CC BY
16
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.12 - 02:616.13
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЧРЕСКОЖНОЙ ТРАНСЛЮМИНАЛЬНОЙ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ И СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
1 2 В.Г. Сейидов, А.Я. Фисун , В.К. Семенцов , В.В. Евсюков,
И.В. Любчук2, С.Е. Бобырев3, Э.В. Арутюнов2
Владивостокский государственный медицинский университет;
1 Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва;
2 Военно-морской клинический госпиталь ТОФ, Владивосток;
3 Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова
В период с 1989 по 2005 гг. 228 пациентам выполнена ангиопластика и 184 — стентирование коронарных артерий проволочными стентами быз лекарственного покрытия. Через год после операции обследованы 358 больных, через 5 лет — 273. Через 5 лет после эндоваскулярного лечения по сравнению с госпитальным периодом и годичными результатами значительно уменьшилось число больных без симптомов стенокардии и существенно увеличилось число больных со стенокардией. На частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения значительно влияет исходное морфологические поражение коронарных артерий. При C-типе поражения коронарных артерий по сравнению с A-типом рестеноз встречается в 2—2,5 раза чаще, независимо от способа эндоваскулярного вмешательства.
Ключевые слова: ангиопластика, стентирование, отдаленные результаты
Key words: angioplasty and coronary arteries stenting, long-term results
Альтернативой оперативному лечению больных ИБС в настоящее время является чрес-кожная транслюминальная коронарная ангиопластика и интракоронарное протезирование внутрисосудистыми стентами [1]. Коронарная ангиопластика имеет ряд преимуществ перед коронарным шунтированием: меньшая травма-тичность и летальность, отсутствие серьезного
анестезиологического пособия, более короткий срок госпитализации, быстрое восстановление активности больного, возможность повторного вмешательства [10,11,12]. Чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика и стен-тирование коронарных артерий применяются в нашей стране с 80-х годов прошлого века [14]. В военно-морском клиническом госпитале Ти-
хоокеанского флота такие пациенты наблюдаются с 1989 г., однако только в последние годы этот метод получил широкое распространение и появилась возможность объективно оценить его ближайшие и отдаленные результаты. Имеются и существенные ограничения ангиопластики: анатомическая недоступность ряда поражений коронарных артерий, частый рецидив стенокардии, неоднозначность отдаленных результатов ангиопластики [2,3,5,8].
Целью настоящего исследования было изучить отдаленные результаты ангиопластики и стентирования коронарных артерий в зависимости от исходного поражения коронарных артерий по морфологической классификации стеноза. Оценить влияние рестеноза на динамику сократимости миокарда, частоту рецидива стенокардии и толерантность к нагрузке.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На базе кардиологического отделения, отделения для лечения больных инфарктом миокарда военно-морского клинического госпиталя ТОФ г. Владивосток, кардиологического отделения военно-морского госпиталя г. Петропавловск-Камчатский с 1989 по 2005 гг. было обследовано и подготовлено к эндо-васкулярному лечению 626 больных. Коронарогра-фия выполнена в центральных лечебных учреждениях Вооруженных сил РФ (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 3-ЦВКГ им. A.A. Вишневского, 32-й ЦВМКГ, ВмедА им. С.М. Кирова), а также во Всероссийском кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ, научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН им. A.A. Бакулева, Городской клинической больнице №15 г. Москвы, НИИ кровообращения им. Е.Н. Мешалкина, по данным которой 412 пациентам выполнено эндоваскулярное лечение. 168 пациентов отказались от предложенного вмешательства, лечились только консервативно и составили контрольную группу. 46 пациентам оперативная реваскуляризация не выполнялась в связи с диффузным поражением коронарных артерий. Все пациенты были мужчины. Средний возраст - 54,4 ± 12,2 года.
Следует отметить, что в данном исследовании анализируются отдаленные результаты эндоваску-лярного лечения, выполненного не в одном лечебном учреждении (или одной операционной бригадой), а в разных лечебных учреждениях Центрального региона РФ и у пациентов обширной территории - Приморского края и Камчатки, что в боль-
шей степени соответствует реальной ситуации для отдаленных регионов.
До эндоваскулярного лечения у большинства больных была стенокардия III—IV функционального класса (ФК) - 69,5%, I—II ФК - 23,7%, без симптомов стенокардии было всего 6,8% пациентов. В работу включено 412 пациентов с хронической ИБС, которым выполнена чрескожная транс-люминальная коронарная ангиопластика, из них 184 пациентам имплантировано 222 проволочных стента (1-я группа), 228 пациентам выполнено 264 процедуры коронарной ангиопластики (2-я группа). У пациентов 1-й группы 1 стент был имплантирован 149 (80,9%) пациентам, 2 стента — 32 (17,5%), 3 стента — 3 (1,6%) пациентам. 18 (9,8%) пациентам было установлено 2 стента в одну артерию и 17 (9,2%) пациентам — в разные. Во 2-й группе 228 пациентам выполнено 264 процедуры ангиопластики, при этом 192 (84,2%) больным выполнена 1 ангиопластика, а 36 (15,8%) пациентам — 2 процедуры ангиопластики. Из них 14 (6,1%) пациентам в одной коронарной артерии на двух уровнях и 22 (9,6%) больным в разных коронарных артериях. Группы больных эндоваскулярного и консервативного лечения были статистически сопоставимы по тяжести стенокардии.
Отдаленные результаты интракоронарных вмешательств через 5 лет (60 ± 8,3 мес.) проанализированы у 273 пациентов. Из 184 больных 1-й группы через 5 лет наблюдения из-за летального исхода, острого тромбоза стента, периоперационного инфаркта и отказа от контрольного обследования исключены 58 пациентов. Таким образом, проанализированы отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у 126 пациентов. Из 228 пациентов 2-й группы исключен из исследования 81 больной, поэтому оценить отдаленные результаты коронарной ангиопластики через 5 лет после операции удалось у 147 пациентов.
Для анализа отдаленных результатов лечения учитывался характер поражения коронарных артерий с учетом морфологической классификации стенозов, предложенной в США Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца, 1988, 1993 г. (ACC & AHA — American College of Cardiology & American Heart Associacion, 1998, 1999).
Данные обрабатывали стандартными методами вариационной статистики: вычисление средних и стандартных ошибок. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверными считали различия при p < 0,05. Выживаемость больных оценивали по методу Каплана-
Мейера. Все статистические расчеты выполнены с помощью пакета статистического анализа Analysis ToolPak - VBA в составе Microsoft Excel 2000.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После выполнения эндоваскулярного лечения всех видов (рис. 1) по сравнению с догоспитальным периодом значительно уменьшилось число больных со стенокардией III—IV ФК — с 69,5 до 7,2% и увеличил осьчисло пациентов без симптомов стенокардии — с 6,8 до 72,7% (p < 0,05).
Через год после эндоваскулярного вмешательства обследованы повторно 358 пациентов, через 5 лет — 273 пациента. При этом учитывалось наличие рецидива стенокардии, ее функциональный класс, выживаемость, повторный инфаркт миокарда, повторная госпитализация, толерантность к физической нагрузке, динамика локальной и общей сократимости миокарда левого желудочка, частота рестеноза по данным контрольной коронарографии и его частота в зависимости от морфологии поражения коронарных артерий. Через год после эндоваскулярного лечения по сравнению с госпитальным периодом значительно снижается эффект лечения. Уменьшается число пациентов без симптомов стенокардии с 72,7 до 35,7%, существенно увеличивается число больных со стенокардией I—II ФК с 20,1 до 43,1% и III—IV ФК с 7,2 до 21,2%.
При оценке рецидива стенокардии после эндоваскулярного вмешательства большой интерес представляет его анализ в группах с интракоро-
59,
%
100 80 60 40 20 0
7,2%*
До эндоваскулярного Госпитальный 1 год после
лечения (n = 412) период (n = 388) эндоваскулярного
лечения (n = 358)
□ Без стенокардии □ Стенокардия I-II ФК □ Стенокардия III-IV ФК
Рис. 1. Клинические проявления ИБС в течение года после эндоваскулярного лечения всех видов (*р < 0,05).
46,1 41,9
28,6 23,8
16,9
Тип А
Тип В
Тип С
□ 1-я группа, стентирование КА, (n = 180)
□ 2-я группа, ангиопластика, (n = 226)
Рис. 2. Влияние морфологии поражения коронарных артерий по классификации АНА/АСС на частоту рестеноза через год после операции.
нарным стентпрованпем и без него. Через год в группе больных, перенесших ангиопластику, по сравнению с группой пациентов, которым выполнено коронарное стентирование, было больше больных со стенокардией ПНУ ФК — 27,4 и 13,7% (р < 0,05) и в два раза меньше число пациентов без симптомов стенокардии — 27,4 и 45,9% (р < 0,05). Число больных со стенокардией 1—11 ФК достоверно не отличалось: 45,2 и 40,4% (р < 0,05).
Несмотря на значительное ухудшение результатов эндоваскулярного лечения через год после операции, по сравнению с консервативным лечением оно имеет неоспоримые преимущества. При консервативном лечении было менее благоприятным клиническое течение ИБС: стенокардия III—IV ФК наблюдалась у 77% больных, а стенокардии не было только у 4,6% пациентов. Чаще наблюдался инфаркт миокарда — 12,4% по сравнению с больными после ангиопластики — 2,5% и стентирования коронарных артерий — 2,4% (р < 0,05). Летальность при консервативном лечении также была достоверно выше: 9,5% по сравнению с эндо-васкулярным лечением — 2 и 1,9% (р < 0,05).
У 66,8% больных через год после эндоваскулярного лечения был получен хороший ангиог-рафический результат, а у 33,2% пациентов выявлен рестеноз с окклюзией. При контрольной коронарографии в 75,6% случаев после стентирования коронарных артерий и в 59,7% случаев после ангиопластики был хороший ангиографи-ческий результат, различие статистически до-
%
%
100 80 60 40 20
Госпитальный 1 год после 5 лет после
период (п = 388) операции(п = 358) операции(п = 273)
□ Без стенокардии □ Стенокардия 1-11 ФК □ Стенокардия !!!-!У ФК
Рис. 3. Клинические проявления ИБС через 5 лет после эндоваскулярного лечения всех видов (*р < 0,05).
стоверно (р < 0,05), окклюзия в 3,9 и 6,2% случаев соответственно (р < 0,05).
Определено влияние морфологии поражения коронарных артерий на частоту рестеноза в отдаленном периоде (рис. 2). Достоверно увеличилась частота рестеноза у пациентов 1-й и 2-й группы при поражении типа С — 41,9 и 59,1% пациентов соответственно, по сравнению с поражением типа А — 16,9 и 28,6% пациентов соответственно (р < 0,05). На частоту рестеноза в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения значительно влияет исходная морфология поражения коронарных артерий. При С-ти-пе поражения коронарных артерий по сравнению с А-типом рестеноз встречается в 2—2,5 раза чаще, независимо от способа эндоваскулярного вмешательства.
Сократительная функция миокарда является важным прогностическим фактором у больных ИБС, влияющим как на клиническое состояние, так и на выживаемость в отдаленном периоде. Через год после операции в обеих группах был получен недостоверный рост сократимости миокарда по сравнению с дооперационным периодом: с 50,3 ± 4,6 до 53,8 ± 4,8%. Однако в отдаленном периоде в группе больных с исходно сниженной фракцией выброса (44,6 ± 3,1%) сократимость миокарда достоверно увеличилась по сравнению с дооперационным периодом: 53,2 ± 4,2% в 1-й группе и 52,5 ± 4,3 ± во 2-й (р < 0,05).
Через 5 лет после эндоваскулярного лечения всех видов (рис. 3) по сравнению с данными го-
дичного наблюдения результаты лечения значительно ухудшились, статистически достоверно уменьшилось число пациентов без стенокардии — с 35,7 до 19,8% и увеличилось их число со стенокардией Ш-1У ФК - с 21,2 до 37,4% (р < 0,05). Достоверных различий в числе пациентов со стенокардией 1—11 ФК не выявлено — 43,1 и 42,8%.
В отдаленном периоде после коронарного шунтирования по сравнению с эндоваскуляр-ным лечением отмечается более благоприятное течение ИБС относительно рецидива стенокардии, толерантности к нагрузке, летальности и частоте инфаркта миокарда [3,9]. Однако при ангиопластике имеется возможность выполнения повторных процедур при развитии рестено-за. Поэтому представляет значительный интерес сравнение отдаленных результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярного лечения в группе больных, которым была выполнена повторная ангиопластика и стентирование коронарных артерий при появлении клинических показаний. 44,5% пациентов 1-й группы через 5 лет после стентирования коронарных артерий нуждались в повторной процедуре по клиническим критериям, 29,4% из них со стенокардией III—1У ФК и 15,1% — стенокардией напряжения II ФК. Нуждались в повторном эндоваску-лярном вмешательстве в течение 5 лет наблюдения 51,7% пациентов, т. е. каждый второй. Однако по различным объективным и субъективным причинам повторное эндоваскулярное вмешательство выполнено только у 17,2% пациентов. В 1-й группе у 5% пациентов, во 2-й — у 19,1%. Среднее количество повторных эндо-васкулярных процедур на одного больного в течение 5 лет составило 2,2 ± 0,5 в 1-й группе и 2,8 ± 0,6 во 2-й. В группе больных с повторным эндоваскулярным лечением клиническое течение ИБС через 5 лет после операции было более благоприятным, чем во всей группе эндоваску-лярного лечения: стенокардия III—IV ФК наблюдалась у 23,4% пациентов, I—II ФК — у 48,9%, без стенокардии — 27,7%.
Таким образом, после эндоваскулярного лечения в период от 1 до 5 лет уменьшается число пациентов без стенокардии и увеличивается их число со стенокардией III—IV ФК почти на 4% в год. В группе больных, перенесших стентиро-
0
вание коронарных артерий, по сравнению с группой пациентов, которым выполнена ангиопластика, отмечалось достоверно меньше больных со стенокардией ПНУ ФК — 29,4 и 44,2% и больше пациентов без стенокардии — 25,4 и 15% (р < 0,05).
Несмотря на ухудшение клинического эффекта эндоваскулярного лечения через 5 лет после операции, по сравнению с консервативным лечением оно имеет неоспоримые преимущества. После эндоваскулярного лечения у 19,8% больных не было стенокардии, в то время как при медикаментозном лечении только у 2,5% пациентов не отмечались приступы стенокардии при привычной физической нагрузке (р < 0,01). В группе консервативного лечения значительно преобладали лица с тяжелым III—IV функциональным классом стенокардии — 82,7%, по сравнению с 37,4% пациентов после эндоваскулярного вмешательства (р < 0,05). В группе пациентов с консервативным лечением также достоверно ниже была толерантность к нагрузке и достоверно чаще наблюдался инфаркт миокарда — 18,5% пациентов по сравнению с группой больных со стентированием коронарных артерий — у 7,9% и ангиопластикой — у 11,6%. Летальность в группе больных консервативного лечения за 5 лет наблюдения была достоверно выше — 33,8% случаев по сравнению с группой стентирования — в 11,9%, ангиопластики — 13,8% и всей группой эндоваскулярного лечения — в 12,9%. Летальность в зависимости от вида эндоваскулярного лечения через 5 лет после операции достоверно не различалась.
В последние 10 лет отмечается отчетливая тенденция в предпочтении эндоваскулярных методов лечения тяжелых форм ИБС оперативным, таким, как аортокоронарное и маммарно-коронарное шунтирование [8,9,13]. Однако при этом на первый план выходит проблема рес-теноза после эндоваскулярных вмешательств и ухудшение отдаленных клинических результатов [4,10,15]. Общепризнанным фактом является зависимость частоты рестеноза и рецидива стенокардии, снижения толерантности к нагрузке [2,3,6,9]. В настоящем исследовании отмечалась достаточно высокая частота рестеноза через год после эндоваскулярного вмешательства: у 20,5% больных после стентирования и у
34,1% после ангиопластики. При этом большинство пациентов постоянно принимали дезаг-реганты (аспирин и/или плавикс), статины, соблюдали гиполипидемическую диету и наблюдались у кардиолога по месту жительства. Выявлена больная зависимость частоты рестеноза от характера поражения коронарных артерий по морфологической классификации стенозов, предложенной в США Американской коллегией кардиологов и Американской ассоциацией сердца, чем от метода эндоваскулярного лечения. Достоверно более частый рестеноз отмечен у пациентов 1-й и 2-й группы при поражении типа С — у 41,9 и 59,1% пациентов соответственно по сравнению с поражениями типа А — 16,9 и 28,6% соответственно. При С-типе поражения коронарных артерий по сравнению с А-типом рестеноз встречается в 2—2,5 раза чаще, независимо от способа эндоваскулярного вмешательства.
Сократительная функция миокарда является важным прогностическим фактором у больных ИБС, влияющим как на клиническое состояние, так и на выживаемость в отдаленном периоде. Сократимость миокарда в отдаленном периоде в группе больных с исходно сниженной фракцией выброса (44,6 ± 3,1%) достоверно улучшилась через год после операции по сравнению с доопе-рационным периодом. В группе больных с рес-тенозом общая сократимость миокарда через год после операции достоверно снизилась.
Несмотря на то, что через год и 5 лет после эндоваскулярного вмешательства клинические результаты значительно ухудшаются по сравнению с госпитальным периодом, они все равно значительно лучше, чем у больных, которым проводилось консервативное лечение. У последних значительно хуже было не только качество жизни (стенокардия III—IV ФК была почти у 70% больных, повторно в течение года госпитализировались около 50%), но и летальность за год наблюдения была выше почти в 5 раз (9 и 2% соответственно), а через 5 лет — 33,8 и 12,9% соответственно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на клиническое ухудшение в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения, оно все равно значительно лучше консер-
вативного лечения у пациентов со стенокардией III—IV ФК по таким критериям, как качество жизни, частота повторных госпитализаций и летальность. При выборе тактики лечения больного коронарной болезнью сердца необходимо учитывать исходную морфологию поражения коронарных артерий и отдавать предпочтение стентированию коронарных артерий перед ангиопластикой, особенно при морфологическом C-типе поражения коронарных артерий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абугов С.А., Пурецкий М.В., Руденко П.А., Саа-кян Ю.М., Давыдов С.А., Саньков О.В., Сулимов В.А., Белов Ю.В. Результаты эндоваскулярного стентиро-вания бифуркационных стенозов у больных ишеми-ческой болезнью сердца. Кардиология 1998; 8: 7-11.
2. Араблинский А.В. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с многососудистым поражением коронарного русла. Клин. мед. 2001; 1: 14-18.
3. Бабунашвили А.М., Кавтеладзе З.А., Дундуа Д.П., Карташов Д.С., Иванов В.А. Зависимость непосредственного успеха транслюминальной коронарной ангиопластики от локализации и характера атеросклеро-тического поражения в коронарной артерии. Кардиология 1998; 8: 18-27.
4. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и ли-попротеидов и его нарушения. СПб.: 1999. 200-237.
5. Лупанов В.П. Вторичная профилактика ИБС. РМЖ. 2005; 13 (11): 747-750.
6. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология. Успехи, неудачи, перспективы. Кардиология 1996; 3: 4-8.
7. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике. Кардиология 1999; 2: 4-10.
8. Сидельников А.В. Сравнительная оценка отдаленный результатов стентирования коронарный артерий проволочным стентом Crossflex и транслюминальной баллонной ангиопластики у больных ИБС: Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. Науч.-практ. центр интервенц. кардиоангиологии. М.: 2002. 27.
9. Соловьев Г.М. Операции на коронарный артериях при ишемческой болезни сердца без искусственного кровообращения. Кардиология 1998; 8: 4-7.
10. Чазов Е.И. Проблемы лечения больныгх ишемической болезнью сердца. Тер. арх. 2000; 9: 5-9.
11. Bouters S., Banos J.-L., Van Belle E. et al. Six month angiographic outcome after successful repeat percutaneous intervention for instent restenosis. Circulation. 1998; 97: 318-321.
12. De Schreerder, Chevalier B., Vassanelli C. Et al. European freedom stent registry. Europ. Heart J. 1997; 18: 156.
13. Geerling J. Сравнение результатов коронарного шунтирования и коронарной ангиопластики. Cell Therapy. 2005; 10: 28-30.
14. King S.B., Lembo N.J., Weintraub W.S. et al. For the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. New Engl. J. Med. 1994; 331: 1044-1050.
15. Rathan A., Butte A., Harrell L. Directional coronary atherectomy is superior to PTCA for the treatment of Pahnaz — Schatz stent restenosis. J. Amer. Coil. Cardiol. 1997; 129: 68A.
Поступила13.06.2006
( ВНИМАНИЕ!!! ^
Новая книга
Протокол ведения больных. "Болезнь Паркинсона"
I Издательство НЬЮДИАМЕД, 2006 |
V J
