CC BY
191
Международный опыт
Айдлен Дж.Т.1, Долгин С.Е.2
1 Медицинская школа Уорена Алперта, Университет Браун, Детская больница Хасбро, Провиденс, штат Род-Айленд, США
2 Детская больница Шнайдер, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, США
Для корреспонденции
Уварова Елена Витальевна -доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (гинекологии детского и юношеского возраста) ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России Адрес: 117997, г. Москва, ул. Акад. Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: elena-uvarova@yandex.ru
Острая боль в животе и тазу*
В статье описаны наиболее частые причины острой боли в животе у детей и молодых женщин и проанализирована дифференциальная диагностика. Сделан акцент на патофизиологии боли при различных состояниях, на основе анатомии и органогенезе. Авторы представили основные принципы эффективного лечения состояний, характеризующихся острой болью в животе. Описаны заболевания, при которых требуется как оперативное, так и консервативное лечение.
Ключевые слова: острая абдоминальная боль, аппендицит, перитонит, перекрут придатков, дивертикул, инвагинация, мальротация кишечника
Репродукт. здоровье детей и подростков. 2017. № 2-3. С. 73-82.
* Информация главного редактора. Данные наших американских коллег потребовали редактирования с учетом порядка и способов оказания помощи в Российской Федерации. Приглашаем читателей принять участие в обсуждении представленной информации на страницах нашего журнала.
Aidlen J.T.1, Dolgin S.E.2
1 The Warren Alpert Medical School of Brown University, Hasbro Children's Hospital, Providence, RI, USA
2 Schneider Children's Hospital, North Shore-Long Island Jewish Hospital, New York, NY, USA
Acute abdominal and pelvic pain
The article summarizes the most common causes of acute abdominal pain in young women and analyzes differential diagnosis. The emphasis is made on the pathophysiology of pain in various conditions, based on anatomy and organogenesis. The authors present the basic principles of effective treatment of conditions characterized by acute abdominal pain. The diseases, which require both surgical and conservative treatment, are described. Keywords: acute abdominal pain, appendicitis, peritonitis, torsion of appendages, diverticulum, intussusception, intestinal malorotatlon
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2017; (2-3): 73-82.
Дети с болью в животе нуждаются в быстром и всестороннем обследовании, задержка лечения приводит к серьезным последствиям.
В большинстве случаев правильный диагноз можно установить на основании анамнеза и физикального исследования. Необходимость в проведении хирургического вмешательства и точная локализация заболевания определяются индивидуальной клинической симптоматикой и патофизиологией поражения органа. В данной статье представлены некоторые частые причины острой боли в животе у молодых женщин и подчеркнуты некоторые принципы эффективного лечения. Клиницист должен знать патофизиологию боли, основанную на органогенезе и анатомии.
Чувствительные нервные волокна от органов и висцеральные волокна идут вдоль артерий, анатомическое распределение которых формируется на раннем этапе развития.
Внутрибрюшные органы, развивающиеся из эмбриональной передней кишки (желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки, желчные пути и поджелудочная железа), кровоснабжаются ветвями чревного ствола и их растяжение стимулирует висцеральные нервы с возникновением боли в эпигастральной области. Производные средней кишки (дистальная часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник, червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая и проксимальная часть поперечно-ободочной кишки) крово-снабжаются верхней брыжеечной артерией, и при стимуляции их висцеральных нервов появляется боль в середине живота. Органы, развивающиеся из задней кишки (дистальная часть поперечно-ободочной кишки, нисходящая толстая и прямая кишка), получают кровоснабжение из нижней брыжеечной артерии, и при раздражении возникает боль внизу живота или в тазу. Кишечник нечувствителен при пальпации и при воспалении, не затрагивающем покрывающую его брюшину. Од-
нако значительное растяжение или сильное сокращение мускулатуры любого отрезка кишки вызывает сильную боль.
Дифференциальная диагностика острой боли при патологии кишечника и поражении яичников или мюллеровых структур у детей представляет особый интерес. Сопутствующие симптомы указывают на поражение соответствующего органа. Боль в животе внекишечного происхождения сопровождается минимальными признаками дисфункции ЖКТ (тошнота, рвота, запор или понос) без признаков расширения соответствующих органов при физикальном исследовании. Внезапная сильная односторонняя тазовая боль характерна для патологии яичников или придатков.
Аппендицит и обследование на перитонит
Значение патофизиологии лучше всего рассмотреть на примере острого аппендицита. Классическая картина: неопределенная боль в середине живота, мигрирующая в правый нижний квадрант и усиливающаяся со временем. Симптомы раздражения брюшины в правом нижнем квадранте живота при физикальном исследовании - проверенное временем показание для аппендэктомии.
Какова патофизиологическая основа такого развития событий? Аппендицит возникает при обструкции просвета червеобразного отростка гиперплазированными лимфоидными фолликулами или каловым камнем. Червеобразный отросток - часть средней кишки, поэтому при его растяжении боль по висцеральным нервам передается в околопупочную область, как и при растяжении любого органа, возникшего из этого же источника. Поэтому вначале боль неопределенная и ощущается в мезогас-тральной области. По мере размножения бактерий и накопления секрета слизистой оболочки воспаление распространяется сквозь стенку червеобразного отростка и стимулирует соматические (или париетальные) нервные волокна париеталь-
ной брюшины. Это вызывает миграцию боли в область расположения аппендикса (обычно правый нижний квадрант живота). Локализованная боль сопровождается болезненностью при пальпации и признаками раздражения брюшины.
Для дальнейшего объяснения патофизиологии рассмотрим пациентку с другим расположением червеобразного отростка, например, в правом верхнем квадранте. Она также будет жаловаться на боль в околопупочной области, поскольку растяжение аппендикса стимулирует висцеральные волокна, передающие боль в среднюю часть живота, независимо от его локализации. Эта первоначальная боль, возникшая в результате растяжения и передаваемая по висцеральным или чревным нервам, отражает эмбриональное происхождение червеобразного отростка.
При прогрессировании воспаления и переходе его на париетальную брюшину локальные париетальные или соматические нервы передают боль в правый верхний квадрант, где возникают болезненность при пальпации, мышечная защита и симптомы раздражения брюшины.
Симптомы раздражения брюшины -показание для операции, гарантирующей благоприятный исход для пациентки.
У каких молодых пациенток с острой болью в животе есть перитонит? Как это узнать? Часто упоминаемая «болезненность при внезапном прекращении давления на переднюю брюшную стенку» (симптом Щеткина-Блюмберга) имеет ту же физиологическую основу, что и более четкие признаки раздражения брюшины. Быстрое движение передней брюшной стенки стимулирует париетальные нервы и вызывает острую боль. Выявление симптома раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) при физикальном исследовании - довольно грубая манипуляция, которая может напугать ребенка. В таком случае помогает наблюдение: юные пациентки с перитонитом хромают при ходьбе, а в кровати лежат неподвижно.
Они отказываются подпрыгнуть, а при попытке прыжка возникает боль. Для диагностики полезен симптом Ровзинга. Когда ребенок жалуется на боль в правом нижнем квадранте живота, приставьте стетоскоп в левой половине живота и начинайте аккуратно нажимать на него, спрашивая, где болит. Болезненность в правом нижнем квадранте при надавливании на левую половину живота (положительный симптом Ровзинга) - признак раздражения брюшины справа.
Современные методы визуализации увеличивают точность диагностики, избавляют от ненужного обследования, а высокая квалификация врача позволяет правильно интерпретировать данные. Если ребенок активно двигается и подпрыгивает в кровати, не испытывая дискомфорта, а симптом Ровзинга и другие симптомы перитонита (болезненность поясничной, запирательной мышц или др.) отрицательны, то, как правило, необходимости в срочном проведении КТ нет.
Есть несколько заболеваний, сопровождающихся перитонитом, не требующим экстренного хирургического лечения. Это воспаление тазовых органов, первичный перитонит и панкреатит. Подозрение возникает при соответствующей клинической картине. Не следует забывать о панкреатите у детей. У взрослых причиной заболевания служат алкогольная интоксикация и желчные камни, у детей достаточно часто развивается желчнокаменный панкреатит, а также заболевание вследствие травмы, приема лекарств и анатомических аномалий. При подозрении на панкреатит, кроме анализов крови, необходимо определить уровень амилазы и липазы сыворотки.
Первичный перитонит возникает в основном при асците. Заболевание может быть клиническим проявлением нефро-тического синдрома. Выраженную проте-инурию не следует принимать за ошибку лаборатории. У ребенка с симптомами пе-
ритонита протеинурия является признаком нефротического синдрома с первичным перитонитом.
В данной статье описаны заболевания, требующие оперативного лечения. Анамнез и физикальное обследование при аппендиците значительно отличаются от таковых при перекруте придатков, разрыве кисты яичника или воспалении тазовых органов. Острая, внезапная локализованная боль, особенно без признаков кишечного дискомфорта, может указывать на вышеперечисленные заболевания.
Аппендицит остается самым частым острым хирургическим заболеванием органов брюшной полости, и точная диагностика может быть проблематичной. У женщин риск возникновения аппендицита в течение жизни составляет 7%, причем примерно в 1/3 случаев болезнь возникает до 18 лет [2]. Пик заболеваемости приходится на 11-12 лет. Из-за обилия гинекологических заболеваний, вызывающих боль внизу живота, точность диагностики аппендицита у девушек ниже, чем у юношей.
Клиническая картина острого аппендицита очень разнообразна, но в классическом варианте пациентка описывает неопределенную боль в середине живота, постепенно усиливающуюся после миграции в правый нижний квадрант. Могут отмечаться снижение или отсутствие аппетита, тошнота и рвота, но наличие выраженных желудочно-кишечных симптомов до начала боли заставляет сомневаться в диагнозе. Воспалительный экссудат из стенки аппендикса контактирует с париетальной брюшиной, раздражает соматические болевые волокна, и боль локализуется в области червеобразного отростка, обычно в точке Мак-Бурнея [3]. Если данные физикального обследования не позволяют установить точный диагноз аппендицита, то госпитализация для периодического исследования живота будет безопасной альтернативой экстренной ап-пендэктомии [4].
Для выявления воспаленного аппендикса все шире используют рентгенологические методы. С тех пор как КТ впервые стали использовать для диагностики аппендицита, такой способ стал общепринятым [5, 6]. Квалифицированный врач ультразвуковой диагностики часто видит растянутый червеобразный отросток. УЗИ особенно полезно при подозрении на кисту или опухоль яичников. Недостатки КТ: облучение [7], необходимость в контрастировании ЖКТ, трудность в пероральном приеме контрастного вещества ребенком, которого тошнит, ошибочная интерпретация результатов.
Локальное воспаление брюшины при аппендиците может вызвать раздражение смежных органов, в том числе мочевого пузыря и прямой кишки. При распространенном воспалении аппендикса, расположенного в малом тазу, возникают дизурия и частая диарея небольшими порциями. Часто при аппендиците наблюдаются пиурия и микрогематурия.
Симптом запирательной мышцы помогает выявить воспаление червеобразного отростка, лежащего глубоко в малом тазу, тем более что при таком расположении обычные симптомы со стороны передней брюшной стенки могут отсутствовать. Боль при движении шейки матки во время гинекологического исследования для исключения других причин заболевания может ввести врача в заблуждение [8]. При ретро-цекальном положении червеобразного отростка болевые ощущения могут ирради-ировать в бок или спину. В этом случае определяют псоас-симптом. Если червеобразный отросток находится далеко от передней брюшной стенки (ретроцекаль-ное, тазовое положение), то ожидаемых симптомов со стороны передней брюшной стенки может не быть. Для диагностики перитонита у таких пациенток используют симптом прыжка (боль при подпрыгивании), запирательной мышцы и псоас-симптом.
В конечном счете полная закупорка просвета червеобразного отростка при-
водит к застою и прекращению венозного оттока с ишемией и некрозом тканей. Эрозия стенки вызывает выделение инфицированного содержимого с образованием локального абсцесса или генерализованного перитонита. Считают, что с момента обструкции просвета червеобразного отростка до развития перфорации проходит примерно 24-48 ч. У маленьких детей вероятность перфорации выше, поскольку они не могут точно рассказать о своей болезни, а врачи редко могут предположить развитие аппендицита в таком возрасте [9, 10].
Симптомы перфорации: диффузная болезненность, пальпируемое образование в правом нижнем квадранте, лихорадка выше 38,6 °С, лейкоцитоз выше 14 000/ммз [11].
При перфорации показано внутривенное введение жидкости с антибиотиками. Время проведения аппендэктомии подбирают индивидуально. Дренирование и консервативное лечение - стандартный подход при абсцессе.
Влияние перфорации червеобразного отростка на трубное бесплодие неизвестно. По данным одного ретроспективного 18-летнего исследования 389 женщин, перенесших перфоративный аппендицит, развитие заболевания до полового созревания практически не влияет на трубное бесплодие [12]. В другом исследовании участвовали 279 пациенток с трубным бесплодием, а перфорация аппендикса в анамнезе увеличивала сопутствующий риск в 4 раза [13]. Несмотря ни на что, всем пациенткам необходимы быстрая диагностика и лечение аппендицита.
Инвагинация
Инвагинация - внедрение одного участка кишечника в другой. Это вторая самая частая причина острой боли в животе у младенцев и детей дошкольного возраста после запора [14]. Частота инвагинации у детей от 3 мес до 3 лет составляет
1:2000 [15]. В этом возрасте обычно отмечают идиопатическое поражение иле-оцекальной области (в отличие от инвагинации, вызванной анатомическим повреждением). Для инвагинации в младенческом или детском возрасте характерны 2 классических субъективных (боль в животе и рвота) и объективных (образование брюшной полости, ректальное кровотечение) симптома. Однако нужно знать, что все 4 признака могут отмечаться всего в 30% случаев.
Больные испытывают сильную коли-кообразную, схваткообразную боль. Во время приступа дети часто подгибают ноги к животу, а после окончания приступа становятся вялыми. Такая боль бывает при дистальной тонкокишечной непроходимости. Возникают апатия и раздражительность. Иногда эти симптомы преобладают в клинической картине. Если ребенок веселый, смешливый и активный, то диагноз инвагинации маловероятен. Рвота возникает рефлекторно или в результате отека стенки кишки при прогрессирующей обструкции ее просвета. У обезвоженного, вялого ребенка в брюшной полости часто обнаруживают «колбасовидное» опухолевое образование (инвагинация). Однако его трудно диагностировать у активных детей. Ректальное кровотечение, часто в виде «красносмородинового желе» -результат раздражения слизистой оболочки толстого кишечника при длительной ишемии. Оно появляется на поздней стадии заболевания и для диагностики или лечения инвагинации нельзя ждать кровавого стула.
Сопутствующие симптомы крайне разнообразны. Особенно часто возникают продромальные явления, похожие на вирусное поражение верхних дыхательных путей или гастроэнтерит. Нормальный иммунный ответ на начало вирусного заболевания у здорового ребенка приводит к увеличению брыжеечных лимфоузлов. Лимфатические узлы правого нижнего квадранта и возможно лимфоидная ги-
перплазия могут способствовать развитию типичной идиопатической илеоце-кальной инвагинации.
Послеоперационная инвагинация -плохо изученное заболевание, возникающее после операций на органах ЖКТ, чаще у детей. Диагноз инвагинации можно подтвердить при помощи УЗИ. Обычно илеоцекальную инвагинацию можно с успехом вылечить при помощи клизмы с воздухом или водорастворимым контрастом.
При неэффективности консервативных мероприятий показана операция. Тонкокишечная инвагинация и сопутствующие патологические состояния (дивертикул Меккеля, гемангиома, полип) редко поддаются консервативному лечению.
Мальротация кишечника с заворотом
Задержка лечения заворота средней кишки в результате мальротации оборачивается инфарктом с критической потерей всасывающей поверхности от середины двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки. Во время органогенеза и раннего фетального периода средняя кишка создает среднюю сагиттальную петлю, выпячивающуюся через экзоцелом и поворачивающуюся на 270° против часовой стрелки с возвратом в целом и фиксацией на месте.
Средняя кишка состоит из развивающегося кишечника, кровоснабжаемого верхней брыжеечной артерией и ее ветвями. Артерия - ось вращения петли средней кишки.
При мальротации петля средней кишки возвращается в целом без поворота, так, что место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую оказывается справа от позвоночника, а илеоцекальное соединение -практически в середине живота. Поэтому брыжейка, идущая от одного анатомического образования к другому, вместо нормального косого хода от левого верхнего к правому нижнему квадранту, образующего якорь на широком основании, фор-
мирует аномальную узкую ножку. Узкая брыжейка грозит перекрутом средней кишки, называемым заворотом. Риск развития этого состояния пожизненный, но чаще всего оно возникает в младшей возрастной группе. Острая обструкция вызывает желчную рвоту — патогномоничный признак заворота средней кишки у детей, наряду с болью в животе. Заболевание требует экстренного лечения. Обзорный снимок брюшной полости в положении лежа и стоя может выявить недостаток воздуха или симптомы обструкции. Изменение обычных анатомических взаимоотношений между верхней брыжеечной артерией и веной по данным УЗИ или КТ -возможный признак мальротации [17]. Серийное рентгенологическое исследование ЖКТ - самый точный метод, выявляющий аномальное расположение дуодено-еюнального перехода. При его проведении можно не диагностировать заворот, но обнаружение мальротации у пациента с острой болью в животе -показание для экстренной операции. Операция Ледда ^ас1с1) - раскручивание заворота, рассечение всех патологических спаек, пересекающих двенадцатиперстную кишку, широкое разведение двух концов брыжейки, оставление средней кишки в положении мальротации и аппендэктомия.
Запор
Запор - самая частая причина обращения в детское отделение неотложной помощи по поводу боли в животе. Несмотря на острую боль, тщательный сбор анамнеза обычно выявляет хронический характер проблемы. Закупорка толстой кишки плотными каловыми массами вызывает диффузную сильную боль, ограничивающую повседневную деятельность. Часто наибольший дискомфорт ощущается в правом нижнем квадранте, где расположена растянутая слепая кишка.
При обследовании выявляют вздутие живота, часто он слегка болезненный.
У худых пациенток без вздутия живота можно пропальпировать каловые массы в толстой кишке в виде объемного образования в брюшной полости. Запор не вызывает выраженного лейкоцитоза и лихорадки. Лихорадка и лейкоцитоз заставляют сомневаться в диагнозе. При запоре клизма приносит значительное облегчение.
Родителям советуют обогатить питание ребенка пищевыми волокнами. Перораль-ная гидратация - неадекватное лечение ребенка с хроническим запором.
Дивертикул Меккеля
Дивертикул Меккеля - самая частая врожденная аномалия ЖКТ, представляет собой порок развития желточного протока. Частота возникновения в общей популяции составляет 1-2%. Как правило, заболевание протекает бессимптомно и остается недиагностированным. Самое частое проявление - гемодинамически значимое безболезненное ректальное кровотечение, возникающее в результате эктопии слизистой оболочки желудка в просвет кишечника с секрецией соляной кислоты и образованием язвы рядом с подвздошной кишкой. Дивертикул может проявляться кишечной непроходимостью (внутренняя грыжа, заворот, инвагинация). Воспаление (дивертикулит Меккеля) и перфорация бывают редко. При клинических проявлениях необходимо удаление дивертикула, выполняют резекцию кишки с анастомозом или дивертикулэктомию.
Перекрут придатков
Опухоль или киста яичников могут вызвать перекрут придатков с болевыми ощущениями и риском развития ишемии и инфаркта. Тератома - самая распространенная опухоль яичников в детском возрасте, часто проявляется болью из-за перекрута придатков. Интересно, что тератомы яичников не диагностируют у новорожденных. Боль может быть периодической или постоянной.
Для диагностики используют рентгенологические методы. При сильной боли возникает подозрение на перекрут. До операции необходимо определить уровень АФП и ХГЧ, особенно при незрелой тератоме. Перекрут очень большой тератомы у ребенка - показание для овариоэктомии, без раскручивания опухоли. Для исключения двустороннего поражения обследуют другой яичник, в течение жизни показано УЗИ в динамике.
У плода и новорожденной часто бывают кисты яичников из-за гормональной стимуляции этого органа. Большинство этих образований исчезают самостоятельно. Может возникать перекрут и инфаркт яичника, особенно при больших фолликулярных кистах. По мнению некоторых врачей, киста яичников у новорожденной объемом более 25 см3 или размером 5 см при любом измерении по данным УЗИ требует оперативного лечения.
В таких случаях перекрут опасен развитием инфаркта с кровоизлиянием, перитонита, обструкции ЖКТ или мочеполовой системы или образование блуждающей опухоли.
Идиопатический перекрут придатков
Перекрут придатков вызывает боль в животе и может вызвать некроз. Показана быстрая диагностика и лечение, но при этом возникают значительные трудности, поскольку клиническая картина неспецифична. Встречается боль в животе, тошнота, рвота и лихорадка. Симптомы, описанные в литературе, в том числе болезненность передней брюшной стенки и мышечная защита, тоже не специфичны.
Опухоль - показание для резекции яичника, при идиопатическом перекруте возможно сохранение органа. Лучший вариант лечения идиопатического пе-рекрута придатков с явным некрозом вызывает противоречивые мнения. Причина идиопатического перекрута неясна
и у физиологически активного яичника существует особый риск развития этого заболевания.
Проведены многолетние ретроспективные исследования детей с идиопатичес-ким перекрутом придатков. Клиническая картина часто похожа на таковую при аппендиците, но есть некоторые существенные отличия. Неопределенная боль в середине живота, мигрирующая в правый нижний квадрант, характерна для аппендицита [4]. При перекруте придатков боль чаще начинается внезапно. По данным одного исследования 14 девочек с перекрутом придатков, все пациентки жаловались на резко возникшую боль внизу живота [20].
В прошлом перекрут придатков не диагностировали, либо обнаруживали при лапаротомии по поводу аппендицита. УЗИ - лучший метод выявления этого заболевания. Перекрут придатков выглядит как большой яичник неоднородного строения. Полная диагностическая ультразвуковая картина: большой гетерогенный яичник с периферическими кистами и жидкостью в малом тазу. Другой яичник в норме. К сожалению, УЗИ не всегда помогает установить диагноз перекрута. Ультразвуковое допплеровское исследование дает большое количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов.
Перекрут придатков при большой опухоли яичников позволяет установить диагноз новообразования, причина и лечение заболевания в этом случае не представ-
ляют трудностей. Часто выполняют ова-риоэктомию без каких-либо дополнительных вопросов. При перекруте нормального яичника (идиопатический перекрут придатков) показан другой подход. Если при идиопатическом перекруте хирург видит большой, отечный, иссиня-черный яичник, придаток можно безопасно раскрутить и сохранить функцию яичника. У некоторых пациенток после такого лечения отмечали лихорадку и боль, но отдаленный результат был хорошим [20-22]. Несмотря на явный некроз, часто после устранения перекрута функция яичников сохраняется. Чтобы не пропустить опухоль, через 6 недель после операции выполняют УЗИ. Интересно, что отсутствие кровотока при ультразвуковом допплеровском исследовании после операции не позволяет предсказать недостаточность яичников, при последующих обследованиях яичник может выглядеть совершенно нормально [20].
Раскручивание перекрута придатков не несет риска катастрофической эмболии [23]. При одностороннем перекруте придатков из-за основной патологии, фиксация яичника на той же или другой стороне не показана.
Удаление опухоли при одностороннем перекруте придатков не несет значительного риска развития перекрута в будущем. Однако при идиопатическом перекруте показана фиксация яичников с обеих сторон, поскольку известны случаи рецидива как на этой же стороне, так и на противоположной [20, 22].
Таблица 1. Анатомическая основа симптомов пораженных органов
Локализация Основной кровоток Пораженные органы Распространение боли
Передняя кишка Чревный ствол Желудок, проксимальная часть двенадцатиперстной кишки, желчные пути, поджелудочная железа Эпигастральная область
Средняя кишка Верхняя брыжеечная артерия Дистальная часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник, червеобразный отросток, правая половина и проксимальная часть поперечно-ободочной кишки Середина живота, околопупочная область
Задняя кишка Нижняя брыжеечная артерия Дистальная часть толстой кишки и прямая кишка Низ живота, таз
Таблица 3. Классическая картина состояний, сопровождающихся острой болью в животе
Таблица 2. Краткий перечень требующих внимания вопросов при ведении пациентов с острой болью в животе
Некоторые заболевания с перитонитом, при которых не показано первичное хирургическое лечение Воспаление тазовых органов Первичный перитонит Панкреатит
Острое возникновение сильной локальной боли указывает на некишечную патологию Перекрут яичников Разрыв кисты яичника
Недостатки КТ при диагностике аппендицита Облучение Необходимость контрастирования кишечника Задержка диагностики и лечения Стоимость Ошибочная интерпретация данных
Признаки перфорации аппендикса в молодом возрасте Высокая лихорадка Болезненность по всему животу Пальпируемое образование в правом нижнем квадранте живота Высокий лейкоцитоз
Состояние Анамнез Физикальное исследование Сопутствующие субъективные и объективные симптомы
Аппендицит Боль в середине живота, спускающаяся в правый нижний квадрант Болезненность и мышечная защита в правом нижнем квадранте живота Тошнота, рвота, дизурия. Высокая лихорадка, диффузный перитонит и пальпируемое образование, связанное с перфорацией
Инвагинация Сильная периодическая коликообразная боль, ребенок вялый Пальпируемое образование Стул типа «желе из красной смородины»
Мальротация с заворотом средней кишки Боль в середине живота и желчная рвота Неспецифические данные, прогрессирует до шока Желчная рвота
Запор Периодическая боль и хронические симптомы Вздутие живота, пальпируемые каловые массы в кишечнике, часто боль в правой половине живота Тошнота, рвота
Дивертикул Меккеля Безболезненное ректальное кровотечение, прекращающееся самостоятельно Неспецифические данные Гемодинамическая нестабильность
Овуляторная боль Боль внизу живота в середине менструального цикла Болезненность внизу живота Тошнота, рвота
Перекрут придатков Внезапная сильная боль в нижних боковых отделах живота Болезненность внизу живота, мышечная защита Тошнота, рвота
References
1. Silen W. Cope's Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 18th edn. Oxford: Oxford University Press, 1991.
2. Addiss D.G., Shaffer J., Fowler B.S., Tauxe R.V. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990; 132: 910.
3. Grosfeld J (ed). Pediatric Surgery, 6th edn. St Louis: Mosby Elsevier, 2006: 1502.
4. Dolgin S.E., Beck A.R., Tartter P.I. The risk of perforation when children with possible appendicitis are observed in the hospital. Surg Gynecol Obstet. 1992; 175: 320-4.
5. Rao P.M., Rhea J.T., Novelline R.A., et al. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources. N Engl J Med. 1998; 338 (3): 141-6.
6. Novelline R.A., Rhea J.T., Rao P.M., Stuk J.L. Helical CT in emergency radiology. Radiology. 1999; 213 (2): 321-39.
7. BrennerDJ, Elliston CD,Hall EJ, Berdon WE. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT. Am J Roentgenol 2001; 176: 289-96.
8. Rothrock S.G., Green S.M., Dobson.M. Misdiagnosis of appendicitis in nonpregnant women of childbearing age. J Emerg Med. 1995; 13 (1): 1-8.
9. Grosfeld J. Appendicitis in the first two years of life. J Ped Surg. 1973; 8: 285.
10. Huang C.B., Yu H.R., Hung G.C., Huang S.C., Chuang J.H. Clinical features and outcome of appendicitis in children younger than three years of age. Chang Gung Med J. 2001; 24: 27-33.
11. Samelson SL, Reyes HM. Management of perforated appendicitis in children revisited. Arch Surg 1987; 122: 691.
12. Puri P., McGuinness E.P.J., Guiney E.J. Fertility following perforated appendicitis in girls. J Ped Surg. 1989; 24: 547.
13. Meuller B.A., Daling J.R., Moore D.E. Appendectomy and the risk of tubal infertility. N Engl J Med. 1986; 315: 1506.
14. Grosfeld J. Intussusception. In: Pediatric Surgery, 6th edn. St Louis: Mosby Elsevier, 2006.
15. Ravitch M.M. Intussusception. In: Grosfeld J 176: 289-96. (ed) Pediatric Surgery, 4th edn. St Louis: Mosby Yearbook Medical, 1986.
16. Ein S.H., Stephens C.A., Minor A. The painless intussusception. J Ped Surg. 1976; 11: 563.
17. Aidlen J.T., Anupindi S.A., Jaramillo D., Doody D.P. Malrotation with midgut volvulus: CTfindings of bowel infarction. Pediatr Radiol. 2005; 35: 529-31.
18. Hann L.E. Mittelschmerz. Sonographic demonstration. JAMA. 1979; 241 (25): 2731-2.
19. Dolgin S.E. Ovarian masses in the newborn. Semin Pediatr Surg. 2000; 9: 121-7.
20. Celik A., Ergun O., Aldemir H., et al. Long-term results of conservative management of adnexal torsion in children. J Ped Surg. 2005; 40: 704-8.
21. Aziz D. Ovarian torsion in children: is oophorectomy necessary? J Ped Surg. 2004; 39: 750-3.
22. Dolgin S.E. Maximizing ovarian salvage when treating idiopathic adnexal torsion. J Ped Surg. 2000; 35: 624-6.
23. Roday A. The conservative management of adnexal torsion -a case report and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 101: 83-6.
