CC BY
99
ЛЕКЦИИ
© БАЛАБИНА Н.М. — 2009
ОТ СИМПТОМА К ДИАГНОЗУ — ЗАМЕТКИ ИЗ ОБЩЕВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ.
РОЛЬ ОСМОТРА КОЖИ В ДИАГНОСТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ (Сообщение 2)
Н.М. Балабина
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В.Малов, кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики)
Резюме: Статья посвящена роли осмотра кожи врачом общей практики в диагностике внутренних болезней, значимости цвета кожных покровов, кожных высыпаний и кожного зуда для диагностики различных заболеваний. Ключевые слова: осмотр кожи, диагноз, врач общей практики.
FROM A SYMPTOM TO THE DIAGNOSIS — NOTES OF THE DOCTOR OF THE GENERAL PRACTICE.
A ROLE OF SURVEY OF SKIN IN DIAGNOSTICS OF INTERNAL ILLNESSES
(The Message 2)
N.M. Balabina (Irkutsk State Medical University)
Summary. The article is devoted to a role of survey of skin by the doctor of the general practice in diagnostics of internal illnesses, the importance of color of integuments, skin rashs and skin itch for diagnostics of various diseases.
Key words: survey of skin, the diagnosis, the doctor of the general practice.
«Медицина родилась из практической потребности помочь больному...», — говорил выдающийся российский клиницист А.А. Остроумов. Помощь эта невозможна без анализа результатов внимательно проведенного врачебного осмотра пациента, прежде всего тщательного осмотра кожи. «Кожные изменения очень часто являются зеркалом скрытых изменений внутренних органов» (Роберт Хегглин). Поэтому врач общей практики всегда должен пользоваться эти ценным диагностическим ключом. Осмотр кожи должен проводиться обязательно при дневном свете и обязательно на всем теле. При этом цвет кожи (бледность) должен быть соотнесен к цвету волос, слизистых(окраска мочек уха). Характер окраски определяется в равномерности, выраженности, рисунке сосудистой сети, прокрашивании ладоней, подошв, носа, кожных и слизистых складок. Желтуха оценивается по характеру оттенка — от шафранной (при раке фатерова сосочка) до кофе с молоком — при инфекционном эндокардите или гемолитической, или пернициозной анемии.
Часто у новорожденных можно выявить симптом «Клюв аиста» — неправильной формы розовые пятна на задней поверхности или «Поцелуй ангела» — неправильной формы розового цвета на верхнем веке, на лбу и верхней губе. Эти пятна обусловлены концентрацией капиллярной сети кожи. Пятна исчезают к концу первого года. Когда пятно цвета портвейна располагается на коже, иннервируемой глазничной ветвью тройничного нерва, возможно вовлечение сосудов средней мозговой оболочки. Это может приводить к развитию судорог, гемипарезам, задержке умственного развития и глаукомы (синдром Стерджа-Уэбера).
Особенности кожных высыпаний, их окрашивание, характер пигментации, сохранение структуры кожной поверхности и сосудистого рисунка на ней могут дать точную характеристику обмена веществ, его нарушения.
Такие субъективные кожные симптомы, как зуд кожи, также имеют большое значение для диагностического поиска. Зуд, на который часто указывают расчесы и пруригинозные кожные изменения, сопровождает, помимо собственно кожных заболеваний (чаще всего чесотка), многие внутренние заболевания : желтуху (иногда еще до появления ясной желтушной окраски), уремию, лимфогрануломатоз, лейкозы, диабет, подагру, тиреотоксикоз, гельминтозы. При лимфогрануломатозе кожный зуд имеет большое значение и должен учиты-
ваться при дифференциальном диагнозе с заболеваниями, протекающими с увеличением лимфатических узлов, особенно при упорном зуде и без объективных изменений кожи.
При лимфолейкозе зуд наблюдается преимущественно в связи с лейкемическими кожными инфильтратами.
Боль, ощущаемая больными на поверхности кожи, появляется при некоторых неврологических поражениях: невралгия плечевого сплетения, неврит седалищного нерва, экзогенные и эндогенные интоксикации (полиневрит алкогольного происхождения, диабет, подагра) и др.
Цвет кожи зависит не только от содержания гемоглобина, но также часто и от индивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи. Поэтому слизистые оболочки в большинстве случаев служат лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи.
Бледность кожи наблюдается также при болезнях почек. Бледность почечных больных вызывается не только почечной анемией, всегда сопровождающей болезни почек, но также и отеком кожи и особенно плохим кровоснабжением ее. Несмотря на это, кожа на ощупь теплая в отличие от бледной, отечной и холодной кожи у больных с заболеваниями сердца. У больных микседемой кожа бледная, морщинистая, что вместе с утолщением эпидермиса отличает ее от кожи больных с заболеваниями почек и сердца.
Резкое покраснение кожи, особенно лица, заставляет прежде всего думать о полицитемии различного происхождения. При полицитемии всегда расширены также сосуды конъюктивы, часто имеется легкий цианоз. Эритромелалгия — приступообразное расширение сосудов сопровождается покраснением пальцев, повышением местной температуры (рис.1). Боль резко выражена и легко купируется при погружении пальцев в холодную воду. Описанные явления очень сходны с проявлениями полицитемии при сахарном диабете. В последние годы синдром Рейно нередко описывают в структуре криоглобулинемии при гепатите С, что не исключает участие этого вируса в генезе васкулита. Более сильный цианоз говорит о вторичной полицитемии на почве болезни легких и сердца. Покраснение лица при алкоголизме частично обуславливается умеренной по-лиглобулией, частично — расширением сосудов (при недекомпенсированном циррозе печени).
Необходимо отличать лицо у красных гипертоников, при болезни Иценго-Кушинга и карциноиде тонкой кишки.
Рис.1. Эритромелалгия.
При болезни Иценго—Кушинга резко выражена лу-нообразность лица, имеется гипергликемия, полигло-булия, багровые стрии на отлогих частях живота, гипо-кальциемия, гликозурия, остеопороз и ожирение, преимущественно туловища, конечности могут оставаться тонкими. Многие из этих симптомов обусловлены анти-анаболическим действием глюкокортикоидов, которое тормозит построение белков(остеопороз, стрии, тонкие конечности с атрофией мышц), и, напротив, способствует повышенной продукции глюкозы и жиров (лунообразное лицо, ожирение туловища, диабет).
При метастазирующем карциноиде тонкой кишки вторым (после неукротимых поносов) симптомом являются приливы, когда в несколько секунд наступает пурпурное окрашивание лица до самой шеи, исчезающее через 2-3 минуты. Субъективно приливы ощущаются как неприятное чувство жара. Это явление, многократно повторяющееся в течение дня и иногда вызываемое давлением на обычно сильно увеличенную метастазами печень, патогномонично для этого синдрома и обусловлено массивным вымыванием в кровь 5-окситриптамина(аналогично вымыванию адреналина при феохромоцитоме). В далеко зашедших случаях на лице стойко держатся телеангиэктазии, а кожа конечностей цианотична. АД скорее понижено, диурез уменьшен, что ведет к отекам. В отличии от диабетического гиЬес^, при котором нельзя рассмотреть сосудистого рисунка.
При желтоватом окрашивании кожи надо учитывать болезни печени :
1.Печеночные желтухи:
А). Паренхиматозная — вирусный, токсический гепатит, цирроз;
Б).Гепатоканаликулярная:
1.холангиолитический гепатит(вирусный — первичный)
2.холангит(бактериальный, химический)
3.холангиостатический(метилтестостерон, аминазин, атофан).
П.Предпеченочные желтухи:
А)гемолитические анемии: врожденные, приобретенные
Б) повышенный распад крови по различным причинам: инфаркт легких, большие гематомы).
Ш.Послепеченочная желтуха:
А) Полная закупорка:
1.Злокачественное новообразование(поджелудочная железа, фатеров сосочек, желчные протоки, метастазы)
2.Камень
Б.Неполная закупорка: камень, стриктура, воспалительные процессы.
Обнаружение пигментации кожи может указывать на следующие заболевания:
1.Гемохроматоз
2.Цирроз печени
3.Аддисонова болезнь (пигментация слизистых оболочек)
4. Тиреотоксикоз, часто с выраженными перемещениями пигмента)
5. Лимфогрануломатоз
б.Овариальные дисфункции (также после соответствующего массивного лечения гормонами)
7.Дефицит витаминов-пернициозная анемия, пеллагра, спру, интестинальная липодистрофия (болезнь Уипла)
8. Мелано саркома (над меланомным узлом буроватое окрашивание). Эти узлы просвечивают синеватым цветом, что часто ошибочно принимается за кровоизлияние.
9.Гиперпигментация, появляющаяся в результате сдавления нервов опухолью в соответствующих отделах кожи, нейрогенного происхождения (рис.2).
Рис.2. Саркома Капоши
10.Склеродермия также сопровождается перемещением пигмента (сосудистый невус).
11.Acantosis nigricans (серо- черные папилломатоз-ные, гиперкератозные, а также бородавчатые места, словно обсыпанные угольной сыпью, на сгибательных поверхностях, в подмышечных впадинах и других складках тела). Такие изменения , появляющиеся в период полового созревания, безобидны, но в пожилом возрасте очень подозрительны на развитие аденокарциномы в области живота, молочных желез или бронхов (рис.3).
Рис. 3. Acantosis nigricans. Аденокарцинома в области живота.
12.Хронический интерстициальный нефрит сопровождается часто буроватой пигментацией неправильного очертания, преимущественно на лице.
13.Пигментация бронзового цвета наблюдается при болезни Гоше (болезнь накопления — липоидоз, причем цереброзиды накапливаются в ретикулярных клетках).
Очень важным диагностическим симптомом является выявление у пациента кожной эритемы. Erithema exudativum multiforme наблюдается при самых различных болезнях (болезни желудочно-кишечного тракта, повышенная чувствительность к медикаментам, ревматизм, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, колит), которые и надо искать (рис.4).
Рис. 4. Erithema multiforme
Узловатая эритема (Erithema nodosum) — Болезненные узловатые, никогда не изъязвляющиеся узлы в (отличии от erithema induratum) выступает на коже в области большеберцовой кости, реже на предплечьях и держится от 3 до 6 недель. Она может быть реакцией на различные факторы (туберкулез, саркоидоз, ревматизм, сульфанидамиды, йодистые и бромистые препараты, инфекции: спирохеты, грибки, вирусы), а также может рассматриваться как паранеопластическая реакция (рис.5).
Рис. 5. Узловатая эритема неопластического генеза
ЛИТЕРАТУРА
1. Абрамович Г.М. Первая помощь при клинической смерти от различных причин. — Иркутск, 2004. — 140с.
2. Антонов И.П. Классификация заболеваний периферической нервной системы и формулировка диагноза // Журн. невропатол. и психиатр. — 1985. — № 4. — С. 481-487.
3. Балаболкин М.Я., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: Медицина, 2002. — 752 с.
4. Белов Б.С., Тарасова Г.М. Инфекционный эндокардит // Справочник поликлинического врача. — 2007. — №7. — С. 21-24.
5. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни — интернология: Практическое руководство. — М.: ВНУМЦ, 2001. — 496 с.
Рис. 6. Системная красная волчанка
Врачу общей практики при обнаружении узловатой эритемы следует исключить также и узелковый пери-артериит, при котором тоже могут быть сходные узлы. При лихорадке и мелких узлах следует исключить болезнь Вебер-Христиана(узловатый лихорадочный па-никулит).
При локализации эритематозных поражений на лице (иногда типично в виде бабочки, однако чаще в виде пятен) и на ладонях, если они усиливаются при инсоляции, подозрительны на Lupus erithematosus (рис.6).
Красно-фиолетовое окрашивание на верхних веках типично для дерматомиозита.
Таким образом, возможности внимательного врачебного осмотра кожи в диагностике внутренних болезней неисчерпаемы. Заставьте говорить кожу, и она информирует вас лучше, чем большинство инструментальных исследований (А.С.Залманов,1966 г.).
6. Дж.Мерта. Справочник врача общей практики. — 1998. — 1230 с.
7. Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения анемий/Русский медицинский журнал. — 2003. Т.11, №8. — С.427-433.
8. Мамедова К.А. Роль некоторых микроэлементов в развитии эндемического зоба в Приаралье Туркменистана: автореф. Дис. ... канд.мед.наук:14.00.03 / Ташкентский гос. мед. Институт. — Ташкент,1999. — 26 с.
9. Общая врачебная практика по Джону Нобелю, М., “Практика”, 2005. — 1760 с.
10. Парфенов В.А. Транзиторные ишемические атаки // Русский мед. журн. — 2001. — Т. 9, № 25. — С. 11741177.
11. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефроли-тиаз. — М. «Медицина», 1995г. — 149с.
12. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. — Москва: МЕДпресс-информ, 2004. — 304с.
13. Яковлев Н.А. Вертебрально-базилярная недостаточность. Синдром вертебробазилярной артериальной системы. — М., 2001. — 396 с.
14. Gersh B. Chronic ischemic heart disease, in Heart Disease. — 1997. — Р.1289-1365.
15. Leek B.F. Abdominal and pelvic visceral receptors// Br.Med.Bull. — 1977. — №33. Vol. 163. — P. 1172-2008.
16. Scott H.J., Rosin R.D. The influence of diagnostic and therapeutic laparoscopy on patients presenting with an acute abdomtn. — J.R.Soc.Med. — 1993. — P. 699.
Адрес для переписки: 664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1. Балабина Наталья Михайловна — зав. кафедры, профессор
