поступали к нам по почте.
Оценку показателей свободы от ФП проводили по методу Каплана—Мейера в соответствии с международными рекомендациями, согласно которым рецидив ФП расценивается как любой приступ предсердной тахиаритмии, продолжающийся более 30 с и возникший через 3 мес после оперативного лечения [12]. Нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде классифицированы как возврат ФП и возникновение трепетания предсердий (ТП).
В первый год после операции, свобода от ФП в 1-й группе составила 89,2%, ко второму году наблюдения — 78,6%. В группе персистирующей ФП через 1 год после операции свобода от ФП составила 53%, через 2 года — 43,3%. В группе длительно персистиру-ющей ФП в первый год после операции свобода от ФП составила 46,4%, ко второму году после операции — 39% (рис. 2).
Как видно на рис. 2, наименьший показатель свободы от ФП (39%) на всех этапах наблюдения регистрируется в 3-й группе. Наилучшие результаты (78,6%) получены в 1-й группе. Различия показателей в группах оказались статистически значимыми (p = 0,008). При сравнении групп выявлены статистически значимые различия показателей свободы от ФП в 1-й и 2-й группах в отдаленном периоде (p = 0,04, логранговый кри-
терий; р = 0,009, ^-критерий Кокса). Также выявлены статистически значимые различия показателей свободы от ФП в 1-й и 3-й группах (р = 0,002, логранговый критерий; р = 0,0003, ^критерий Кокса). Во 2-й и 3-й группах не выявлены статистически значимые различия показателей свободы от ФП (р = 0,2, логранговый критерий; р = 0,08, ^критерий Кокса).
В отдаленном периоде ТП выявлено у 1 (3,2%) пациента 1-й группы, 1 (3,1%) пациента 2-й группы и 2 (7,4%) пациентов 3-й группы. Во всех случаях регистрировалось типичное ТП; левопредсердного трепетания в нашем исследовании не выявлено. Таким образом, свобода от ТП в отдаленном периоде в 1-й группе составила 96,8%, во 2-й — 96,6% и в 3-й — 92,6%. Свобода от ТП в исследуемых группах в отдаленном периоде представлена на рис. 3. Статистически значимых различий в возникновении ТП в исследуемых группах не выявлено (различия показателей в 1-й и 2-й группах: р = 0,8, логранговый критерий; различия показателей в 1-й и 3-й группах: р = 0,4, логранговый критерий; различия показателей во 2-й и 3-й группах: р = 0,5, логранговый критерий).
В современной медицине операция АКШ все еще составляет основную долю кардиохирургических операций и обусловливает огромный интерес к сочетан-ным операциям АКШ и хирургической абляции при ФП. Более того, широко известно, что ФП — это самая частая аритмия, возникающая в раннем послеоперационном периоде после АКШ, ее частота колеблется в пределах 10—40% [13]. Так, по данным I. Ка1тап и соавт. [14], ФП встречалась примерно у 55% пациентов в течение первых 80 ч после операции; при этом у 40% пациентов она была устойчивой и продолжалась более 10 мин. Возникая в раннем послеоперационном периоде, ФП приводит к нестабильности гемодинамики, опасности возникновения тромбоэмболических осложнений и увеличению продолжительности госпитализации.
Исследований, посвященных эпикардиальной радиочастотной абляции анатомических зон ГС ЛП на открытом сердце, проведено немного. Все исследования были нерандомизированными, и срок наблюдения пациентов после операции составлял не более одного года.
В 2004 г. М. Platt и соавт. [15] впервые сделали попытку оценить возможности абляции ГС как самостоятельного метода лечения пациентов с ФП. Был получен прекрасный результат — удалось сохранить синусовый ритм у 84% пациентов с пароксизмальной ФП, однако срок наблюдения был коротким — всего 6 мес.
В 2008 г. N. Doll и соавт. [16] опубликовали работу, посвященную абляции ГС на открытом сердце. Клиническое исследование проведено с участием 12 пациентов (разнородная группа больных — АКШ, клапанная коррекция). Отдаленный период наблюдения составил 12 мес, синусовый ритм отмечен у 83% пациентов.
В 2008 г. F. Onorati и соавт. [17] опубликовали проспективное нерандомизироаное исследование, сравнивающее процедуру maze (44 пациента) с комбинированным подходом maze + абляция ГС (31 пациент) при коррекции митрального порока. Отмечены достоверные различия показателей свободы от ФП, ТП и пред-сердной тахикардии в исследуемых группах, которые через 12 мес (без антиаритмической терапии) были значительно выше в группе с дополнительной абляцией ГС (92,9 ± 6,9% против 62,5 ± 9,4%; p = 0,023).
Проведенное нами исследование показывает, что эффект эпикардиальной радиочастотной абляции анатомических зон ГС ЛП во время АКШ по меньшей мере сопоставим по эффективности с изоляцией устьев легочных вен [18]. Доказана клиническая эффективность метода, позволяющая достичь положительного результата у 78,6% пациентов с пароксизмальной ФП. Несмотря на низкую эффективность, во 2-й и 3-й группах в отдаленном периоде наблюдения отмечено улучшение клинического состояния на фоне антиаритмической терапии, выражающееся в трансформации длительно персистирующей и персистирующей ФП в пароксиз-мальную ФП и уменьшении числа пароксизмов ФП на фоне приема антиаритмических препаратов. Некоторые пациенты даже не ощущали проявлений ФП, хотя ФП у них регистрировалась. Выявленное нами различие эффективности метода у пациентов с пароксиз-мальной, персистирующей и длительно персистирую-щей ФП, вероятно, связано с длительностью наличия ФП до операции, что приводит к более выраженному механическому ремоделированию и увеличению размеров предсердий у этих больных.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. References)
9. Покушалов Е.А., Туров А.Н., Шугаев П.Л. и др. Новый подход в лечении фибрилляции предсердий: катетерная аблация ганглио-нарных сплетений в левом предсердии. Вестник аритмологии. 2006; 45: 17—27. 10. Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А. и др. Непосредственные результаты и эффективность метода эпикардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ганглионарных
сплетений левого. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 2: 65—9.
11. Чернявский А.М., Рахмонов С.С., Пак И.А. и др. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий методом эпи-кардиальной радиочастотной аблации анатомических зон ган-глионарных сплетений левого предсердия во время аортокоро-нарного шунтирования. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2013; 2: 57—61.
18. Карева Ю.Е. Хирургическое лечение персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца: Дисс. ... канд. мед. наук. Новосибирск; 2013.
REFERENCES
1. Coyne K.S., Grandy S., Paramore C. et al. Resource use and costs associated with atrial fibrillation in the US. Circulation. 2004; 1: 826—32.
2. Moreira W., Timmermans C., Wellens Hein J.J. et al. Can common-type atrial flutter be a sign of an arrhythmogenic substrate in paroxysmal atrial fibrillation? Circulation. 2007; 116: 2786—92.
3. Krahn A.D., Manfreda J., Tate R.B. et al. The natural history of atrial fibrillation: incidence, risk factors, and prognosis in the Manitoba Follow-Up Study. Am. J. Med. 1995; 98: 476—84.
4. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation: analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 1994; 154: 1449—57.
5. Krishna K., Bernd L., Helmut H. et al. Concomitant anti-arrhythmia surgery, using irrigated-cooled-tip radiofrequency ablation, to treat chronic permanent AF in CABG patients; expansion of the indica-tion?Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2004; 25: 1018—24.
6. Mohr F.W., Fabricius A.M., Falk V. Curative treatment ofatrialfibril-lation with intraoperative radiofrequency ablation: Short-term and midterm results. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123: 919—27.
7. Khargi K., Lemke B., Deneke T. Concomitant anti-arrhythmic procedures to treat permanent atrial fibrillation in CABG and AVR patients are as effective as in mitral valve patients. Eur. J. Cardiothorac Surg. 2005; 27: 841—6.
8. Van Gelder I.C., Crijns H.J., Tieleman R.G. et al. Cronic atrial fibrillation. Success of serial cardioversion therapy and safety of oral anticoagulation. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 2585—92.
9. Pokushalov E.A., Turov A.N., Shugaev P.L. et al. New approach in the treatment of atrial fibrillation: catheter ablation of ganglionic plexi in the left atrium. Vestnik aritmologii. 2006; 45: 17—27. (in Russian)
10. Chernyavskiy A.M., Rakhmonov S.S., Pak I.A. et al. Immediate results and the efficiency of the method epicardial radiofrequency ablation of anatomic zones of the ganglionic plexus of the left. Kar-diologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012; 2: 65—9. (in Russian)
11. Chernyavskiy A.M., Rakhmonov S.S., Pak I.A. et al. Results of surgical treatment of atrial fibrillation the method of epicardial radio-frequency ablation of anatomic zones of the ganglionic plexus of the left atrium during aortocoronary bypass surgery. Patologiya krovoo-brashcheniya i kardiokhirurgiya. 2013; 2: 57—61. (in Russian)
12. Calkins H., Brugada J., Packer D.L. et al. HRS/EHRA/ECAS expert Consensus Statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for personnel, policy, procedures and follow-up. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm. 2007; 4 (6): 816—61.
13. Creswell L.L., Schuessler R.B., Rosenbloom M. Hazards of postoperative atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 1933; 56: 539—49.
14. Kalman J.M., Munawar M., Howes L.G. et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting is associated with sympathetic activation. Ann. Thorac. Surg. 1995; 60: 1709—15.
15. Platt M., Mandapati R., Scherlag B.J. et al. Limiting the number and extent of radiofrequency applications to terminate atrial fibrillation and subsequently prevent its inducibility. Heart Rhythm. 2004; 1: 11.
16. Doll N., Stegmann P., Czesla M. Ablation of ganglionic plexi during combined surgery for atrial fibrillation. Ann. Thorac. Surg. 2008; 86: 1659—63.
17. Francesco Onorati et al. Routine ganglionic plexi ablation during Maze procedure improves hospital and early follow-up results of mitral surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136: 408—18.
18. Kareva Yu.E. Surgical treatment of persistent atrial fibrillation in patients with coronary heart disease: Diss. Novosibirsk; 2013. (in Russian)
Поступила (received) 02.03.15
