CC BY
60
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 1
38. Worth L.J., Seymour J.F., Slavin M.A. Infective and thrombotic complications of central venous catheters in patients with hematological malignancy: prospective evaluation of nontunneled devices. Support Care Cancer. 2009; 17(7): 811—8.
39. Maki D.G., Kluger D.M., Crnich C.J. The risk of bloodstream infection in adults with different intravascular devices: a systematic review of 200 published prospective studies. Mayo Clin. Proc. 2006; 81(9): 1159—71.
40. Cousins T.R., O’Donnell J.M. Arterial cannulation: a critical review. AANA J. 2004; 72(4): 267—71.
41. Koh D.B., Gowardman J.R., Rickard C.M., Robertson I.K., Brown A. Prospective study of peripheral arterial catheter infection and comparison with concurrently sited central venous catheters. Crit. Care Med. 2008; 36(2): 397—402. doi: 10.1097/ CCM.0b013e318161f74b.
42. Lorente L., Santacreu R., Martin M.M., Jimenez A., Mora M.L. Arterial catheter-related infection of 2,949 catheters. Crit. Care. 2006; 10(3): R83.
43. Raad I., Umphrey J., Khan A., Truett L.J., Bodey G.P. The duration of placement as a predictor of peripheral and pulmonary
arterial catheter infections. J. Hosp. Infect. 1993; 23(1): 17—26.
44. Eyer S., Brummitt C., Crossley K., Siegel R., Cerra F. Catheter-related sepsis: prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit. Care Med. 1990; 18(10): 1073—9.
45. Mimoz O., Pieroni L., Lawrence C., Edouard A., Costa Y., Samii K., Brun-Buisson C. Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial catheter colonization and infection in intensive care unit patients. Crit. Care Med. 1996; 24(11): 1818—23.
46. Shinozaki T., Deane R.S., Mazuzan J.E., Hamel A.J., Hazelton D. Bacterial contamination of arterial lines. A prospective study. JAMA. 1983; 249(2): 223—5.
47. Howell P.B., Walters P.E., Donowitz G.R., FarrB.M. Risk factors for infection of adult patients with cancer who have tunnelled central venous catheters. Cancer. 1995; 75(6): 1367—75.
48. Serody J., Shea T. Prevention of infections in bone marrow transplant recipients. Infect. Dis. Clin. North Am. 1997; 11(2): 459—77.
Поступила 20.01.13
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013 УДК 616-001.28-07:616.15
ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ ЗА ПОСТРАДАВШИМИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ОДНОКРАТНОГО у-р-ОБЛУЧЕНИЯ В ДОЗЕ МЕНЕЕ 1 Гр
Л.А. Суворова, И.А. Галстян, В.Ю. Нугис
ФГБУ Государственный научный центр РФ Федеральный медицинский биофизический центр
им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Резюме. Цель работы — оценить состояние периферической крови у лиц, подвергшихся однократному внешнему у—в-облучению в дозах менее 1 Гр. Под наблюдением находились 67 человек, подвергшихся y—в-облучению в дозах 0,1—0,9 Гр в результате аварии на Чернобыльской атомной электростанции (31 человек) и при испытании ядерного оружия на полигоне на архипелаге Новая Земля (36 человек). В течение 58—60 дней с момента радиационного воздействия исследовали показатели красной крови, тромбоцитов и лейкоцитов (нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов). Проведенное исследование позволило констатировать, что в сроки с 15-х по 30—32-е сутки отмечается снижение среднего уровня тромбоцитов и нейтрофилов у лиц, подвергшихся облучению в двух радиационных авариях в 1969 и в 1986 гг., а также умеренное снижение количества эритроцитов на 40-е сутки после имевшего место радиационного воздействия. Количество лимфоцитов уменьшалось на 2—3-е сутки после облучения и не зависело от дозы облучения в изученном диапазоне. Наиболее значимые признаки радиационного воздействия при дозах облучения менее 1 Гр отмечены в функциональном состоянии тромбоцитарного ростка. Содружественное снижение среднего уровня тромбоцитов и нейтрофилов, происходящее примерно в одни и те же сроки с 15-х по 32-е сутки, позволяет рекомендовать использовать показатели крови как тест имевшегося острого радиационного воздействия в диапазоне от 0,1 до 0,9 Гр.
Ключевые слова: у—в-облучение, периферическая кровь, эритроциты, ретикулоциты, тромбоциты, лейкоциты, нейтрофилы, моноциты, эозинофилы,лимфоциты
THE MONITORING OF HEMATOLOGICAL PARAMETERS OF INDIVIDUALS EXPOSED TO A SINGLE GAMMA-
BETA RADIATION IN A DOSE BELOW 1 GY
L.A. Suvorova, I.A. Galstyan, V.Yu. Nugis
FSBI SRC Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of the FMBA of Russia, Moscow
Summary. The peripheral blood status was evaluated in individuals exposed to gamma-beta radiation in a single dose of 0.1—0.9 Gy as a result of the Chernobyl nuclear power plant accident (31 subjects) and nuclear weapon tests at the Novaya Zemlya archipelago (36 subjects).The red blood cells (RBC) count, platelet count and white blood cells (WBC) count and wBc types (neutrophils, eosinophils, monocytes, lymphocytes) were studied within 58-60 days after radiation exposure. The results indicated a reduction of the mean levels of platelet count and neutrophils from day 15 till day 30—32 postirradiation in subjects exposed in two radiation accidents in 1969 and 1986 and a moderate reduction of RBC count on day 40 after irradiation. Lymphocyte counts decreased on days 2—3 after the exposure and did not depend on the evaluated exposure dose in the studied range. The most significant signs of radiation exposure at a dose below 1 Gy were found in the platelet stem function. Concomitant reduction of the mean levels of platelets and neutrophils unfolding during about the same period (from day 15 till day 32) is recommended as hematological test for acute radiation exposure detection in doses of 0.1 to 0.9 Gy.
Key words: gamma-beta irradiation, peripheral blood, erythrocytes, reticulocytes, platelets, leukocytes, neutrophils, monocytes, eosinophils, lymphocytes.
22
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 1
Улучшение условий труда и совершенствование технологии производства в атомной промышленности привели к существенному изменению структуры профессиональной заболеваемости. Несмотря на то, что в последнее десятилетие в России не было зарегистрировано ни одного случая острой лучевой болезни, небольшие радиационные аварии или инциденты с участием работников предприятий происходят с достаточной регулярностью. Персонал, вовлеченный в аварийную ситуацию или принимающий участие в ликвидации ее последствий, нередко подвергается облучению в дозах, превышающих предельно допустимую разрешенную в обычных условиях работы — 20 мЗв [1]. Согласно действующим в настоящее время нормативным документам [1], для участников ликвидации последствий радиационной аварии допускается планируемое переоблучение в дозе до 200 мЗв с его компенсацией в последующие годы.
По современной классификации [2] дозы радиационного воздействия от 1 до 20 мЗв относятся к малым, от 21 до 999 мЗв — к средним. В настоящей работе для определения радиационного воздействия в диапазоне доз от 1 до 999 мЗв используется термин "субклинические" дозы, т.е. дозы облучения, не вызывающие клинически выраженных форм лучевой патологии.
Снижение интенсивности воздействия радиационного фактора привело к значительному урежению клинически выраженных форм острой лучевой патологии и к преобладанию легких стертых форм или неспецифических реактивных сдвигов, объективизация и оценка которых на индивидуальном уровне представляет большие трудности.
Считается, что радиационное воздействие в диапазоне доз от 1 до 200 мЗв является безопасным для здоровья человека и формальное кратковременное обследование, проводимое в медико-санитарных частях по месту работы, как правило, не выявляет никаких отклонений в состоянии здоровья и гематологическом статусе. В работе Е.Е. Гогина и соавт. [3] отмечено, что при облучении человека в дозах 50—85 сГр в периферической крови через 2—6 нед после воздействия отмечается снижение уровня лейкоцитов.
Практика свидетельствует о том, что спустя многие годы после аварии при появлении каких-либо изменений в состоянии здоровья ее участники обращаются в Региональные экспертные советы для решения вопроса о связи имеющихся заболеваний с перенесенным в прошлом облучением. Для решения поставленного вопроса необходима полная медицинская документация, в которой четко прослеживается реакция организма на перенесенное радиационное воздействие.
Цель работы — оценить состояние периферической крови у лиц, подвергшихся однократному у—Р-облучению в дозах менее 1 Гр. Сделана попытка раз-
Для корреспонденции:
Суворова Людмила Аркадьевна, доктор биологических наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ Государственный научный центр РФ Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназя-на фМБА России.
Адрес: 123182, Москва, ул. Живописная, д. 46.
Телефон: +7(499)190-94-14.
E-mail: vladimir@4unet.ru
работать рекомендации по срокам и объему гематологического обследования вовлеченных в радиационную аварию с дозой лучевого воздействия менее 1 Гр.
Материалы и методы
Основой настоящего анализа послужило исследование показателей периферической крови в течение 58—60 сут у 67 мужчин в возрасте от 25 до 43 лет, подвергшихся однократному у—р-облучению в двух аварийных ситуациях: при испытании ядерного оружия на полигоне на Новой Земле в 1969 г. [4] и при аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС) в 1986 г. [5].
Под нашим наблюдением находился 31 человек, подвергшийся облучению в "субклиническом" диапазоне доз при аварии на ЧАЭС. Биологическая оценка доз была осуществлена с помощью цитогенетического анализа культур лимфоцитов периферической крови в ближайшие сроки после облучения. У 15 человек (1-я группа) они соответствовали диапазону 0,1—0,4 Гр, у 8 человек (2-я группа) — 0,6—0,9 Гр. У остальных 8 пострадавших (3-я группа) не обнаружены дицентрики, т.е. тот вид аберраций хромосом, по которым обычно оценивают дозу. Учитывая, что для редкоионизирующих излучений порог чувствительности цитогенетической методики при остром воздействии составляет 0,1 Гр [6], доза облучения данных пострадавших с цитогенетической точки зрения, по-видимому, может трактоваться как находящаяся в диапазоне от 0 до менее 0,1 Гр.
У 36 пациентов, подвергшихся облучению на полигоне на Новой Земле, доза лучевого воздействия была определена физическими методами и соответствовала 0,1—0,2 Гр (17 человек — 4-я группа) и 0,4—0,6 Гр (19 человек — 5-я группа). Клинические наблюдения за этими больными осуществляли только с 7—11-х суток после возникновения инцидента при их госпитализации в клинику ФМБЦ им. А.И. Бурназяна (тогда — клиника Института биофизики Минздрава СССР).
Изменения, которые могут наблюдаться у лиц, подвергшихся облучению в "субклинических" дозах, как правило, слабо выражены, неспецифичны и требуют тщательной дифференциации от физиологических колебаний показателей периферической крови, свойственных здоровым людям. В связи с этим в качестве динамического контроля были привлечены результаты собственных ежедневных наблюдений за составом периферической крови на протяжении 60 сут у 21 практически здорового человека (15 мужчин и 6 женщин) [7, 8].
Для построения кривых, характеризующих количественный уровень всех показателей эритроидного ростка (эритроциты, гемоглобин, ретикулоциты и СОЭ) в норме, использовали результаты анализов крови только мужчин, остальные показатели крови оценивали у всех практически здоровых людей совместно независимо от пола. Гематологические данные были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 6. На всех приведенных в работе рисунках сплошной толстой линией обозначена динамика среднего значения рассматриваемого показателя периферической крови у лиц, подвергшихся у—р-облучению в результате той или иной аварии, а точечная толстая линия демонстрирует колебания средней величины того же показателя у здоровых доноров. Точечные тонкие линии соответствуют ± величине
23
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 1
*
ф •
: /\ *Л* Л * i (Л , ../V Л,1 3 m л :
: Л Ч ! is ГГ у ^ b'w Ч | |/Т V* \Л 'Л' ПГ\Л:
А 1д
—• "л ili >1. ■V
*4 1T# 4 • '
* » * *
°0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
День после облучения
Рис. 1. Динамика количества тромбоцитов периферической крови у лиц, подвергшихся у—Р-облучению в результате аварии на ЧАЭС (дозы 0,6—0,9 Гр).
Здесь и на рис. 2—9: точечная толстая линия — величина среднего значения для нормы; точечные тонкие линии — ± о для нормы).
среднего квадратичного отклонения (а) для нормальных показателей.
Результаты и обсуждение
В результате динамических наблюдений в течение 60 сут наиболее значимые признаки радиационного воздействия были выявлены в функциональном состоянии тромбоцитарного ростка, хотя в первую неделю после лучевого воздействия количество тромбоцитов в русле крови в среднем находилось на высоком уровне, соответствующем пределу колебания физиологической нормы. С 15-х по 20-е сутки у лиц из 1-й и 3-й групп, подвергшихся у—Р-облучению при аварии на ЧАЭС в дозах 0,1—0,4 Гр и 0—0,1 Гр соответственно, среднее количество тромбоцитов оказывалось ниже нижней границы нормы и их среднего уровня у здоровых доноров (180 • 109/л). При несколько больших дозах лучевого воздействия (0,6—0,9 Гр) выявлялся четкий эффект поражения коммитированных и более зрелых (ме-гакариобласт) клеточных элементов мегакариоци-тарного ростка костного мозга, что проявлялось в более длительном (с 15-е по 30-е сутки) снижении среднего уровня тромбоцитов с достижением минимума на уровне 160 • 109/л (рис. 1). За этим исключением, в целом, динамика количества тромбоцитов периферической крови была очень похожей в 1, 2 и 3-й дозовых группах лиц, пострадавших при аварии на ЧАЭС, включая и диапазон предполагаемых доз от 0 до меньше 0,1 Гр.
Снижение количества тромбоцитов в русле крови в сроки с 17-е по 30-е сутки также наблюдалось у лиц, подвергшихся лучевому воздействию в дозах 0,4—0,6 Гр (5-я группа) на полигоне на Новой Земле (рис. 2). Однако в данной ситуации средний уровень тромбоцитов достигал минимума 140—170 • 109/л на 27—30-е сутки. В отличие от пострадавших при аварии на ЧАЭС, в группе больных с дозами воздействия 0,1— 0,2 Гр, оцененными физическим методом, средний уровень тромбоцитов практически не отличался от нормы.
Рис. 2. Динамика количества тромбоцитов периферической крови у лиц, подвергшихся у—Р-облучению при ядерном испытании на полигоне на Новой Земле (дозы 0,4—0,6 Гр).
Характерными для контингентов лиц, вовлеченных в рассматриваемые радиационные ситуации, явились более значимые, чем в норме, колебания индивидуальных показателей тромбоцитов как в сторону их снижения, так и увеличения. Например, число гематологических анализов с обнаруженными тром-боцитопенией (до 180 • 109/л) и тромбоцитозом (выше 320 • 109/л) при обследовании относительно здоровых доноров составляло 8,6 и 9,8% соответственно (суммарно 18,5%) [8]. В то же время во всех трех выделенных нами дозовых группах чернобыльских пациентов частоты тромбоцитопений и тромбоцитозов равнялись 17,6 и 20,3% соответственно (суммарно 37,9%). В группе больных, облученных в дозах 0,4— 0,6 Гр на полигоне на Новой Земле, аналогичные показатели составляли 31,4 и 4,9% соответственно (суммарно 36,3%). С помощью критерия х2 показана статистически значимая разница по общему числу отклонений (тромбоцитопения + тромбоцитоз) между группой здоровых лиц, с одной стороны, и группами пострадавших в ситуациях на ЧАЭС (суммарно) и на полигоне на Новой Земле — с другой (р < 0,0001). Неустойчивость показателей крови у лиц, подвергшихся облучению при аварии на ЧАЭС, может быть следствием как радиационного воздействия, так и первоначально различного исходного их уровня.
При дозах радиационного воздействия от 0,4 Гр у лиц, подвергшихся облучению при обеих радиационных авариях, с 38—40-х суток отмечалось умеренное снижение уровня эритроцитов и гемоглобина (на рис. 3 представлены данные для новоземельско-го контингента).
Во всех наблюдениях при групповом исследовании в течение 2 мес отмечено увеличение количества ретикулоцитов в периферическом русле крови по сравнению с нормой. Особенно четко этот феномен проявлялся у лиц, подвергшихся радиационному воздействию на полигоне на Новой Земле в 4-й и 5-й группах (на рис. 4 показаны данные для доз 0,4— 0,6 Гр), что, возможно, обусловлено у них более низким, чем в норме, исходным уровнем эритроцитов.
24
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 1
Рис. 3. Динамика количества эритроцитов периферической крови у лиц, подвергшихся у—Р-облучению при ядерном испытании на полигоне на Новой Земле (дозы 0,4—0,6 Гр).
Рис. 5. Динамика уровня лимфоцитов периферической крови (сплошная линия) у лиц, подвергшихся у—Р-облучению в результате аварии на ЧАЭС (доза 0,6—0,9 Гр).
Поведение лимфоцитов у представителей обследованных контингентов оказалось не всегда четко выраженным и последовательным. У пострадавших при аварии на ЧАЭС из дозовой группы от 0 до менее 0,1 Гр и у лиц, облученных в дозах 0,1— 0,2 Гр при ядерном испытании на полигоне на Новой Земле, среднее число лимфоцитов колебалось вокруг нормальных показателей. При больших дозах у пострадавших при аварии на ЧАЭС в первые 2—4-е сутки после облучения средний уровень лимфоцитов в периферической крови снижался до 1,5 • 109/л (рис. 5) и не зависел от дозы облучения. Такая особенность, вероятнее всего, определялась значимыми индивидуальными различиями уровня лимфоцитов крови в норме и гибелью радиочувствительного пула лимфоцитов, который характеризуется D0 = 0,43 Гр (D0 является показателем исходной радиочувствительности клеток данного типа и определяется как приращение дозы, снижающей число выживших клеток в e раз на прямоли-
нейном участке дозовой кривой выживаемости [9]). Этот пул составляет, по нашим предыдущим оценкам [10], примерно 50% их общего числа. С 6-х по 13-е сутки наблюдалось резкое повышение количества лимфоцитов до верхней границы нормы с последующим их снижением. Этот феномен отмечен в обеих группах пострадавших при аварии на ЧАЭС с наибольшими дозами облучения. В последующем количество лимфоцитов в течение всего остального срока наблюдения (до 60-х суток) сохранялось на уровне среднестатистического показателя нормы. Иначе обстояло дело с работниками полигона: результаты анализов крови за первую неделю после облучения у них отсутствовали, а в течение последующих сроков наблюдения среднее число лимфоцитов было сниженным (рис. 6). Причина этого различия между двумя группами больных остается неясной. Возможно, это связано с исходными особенностями кроветворения у отдельных лиц, относящихся к различным группам населения.
Рис. 4. Динамика количества ретикулоцитов периферической Рис. 6. Динамика уровня лимфоцитов периферической крови
крови у лиц, подвергшихся у—Р-облучению при ядерном ис- (сплошная линия) у лиц, подвергшихся у—Р-облучению при ядер-
пытании на полигоне на Новой Земле (дозы 0,4—0,6 Гр). ном испытании на полигоне на Новой Земле (дозы 0,4—0,6 Гр).
25
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 1
Рис. 7. Динамика уровня нейтрофилов (сплошная линия) у лиц, подвергшихся у—Р-облучению в результате аварии на ЧАЭС (доза 0— меньше 0,1).
Рис. 9. Динамика уровня нейтрофилов периферической крови у лиц, подвергшихся у—Р-облучению при ядерном испытании на полигоне на Новой Земле (дозы 0,4—0,6 Гр).
Концентрация лейкоцитов крови складывается из парциальных составляющих: нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов. В то же время динамическое состояние уровня лейкоцитов в наших наблюдениях практически полностью отражалось кривыми динамики нейтрофилов, поэтому в дальнейшем мы приводим в виде иллюстративного материала именно эти кривые.
На кривых, описывающих содержание нейтрофилов в русле крови пострадавших при аварии на ЧАЭС (2-я и 3-я группы), отмечается снижение количества этих форменных элементов с 17—18-х по 28—30-е сутки (рис. 7, 8) вне всякой связи с дозой. Однако при облучении в дозах 0,1—0,4 Гр количество нейтрофилов восстанавливается до среднестатистических величин нормы, в то время как после облучения в дозах, превышающих 0,4 Гр, вслед за кратковременным восстановлением числа нейтрофилов до нормальных величин наступает новое уменьшение уровня этих клеточных элементов с 37-х по
Рис. 8. Динамика уровня нейтрофилов (сплошная линия) у лиц, подвергшихся у—Р-облучению в результате аварии на ЧАЭС (доза 0,6—0,9 Гр).
43-е сутки практически до нижней границы нормы. При этом у лиц, относящихся к чернобыльскому кон -тингенту, у которых при цитогенетическом исследовании маркеры радиационного воздействия не были обнаружены, динамика уровня нейтрофилов (и соответственно лейкоцитов) была очень близка к количественным изменениям этих клеточных элементов, выявляемым при дозах лучевого воздействия в диапазоне 0,6—0,9 Гр (см. рис. 7, 8).
В то же время в отличие от четкой периодичности снижения количества тромбоцитов в одни и те же сроки у лиц, пострадавших при двух аварийных ситуациях, при изучении динамики нейтрофилов у лиц, подвергшихся облучению на Новой Земле в дозах 0,4—0,6 Гр (рис. 9), промежуточного периода восстановления их количественного уровня не выявлено. Уменьшение среднегруппового количества нейтрофилов отмечалось с 15-х и продолжалось до 50-х суток после облучения. В диапазоне меньших доз лучевого воздействия (0,1—0,2 Гр) количество нейтрофилов в целом колебалось вокруг нормальных величин.
Заключение
Выявление закономерных реакций кроветворной системы на острое радиационное воздействие в диапазоне доз менее 1 Гр у отдельного пострадавшего, как правило, невозможно. Эти реакции могут быть выявлены при изучении среднегрупповой динамики показателей крови у всех вовлеченных в аварию, у которых возможно облучение в дозах менее 1 Гр, либо при изучении индивидуальной динамики в сравнении с исходными (доаварийными) показателями. Для более точной характеристики уровня снижения различных клеточных элементов периферической крови необходимо, во-первых, обладать данными, характеризующими состояние периферической крови до облучения, и, во-вторых, осуществить обязательное обследование всей группы пострадавших с целью обнаружения характерной динамики среднегрупповых показателей периферической крови в те-
26
Гематол. и трансфузиол., 2013, т. 58, № 1
чение 60 дней после облучения по сравнению с исходными данными.
Одной из наиболее выраженных реакций кроветворной системы на "субклинические" дозы радиационного воздействия является уменьшение средне-группового количества тромбоцитов в периферической крови до уровня нижней границы нормы с 15-х по 30-е сутки после инцидента и повторно после 40—45-х и до 60-х суток. В эти же сроки отмечается снижение среднего числа лейкоцитов и нейтрофилов по сравнению с исходным уровнем и средним уровнем этих показателей у практически здорового человека (собственные данные).
Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что своевременно проведенное гематологическое обследование всей группы пострадавших, облученных в дозах "субклинического" диапазона, позволяет выявить признаки реакции системы кроветворения на радиационное воздействие. Эти данные могут иметь особое значение при решении вопросов экспертизы связи имеющихся заболеваний с участием в радиационной аварии или ликвидации ее последствий, особенно у тех пострадавших, у которых затруднительно определение индивидуальных доз цитогенетическим методом.
На основании результатов проведенного исследования можно дать рекомендации по гематологическому обследованию облученных в пределах "субклинического" дозового диапазона как участников радиационных аварий и инцидентов, так и подвергавшихся планируемому переоблучению в установленных пределах доз (до 200 мЗв) ликвидаторов последствий аварий.
Для выявления лучевого поражения у всех вовлеченных в радиационный инцидент независимо от полученной дозы радиационного воздействия необходимо исследовать периферическую кровь в течение первой недели (со 2-х по 7-е сутки после облучения) с целью определения абсолютного количества лимфоцитов периферической крови. При изученном уровне воздействия у отдельных больных количество лимфоцитов уменьшалось до 1,6 • 109/л.
Выявляемое на 15—30-е сутки снижение среднегруппового количества тромбоцитов и нейтрофилов, а также их повторное снижение на 43—45-е сутки обусловлено радиочувствительностью стволовых и коммитированных кроветворных клеток и сроками жизни форменных элементов крови. С 40-х и до 60-х суток после аварии у этих пострадавших также могут быть выявлены изменения в среднегрупповом количестве эритроцитов и гемоглобина. Динамика среднегрупповых показателей лейкоцитов и нейтрофилов по временным характеристикам повторяет динамику тромбоцитов, однако при этом количество клеточных элементов снижается только по отношению к исходному уровню и не выходит за пределы нижней границы нормы (4,0 • 109/л и 2,0 • 109/л соответственно).
Для объективной оценки состояния периферической крови необходимо исследовать ее состав (развернутый анализ крови) у каждого из участников аварийной ситуации не менее 3 раз в неделю. Только
совокупное снижение среднегруппового количества форменных элементов крови (нейтрофилов, тромбоцитов и эритроцитов) в указанные сроки может свидетельствовать об имевшем место облучении в "субклинических" дозах (до 1 Гр).
Динамическое гематологическое наблюдение за участниками аварийной ситуации в течение не менее 2 мес важно для того, чтобы подтвердить сам факт облучения и по возможности оценить дозу для группы вовлеченных лиц, что для физической дозиметрии в данных условиях оказывается весьма проблематичным.
Учитывая определенную трудность в тестировании влияния "субклинических" доз радиационного воздействия на систему крови и зачастую полное отсутствие этих данных у значительных когорт людей, подвергшихся облучению, предлагаем осуществлять обязательный гематологический контроль за лицами, участвующими в ликвидации любой аварийной ситуации в сроки, указанные выше, с обязательным анализом исходных данных состояния периферической крови как у отдельных участников, так у всей группы в целом. По окончании обследования каждый вовлеченный в аварию должен получить официальную справку об участии в аварийной ситуации с указанием дозы (или дозового интервала) облучения и кратких медицинских данных.
ЛИТЕРАТУРА
1. СанПиН 2.6.1.2523-09. Нормы радиационной безопасности (НРБ-99/2009). М.; 2009.
2. Котеров А.Н. Малые дозы и малые мощности доз ионизирующей радиации: регламентация диапазонов, критерии их формирования и реалии XXI века. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2009; 54(3): 5—26.
3. Гогин Е.Е., Емельяненко В.М., Бенецкий Б.А., Филатов В.Н. Сочетанные радиационные поражения. М.: Известия; 2000.
4. Ядерные испытания СССР Новоземельский полигон: обеспечение общей и радиационной безопасности ядерных испытаний. М.: ИздАТ; 2000.
5. Гуськова А.К., Баранов А.Е., Барабанова А.В. и др. Острые эффекты облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС. Медицинская радиология. 1987; 32(12): 3—18.
6. Cytogenetic dosimetry: applications in preparedness for and response to radiation emergencies. Vienna: IAEA; 2011.
7. Суворова Л.А., Нугис В.Ю., Гордеева А.А. Результаты динамического наблюдения периферической крови здоровых людей как основа диагностики воздействия облучения в малых дозах. 1. Уровень лейкоцитов и лейкограмма. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2004; 49(5): 24—34.
8. Суворова Л.А., Нугис В.Ю., Гордеева А.А. Показатели периферической крови у практически здоровых людей в условиях динамического наблюдения как основа диагностики воздействия облучения в малых дозах. 2. Эритроидный росток и уровень тромбоцитов. Медицинская радиология и радиационная безопасность. 2005; 50(1): 27—36.
9. Кудряшов Ю.Б., Беренфельд Б.С. Основы радиационной биофизики. М.: Изд-во МГУ; 1982.
10. Суворова Л.А., Чистопольский А.С., Груздев Г.П., Покровская В. Н. Уровень лимфоцитов периферической крови как критерий степени тяжести острой лучевой болезни. Радиобиология. 1991; 31(3): 291—6.
Поступила 22.10.12
27
