CC BY
378
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Остеопения (метаболическая болезнь костей) у недоношенных: возможности диагностики, лечения и профилактики
М.В. Нароган, И.И. Рюмина, А.В. Степанов
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Обзор посвящен современным возможностям диагностики, лечения и профилактики остеопении (метаболической болезни костей) недоношенных детей. Рассматриваются причины, патогенез и клиническая картина данного заболевания. Обращается внимание на развитие электролитных расстройств (гипофосфатемии, гиперкальциемии) на начальном этапе деминерализации костей, которые в выраженных случаях могут иметь тяжелые последствия для ребенка. В обзоре представлены
существующие методы диагностики, подходы к лечению и профилактике. Обсуждаются результаты последних исследований, спорные и нерешенные вопросы. Проблема остеопении недоношенных детей в настоящее время требует пристального внимания и решения многих вопросов, начиная с разработки эффективных критериев диагностики и заканчивая организационными мероприятиями, в том числе регистрацией необходимых лекарственных средств в России.
Ключевые слова:
остеопения
недоношенных,
метаболическая
болезнь костей,
недоношенные,
гипофосфатемия,
витамин D
Osteopenia (metabolic bone disease) in preterm infants: possibilities of diagnostics, treatment and prevention
M V. Naroaan I.I. Rvumina V'L Kulakov Obstetrics, Gynec°l°gy and ftsrina^gy Reseai-ch
3 ' ' ' J ' Center of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow
A.V. Stepanov
The review is devoted to modern possibilities of diagnosis, treatment and prevention of osteopenia (metabolic bone disease) in preterm infants. the reasons, pathogenesis and clinical symptoms of the disease are considered. Attention is paid to the development of electrolyte disorders (hypophosphatemia, hypercalcemia), at the initial stage of demineralization of the bones, which in severe cases can have serious consequences for the
child. This review summarizes the existing diagnostic methods, approaches to treatment and prevention. The results of recent research, the controversial and unresolved issues are discussed. The problem of osteopenia in preterm infants currently requires attention and decision of many problems, starting with the development of effective diagnostic criteria, and ending organizational arrangements, including the registration of essential medicines in Russia.
Key words:
osteopenia of prematurity, metabolic bone disease, preterm infants, hypophospha-temia, vitamin D
#
Выхаживание и ранняя реабилитация детей, родившихся недоношенными, оценка и прогнозирование психомоторного и физического развития актуальны на протяжении нескольких десятилетий, однако современное поколение неонатологов сталкивается с новыми проблемами, появление которых связано как с повышением выживаемости глубоко недоношенных детей, так и с появлением новых достижений в изучении особенностей физиологии плода и новорожденного. Одна из таких проблем, о существовании которой мы узнаем все больше и которой придается все большее значение в развитии ребенка, - это остеопения.
Остеопения недоношенных (Р74.8) - метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом кальция, фосфора и витамина D и проявляемое снижением минерализа-
neonatologia_3_2014.indd 77
ции костей. Иногда в литературе для обозначения того же состояния используется термин «рахит недоношенных». Однако, как считают некоторые авторы, этот термин не совсем точен, поскольку рахит в большой степени связан с дефицитом витамина D, а остеопения недоношенных -с дефицитом кальция и фосфора [1, 2]. В современной литературе все чаще встречается определение «метаболическая болезнь костей», которое включает задержку роста, остеопению и рахит [3].
Статистических данных по частоте остеопении не существует, в связи с отсутствием единых критериев установления диагноза. Теоретически все недоношенные дети, рожденные с массой тела <1500 г, могут иметь остеопению. Если говорить о результатах рентгенологических исследований, ранее было определено, что частота
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
$
остеопении у детей с массой тела 1000-1500 г составляет 23-30%; у детей с массой тела менее 1000 г - до 50-55%, при этом у 10% возникают переломы [1, 3, 4]. По данным S. Viswanathan и соавт. (2013), рентгенографические признаки метаболической болезни костей определены у 31% недоношенных детей с массой тела менее 1000 г, при этом частота переломов составила 10% [5]. Остеопе-ния чаще развивается у недоношенных детей с бронхо-легочной дисплазией, некротизирующим энтероколитом, холестазом, у детей с задержкой внутриутробного развития, вследствие плацентарной недостаточности, а также при многоплодной беременности [1, 3, 6, 7].
В формировании кости участвуют прежде всего такие микроэлементы, как кальций и фосфор, которые встраиваются в органический матрикс - остеоид, секретируемый остеобластами, ремоделирование кости обеспечивается остеокластами. Около 99% кальция и 80% фосфора находятся в костях в форме кристаллического гидроксиапати-та, в котором молярное соотношение Са2+:Р составляет 5:3. Многие биологически активные вещества являются регуляторами обмена кальция и фосфора: 1,25(ОН)2-витамин D, паратгормон, кальцитонин, паратиреоидный гормон, связанный пептид, гормон роста, инсулиноподобные факторы роста, тиреоидные гормоны, эстрогены, андрогены, корти-костероиды, витамины А и С, цитокины и др. [1, 6, 8].
1,25(ОН)2-витамин D - физиологически активная форма витамина D, которая в действительности является гормоном, действующим на уровне рецепторов и генетического аппарата клетки. Как показано в настоящее время, эффекты витамина D для здоровья более многогранны, так как он влияет не только на строение костного скелета, но и на работу иммунной системы и дифференциров-ку клеток [9, 10]. Поступивший в желудочно-кишечный тракт или синтезированный в коже витамин D по цирку-ляторному руслу переносится в печень, где превращается в транспортную форму 25ОН-витамин D. Исследование сывороточной концентрации этой формы используется для оценки достаточности поступления витамина D в организм. Далее 25ОН-витамин D в почках конвертируется в 1,25(ОН)2-витамин D, действие которого заключается в стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбции их в почках, минерализации кости, стимуляции функции остеобластов [6, 8]. Гидроксилиро-вание витамина D уже сформировано на 24-й неделе ге-стации [1].
Физиологическая особенность внутриутробного роста плода - высокая скорость накопления кальция и фосфора в III триместре беременности, которая не встречается больше никогда на протяжении развития человека. В III триместре плод накапливает около 80% кальция и фосфора. Согласно некоторым исследованиям, кальций в III триместре накапливается со скоростью 90-150 мг/кг/сут с максимальным поступлением (150 мг/кг/сут) в период 36-38 нед беременности [6, 11, 12], по другим данным, -со скоростью 100-130 мг/кг/сут с максимальным накоплением между 32-й и 36-й неделей [13-15]. Таким образом, чем меньше срок гестации, на котором произошли роды, тем выше риск и степень последующего развития
дефицита кальция и фосфора, так как обеспечить высокую скорость поступления кальция и фосфора, соответственно внутриутробной, в неонатальном периоде у недоношенных детей практически невозможно. С первых дней жизни у недоношенных детей начинаются процессы деминерализации костей, которые продолжаются, по меньшей мере, в течение первых 2 мес жизни. Этот процесс усиливается известным физиологическим явлением деминерализации костей, которое развивается с началом постнатальной жизни и протекает в течение первых нескольких месяцев жизни у доношенных детей. У недоношенных детей минерализация костей к постконцептуальному возрасту 38-40 нед остается сниженной [1, 16, 17].
Недостаточное поступление прежде всего кальция и фосфора после рождения ребенка имеет наибольшее негативное влияние на минерализацию и рост костей, в меньшей степени в патогенезе участвует дефицит витамина D [1, 3, 6, 18]. Таким образом, практика вскармливания недоношенных детей имеет очень большое влияние на кальциево-фосфорный обмен и процессы формирования скелета. Достаточное поступление этих микроэлементов с питанием может предотвратить дальнейшее прогресси-рование остеопении, а нерациональное питание приводит к тяжелым осложнениям, таким, как переломы костей.
Задержка энтерального питания и пролонгированное парентеральное питание неблагоприятно влияют на минерализацию костей. Это связано с тем, что адекватные для ребенка дозы Са2+ и Р не всегда можно ввести внутривенно, в том числе из-за имеющегося порога преципитации для этих веществ. Кроме того, растворы парентерального питания содержат алюминий. В исследовании A.B. Sedman и соавт. (1985) показано, что содержание алюминия в костях у детей, получавших парентеральное питание более 3 нед в 10 раз выше, чем в группе контроля [19]. Повышение концентрации алюминия оказывает неблагоприятное влияние на формирование костей и когнитивное развитие [3, 20].
Вскармливание необогащенным грудным молоком недоношенных детей с массой тела менее 1800 г ведет к недостаточному поступлению большинства необходимых веществ, при этом дефицит поступления кальция и фосфора составляет более 60%, а витамина D - более 97-99% от физиологической потребности недоношенного ребенка (рис. 1).
Неадекватное поступление нутриентов, в том числе кальция, фосфора и витамина D, возникает и при искусственном вскармливании недоношенных детей, если используется непредназначенное для них питание, в том числе смеси, содержащие гидролизованный белок, разработанные для доношенных детей (см. табл.1).
Для формирования костей необходима адекватная механическая стимуляция, которая обеспечивается двигательной активностью. Недостаточная двигательная активность у тяжелобольных детей на фоне длительной седации, неврологических расстройств вносит свой вклад в нарушение роста костей. Результаты ряда исследований показали благоприятный эффект кратковременных (5-10 мин в день) пассивных физических упражнений на развитие
78
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2014
160 -|
140 -
120 -
100 -
¡г 800 -
60 -
40 -
20 -
0 -1
Потребление кальция
н. гр. нормы
90 -, 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -1
Потребление фосфора
н. гр. нормы
1000 -, 900 -800 -700 -600 -| 500 -
ш
400 -300 -200 -100 -0 -
Потребление витамина Э
н. гр. нормы
■ ГМ □ ГМ + ф
Рис. 1. Суточное поступление кальция, мг/кг/сут (а), фосфора, мг/кг в сутки (б) и витамина Э ЕД/сут (в) с учетом потребления 170 мл/кг/сут грудного молока (ГМ) или грудного молока с фортификатором (ГМ + ф). Использованы средние показатели состава грудного молока (табл. 1). Нижняя граница потребности представлена по рекомендациям БвРвДЫ [20]
Таблица 1. Сравнительный состав грудного молока, формул для питания недоношенных детей и формул с высокогидролизованным белком [1, 15, 18, 22]*
Грудное молоко Грудное молоко с фортификатором Формулы для недоношенных Формулы «После выписки» Формулы с высокогидролизованным белком
Кальций, мг/100 мл 25-28 91-103 97-146 78-107 50-78
Фосфор, мг/100 мл 13-15 51-60 53-73 46-63 28-51
Витамин Э, ЕД/100 мл 2 152-202 80-124 52-108 42-52
Ф
Примечание. *Представлены обобщенные данные по составу имеющихся на отечественном рынке продуктов.
костей у недоношенных детей [6, 23, 24]. Тем не менее убедительных доказательных данных недостаточно для того, чтобы рекомендовать рутинное использование дополнительных программ физической активности при выхаживании недоношенных детей [25].
Следует учитывать, что ряд лекарственных препаратов, широко использующихся в терапии критических состояний у новорожденных, негативно влияют на минерализацию костей. Кортикостероиды, фуросемид, ме-тилксантины (кофеин) и гепарин нарушают накопление кальция в кости. Противосудорожные препараты, особенно фенобарбитал и фенитоин, увеличивают катаболизм витамина D [1, 26].
Развитию остеопении способствуют длительно сохраняющийся холестаз, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, которые приводят к нарушению всасывания кальция и витамина D [6, 7]. Хроническая почечная недостаточность также может стать причиной почечной остеодистрофии [1, 15].
Генетические факторы влияют на частоту и тяжесть остеопении недоношенных. Выявлен ряд полиморфизмов определенных генов, ассоциированных с развитием метаболической болезни костей ^а) или протектирую-щих ее С0ИА1) [27].
Среди материнских факторов доказанным фактором риска развития остеопении у ребенка является дефицит витамина D у беременной. Уровень 25ОН-витамина D пупо-винной крови тесно коррелирует с уровнем 25ОН-витамина D сыворотки матери, составляя в среднем около 60-70% [28-31]. Отмечается негативное влияние курения матери, преэклампсии, дефицита поступления кальция с питанием и высокой физической активности в III триместре на минерализацию костей плода и ребенка [1, 32].
Недостаточная минерализация или вымывание минералов из костной ткани начинается с первой недели, однако клиническая картина остеопении первоначально может характеризоваться неспецифическими признаками, связанными с электролитными расстройствами. Наиболее типично развитие гипофосфатемии. Клиническая картина гипофосфатемии включает мышечную слабость, дыхательную и сердечную недостаточность, сердечные аритмии, дисфагию, дисфункцию лейкоцитов, инфекции, отеки, изменения со стороны ЦНС - от раздражительности до судорог и комы; внезапную смерть. В очень тяжелых случаях развиваются гемолиз, рабдомиолиз и острая почечная недостаточность. Это обусловлено тем, что около 20% фосфора участвует в обмене углеводов, белков, находится в составе веществ - аккумуляторов энергии,
79
Рис. 2. Рентгенологические признаки остеопении, в том числе перелом плечевой кости, у недоношенного ребенка Р. в возрасте 34 дней. Срок гестации 31 нед, масса тела при рождении 790 г (ФГБУ «НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова»)
Рис. 3. Рентгенологические признаки остеопении, в том числе перелом бедренной кости, у недоношенного ребенка К. в возрасте 63 дней. Срок гестации 29 нед, масса тела при рождении 850 г (ФГБУ НЦАГиП им. акад. В.И. Кулакова)
фосфолипидов, фосфопротеинов, нуклеиновых кислот, нуклеотидов. Наиболее опасно снижение концентрации фосфора <0,3 ммоль/л, которое ведет к нарушению энергообмена клетки, глубокому расстройству метаболизма и мультиорганной дисфункции [8, 33, 34].
Такая клиническая симптоматика сходна с рефидинг-синдромом ^ее^'пд - возобновленное питание), который характеризуется развитием электролитных расстройств на фоне возобновления (увеличения) питания у пациента с предшествующим нутритивным дефицитом. Наиболее существенно снижается концентрация фосфора в крови, также характерны гипокалиемия и гипомаг-ниемия. Данные элементы необходимы для оптимального питания, в частности для усвоения 1 г белка требуется 10 мг фосфора. Рефидинг-синдром относится к потенциально летальным состояниям в случае развития тяжелых электролитных расстройств [33-35].
Изменения со стороны костной системы обычно манифестирует на 6-12-й неделе жизни и, как правило, свидетельствуют о длительно текущих нарушениях. Отмечаются недостаточная весовая кривая и задержка роста, рахито-подобные изменения костей: краниотабес, гаррисонова борозда, выступающие лобные бугры, «четки», эпифизар-ные утолщения, в выраженных случаях - переломы, а также респираторная недостаточность вследствие плохого комплайенса грудной клетки [1, 2, 6].
Лабораторными признаками остеопении являются низкий уровень сывороточного фосфора, высокий уровень щелочной фосфатазы, а также гиперкальциемия и гиперкальциурия, которые сопровождают недостаточное поступление фосфора. Нижней границей сывороточного фосфора у недоношенных детей чаще принимается величина 1,3 ммоль/л [7, 15], хотя можно встретить
и показатели 1,6-1,8 ммоль/л [1, 4, 16, 36]. Щелочная фосфатаза - неспецифичный показатель. Существует 3 основные ее изоформы: печеночная, кишечная и костная. Костная изоформа составляет 90%, в связи с этим повышение уровня щелочной фосфатазы может приниматься во внимание в сочетании с другими факторами. Снижение сывороточного фосфора в сочетании с повышением щелочной фосфатазы будет иметь высокую специфичность для диагноза остеопения недоношенных. Хотя и нормальные показатели щелочной фосфатазы не исключают остеопению [1, 18, 37]. Единых нормативов для показателя щелочной фосфатазы не существует, поскольку метод определения щелочной фосфатазы не стандартизован, и, следовательно, нормативы будут зависеть от методики и реагентов, применяемых в конкретной лаборатории.
Среди других биохимических маркеров остеопении описывают повышение концентрации остеокальцина и 1,25ОН-витамина D [1, 7].
Рентгенологические признаки остеопении появляются довольно поздно, когда минерализация уже снижена на 20-40%. Они характеризуются разрежением кости, утолщением диафизов, субпериостальными разрастаниями и переломами [1, 6] (рис. 2, 3).
Для количественной диагностики костной плотности во взрослой практике применяются различные методы денситометрии. Стандартом денситометрии во взрослой практике является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия фХА). В неонатологии этот метод пока применяется только для научных исследований, так как радиационная нагрузка, необходимость транспортировки ребенка, отсутствие программ и стандартов обследования новорожденных ограничивают его применение
в клинической практике. По тем же причинам не используется на практике и количественная компьютерная томография. Для недоношенных и детей первого года жизни в настоящее время разрабатывается метод количественной ультразвуковой денситометрии (QUS или SOS) [1, 3, 16, 17, 38].
Профилактика остеопении недоношенных начинается с обеспечения адекватного содержания витамина D в организме беременной. В настоящее время определено, что дефицит витамина D широко распространен как у беременных, так и, соответственно, у новорожденных, в том числе у глубоко недоношенных детей [31, 36, 39, 40]. Потребность в витамине D при беременности, по одним данным, варьирует от 150 до 1000 МЕ/сут [1], по другим - составляет как минимум 600 с возможным повышением до 15002000 МЕ/сут [10]. Имеются рекомендации по скринингу беременных на дефицит витамина D и дополнительное его назначение в случае выявленного дефицита [1, 3, 10].
Практика раннего энтерального питания, уменьшения длительности парентерального питания, применения фортифицированного грудного молока или специализированной смеси для недоношенных детей приоритетна для таких детей, в том числе для профилактики остеопе-нии недоношенных [1, 3, 6, 41].
Недоношенных детей необходимо обеспечить адекватным поступлением минеральных веществ и витаминов, в частности кальция, фосфора и витамина D. С учетом того, что к плоду поступает 90-150 мг/кг/сут кальция, а всасывание кальция в кишечнике новорожденных происходит на 50-80% (в среднем 60-65%), потребность в кальции при энтеральном питании у недоношенных детей составляет 120-200 мг/кг/сут. Наилучшее соотношение кальция к фосфору по массам считается 1,7-2:1. В соответствии с этим и учитывая всасывание фосфора в кишечнике на 80-90%, недоношенному ребенку необходимо энтеральное поступление около 90 мг/кг/сут фосфора [12, 18, 20, 21, 42].
Заслуживает пристального внимания вскармливание недоношенных детей после выписки из стационара. Для достижения «догоняющего» роста и обеспечения лучшей минерализации костей рекомендуется продолжать частично обогащать грудное молоко или применять специальные смеси «После выписки» [41, 43, 44].
Что касается обеспечения недоношенных детей витамином D, то в настоящее время нет единого мнения в отношении необходимой дозы для профилактики и лечения [3]. Также предлагается измерять уровень 25ОН-витамина D в крови, особенно в группах риска (табл. 2). Считается, что этот метаболит является показателем обеспеченности организма витамином D. Период полужизни 25ОН-витамина D в крови составляет 10-20 дней. Нормальной его концентрацией в крови принимается 25-125 нмоль/л. Хотя в последних работах нижней границей предлагается считать 50 нмоль/л [9, 31, 36, 45, 46] и даже 75 нмоль/л [10].
В одной из работ (2011) португальские ученые представили следующую практику назначения энтеральной дотации витамина D: недоношенным детям со сроком гестации 33 нед и менее при достижении энтерального питания 50% от суточной потребности в жидкости проводилась отмена парентерального витамина D и назначался витамин D внутрь в дозе 660 ЕД/сут [16]. В то же время американские коллеги считают, что недоношенным детям достаточно 400 ЕД/сут витамина D, и повышение этой дозы до 960 ЕД/сут и выше не имеет доказанного преимущества [6]. Также ирландские ученые показали, что суточная доза витамина D 400 МЕ позволяет обеспечить уровень 25ОН-витамина D в крови более 50 нмоль/л у 87% глубоко недоношенных детей к 1,5-3 мес жизни [36]. В то же время Эндокринологическое общество США считает безопасной и рекомендует для младенцев дозу не менее 400 МЕ/сут и до 1000 МЕ/сут для поддержания уровня 25ОН-витамина D в крови более 75 нмоль/л, что важно для обеспечения не только костного здоровья [10].
Недоношенным детям, которые получают полное парентеральное питание, введение кальция, фосфора и витамина D должно обеспечиваться парентерально. Парентерально недоношенному ребенку, в зависимости от скорости роста и клинического состояния, рекомендуется от 40 до 120 мг/кг/сут кальция и 31-71 мг/кг/сут фосфора с сохранением весового соотношения кальция к фосфору в пределах 1,3-1,7:1. Однако обычно обеспечивается поступление 60-90 мг/кг/сут кальция и 47-70 мг/кг/сут фосфора [7, 16, 47]. Парентеральное введение высоких доз минералов ограничено порогом выпадения солей в осадок, которое возможно при концентрации кальция выше 60 мг/100 мл, фосфора - выше 45 мг/100 мл [7, 16]. Было показано,
Ф
Таблица 2. Рекомендуемые нормативы поступления кальция, фосфора и витамина Э при энтеральном питании у недоношенных детей и младенцев
Ингредиент Пациенты Доза Источник
Кальций С массой <1800 г 120-140 мг/кг/сут [21]
С массой <1500 г 150-200 мг/кг/сут [15]
Фосфор С массой <1800 г 60-90 мг/кг/сут [21]
С массой <1500 г 75-140 мг/кг/сут [15]
Витамин D С массой <1800 г 800-1000 ЕД/сут на 1-м месяце жизни [21]
С массой <1500 г 200-400 ЕД/сут [15]
<32 нед или с массой тела <1500 г 400 ЕД/сут [36]
В возрасте 0-1 год 400-1000 ЕД/сут с поддержанием уровня 25ОН-витамина D >75 ммоль/мл [10]
Журнал
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
$
что применение 75 мг/кг/сут кальция и 44,1 мг/кг/сут фосфора (соотношение 1,7:1) в составе парентерального питания с первых суток жизни приводит клуч-шей минерализации костей у недоношенных детей, чем назначение меньших доз: 45 мг/кг в сутки кальция и 26,5 мг/кг/сут фосфора [16]. Назначение витамина D в составе парентерального питания рекомендовано с первых суток жизни в дозе 40-160 МЕ/кг/сут [1, 7] или около 200 МЕ/сут [3].
В России использование зарубежных схем парентерального назначения кальция и фосфора затруднительно, в связи с отсутствием в настоящее время в нашей стране препаратов фосфора для парентерального введения. Среди препаратов парентерально наиболее часто используется 10% раствор кальция глюконата, в 1 мл которого содержится 9,3 мг (0,23 ммоль) кальция. Между тем введение одного только кальция, особенно в высоких дозах, опасно в связи с высоким риском развития гиперкальци-емии, гиперкальциурии и гипофосфатемии.
С целью снижения риска деминерализации костей необходимо ограничить строгими показаниями использование ряда лекарств, таких, как фуросемид, кортикостерои-ды, кофеин, противосудорожные препараты, особенно фенобарбитал и фенитоин; гепарин.
Особые подходы к питанию, контроль обеспеченности организма кальцием, фосфором и витамином D потребуются при пролонгированном холестазе и синдроме маль-абсорбции.
В отечественной неонатологии в настоящее время возможность целенаправленной заместительной терапии кальцием и фосфором затруднительна, в связи с отсут-
ствием зарегистрированных в РФ препаратов фосфора для парентерального введения. Назначение дополнительной энтеральной дотации этих минералов ограничено применением фортификатора грудного молока или таблети-рованной формы кальция глицерофосфата (в 1 г кальция глицерофосфата содержится 190 мг кальция и 146 мг фосфора). Недостаток первого заключается в том, что фортификатор может быть источником избыточного поступления белка и калорий, а недостаткки второго - таблетированная форма, плохая растворимость, оседание на соске и в бутылочке. Согласно имеющимся рекомендациям, начальная доза кальция может составлять 20 мг/кг/сут, фосфора 10-20 мг/кг/сут, максимальная - 70-80 мг/кг/сут кальция и 40-50 мг/кг/сут фосфора [15, 48]. Контроль дополнительного назначения осуществляется с учетом биохимических показателей крови и мочи.
Отдаленные последствия метаболической болезни костей у недоношенных детей мало изучены, являются предметом дискуссии и дальнейшего исследования. Возможными последствиями могут быть: миопия недоношенных, повышенная экскреция кальция с мочой, низкий рост, снижение костной плотности и общего объема костной ткани в дальнейшем [1, 37]. Однако эти последствия могут быть также в большей мере связаны с внутриутробной задержкой роста и перинатальной патологией [15].
Таким образом, проблема остеопении недоношенных в настоящее время требует пристального внимания и решения многих вопросов, начиная с разработки эффективных критериев диагностики и заканчивая организационными мероприятиями, в том числе регистрацией необходимых лекарственных средств.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Марина Викторовна Нароган - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Ирина Ивановна Рюмина - доктор медицинских наук, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва Е-та1': i_ryumina@oparina4.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-CaLL Problems, Diseases, and Drugs. 25th ed. - McGraw-Hill, 2013. - 1113 p.
2. Sinha S., Miall L., Jardine L. Neonatal Medicine. 5th ed. -Willey; Blackwell, 2012. - 388 p.
3. Nehra D, Carlson S.J. et al. A.S.P.E.N. Clinical guidelines: nutritional support of neonatal patients at risk for metabolic bone disease // JPEN. - 2013. - Vol. 37, N 5. - 570-598.
4. Fox G., Hoque N., Watts T. Oxford Handbook of Neonatology. -N.Y.: Oxford University Press, 2010. - 523 p.
5. Viswanathan S., Khasawneh W., McNelis K. et al. Metabolic bone disease: a continued challenge in extremely low birth weight infants // J. Parenter. Enteral Nutr. - 2013; 0:2013 0148607113499590v1-148607113499590.
82
6. Greer F.R. Controversies in neonatal nutrition: macronutrients and micron utrients // Gastroenterology and Nutrition: Neonatology Question and Controversies. 2nd ed. / Ed. J. Neu. -Philadelphia: Elsevier; Saunders, 2012. - P. 129-155.
7. Адамкин Д.Х. Стратегии питания младенцев с очень низкой массой тела при рождении: Пер. с англ. / Под ред. Е.Н. Байба-риной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 176 с.
8. Новиков П.В. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей. - М.: Триада-Х, 2006. - 336 с.
9. Mimouni F.B. Vitamin D in the newborn, part I: Assessment of status and deficiency risk factors // NeoReviews. - 2014. - Vol. 15, N 5 May. - P. e187-e192.
10. Holick M.F., Binkley N.C., Bi sc hoff-Ferrari H.A. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Vol. 96, N 7. - P. 1911-1930.
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №3 2014
11. Shaw J.C.L. Evidence of defective skeletal mineralization in low birthweight infants: the absorption of calcium and fat // Pediatrics. - 1976. - Vol. 57. - P. 16-25.
12. Atkinson S., Tsang R.C. Calcium, magnesium, phosphorus and vitamin D // Nutrition of the Preterm Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines. 2nd ed. / Eds R.C. Tsang, R. Uauy, B. Kolezko, S.H. Zlotkin. - Cincinnati, Ohio: Digital Educational Publishing Inc., 2005. - P. 245-276.
13. Widdowson E.M., McCance R.A., Spray C.M. The chemical composition of the human body // Clin. Sci. - 1951. -Vol. 10. - P. 113-125.
14. Ellis K.J., Shypailo R.J., Schanler R.J. Body composition of the preterm infant // Ann. Hum. Biol. - 1994. - Vol. 21, N 6. -P. 533-545.
15. Abrams S.A., the Committee on Nutrition. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants // Pediatrics. -2013. - Vol. 131. - P. e1676-e1683.
16. Pereira-da-Silva L., Costa A.B., Pereira L. et al. Early high calcium and phosphorus intake by parenteral nutrition prevents short-term bone strength decline in preterm infants // JPGN. -2011. - Vol. 52. - P. 203-209.
17. Roggero P., Gianni M.L., Orsi A. et al. Postnatal "speed of sound'' decline in preterm infants: An Exploratory Study // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2007. - Vol. 45. - P. 615-617.
18. Patole S. Nutrition for the Preterm Neonate. A Clinical Perspective. - Springer, 2013. - 450.
19. Sedman A.B., Klein G.L., Merritt R.J. et al. Evidence of aluminum loading in infants receiving intravenous therapy // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 312, N 21. - P. 1337-1343.
20. Fewtrell M.S., Bishop N.J., Edmonds C.J. et al. Aluminum exposure from parenteral nutrition in preterm infants: bone health at 15-year follow-up // Pediatrics. - 2009. - Vol. 124, N 5. - P. 1372-1379.
21. Agostoni C., Buonocore G., Carnielli V.P. et al.; ESPGHAN Committee on Nutrition. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2010. - Vol. 50, N 1. - P. 85-91.
22. Klein C.J. Nutrient requirements for preterm infant formulas. Life Sciences Research Office. 9650 Rockville Pike, Bethesda, Maryland 20814 // J. Nutr. - 2002. - Vol. 132. - P. 1395S-1577S.
23. Moyer-Mileur L., Brunstetter V., McNaught T.P. et al. Daily physical activity program increases bone mineralization and grows in preterm very low birth weight infants // Pediatrics. -2000. - Vol. 106. - P. 1088-1092.
24. Chen H.L., Lee C.L., Tseng H.I. et al. Assisted exercise improves bone strength in very low birth weight infants by bone quantitative ultrasound // J. Paediatr. Child. Health. - 2010. -Vol. 46. - P. 653-659.
25. Schulzke S.M., Kaempfen S., Trachsel D., Patole S.K. Physical activity programs for promoting bone mineralization and growth in preterm infants // Cochrane Database Syst. Rev. - 2014. - Issue 4. Art. No.: CD005387. DOI: 10.1002/14651858.CD005387.pub3.
26. Хан Т. Остеопения // Consilium Medicum. - 2003. - № 9. -С. 534-539.
27. Funke S., Morava E., Czako M. et al. Influence of genetic polymorphisms on bone disease of preterm infants // Pediatr. Res.
- 2006. - Vol. 60. - P. 607-612.
28. Andiran N., Yordam N., Ozon A. Risk factors for vitamin D deficiency in breast-fed newborns and their mothers // Nutrition.
- 2002. - Vol. 18, N 1. - P. 47-50.
29. Javaid M.K., Crozier S.R., Harvey N.C. et al. Maternal vitamin D status during pregnancy and childhood bone mass at age 9 years: a longitudinal study // Lancet. - 2006. - Vol. 367, N 9504. - P. 36-43.
30. Viljakainen H.T., Saarnio E., Hytinantti T. et al. Maternal vitamin D status determines bone variables in the newborn // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2010. - Vol. 95, N 4. - 1749-1757.
31. Streym S., Moller U.K., Rejnmark L. et al. Maternal and infant vitamin D status during the first 9 months of infant life - a cohort study // Eur. J. Clin. Nutr. - 2013. - Vol. 67. - P. 1022-1028.
32. Сафина Л.З. Влияние состава грудного молока на состояние фосфорно-кальциевого обмена у новорожденных: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Казань, 1997.
33. Hearing S.D. Refeeding syndrome in underdiagnosed and undertreated, but treatable // BMJ. - 2004. - Vol. 328. -P. 908-909.
34. Marinella M.A. Refeeding syndrome and hypophosphataemia // J. Intensive Care Med. - 2005. - Vol. 20. - P. 155-159.
35. Moltu S.J., Str0mmen K., Blakstad E.W. et al. Enhanced feeding in very-low-birth-weight infants may cause electrolyte disturbances and septicemia - a randomized, controlled trial // Clin. Nutr. - 2013 Apr. - Vol. 32, N 2. - P. 207-212.
36. McCarthy R.A., McKenna M.J., Oyefeso O. et al. Vitamin D nutritional status in preterm infants and response to supplementation // Br. J. Nutr. - 2013. - Vol. 110. - P. 156-163.
37. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатоло-гия. Практические рекомендации. - М.: Медицинская литература, 2011. - 568 с.
38. Крутикова Н.Ю. Роль количественной ультрасонометрии в оценке возрастных показателей костной прочности у детей // Вопр. практической педиатрии. - 2012. - Т. 7, № 1. - С. 11-16.
39. Monangi N., Slaughter J.L., Dawodu A. et al. Vitamin D status of early preterm infants and the effects of vitamin D intake during hospital stay // Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. - 2014. -Vol. 99. - P. F166-F168.
40. Nassar N., Halligan G.H., Roberts C.L. et al. Systematic review of first trimester vitamin D normative levels and outcomes of pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2011. - 205, N 3. -P. 208.e1-208.e7.
41. Нароган М.В., Рюмина И.И., Грошева Е.В. Базовые принципы энтерального питания недоношенных детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. - 2014. - № 3. - С. 120-128.
42. Фогельман А.Д., Коэн Р.С., Сакамото П., Аллен Дж.С. Влияние кальциевых, фосфорных добавок и молочных смесей на уровень абсорбции кальция и фосфора из донорского человеческого молока у недоношенных детей // Неонатология. -2013. - № 1. - С. 44-53.
43. Aggett P.J., Agostoni C., Axelsson I. et al. Feeding preterm infants after hospital discharge. A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition//J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2006. -Vol. 42. - P. 596-603.
44. Aimone A., Rovet J., Ward W. et al. Growth and body composition of human milk-fed premature infants provided with extra energy and nutrients early after hospital discharge: 1-year follow-up // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2009. - Oct. - Vol. 49, N 4. -P. 456-466.
45. Mimouni F.B. Vitamin D in the newborn, Part II: Bases for current dietary recommendations in term and preterm neonates // NeoReviews. - 2014. - Vol. 15, N 5 May. - P. e193-198.
46. Ross A.C., Manson J.E., Abrams S.A. et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2011. - Vol. 96, N 1. - P. 53-58.
47. Koletzko B., Goulet O., Hunt J. et al., for the Parenteral Nutrition Guidelines Working Group. Iron, minerals, and trace elements // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 2005. - Vol. 41. -P. S39-S46.
48. NeoFax / Young T.E., Mangum B. Thomson Reuters. - 2010.
#
83
