CC BY
747
© Н.М. Рахматуллина, ГН. Закирова, Л.В. Макарова, Н.А. Сибгатуллина, Д.Г Ахмедзянова, О.Р Трофимова, 2015 УДК 616.514+616.8-009.863
ОСТРАЯ КРАПИВНИЦА И ОСТРЫЙ АНГИООТЕК В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКИ
РАХМАТУЛЛИНА НАИЛЯ МАРСОВНА, канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, руководитель Городского центра аллергологии ГАуЗ «Городская клиническая больница № 7» г. казани, главный аллерголог г. казани,
Россия, казань, тел. 8-903-342-99-12, е-mаil: nailia.rakhmatullina@gmail.com
ЗАКИРОВА ГУЗЕЛЬ НАКИПОВНА, ассистент кафедры аллергологии и иммунологии ГБоУ Дпо «казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-аллерголог-иммунолог Городского центра аллергологии ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. казани, Россия, казань, тел. 8-906-114-17-72, е-mаil: zakirova.guzel@ gmail.com
МАКАРОВА ЛЮДМИЛА ВАЛЕНТИНОВНА, врач-аллерголог-иммунолог, зав. аллергологическим отделением ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. казани, Россия, казань, тел. 8-903-341-26-84 СИБГАТУЛЛИНА НАИЛЯ АСХАТОВНА, канд. мед. наук, ассистент кафедры аллергологии и иммунологии ГБоУ Дпо «казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-аллерголог-иммунолог Городского центра аллергологии ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. казани, Россия, казань, тел. 8-937-623-43-01, е-mаil: aminasib@mail.ru
АХМЕДЗЯНОВА ДАМИРА ГУМАРОВНА, ассистент кафедры аллергологии и иммунологии ГБоУ Дпо «казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-аллерголог-иммунолог Городского центра аллергологии ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. казани, Россия, казань, тел. 8-917-913-39-93, е-mаil: ahmdamira@yandex.ru
ТРОФИМОВА ОЛьГА РОСТИСЛАВОВНА, ассистент кафедры аллергологии и иммунологии ГБоУ Дпо «казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-аллерголог-иммунолог Городского центра аллергологии ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. казани, Россия, казань, тел.8-917-240-21-03, е-mаil: troff80@gmail.com
Реферат. Цель исследования — провести сравнительный анализ частоты госпитализации пациентов с диагнозом «острая крапивница и/или ангионевротический отек» в условиях аллергологического отделения ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г Казани за период 2012—2014 гг. Материал и методы. Нами проанализированы 2933 истории болезни с диагнозом «острая крапивница и/или ангионевротический отек». Результаты и их обсуждение. Диагноз был установлен на основании анамнеза, клинического течения заболевания, развития характерных симптомов. Анализировались этиологические факторы острой крапивницы и ангионевротического отека, учитывались пол пациентов, тяжесть течения заболевания. В результате анализа историй болезни за период 2012—2014 гг. было установлено, что ежегодно госпитализация пациентов с диагнозом «острая крапивница и ангиоотек» остается примерно на одном уровне. Заключение. Лекарственные средства являются наиболее причинно-значимыми в развитии острых аллергических заболеваний.
Ключевые слова: острая крапивница, ангионевротический отек, антимикробные средства, нестероидные противовоспалительные средства.
Для ссылки: Острая крапивница и острый ангиоотек в условиях многопрофильной клиники / Н.М. Рахматуллина, Г.Н. Закирова, Л.В.Макарова [и др.] // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил.
1. — С.93—97.
acute uRTicARiA AND AcuTE ANGioEDEMA iN conditions of versatile clinic
RAKHMATULLINA NAILJA M., c. Med. Sci., graduate student, Head of the Departament of allergology and immunology of Kazan State Medical Academy, Russia, Kazan, tel. 8-903-342-99-12, e-mail: nailia.rakhmatullina@gmail.com ZAKIROVA GUZEL N., assistant of professor of the Department of allergology and immunology of Kazan State Medical Academy, the doctor-allergist-immunologist of the city clinical Hospital № 7, russia, Kazan, tel. 8-906-114-17-72, e-mail: zakirova.guzel@gmail.com
MAKAROVA LJUDMILA V., Head of the Department of allergology of the city clinical Hospital № 7, russia, Kazan, tel. 8-903-341-26-84
SIBGATULLINA NAILJA A., c. Med. Sci., assistant of professor of the Department of allergology and immunology of Kazan State Medical Academy, russia, Kazan, tel. 8-937-623-43-01, e-mail: aminasib@mail.ru AKHMEDZYANOVA DAMIRA G., assistant of professor of the Department of allergology and immunology of Kazan State Medical Academy, the doctor-allergist-immunologist of the city clinical Hospital № 7, russia, Kazan, tel. 8-917-913-39-93, e-mail: ahmdamira@yndex.ru
TROFIMOVA OLGA R., assistant of professor of the Department of allergology and immunology of Kazan State Medical Academy, the doctor-allergist-immunologist of the city clinical Hospital № 7, russia, Kazan, tel. 8-917-240-21-03, е-mаil: troff80@gmail.com
Abstract. The goal of research. The purpose of research is to conduct a comparative analysis of the frequency of hospitalization of patients with a diagnosis of «acute urticaria and/or angioedema» under Allergy Department of City Clinical Hospital № 7 of Kazan during the period 2012—2014. Material and methods. We analyzed the 2933 medical histories with the diagnosis of acute urticaria and/or angioedema. Results and discussion. The diagnosis was based on history, clinical course of the disease, the development of characteristic symptoms. We analyzed the etiological
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
93
factors of acute urticaria and angioedema, patients' sex, severity of the disease. The analysis of medical records for the period 2012—2014 found that number of patients hospitalized annually with acute urticaria and angioedema is approximately at the same level. Conclusion. Medicines are the most cause-significant in the development of acute allergic diseases.
Key words: acute urticaria, angioedema, antimicrobial agents, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID.
For reference: Rakhmatullina NM, Zakirova GN, Sibgatullina NA, Akhmedzyanova DG, Makarova LV, Trofimova OR. Acute urticaria and acute angioedema in conditions of versatile clinic. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 93—97.
В настоящее время во всем мире отмечается рост числа аллергических заболеваний. В среднем аллергические заболевания охватывают около 30% населения земного шара. Крапивница и ангиоотек занимают третье место по распространенности среди основных аллергических заболеваний после бронхиальной астмы и аллергического ринита.
Примерно у 15—25% населения хотя бы раз в жизни наблюдается крапивница. У 49% отмечается состояние крапивницы и ангиоотека. У 40%—только крапивница, а у 11% — изолированный ангиоотек.
Крапивница — четко очерченный процесс в коже в виде зудящих папул или волдырей размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров с эритематозом по периферии [1,2].
Ангионевротический отек — отек подкожных и субмукозных тканей, преимущественно в области головы, шеи, ладоней рук, подошв стоп и половых органов. Возможно опасным является вовлечение в процесс слизистых оболочек.
Крапивница и ангиоотек — это локализованные в отдельных участках дермы, в подкожных и субмукозных тканях отеки и покраснения, обусловленные расширением сосудов микроциркуляции и понижением их проницаемости для жидких компонентов сыворотки крови под воздействием на них гистамина, гепарина, нейтральных протеаз, секретированных из тучных клеток.
Крапивница подразделяется на аллергическую и псевдоаллергическую. При аллергической крапивнице основную роль отводят следующим типам повреждений тканей: I — реагиновому, II — цитотоксическому (при переливании крови и его компонентов), III — иммунокомплексному (при контакте с лекарствами). При псевдоаллергической крапивнице ведущим звеном являются болезни желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, которые часто протекают длительно, в нечетко очерченной форме. При этом различные факторы могут играть роль гистаминолибераторов, активаторов компонента колликреинкининовой системы. Однако у различ-
ных людей может возникать как аллергическая, так и псевдоаллергическая крапивница на одно и то же воздействие (лекарства, сыворотка, пищевые и физические факторы). Существуют определенные пищевые красители и консерванты, которые часто вызывают явления ангиоотека (табл. 1).
Выделены определенные вещества, в том числе лекарственные препараты, пищевые продукты, которые являются наиболее частыми причинными факторами для развития крапивницы и ангиоотека (табл. 2).
В 2007 г. были созданы первые Российские клинические рекомендации, в основе которых лежит соглашение, достигнутое в процессе работы совета экспертов (июль, 2007) [4].
При создании клинических рекомендаций были использованы материалы Европейской академии аллергологии, иммунологии и дерматологии, групп ВОЗ 622LEN в 2006 г., которые представлены в табл. 3 [5, 8].
Существуют особенности определения различных видов крапивницы по международным и отечественным рекомендациям, которые представлены
в табл. 4.
Существует Европейское соглашение по крапивнице и ангиоотеку от 2009 г. Российские врачи в практической деятельности используют различные классификации, в том числе и данное соглашение
(табл. 5).
По течению и иным особенностям выделяют следующие крапивницы:
1. Острая крапивница. В ее развитии имеет ведущее значение реагинзависимые процессы, которые могут развиться в течение нескольких минут после контакта с аллергенами. Причиной развития острой крапивницы являются следующие факторы:
а) пищевые продукты (фрукты, морепродукты, орехи, соя и др.);
б) лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, кодеин);
в) препараты крови;
г) вирусные инфекции;
Т а б л и ц а 1
Пищевые красители и консерванты
Консерванты Сульфиты и их производные (Е220—Е227), нитриты (Е249—Е252), бензойная кислота и ее производные (Е210—Е219), Е200, Е203
Антиоксиданты Е311, Е320, бутил-гидрокситолуол—Е321
Красители Тартразин (Е102), желто-оранжевый (Е110), азорубин (Е122), амарант (Е123), красная кошениль (Е124), бриллиантовая чернь (Е151), Е127
Ароматизаторы Корица, ваниль, ментол, гвоздика, глутаматы (Е550—Е553)
Стабилизаторы Е620, Е625, Е626, Е629, Е630, Е633
94
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Т а б л и ц а 2
Наиболее частые причины, вызывающие острую крапвницу и ангиоотек
Причина Описание
Лекарственные препараты Чаще аллергическую крапивницу вызывают антибиотики (пенициллины, сульфаниламиды, рифампи-цин, полимиксин, стрептомицин, тетрациклины, цефалоспорины и др.) и нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, аспирин и др.). Иногда крапивница начинается через несколько дней или недель после прекращения курса медикаментов; например, начало крапивницы через 14 ч после лечения пенициллином
Пищевые продукты Обычно пищевые продукты не являются причиной развития крапивницы, однако некоторые продукты могут приводить к острым случаям крапивницы, особенно у детей. Чаще это: • рыба (треска); • морепродукты; • коровье молоко; • орехи, арахис; • яйца; • фрукты (клубника, цитрусовые и др.). Некоторые продукты (рыба, красное вино, шоколад, мед, цитрусовые и др.) способны спровоцировать выброс веществ, которые обычно высвобождаются при аллергических реакциях (гистамин и др.). У пациента будут все симптомы крапивницы, однако такая реакция будет называться псевдоаллергической, так как продукт, вызвавший такую реакцию, не является аллергеном и не запускает ряд процессов, свойственных аллергической реакции
Контактные вещества Крапивница возникает в результате контакта кожи с определенным веществом. Чаще это: • латекс; • бытовая химия (порошки, моющие и чистящие средства)
Т а б л и ц а 3
Клинические разновидности крапивницы в соответствии с международной и отечественной классификациями
Классификация EAACI/GAZLEN/EDF Российская классификация
Спонтанная (острая и хроническая) Обычная (острая и хроническая)
Физическая (холодовая контактная, замедленная крапивница вследствие давления, тепловая контактная, солнечная, уртикарный дермографизм, вибрационная крапивница/ ангиоотек) Физическая (холодовая контактная, замедленная крапивница вследствие давления, тепловая контактная, солнечная, уртикарный дермографизм, вибрационная крапивница/ ангиоотек)
Другие виды крапивницы (аквагенная, холинергическая, контактная, анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой) Другие виды крапивницы (аквагенная, холинергическая, контактная, анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой)
Т а б л и ц а 4
Особенности определения различных видов крапивницы по международным и отечественным рекомендациям
Разновидность крапивницы Рекомендации EAACI/GAZLEN/EDF Российские рекомендации
Острая Волдыри, возникающие внезапно, без видимой причины в течение менее 6 нед Волдыри, возникающие в течение менее 6 нед и исчезающие в течение 24 ч
Хроническая Волдыри, возникающие без видимой причины в течение более 6 нед Волдыри, возникающие в течение более 6 нед или, возможно, почти ежедневно
Холодовая контактная крапивница Причины: холодные воздух, вода, ветер Причины: холодные воздух, вода, ветер. Может ассоциироваться с ангиоотеком
Замедленная крапивница вследствие давления Причина: вертикальное давление (волдыри возникают через 3—8 ч) Причина: вертикальное давление (волдыри возникают через 3—8 ч). Нет ангиоотека
Тепловая контактная крапивница Причина: локальное воздействие тепла Причина: локальное воздействие тепла. Редко ангиоотек
Солнечная крапивница Причина: УФ и/или видимый свет Причина: УФ и/или видимый свет. Редко ангиоотек
Уртикарный дермографизм Причина: механическое трение (волдыри возникают через 1—5 мин) Причина: механическое трение (волдыри возникают через 1—5 мин). Нет ангиоотека
Вибрационная крапивница/ ангиоотек Причина: воздействие вибрации. Например, работа с пневматическим молотком Причина: воздействие вибрации, например работа с пневматическим молотком. Часто ангиоотек
Аквагенная крапивница Причина: вода Причина: вода
Холинергическая крапивница Причина: повышение температуры тела Причина: повышение температуры тела, физическая и эмоциональная нагрузка. Возможен ангиоотек
Контактная крапивница Причина: контакт с веществом, вызывающим развитие крапивницы Причина: контакт с веществом, вызывающим развитие крапивницы
Анафилаксия/крапивница, вызванная физической нагрузкой Причина: физическая нагрузка Причина: физическая нагрузка
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
95
Т а б л и ц а 5
Европейская классификация «Крапивница и ангионевротический отек»
Тип Подтип Триггер
Спонтанная Острая спонтанная Длительность заболевания менее 6 нед
(идиопотическая) Хроническая спонтанная Длительность заболевания более 6 нед
Физическая Холодовая контактная Холодные предметы, вода, жидкость
Замедленная от давления Локальное давление
Тепловая контактная Воздействие тепла
Солнечная крапивница Ультрофиалет и видимый свет
Дермографическая Механическое штриховое раздражение
Вибрационная крапивница/ангиоотек Вибрация
Особый тип Аквагенная Вода, повышение температуры вследствие физической
холинергическая нагрузки
Контактная Воздействие на кожу уртикарогенными веществами
Анафилаксия/крапивница, вызываемая физической нагрузкой Физические нагрузки
г) рентгеноконтрасные вещества;
д) ужаление перепончатокрылыми.
Острая крапивница продолжается не более 6 нед и составляет 70—75% всех случаев крапивницы.
2. Хроническая крапивница в большинстве своем имеет псевдоаллергическую природу.
У 20—30% больных с хронической крапивницей имеется васкулит. У 70% таких больных наблюдается артралгия, артриты, боли в животе, тошнота, общая слабость, изменения в перифирической крови воспалительного характера. Хроническая крапивница может быть синдромом любого заболевания. Наиболее часто хроническая крапивница встречается при заболеваниях органов пищеварения, аутоиммунных процессах, заболеваний щитовидной железы, лимфопролиферативных процессах, паразитарных инвазиях, хронической инфекции лор-органов и полости рта.
Лечение крапивницы заключается в контроле над симптомами и устранением причин, вызывающих заболевание.
Объем лечебных мероприятий зависит от формы, стадии заболевания и тяжести состояния больных. Больные с гигантской крапивницей и ангионевротическим отеком нуждаются в госпитализации и проведении интенсивной терапии.
За период с 2012 по 2014 г. бригадой скорой медицинской помощи в отделение аллергологии ГАУЗ ГКБ № 7 было доставлено 2 933 пациента (табл. 6).
Т а б л и ц а 6
Число пациентов, госпитализированных в аллергологическое отделение ГАУЗ ГКБ № 7 по скорой медицинской помощи в период за 2012—2014 гг.
Год Количество пациентов
2012 995
2013 1004
2014 934
При этом у 26,4% пациентов развивались легкие острые аллергические процессы, у 62,4% были реакции средней тяжести, у 11,2% — тяжелое проявление крапивницы или ангиоотека, сопровождающиеся гемодинамическими нарушениями (рис. 1, 2, 3, 4).
Средней
степени
тяжести
62,4%
Тяжелые
пациенты
Легкой степени тяжести на догоспитальном уровне 26,4%
Рис. 1. Характеристика степени тяжести пациентов
Лекарст-
венные
препараты
62,3%
Неясная
этио-
логия
5,7% Пищевые
Укусы
насе-
комых
28,4%
Количество мужчин — 32,7%, женщин — 67,3%.
Рис. 2. Характеристика причин развития ангионевротического отека
96
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Ингибиторы АПФ
5,7% Местные
(3-лактамы
28,2%
Рис. 3. Характеристика реакций на различные группы лекарственных препаратов
Другие
Рис. 4. Характеристика по тяжести клинических проявлений острой крапивницы и ангионевротического отека лекарственного генеза
Выводы:
1. Число ежегодно госпитализированных пациентов в аллергологическом отделении в связи с острой крапивницей и ангиоотеком остается примерно на одном уровне.
2. Лекарственные средства являются наиболее причинно-значимыми в развитии острых аллергических реакций, приводящих к ургентной терапии в условиях аллергологического стационара.
3. Из лекарственных препаратов, вызывающих острую крапивницу и ангиоотек, наиболее значимыми являются НПВС, антимикробные препараты, АПФ-ингибиторы, р-блокаторы.
4. Учитывая частую встречаемость острой крапивницы и ангиоотека ассоциированных с лекарственными препаратами, необходимо умение врачей любой специальности оказывать неотложную помощь в условиях амбулаторной службы.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы лично принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации / гл. ред. акад. РАН РМ. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М.: Фармарус Принт Медиа, 2014. — 126 с.
2. Емельянов, А.В. Крапивница и отек Квинке: пособие для врачей / А.В. Емельянов. — СПб., 2002. — 24 с.
3. Клиническая аллергология / под ред. акад. РАМН проф. РМ. Хаитова. — М.: МедПресс-информ, 2002. — С.342—360.
4. Крапивница. Клинические рекомендации для дерматологов / под ред. А.А. Кубановой. — М.: Российское общество дерматовенерологов, 2000. — 36 с.
5. Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек». Рекомендации для практических врачей / под ред. проф. И.С. Гущина. — М.: Фармарус Принт Медиа, 2007. — 128 с.
6. Kaplan, A. Urticoria and angiademu / A. Kaplan. — London: «W.B. Sauders Company», 1977. — P573—592.
7. Chronic Urticaria and Autoimmunity / K.G. Fraser, L. Roberson // Skin Therapy letter. — 2013. — № 18(7). — P5—9.
8. Novak, N. The skin as a target for allergic diseases / N. Novak, T. Bieber // Allergy. — 2000. — Vol. 55 — P103—107.
9. EAAC/G Len/EDL guideline: definition, classitication and diagnosis of urticarice / T. Zuberbier, C. Bindslev-Jensen, W. Cononica ^t al.] // Allergy. — 2006. — P.316—320.
REFERENCES
1. Haitov RM, llina NI red. Allergologiya: Federalnye klinicheskie rekomendacii [Allergology: Federal clinical recommendations]. М: Farmarus Print media. 2014; 126.
2. Emelyanov AB. Krapivnica i otyok Kvinke [Urticaria and angioedema]. Sankt-Peterburg. 2002; 24 p.
3. Haitov RM red. Кlinicheskaya allergologia [Clinical allergology]. Moskow: «Med Press-inform». 2002; 342-360.
4. Kubanova AA red. Krapivnica: klinicheskie rekomendacii dlya dermatologov [Urticaria: clinical recommendations for dermatologists]. M: Russian society dermatovenerologists. 2000; 36 p.
5. Gushd'iin IC red. Rossiiskii nacionalnye soglositelye document « Krapivnica i angiootok» [Russian national conciliation document «Urticaria and angioedema»]. М^г^^о^ Print Media. 2007; 128 p.
6. Kaplan A. Urticoria and angiademu. Lond: «WB Sauders Company». 1977; 573-592.
7. Fraser Kothleen G, Roberson Lynne. Chronic Urticaria and Autoimmunity. Skin Therapy letter. 2013; 18 (7): 5-9.
8. Novak N, Bieber T. The skin as a target for allergic diseases. Allergy. 2000; 55: 103-107.
9. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C, Cononica W еt al. EAAC/ GA_2 Len/EDL guideline: definition, classitication and diagnosis of urticarice. Allergy. 2006; 316-320.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОМ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
97
