CC BY
105
© Коллектив авторов, 2014
М.Г. Кантемирова1'2, Ю.Ю. Новикова1, Д.Ю. Овсянников1'2, О.А. Коровина1'2, М.А. Бабайкина3, Е.Н. Басаргина3, И.Е. Колтунов1,2
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ В ДЕБЮТЕ МИОКАРДИТА
1Российский университет дружбы народов, 2Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы, 3Научный центр здоровья детей РАМН, Москва, РФ
Kantemirova M.G.1'2, Novikova Yu.Yu.1, OvsyannikovD.Yu.1'2, Korovina O.A.
1,2
Babaykina M.A.3, Basargina E.N.3, KoltunovI.E.
1,2
ACUTE CORONARY SYNDROME IN THE MYOCARDITIS ONSET
1People's Friendship University of Russia; 2Morozov Children's Hospital; 3Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre of Children Health» under the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia
Миокардит — острое или хроническое заболевание миокарда воспалительного генеза, обусловленное повреждающим воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов. Наиболее распространенной причиной развития миокардитов у детей являются вирусы. Одну из ключевых ролей в развитии миокардита играют парвовирус В19 и вирусы семейства герпеса (Эпштейна—Барра вирус, вирус герпеса человека 6-го типа). Клиническая картина миокардита зависит от многих причин: возраста пациента, состояния его иммунной реактивности, этиологического фактора и варьирует от субклинических форм до проявлений тяжелой сердечной недостаточности. Наиболее сложными для диагностики и лечения являются атипичные варианты течения миокардита, одним из которых является псевдокоронарный вариант. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкое в детском возрасте проявление острого миокардита с развитием в дебюте острого коронарного синдрома. Ключевые слова: миокардит, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда, Эпштейна-Барра вирус, дети.
Myocarditis is an acute or chronic disease of the myocardial inflammatory origin, caused by the damaging effects of infection, parasitic or protozoal infestations, chemical and physical factors. Viruses are the most common cause of myocarditis in children. Parvovirus B19 and herpes viruses
68
Контактная информация:
Кантемирова Марина Григорьевна - к.м.н., доц.
каф. педиатрии медицинского института РУДН,
основной консультант-кардиолог Морозовской
детской городской больницы
Адрес: Россия, 117198 г. Москва,
ул. Миклухо-Маклая, 8
Тел.: (499) 236-11-52,
E-mail: kantemirova60@mail.ru
Статья поступила 3.09.14,
принята к печати 21.09.14.
Contact information:
Kantemirova Marina Grigoryevna - Ph.D., Docent of the Department of Pediatrics of the Institute of Medicine of People's Friendship University of Russia, Head Consulting Physician-Cardiologist of Morozov Children's Hospital Address: Russia 117198 Moscow, Miklukho-Maklaya street, 8
Tel.: (499) 236-11-52, E-mail: kantemirova60@mail.ru
Received on Sept. 3, 2014;
submitted for publication on Sept. 21, 2014
Final_2_15.indd 68
23.03.2015 13:45:54
(Epstein-Barr virus, human herpes virus type 6) play the leading role in the onset of myocarditis. The clinical manifestations of myocarditis depend on numerous factors: the patient's age, his state of immune reactivity, the etiological factor, and vary from subclinical manifestations to severe heart failure. A typical course of myocarditis is the most difficult for diagnosing and treatment, such as pseudo coronary type. The authors present a clinical case of a rare manifestation of acute myocarditis with the onset of acute coronary syndrome in childhood.
Key words: myocarditis, acute coronary syndrome, heart failure, Epstein-Barr virus, children.
Миокардит — острое или хроническое заболевание миокарда воспалительного гене-за, обусловленное повреждающим воздействием инфекции, паразитарной или протозойной инвазии, химических и физических факторов. Характеризуется развитием клеточной воспалительной инфильтрации миокарда с некрозом и/или дегенерацией миоцитов и последующим формированием фиброза [1-5].
Истинная частота миокардита неизвестна в связи с наличием бессимптомных форм [6]. По разным данным, частота миокардита составляет 1-10 случаев на 100 000 населения [7]. Результаты эпидемиологических исследований, проведенных на юге и севере Европы, показали, что распространенность миокардита составляет от 0,12 до 12% [8]. В начале XXI века анализ встречаемости миокардитов продолжает базироваться на данных патологоанатомических исследований, согласно которым миокардит может быть одной из самых частых причин внезапной смерти (от 8,6 до 20% случаев) взрослых людей моложе 40 лет, в т.ч. среди спортсменов и военнослужащих [9-13]. Миокардит чаще развивается у детей и молодых взрослых, но может наблюдаться в любом возрасте. Частота миокардита у мальчиков и девочек практически не различается, в старшем возрасте преобладает у мужчин [7].
Наиболее распространенной причиной развития миокардитов у детей являются вирусы, важную роль в этиологии отводят энтеровиру-сам, в первую очередь - вирусам Коксаки группы В (до 50% случаев заболевания) и аденовирусам [14-18]. В настоящее время выявлена кардио-тропность других вирусов: парвовируса В19 и герпес-вирусов, в частности вируса герпеса человека 6-го типа (ВГЧ6) и Эпштейна-Барра вируса (ЭБВ), которые в последние годы играют одну из ключевых ролей в развитии миокардита [14-16]. По данным А. Yilmaz и соавт. [19], парвовирус-ная инфекция В19 и инфекция, вызванная ВГЧ 6, являются этиологически значимыми в развитии коронаритов (86,4 и 46,7% соответственно). Коронариты приводят к возникновению вазо-спазма (71%), что клинически проявляется атипичными болями в грудной клетке, напоминающими ишемические [19].
При ЭБВ-инфекции, по данным Т.В. Толсти-ковой [20], осложнения со стороны сердца возникают более чем у 1/3 больных: инфекционный коронарит - у 37,5%, миокардит - у 12,5%, эндокардит - у 2,5%. При острой ЭБВ-инфекции и хронической латентной ЭБВ-инфекции коронарный синдром характеризуется мягким течением, заканчивается выздоровлением у всех больных, не приводит к серьезной сердечной недостаточ-
ности и инфаркту миокарда. В то же время пер-систирующая ЭБВ-инфекция и острая ЭБВ-ин-фекция, протекающая в атипичной форме, приводят к тяжелым органическим осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы [20].
Патогенетические механизмы развития миокардита различны в зависимости от троп-ности возбудителя. Энтеровирусы и аденовирусы, воздействуя на клетки-мишени - кар-диомиоциты, впоследствии приводят их к вирус-индуцированному цитолизу. Воспалительные изменения в миокарде, обусловленные воздействием парвовируса В19, происходят в интракар-диальных клетках эндотелия мелких артериол и венул, что вследствие развития эндотелиальной дисфункции влечет за собой нарушение микроциркуляции в миокарде и приводит к вторичному некрозу миоцитов [14]. При невирусных инфекционных миокардитах ведущую роль в патогенезе заболевания отводят аллергическим и аутоиммунным механизмам [21].
В настоящее время общепринятой классификации миокардитов нет. В педиатрической практике используется классификация неревматических кардитов Н.А. Белоконь [22] в модификации Ассоциации детских кардиологов России (2010), учитывающая этиологический фактор, локализацию, течение и тяжесть кардита, степень сердечной недостаточности, исходы и осложнения. По характеру распространенности патологического процесса в миокарде выделяют очаговые и диффузные формы [23-27].
Клиническая картина миокардита у детей зависит от возраста и варьирует от асимптома-тичных субклинических форм, возникающих преимущественно на фоне очагового процесса, до выраженных проявлений тяжелой сердечной недостаточности (острый фульминантный миокардит), развивающейся при диффузном поражении миокарда [3, 17, 28]. Миокардит у детей часто скрывается под маской более распространенных педиатрических заболеваний, включающих заболевания респираторной системы или желудочно-кишечного тракта [17]. Продромальный период характеризуется наличием признаков инфекционного заболевания и рядом неспецифических симптомов, таких как лихорадка, миалгии, кардиалгии, расстройства со стороны дыхательной и пищеварительной систем, кашель, усиливающийся при перемене положения тела, боли в эпигастральной области, имитирующие картину острого живота [3, 13, 28, 29]. Кардиальные симптомы также вариабельны и включают утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, сердцебиение, боли в грудной клетке, одышку и син-
69
копе [10, 13, 28, 30]. У детей старшего возраста с миокардитом боли в грудной клетке могут быть единственным симптомом болезни [31]. Впоследствии миокардит может привести к развитию дилатационной кардиомиопатии с признаками недостаточности кровообращения (НК) [13, 28]. В ряде случаев миокардит в результате предсердных или желудочковых аритмий, полной блокады и развития псевдокоронарного синдрома может явиться причиной кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти [5, 13, 17, 28].
Диагностические подходы при предполагаемом миокардите у детей включают использование методов исследования как для подтверждения миокардита, так и для исключения заболеваний, которые могут иметь сходные с миокардитом клинические проявления [30].
В настоящее время во всех областях медицины особое внимание привлекает выделение различных фенотипов многих заболеваний. Миокардит в этом отношении не является исключением. Среди фенотипов миокардита выделяют атипичное течение заболевания, имитирующее картину острого коронарного синдрома (ОКС), рассматриваемое в клинической классификации миокардитов Н.Р. Палеева и соавт. [23] как псевдокоронарный вариант. Данный вариант миокардита у взрослых, встречающийся в основном в возрасте до 40 лет, нередко протекает под маской ОКС, сопровождается характерными клиническими, инструментальными и лабораторными признаками [32, 33]. Миокардит, имитирующий картину ОКС, так называемый псевдокоронарный или инфарктоподобный вариант, у детей встречается редко.
ОКС характеризуется клиническими, электрокардиографическими и лабораторными признаками, свидетельствующими об ишемии миокарда [29, 34]. При постановке диагноза ОКС требуется соблюдение следующих условий: наличие болевого синдрома, изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда, повышение уровня тропонина I [21]. Если у взрослых основной причиной ОКС является атеросклеро-тическое поражение коронарных артерий, то у детей этот этиологический фактор по частоте занимает последнее место. Наиболее частыми причинами ОКС, а также острого инфаркта миокарда (ОИМ) являются воспалительные заболевания коронарных артерий - аномалии их развития и коронариты (табл. 1) [3, 7].
Однако перечисленными нозологиями круг заболеваний дифференциальной диагностики ОКС не ограничивается. У лиц молодого возраста (18-40 лет) к клиническим проявлениям ОКС, кроме ОИМ и миокардита, приводят также следующие состояния: суправентрикулярная тахиаритмия, гипертонический криз, корреги-рованная транспозиция магистральных артерий с дисфункцией правого желудочка, расслоение аорты. Кроме этого, подобные симптомы могут
Таблица 1 Основные причины ОИМ у детей [3, 7]
Коронариты, в т.ч.:
при неревматических кардитах, при инфекционных заболеваниях, болезнь Кавасаки, болезнь Такаясу, системная красная волчанка, узелковый периартериит
Аномалии коронарных артерий, в т.ч.: отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда-Уайта-Гарленда), аномалии числа коронарных артерий, другие аномалии коронарных артерий
Врожденный порок сердца
(надклапанный стеноз аорты, коарктация аорты) Критический стеноз легочной артерии
Феохромоцитома
Гипертрофическая кардиомиопатия Дилатационная кардиомиопатия
Опухоль сердца Лимфома
Инфекционный эндокардит
Травма сердца и коронарных артерий
Наследственные болезни нарушения обмена (семейная гиперхолестеринемия, алкаптонурия, болезнь Фабри, мукополисахаридоз, болезнь Гурлера и др.)
возникнуть при синдроме Черджа-Стросс, синдроме Марфана, при дефиците антитромбина III [21].
Миокардиты занимают третье место (13%) по частоте среди причин ОКС у детей [7].
Диагноз миокардита при проведении дифференциальной диагностики основывается на установлении факта перенесенной за 2-3 недели до начала заболевания острой вирусной инфекции, наличии лихорадки и болевого синдрома, ЭКГ-признаков ОКС и лабораторного подтверждения миокардиального повреждения (в частности, повышения уровня тропонина I). Важно учитывать отсутствие факторов риска сердечнососудистых заболеваний, таких как курение, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, а также неотягощенную наследственность по ише-мической болезни сердца (ИБС) и внезапной сердечной смерти. В этом случае с большей долей вероятности можно подозревать миокардит, имитирующий картину ОИМ [21]. По данным C. Pellaton et al. [21] и G.W.Jr. Dec et al. [32], указания в анамнезе на перенесенную за 2-3 недели до заболевания вирусную инфекцию и наличие лихорадки встречаются у 54-75,9% пациентов с миокардитом и клиникой ОКС и отсутствуют у больных с ОИМ.
Причиной развития ОКС при миокардите может быть не только непосредственное повреждение вирусом эндотелиоцитов, но и спазм коронарных сосудов, который встречается у пациентов с документированным, по данным эндо-миокардиальной биопсии (ЭМБ), миокардитом
70
[35]. При парвовирусной В19 и ЭБВ-инфекции описаны случаи сочетания коронарного васкули-та и миокардита, дебютирующие клинической симптоматикой ОКС [4, 20, 33].
К скрининговым методам диагностики повреждений миокарда относятся ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки. Несмотря на отсутствие характерных для миокардита изменений на ЭКГ, при его развитии редко отмечается нормальная ЭКГ. Синусовая тахикардия считается одним из наиболее частых признаков миокардита [11, 36]. Могут отмечаться неспецифические изменения реполяризации сегмента ЯТ и зубца Т, низкий вольтаж комплексов QRS и АВ-блокада, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия [6, 11, 15, 18, 36]. При псевдокоронарном варианте миокардита изменения на ЭКГ аналогичны картине, возникающей при ОИМ: депрессия или элевация сегмента ЯТ и наличие патологического зубца Q [13, 28]. У пациентов с миокардитом и клинической картиной ОКС, по данным О^^г. Бее а1. [32], наблюдаются следующие изменения на ЭКГ: элевация сегмента ЯТ (54%), инверсия зубца Т (27%), депрессия сегмента ЯТ (18%), патологический зубец Q (18%). Изменения преимущественно (81%) локализовались в передних правых грудных отведениях.
Стойкие (на протяжении нескольких месяцев и лет) нарушения ритма и проводимости и репо-ляризационные изменения являются характерными признаками миокардитического кардиосклероза. Чувствительность данного метода при диагностике миокардита составляет 47% [28].
Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить наличие кардиомегалии и оценить состояние малого круга кровообращения [6, 17]. Выявление кардиомегалии при рентгенографии органов грудной клетки характерно для подо-строго и хронического течения миокардита, при молниеносном течении размеры сердца могут не увеличиваться [30].
Лабораторные исследования, обладающие ограниченной чувствительностью и специфичностью, включают определение содержания печеночных и сердечных ферментов, уровень которых может быть повышен. По данным О. Lippi и соавт. [37], повышение уровня АСТ при миокардитах более информативно, чем АЛТ, однако изменение содержания этих ферментов может возникать и при поражении других органов, поэтому не является специфичным. К маркерам миокардиального повреждения относятся тропонин I и Т, КФК и МВ-КФК [30]. Определение уровня тропонина I в крови у больных миокардитом при невысокой чувствительности (34%) является достаточно специфичным (89%) [38]. У пациентов с предполагаемым воспалением миокарда при использовании порогового диагностического уровня тропонина Т 0,1 нг/мг и выше чувствительность составила 53%, а специфичность - 94%. Эффективность
оценки уровня повышения тропонина Т для установления диагноза миокардита достигала 69%. Ряд исследований подтверждает, что определение показателей тропонина I и Т является более информативным по сравнению с уровнем КФК и ее МВ-фракции [14, 38]. При лабораторном исследовании у пациентов старше 18 лет подъем уровня тропонина I при миокардите встречается в 1,8 раз чаще, чем при инфаркте миокарда [21].
При ЭХОКГ у детей с миокардитом типично выявление признаков нарушения сократительной функции и дилатации одной или более камер сердца [30]. Очаговые и диффузные признаки гипокинезии миокарда могут имитировать ОИМ [39]. Для пациентов с ОИМ более характерно нарушение сегментарной сократимости (85,7%), однако у больных миокардитом аналогичные изменения также встречаются нередко (27,6%) [21]. При проведении ЭХОКГ может отмечаться снижение сократительной способности миокарда и уменьшение фракции выброса (ФВ) до 14-45%, что наблюдалось у 45% пациентов с псевдокоронарным вариантом миокардита [32]. Следует отметить, что восстановление сократительной способности миокарда наступило спустя 3 месяца после начала иммуносупрессивной терапии (преднизолон, азатиоприн, циклоспорин) [32].
В настоящее время «золотым стандартом» диагностики миокардитов является эндомиокарди-альная биопсия (ЭМБ). Этот метод имеет ограниченную чувствительность, по разным данным, она составляет от 10-22 до 43-64%, при этом средняя частота осложнений ЭМБ - 6%, риск смерти от перфорации - 0,4% [24, 40, 41]. Данные ЭМБ у пациентов с миокардитом, протекающим по типу ОКС, подтвердили преимущественно (91%) вирусный генез заболевания [28, 35].
В педиатрической практике уделяется большое внимание возможности использования менее инвазивных диагностических методов [30]. Среди неинвазивных методов диагностики заболеваний сердца в настоящее время применяются сцинтиграфия и МРТ.
Сцинтиграфия миокарда проводится с таллием201 или с моноклональными антителами к актомиозину, мечеными индием111. Сцин-тиграфия миокарда с мечеными антимиозино-выми антителами позволяет визуализировать некрозы кардиомиоцитов и дифференцировать диффузный миокардит и очаговый некроз при ОИМ. Чувствительность метода колеблется в пределах 80-100%, специфичность составляет около 60% [42]. По данным сцинтиграфии, частота встречаемости диффузных и очаговых форм миокардита практически не отличается (38 и 40% соответственно) [24].
С целью исключения структурных органических изменений, врожденных аномалий коронарных артерий проводится коронарная ангиография. При катетеризации в острый период течения миокардита изменений со стороны
71
Таблица 2
Дифференциальная диагностика ОИМ и псевдокоронарного варианта миокардита
Признаки Острый инфаркт миокарда Псевдокоронарный вариант миокардита
Данные о перенесенной инфекции, в т.ч. о лихорадке - +
Наличие факторов риска ИБС +
Возраст Чаще старше 40 лет В основном моложе 40 лет
Клинические проявления Болевой синдром Болевой синдром
Тропонин т т
КФК-МВ т т
Признаки очаговой ишемии на ЭКГ + +
Локализация изменений при сцинтиграфии Очаговые Очаговые и диффузные
МРТ Усиление сигнала отмечается трансмурально либо субэндокардиально; Локализация изменений МР-сигнала зависит от хода коронарных артерий и связана с причинно-значимой артерией, наиболее часто подобные изменения располагаются в переднеперегородочной и нижней сосудистых областях Отсроченный гиперинтенсивный сигнал распределяется в субэпикардиальной области или толще миокарда, но может также распределяться и трансмурально; Усиление изображения выявляется очагово либо диффузно вне зависимости от расположения сосудов, преимущественно в нижнелатеральной стенке
коронарных артерии нет, но могут определяться минимальные изменения ламинарного кровотока и спазм коронарных артерий [25, 35]. Для миокардита у пациентов без ИБС не характерно наличие изменений коронарных артерий. Однако при длительном вазоспазме на фоне течения миокардита возможно развитие ОИМ [24]. При отсутствии изменений коронарных артерий и морфологически подтвержденном миокардите не следует полностью исключать течение ОИМ, а требуется в периоде реконвалесценции проведение провокационных проб для диагностики скрытой ишемии [35].
МРТ, особенно при контрастном усилении гадолинием, - наиболее надежный метод визуализации, который предоставляет точную информацию об анатомических и морфологических особенностях сердца и позволяет дифференцировать ишемические и неишемические изменения миокарда, а также определить участки для ЭМБ [26]. При дифференциальной диагностике острого миокардита и ОИМ чувствительность данного метода составляет 90%, специфичность - 93,3% [43]. Принципиальное значение имеет раннее (в первые 2 недели после появления симптомов) выполнение МРТ, поскольку именно в этот период частота обнаружения участков миокардиаль-ного воспаления за счет усиления гадолинием составляет 8-92% [21, 44].
При проведении МРТ миокардит характеризуется нормальными томограммами при оценке перфузии первого прохождения в связи с отсутствием нарушений кровотока (96%), тогда
как при ОИМ выявляются ранние сегментарные субэндокардиальные нарушения сократимости (100%) [45]. При миокардите отсроченный гиперинтенсивный сигнал распределяется в суб-эпикардиальной области или толще миокарда (79%), но может также распределяться и транс-мурально (17%). При ОИМ усиление сигнала отмечается трансмурально (51%) либо субэндо-кардиально (39%) [44, 45]. Локализация изменений МР-сигнала при ОИМ зависит от хода коронарных артерий (от эпикарда к эндокарду, где располагаются конечные ветви) и связана с причинно-значимой артерией. Наиболее часто подобные изменения располагаются в передне-перегородочной (48%) и нижней (32%) областях левого желудочка (ЛЖ). У пациентов с миокардитом усиление изображения выявляется очаго-во либо диффузно вне зависимости от расположения сосудов, преимущественно в нижнелатеральной стенке (74%). Усиление интенсивности МР-сигнала от субэпикардиальной области и срединной части сердечной мышцы при миокардите связано с воспалением наиболее богато васкуляризированных участков [45].
По данным N. Уа1еу1с1епе и соавт. [43], субэндокардиальное контрастное усиление гадолинием при проведении МРТ составило в группе с ОИМ - 76,7%, а в группе с миокардитом -10%. Гиперинтенсивный сигнал в субэпикар-диальной области наблюдался у 55% пациентов с миокардитом и отсутствовал у больных ОИМ. Отсроченное контрастное усиление гадолинием в средней части сердечной мышцы при миокар-
72
дите возникает у 65% пациентов, а при ОИМ - у 1,1%. Таким образом, субэпикардиальный паттерн и паттерн средней части миокарда при позднем контрастном усилении гадолинием при МРТ определены как неишемическая модель повреждения миокарда и являются характерными для миокардита [43]. В табл. 2 представлены дифференциально-диагностические критерии ОИМ и псевдокоронарного варианта миокардита.
Ниже представляем наблюдение редкого в детском возрасте дебюта миокардита, имитирующего картину ОИМ, и трудности в проведении дифференциальной диагностики и установлении причин ОКС.
Девочка В., 9 лет, находилась на лечении в Морозовской детской городской клинической больнице (МДГКБ) с 25.12.11 по 30.01.12.
Из анамнеза заболевания известно, что в ночь с 24.12.11 на 25.12.11 возник острый эпизод интенсивных опоясывающих болей в нижней части грудной клетки, эпигастрии на фоне подъема температуры тела до 38 0С. Рвоты, диареи, потери сознания не отмечалось. Девочка была госпитализирована в стационар с подозрением на острый аппендицит. За 2 недели до возникшего заболевания у ребенка отмечалось заболевание, протекавшее с кратковременной необильной пятнисто-папулезной сыпью на фоне удовлетворительного самочувствия. Подобные проявления экзантемы на фоне субфебрилитета ранее отмечались у сестры девочки.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от III беременности (I, II беременности закончились медицинскими абортами), протекавшей с угрозой прерывания в III триместре. Роды I, своевременные, самостоятельные. Масса тела при рождении 3350 г, длина 51 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Раннее психомоторное развитие по возрасту. Из перенесенных заболеваний - ОРВИ, в 2006 г. диагностированы ней-рогенная дисфункция мочевого пузыря, хронический вторичный пиелонефрит. Аллергоанамнез не отягощен. Семейный анамнез: бабушка по линии матери страдает гипертонической болезнью.
При поступлении состояние ребенка расценено как тяжелое. Подъем температуры тела до фебриль-ных значений. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые, умеренный цианоз носо-губного треугольника. Девочка повышенного питания (ИМТ 23,5 кг/м2). Носовое дыхание свободное, «навязчивое» подкашливание в положении лежа, ощущение «неполного вдоха». В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено, преимущественно справа. ЧД 30/мин. Одышка смешанного характера. На шее отмечается пульсация сонных артерий, визуально больше справа. Перкуторно границы сердца несколько расширены влево (на 0,5-1,0 см от левой среднеключичной линии). Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий функциональный систолический шум вдоль левого края грудины. ЧСС 108/мин, АД на руках 90/60 мм рт. ст., на ногах - 115/55 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стула не было.
Осмотрена хирургом: острая хирургическая патология исключена.
В общем анализе крови при поступлении: лейкоциты 7,6-109/л, нейтрофилез (нейтрофилы 82,2%), лимфоциты 13,2% , моноциты 4,6% . При исследовании в динамике в общем анализе крови ко 2-м суткам от момента госпитализации отмечалось нарастание лейкоцитоза до 18 тыс с выраженным нейтрофильным сдвигом (п/я 29%, с/я 44%).
В общем анализе мочи - умеренная лейкоцитурия (до 15-20 лейкоцитов в п/зр), в динамике - с быстрой санацией. Анализ мочи на бактериурию - отрицательный. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты 1250 в мл.
В биохимическом анализе крови повышен уровень АЛТ - 65 Ед/л (норма до 40 Ед/л), АСТ 115 Ед/л (норма до 45 Ед/л), ЛДГ 1592 Ед/л (норма до 480 Ед/л); С-реактивный белок (СРБ) 0,088 г/л (норма до 0,006 г/л); гиперхолестеринемия (холестерин 4,5 ммоль/л при норме 2,3-3,5 ммоль/л), гипер-триглицеридемия 1,81 ммоль/л (норма 0,451,7 ммоль/л). Обращало внимание значительное повышение маркеров миокардиального повреждения - КФК 1329 МЕ/л (норма 24-195 Ед/л), КФК-МВ
Рис. 2. ЭКГ девочки В. при поступлении (а) и в динамике через месяц (б) (описание в тексте).
б
73
83 МЕ/л (норма до 24 МЕ/л), тропонин T++. Про-кальцитониновый тест отрицательный (0,29 нг/мл при норме до 0,55 нг/мл).
Выявлены изменения в коагулограмме в виде повышения уровня фибриногена до 499 мг% (норма 200-400 мг%), а также удлинение фибринолитиче-ской активности >20 мин (норма 5-12 мин), с нормализацией в динамике.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 28.12.11: снижение пневматизации легочной ткани в нижних отделах с двух сторон, больше справа, за счет интерстициального компонента. Контуры сердечной тени и купола диафрагмы справа четко не прослеживаются. Кардиоторакальный индекс 0,53 (норма 0,45) (рис. 1а). При повторном проведении рентгенографии органов грудной клетки 30.12.11 отмечается практически полный регресс изменений, усиление легочного рисунка (рис. 1б).
На ЭКГ: ЧСС 107-100 в мин. Синусовая тахикардия. Вертикальное положение электрической оси сердца. Элевация сегмента ST в aVL, V1-V3 отведениях, депрессия сегмента ST II, III, aVF, V5-V6. Вольтаж QRS в стандартных и усиленных отведениях снижен. Нельзя исключить интрамуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда (рис. 2а).
На ЭХОКГ от 28.12.11: умеренная дилатация левых отделов сердца. Конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ 46 мм (норма 35-45 мм). Конечный систолический размер (КСР) ЛЖ 31 мм. Снижение сократительной способности миокарда - ФВ 55% (норма больше 60%). Гипокинезия задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) с переходом на верхушку и перегородочные зоны. Пролапс митрального клапана I степени с минимальной регургитацией, расширение левой коронарной артерии (ЛКА) до 5-6 мм (норма 3-4 мм).
По данным исследования аутоантител отмечено умеренное повышение уровня аутоантител (в пределах пограничных значений) к анионному компоненту цитоплазмы клеток миокарда (CoS-05-40) до 14% (норма до 10%) и плазминогену до 13% (норма до 10%).
При серологическом обследовании выявлены маркеры вирусно-бактериальной инфекции: высокие положительные IgG к цитомегаловирусу (ЦМВ) 104,1 Ед/мл, вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го типа >200 Ед/мл (норма до 22 Ед/мл), IgG ядерный к ЭБВ 144,5 Ед/мл, Chlamydophila pneumoniae IgG 102,7 Ед/мл (норма до 22 Ед/мл). При исследовании крови методом ПЦР ДНК ЦМВ, ЭБВ, ВГЧ6 не обнаружена. Полученные результаты серологических исследований были расценены как возможные свидетельства персистирующей смешанной вирусно-бактериальной инфекции: Эпштейн-Барр-вирусной, цитомегалови-русной и хламидофильной инфекции.
На основании клинико-анамнестических данных и результатов обследования поставлен диагноз: Миокардит, острое течение. Коронарит. Острый коронарный синдром (ОКС). Недостаточность кровообращения IIA стадия, II функциональный класс (по NYHA).
Ребенку была назначена терапия: пентаглобин 100 мл внутривенно № 1, антибактериальная (цефта-зидим 1 г х 3 р/д 13 дней, рокситромицин по 150 мг х 2 р/д 5 дней), противовирусная (ацикловир внутри-
венно капельно 3 дня с переходом на рег ов 250 мг х 3 р/д 7 дней), диуретики (фуросемид (лазикс) 20 мг внутривенно - 3 дня, спиронолактон (верошпирон) по 12,5 мг х 2 р/д 9 дней, затем по 25 мг х 2 р/д), кап-топрил (капотен) с заменой на эналаприл (энап) по 5 мг х 2 р/д, бисопролол (конкор) 1,25 мг х 1 р/д, метаболическая терапия (элькар, милдронат, рибоксин), антиагреганты (аспирин, тромбо-АСС), симптоматическая терапия. Ацикловир был назначен с учетом имеющихся данных о чувствительности ЭБВ к данному препарату и опыте его использования при миокардитах ЭБВ-этиологии [1].
На фоне проводимой комплексной терапии болевой синдром купировался в течение первых часов пребывания в стационаре. Одышка не беспокоила с 3-го дня госпитализации. У девочки сохранялась лихорадка в течение 5 дней с максимальным подъемом температуры тела до 38 0С.
За время наблюдения в биохимическом анализе крови отмечалась диспротеинемия (за счет повышения уровня а.2-глобулина) в течение 1-й недели заболевания, продолжали оставаться высокими уровни маркеров повреждения миокарда, возвратившиеся к норме к 15-му дню от начала заболевания. К 7-му дню болезни на ЭКГ сегмент БТ практически вернулся к изолинии во всех отведениях с параллельным формированием отрицательных зубцов Т в отведениях У2-У4, однако сохранялся низкий вольтаж комплекса QRS в стандартных и усиленных отведениях. К концу 2-й недели заболевания отмечалась положительная ЭКГ-динамика в виде появления положительных зубцов Т в отведениях У2-У3 (рис. 2б). На ЭХОКГ при повторных исследованиях сохранялось снижение сократительной способности ЛЖ - ФВ до 46-56%, умеренная дилатация полости ЛЖ (КДР 45-48 мм), гипокинезия межжелудочковой перегородки (МЖП), расширение ЛКА до 4-5 мм.
К моменту выписки при холтеровском монитори-ровании (ХМ) ЭКГ регистрируется синусовый ритм. Циркадный профиль в норме. Во время активного бодрствования зарегистрированы 4 узловые экстрасистолы с ретроградной АВ-блокадой. Пауз ритма, превышающих возрастную норму, не выявлено. Диагностически значимых изменений сегмента БТ не зарегистрировано.
Выписана из МДГКБ в стабильном состоянии с рекомендациями: продолжить прием тромбо-АСС по 50 мг х 1 р/д, энап по 5 мг х 2 р/д, конкор по 1,25 мг х 1 р/д, верошпирон по 25 мг х 2 р/д, триметазидин (предуктал) по 20 мг х 2 р/д 1 месяц.
Учитывая острое начало заболевания с клинико-инструментальными и лабораторными проявлениями ОКС, включающими выраженный болевой синдром, значительное повышение маркеров миокардиального повреждения, характер БТ-Т изменений, локальную гипокинезию в области МЖП, с целью уточнения характера коронарного кровотока, исключения аномалий развития коронарных артерий девочка была направлена в отделении кардиологии НЦЗД РАМН.
Девочка была обследована в марте-апреле 2012 г. в кардиологическом отделении НЦЗД РАМН. За время наблюдения в отделении состояние ребенка
74
оставалось стабильным, кардиологический статус без особенностей.
В ходе проведенного обследования показатели общего, биохимического анализов (СРБ, АСЛО) крови, в т.ч. маркеры миокардиального повреждения (КФК, КФК-МВ, тропонин), показатели иммунограм-мы (IgG, IgM, IgA, С3-, С4-компоненты комплемента) и коагулограммы в пределах нормы; на ЭКГ сохраняются умеренные нарушения процесса реполяризации в передне-перегородочной области. При проведении ХМ-ЭКГ регистрируется миграция водителя ритма из синусового узла в миокард правого предсердия без выраженной смены ЧСС. За сутки выявлена одна желудочковая экстрасистола; транзиторное удлинение интервала QT на 0,06 с (при тахикардии); нарушение процесса реполяризации при тахикардии.
По результатам ЭХОКГ: незначительно расширены левые отделы сердца КДР ЛЖ 42 мм, асимметричная гипертрофия миокарда ЛЖ (МЖП больше ЗСЛЖ). Диастолическая функция не нарушена. КСР ЛЖ 30 мм. Небольшое снижение ФВ ЛЖ 55-60%. Крупные сосуды, клапаны не изменены. Патологии со стороны коронарных артерий не выявлено.
По данным суточного мониторирования артериального давления (АД): выявлена артериальная гипо-тензия систоло-диастолического типа в течение суток. Нарушен суточный ритм АД: отмечается недостаточное ночное снижение диастолического АД.
При исследовании на инфекции, вызванные вирусами семейства герпеса, сохраняются маркеры пер-систирующей смешанной Эпштейн-Барр-вирусной и цитомегаловирусной инфекции: высокие положительные IgG к нуклеарному антигену 218 ед/мл (норма 0-5 ед/мл), обнаружена ДНК ЭБВ в слюне методом ПЦР, положительные IgG к ЦМВ 12,8 МЕд/мл (норма 0-0,4 Мед/мл). Парвовирусная В19 инфекция исключена, антитела IgM, IgG к парвовирусу В19 не были обнаружены. Нарастание уровня IgG к нуклеарному антигену ЭБВ в сочетании с обнаружением ДНК ЭБВ в слюне методом ПЦР позволило, согласно предложенной
B.А. Исаковым и соавт. [2] интерпретации серологических данных ЭБВ-ассоциированных заболеваний, расценить течение ЭБВ-инфекции как атипичное первичное и связать с ней развитие острого миокардита.
При генетическом исследовании факторов свертывающей системы крови (фибриногена, протромбина, фактора V, фактора VII, рецептора тромбоцитарного гликопротеина GPIIIa/b, ингибитора плазминогена PAI-1, метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR) была выявлена гетерозиготная мутация в гене фермента MTHFR - внутриклеточного фермента, играющего ключевую роль в метаболизме фолата и метионина. Уровень антитромбина III, активированного протеина
C, D-димера - в пределах нормы; волчаночный антикоагулянт отрицательный.
На серии сцинтиграмм полость ЛЖ умеренно расширена, ФВ 53%. Миокард ЛЖ визуально неравномерно утолщен, в большей степени в нижнебоковой его части. В передне-перегородочной области миокарда определяется крупная зона дискинезии. Очагового нарушения перфузии не выявлено.
Рис. 3. МРТ сердца с отсроченным контрастированием: а - МРТ 2D MDE - по короткой оси, б - МРТ 2D MDE - в четырехкамерной позиции.
Зоны фиброза в миокарде межжелудочковой перегородки показаны стрелками.
Выполнена селективная коронарография левой и правой коронарных артерий, левая вентрикулография: правый тип кровоснабжения миокарда. Коронарные артерии без признаков гемодинамически значимых сужений. Нельзя полностью исключить нарушение кровообращения в мелких септальных ветвях средней трети передней межжелудочковой артерии. Гипокинезия базальных отделов МЖП, ФВ 60%.
По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) с внутривенным контрастированием: определяется умеренно выраженное замедление перфузии передне-перегородочных отделов базального (более выражено) и среднего (всей толщи стенки в базальном отделе и преимущественно эндокардиального слоя) сегментов миокарда ЛЖ. При отсроченном контрастировании определяется выраженный гиперинтенсивный сигнал от средней части (с минимальным вовлечением эпикардиального и эндокардиального слоя в среднем сегменте) ЛЖ. МРТ-признаки фиброза передне-перегородочных отделов базального и среднего сегментов миокарда ЛЖ, вероятнее всего, последствия острого миокардита (рис. 3).
Таким образом, по данным проведенных обследований патологии коронарных артерий не выявлено, был установлен диагноз: миокардит, подо-строе течение. Постмиокардитический кардиосклероз. Персистирующая смешанная герпес-вирусная (Эпштейна-Барра-вирусная и цитомегаловирусная) инфекция. Было рекомендовано продолжать назначенную терапию (тромбо-АСС по 50 мг х 1 р/д, энап по 5 мг х 2 р/д, конкор по 1,25 мг х 1р/д, верошпирон по 25 мг х 2 р/д), а также курсами: метаболические препараты, антигипоксанты, антиоксиданты (фолиевая кислота, мильгамма, цитофлавин, кудесан, предуктал).
Особенностью данного клинического наблюдения являются редко встречаемый при отсутствии аномалий развития коронарных артерий в детском возрасте в дебюте миокардита ОКС, сочетание коронарита и миокардита и очаговый характер последнего. Выявление маркеров ЭБВ-инфекции, положительная динамика течения заболевания на фоне терапии пентаглобином и ацикловиром позволяют предположить этиологическую роль ЭБВ в развитии инфарктоподоб-ного варианта миокардита.
б
75
Литература
1. Бернстайн Д. Заболевания миокарда и перикарда. В кн.: Берман Р.Э., Клигман Р.М., Дженсон Х.Б. Педиатрия по Нельсону. М.: Рид Элсивер. 2009; 4: 774-793.
2. Исаков ВА, Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпес-вирусные инфекции человека: руководство для врачей. СПб.: СпецЛит, 2006: 59-74.
3. Кардиология и ревматология детского возраста. Г.А. Самсыгина, М.Ю. Щербакова, ред. М.: Медпрактика-М, 2009: 231-294.
4. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни сердца: Практическое руководство. В.Н. Коваленко, ред. К.: Морион, 2001: 151-193.
5. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G, et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee; Quality of Care and Outcomes Research and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Groups; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2006; 113: 1807-1816.
6. Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1388-1398.
7. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: Медпресс-информ, 2004: 744 c.
8. Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагностике и лечению миокардитов. - URL: http://www.ingorts.ru/index.php/ ru/national-guidelines/303-myocarditis.
9. Drory Y, Turetz Y, Hiss Y, et al. Sudden unexpected death in persons less than 40 years of age. Am. J. Cardiol. 1991; 68: 1388-1392.
10. McCaffrey FM, Braden DS, Strong WB. Sudden cardiac death in young athletes: a review. Am. J. Dis. Child. 1991; 145: 177-183.
11. Phillips M, Robinowitz M, Higgins JR, et al. Sudden cardiac death in Air Force recruits: a 20-year review. JAMA. 1986; 256: 2696-2699.
12. Fabre A, Sheppard MN. Sudden adult death syndrome and other non ischaemic causes of sudden cardiac death: a UK experience. Heart. 2005; 92: 316-320.
13. Doolan A, Langlois N, Semsarian C. Causes of sudden cardiac death in young Australians. Med. J. Aust. 2004; 180: 110-112.
14. Kandolf R. Virus etiology of inflammatory cardiomyopathy. Dtsch. Med. Wochenschr. 2004; 129 (41): 21872192.
15. Tsc^pe C, Bock CT, Kasner M, et al. High prevalence of cardiac parvovirus B19 infection in patients with isolated left ventricular diastolic dysfunction. Circulation. 2005; 111: 879.
16. Vedide Tavli, Baris Guven. Myocarditis in Childhood: An Update on Etiology, Diagnosis and Management. In: Myocarditis. Dr. Daniela Cihakova, ed. InTech, 2011: 39-68.
17. Levine MC, Klugman D, Teach SJ. Update on myocarditis in children. Current Opinion in Pediatrics. 2010; 22: 278-283.
18. Martin AB, Webber S, Fricker FJ, et al. Acute myocarditis. Rapid diagnosis by PCR in children. Circulation. 1994; 90 (1): 330-339.
19. Yilmaz A, Mahrholdt H, Athanasiadis A, et al. Coronary vasospasm as the underlying cause for chest pain in patients with PVB19 myocarditis. Heart. 2008; 94 (11): 1456-1463.
20. Толстикова Т.В. Поражение сердца при инфекционном мононуклеозе у детей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Иркутск, 2009: 24 с.
21. Pellaton C, Monney P, Ludman AJ, et al. Clinical features of myocardial infarction and myocarditis in young adults: a retrospective study. BMJ Open. 2012; 30 (6): 2.
22. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. Школьникова М.А., Алексеева Е.И., ред. М.: ООО «М-Арт», 2011: 14-46.
23. Поляков В.П., Николаевский Е.Н., Пичко ГА. Некоронарогенные и инфекционные заболевания сердца (современные аспекты клиники, диагностики, лечения).
Самара: ФГОУ ВПО Самарский ГМУ «Самарский военно-медицинский институт, 2010: 87-158.
24. Sarda L, Colin P, Boccara F, et al. Myocarditis in patients with clinical presentation of myocardial infarction and normal coronary angiograms. J. Am. Coll Cardiol. 2001; 37 (3): 786-792.
25. Testani JM, Kolansky DM, Litt H, Gerstenfeld EP. Focal Myocarditis Mimicking Acute ST-Elevation Myocardial Infarction. Tex. Heart Inst. J. 2006; 33 (2): 256-259.
26. Моисеев В.С., Киякбаев Г.К. Кардиомиопатии и миокардиты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011: 180-217.
27. Magnani JW, Dec GW. Myocarditis. Circulation. 2006; 113: 876-890.
28. Leslie T, Cooper Jr. Myocarditis. Engl. J. Med. 2009; 360: 1526-1538.
29. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Диагностика болезней сердца и сосудов. М.: Мед. лит. 2002; 6: 237-248.
30. Гиляревский C.P. Миокардиты: современные подходы к диагностике лечению. М.: Медиа Сфера, 2008: 328 с.
31. Tobias JD, Deshpande JK, Johns JA, Nichols DG. Inflammatory heart disease. In: Nichols DG, Ungerleider R.M., Spevak P.J., et al, eds. 2nd ed. Critical Heart Disease in Infants and Children. Philadelphia, PA: Mosby, 2006: 899-925.
32. Dec GWJr, Waldman H, Southern J, et al. Viral myocarditis mimicking acute myocardial infarction. J. Am. Coll Cardiol. 1992; 20 (1): 85-89.
33. Angelini A, Calzolari V, Calabrese F, et al. Myocarditis mimicking acute myocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart. 2000; 84: 245-250.
34. Achar SA, Kundu S, Norcross WA. Diagnosis of acute coronary syndrome. Am. Fam. Physician. 2005; 72 (1): 119126.
35. McCully RB, Cooper LT, Schreiter S. Coronary artery spasm in lymphocytic myocarditis: a rare cause of acute myocardial infarction. Heart. 2005; 91: 202.
36. Park MK, Troxler RG. Pediatric Cardiology for Practitioners. 4th ed. St. Louis, MO: Mosby, 2002: 289-290.
37. Lippi G, Salvagno GL, Guidi GC. Cardiac Troponins in Pediatric Myocarditis. Pediatrics. 2008; 121 (4): 864.
38. Smith SC, Ladenson JH, Mason JW, Jaffe AS. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis: experimental and clinical correlates. Circulation. 1997; 95: 163-168.
39. Liu W, Li S, Tian W, Li W, ZhangZ. Immunoregulatory effects of a-GalCer in a murine model of autoimmune myocarditis. Experimental and Molecular Pathology. 2011; 91 (2): 636-642.
40. Chow LH, Radio SJ, Sears TD, McManus BM. Insensitivity of right ventricular endomyocardial biopsy in the diagnosis of myocarditis. J. Am. Coll Cardiol. 1989; 14: 915-920.
41. Deckers JW, Hare JM, Baughman KL. Complications of transvenous right ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardiomyopathy: a seven-year survey of 546 consecutive diagnostic procedures in a tertiary referral center. J. Am. Coll Cardiol. 1992; 19: 43-47.
42. Morguet A, Munz D, Kreuzer H. Scintigraphic detection of inflammatory heart disease. Europ. J. Nucl. Med. 1994; 2: 666-674.
43. Valeviciene N, Petrulioniene Z, Petrauskiene B, et al. Differentiation of acute myocarditis and acute myocardial infarction by the regional distribution of myocardial irreversible injury using cardiovascular magnetic resonance imaging. Medicina (Kaunas). 2012; 48 (3): 132-137.
44. Monney PA, Sekhri N, Burchell T, et al. Acute myocarditis presenting as acute coronary syndrome: role of early cardiac magnetic resonance in its diagnosis. Heart. 2011; 97: 1312-1318.
45. Laissy J-P, Hyafil F, Feldman LG, et al. Differentiating Acute Myocardial Infarction from Myocarditis: Diagnostic Value of Early- and Delayed-Perfusion Cardiac MR Imaging. Radiology. 2005; 237: 75-82.
76
