CC BY
4713
Остеоартрит:
патогенез, диагностика, лечение
О.М. Урясьев,
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней E-mail: uryasev08@yandex.ru Н.К. Заигрова,
канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней E-mail: nzaigrova@yandex.ru
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет»
В статье приводятся современные представления этиопатогенеза, клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации по диагностике и лечению остеоартрита. Ключевые слова: остеоартрит, субхондральная кость, цитокины.
Osteoarthritis: pathogenesis, diagnostics, therapy
O.M. Uryasev, N.K. Zaigrova
Ryazan State Medical Univercity n. a. acad. Y.P. Pavlov
The article provides mechanisms of osteoarthritis, clinical recommendation of diagnostics and therapy for
osteoarthritis.
Keywords: osteoarthritis, subchondral bone, cytokines.
Остеоартрит является актуальной проблемой современной медицины, что подтверждается неуклонным ростом заболеваемости, экономических затрат на лечение и инвалидизации больных [1, 5].
Определение и история вопроса
Остеоартрит (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Так, в неолитический период ОА суставов достигал, по материалам раскопок, 20 % (возможно, причинами были пребывание в темных и
сырых пещерах, скудность и однообразие пищи, неблагоприятный климат) [7].
Древней медицине нередко приходилось сталкиваться с ОА. В своем труде «О суставах» Гиппократ рассматривает его вместе с подагрой и другими заболеваниями суставов. Английский врач В. Геберден описал узелки, названные его именем и рассматриваемые как одно из проявлений ОА. Во второй половине XIX века французский клиницист Дж. М. Шарко выделял из числа ревматических заболеваний ОА и ревматоидный артрит и рассматривал их как основные варианты одного патологического процесса — деформирующего артрита. В 1904 г. американский ортопед Р. Осгуд, опираясь на рентгенологические исследования, предложил термин «атрофический артрит». Однако самостоятельной нозологической формой ОА официально был признан лишь в 1911 г., когда на международном конгрессе врачей в Лондоне было предложено разделить все
заболевания суставов на первично-воспалительные и первично-дегенеративные [5].
ОА — мультифакторное хроническое прогрессирующее заболевание суставов, развивающееся в результате механических и биологических причин, которые дестабилизируют в суставном хряще и субхондральной кости нормальные взаимоотношения между деградацией и синтезом компонентов матрикса хондроцитами. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко используют более адекватный термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента в развитии и прогрессировании заболевания.
Классификация
Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.
I. Первичный (идиопатический):
А. Локализованный (менее трех суставов):
1) суставы кистей;
2) суставы стоп;
3) коленные суставы;
4) тазобедренные суставы;
5) позвоночник;
6) другие суставы.
Б. Генерализованный (три и более суставов):
1) с поражением дистальных и проксимальных меж-фаланговых суставов;
2) с поражением крупных суставов;
3) эрозивный.
II. Вторичный:
A. Посттравматический.
Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.).
B. Метаболические болезни:
1) охроноз;
2) гемохроматоз;
3) болезнь Вильсона;
4) болезнь Гоше.
Г. Эндокринопатии:
1) акромегалия;
2) гиперпаратиреоз;
3) сахарный диабет;
4) гипотиреоз.
Д. Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, ги-дроксиапатит).
Е. Нейропатии (болезнь Шарко).
Ж. Другие заболевания (аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)[6].
Эпидемиология
ОА — самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20 % населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 50 % людей в возрасте 55 лет и у 80 % — старше 75 лет. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) — у мужчин. 81 млн больных зарегистрированы в Германии, Италии, Франции, Великобритании, Испании и 383 млн — в России, Бразилии, Индии и Китае. Значительное увеличение частоты ОА может быть объяснено быстрым постарением населения, пандемией ожирения. Распространенность ОА в России, по данным эпидемиологического обследования, составляет 13 % [5].
Этиология. Факторы риска
Среди факторов риска следует назвать следующие:
• генетические — женский пол, дефекты гена коллагена типа II, врожденные заболевания костей и суставов;
• приобретенные — пожилой возраст, избыточный вес, дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин, приобретенные заболевания костей и суставов, операции на суставах (например, менискэктомия);
• факторы внешней среды — избыточную нагрузку на суставы, травмы суставов и др.
Патогенез
Остеоартроз — заболевание не только хряща, но и субхондральной кости. Неизвестно, что из них поражается первично. Суставной хрящ выполняет две функции: ослабление нагрузки при воздействии механических факторов и обеспечение скольжения суставных поверхностей при движении. У хряща есть важное свойство — способность деформироваться под воздействием физической нагрузки. Это обусловлено движением молекул воды, которые при физической нагрузке выходят в синовиальную жидкость. Суставной хрящ не содержит сосуды, поэтому его метаболические процессы зависят от диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости в хрящ и метаболитов хряща и синовиальную жидкость [10].
Уникально строение хрящевой ткани. В ней хондро-циты встроены в матрикс (составляют 1—2 % от объема хряща). Матрикс обеспечивает стабильность хряща. Он состоит из сети коллагеновых волокон, которые удерживают большие полимерные молекулы (агрегаты проте-
огликанов). Последние абсорбируют воду и делают хрящ упругим.
Внутренняя поверхность капсулы сустава выстлана ворсинчатой синовиальной оболочкой, основными функциями которой являются секреция синовиальной жидкости, которая заполняет полость сустава и играет важную роль в смазывании и питании хряща и обеспечении макрофагаль-ного очищения полости сустава от чужеродных частиц. Хондроциты — живые элементы суставного хряща. В них происходит активный метаболизм, с помощью которого постоянно обновляется матрикс: биосинтез коллагеновых волокон и протеогликанов. Кроме того, хондроциты продуцируют энзимы (коллагенозу и протеазы), обладающие способностью разрушать матрикс, т.е. вызывать так называемый хондролизис. При физиологических условиях постоянный процесс образования хрящевой ткани (анаболизм) и разрушения (катаболизм) хорошо сбалансирован, что способствует поддержанию нормального состояния хряща [4, 6].
В основе патогенеза основных форм остеоартроза лежит нарушение нормального обмена хрящевой ткани в сторону преобладания катаболических процессов над анаболическими. Нарушение выработки медиаторов и ферментов при патологии хондроцитов включает:
• синтез провоспалительных цитокинов, особенно ФНО-а, интерлейкин-1 (ИЛ-1), под действием которых хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, вызывающие деградацию коллагена и протеогликана хряща;
• гиперэкспрессию ЦОГ-2, индуцирующей синтез простагландинов, принимающих участие в развитии воспаления;
• гиперэкспрессию индуцируемой формы синтетазы оксида азота, регулирующей образование оксида азота, который оказывает токсическое действие на хрящ;
• нарушение синтеза инсулиноподобного фактора роста-1 (анаболический медиатор);
• нарушение синтеза трансформирующего фактора роста (анаболический медиатор).
О важной роли воспаления в развитии остеоартроза свидетельствуют:
• гиперплазия и мононуклеарно-клеточная инфильтрация синовиальной оболочки сустава (неотличимая от ревматоидного артрита);
• увеличение экспрессии онкопротеинов и фактора транскрипции NF-кB, регулирующего синтез про-воспалительных медиаторов;
• связь между стойким (но умеренным) увеличением концентрации СРБ и прогрессированием остеоар-троза;
• благоприятный клинический эффект глюкокортикои-дов и новых антиартрозных препаратов, связанный с
их способностью подавлять синтез провоспалитель-ных медиаторов [16].
Клинические признаки и симптомы
ОА проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоар-трозе. В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при ОА не наблюдаются.
Боли в области пораженного сустава (или суставов)
Ведущим клиническим признаком ОА является тот факт, что боли не связаны с поражением собственно хряща (он лишен нервных окончаний), а определяются поражением костей (остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале), суставов (воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава), околосуставных тканей (повреждение связок, мышечный спазм, бурсит), психоэмоциональными и другими факторами.
Боли обычно имеют «механический» характер, т. е. усиливаются при физической активности и ослабевают в покое.
О наличии воспалительного компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности (чувство «вязкости геля» в пораженном суставе), припухлости сустава (признак вторичного синовита). Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха (усиливается в холодное время года и при высокой влажности) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.
Характерный симптом остеоартроза — крепитация (хруст, треск или скрип) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады «суставной мышью» (фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости).
Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений (остеофиты), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно ха-
рактерно образование узелков в области дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфа-ланговых суставов. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите [9].
Для поражения коленного сустава, или гонартроза, характерны боли при ходьбе (особенно при спуске с лестнице), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливаются при сгибании; у 30—50 % пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава ^епиуагит) и его нестабильность.
При коксартрозе вначале боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое. Боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме, постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.
ОА плечевого сустава — наиболее редко встречающаяся форма. Его причины — травмы (внутрисуставные переломы) и перенесенные заболевания (ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз, дисплазия головки плечевой кости, синдром плечо-кисть и др.). При ОА плечевого сустава наиболее часто поражается субакроми-альное сочленение. Клинически это проявляется болезненным ограничением при отведении и ротации плеча. Позже развивается приводящая контрактура с атрофией близлежащих мышц. Деформации плечевого сустава обычно не наблюдается. ОА истинного плечевого сустава встречается редко.
ОА локтевого сустава различают посттравматический, иммобилизационный, диспластический, обменно-дистро-фический, постинфекционный. Заболевание проявляется симтомокомплексом, в который входят болевой синдром, усиливающийся после полного сгибания и разгибания, нарушение функции локтевого сустава (ограничение разгибания и вынужденное положение сустава — небольшое сгибание в локтевом суставе) вплоть до образования котрактуры.
ОА дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных (узелки Бушара) межфаланговых суставов кисти
составляет 20—40 % всех случаев артроза и наблюдается главным образом у женщин (в соотношении 10:1). Узелки Гебердена обычно множественные, но в первую очередь возникают на 1-м и 3-м пальцах кисти. Узелки Бушара встречаются реже, чем узелки Гебердена, однако часто эти две формы артроза сочетаются. Это проявляется болезненностью, припухлостью и покраснением мягких тканей в области сустава, ограничением подвижности суставов, характерной деформацией — утолщением суставного конца кости и подвывихом сустава в сочетании с локальной атрофией мышц [10].
Методы обследования
При осмотре сустава можно выявить изменения его внешнего вида, обусловленные развитием в нем патологического процесса. Производится в положении стоя, сидя и лежа для выявления формы сустава, припухлости, сглаженности контуров и гиперемии области суставов, отсутствия нормальных складок над суставами (например, межфалан-говыми), мышечной атрофии, асимметрии или неправильного очертания границ сустава, внутрисуставного выпота, патологической установки конечности, дефигурации, деформации и контрактуры, походки, хромоты, чрезмерной подвижности. При пальпации определяют крепитацию и хруст в суставе, иногда — наличие свободных тел в коленном или локтевом суставах, так называемые «суставные мыши», болезненность суставов, свободную жидкость в суставе при синовитах, состояние связочного аппарата (в коленном — наружную, внутреннюю, крестообразные связки), тонус периартикулярных мышц. Изучают объем и качество активных и пассивных движений в суставах. Активные совершает сам пациент произвольно. Пассивные в исследуемом суставе делает врач при полном мышечном расслаблении больного. С помощью обоих видов движений можно наиболее полно выявить все резервы двигательной функции сустава [18].
Важно в диагностике ОА измерение (сопоставление) длины конечностей. Оно может выявить укорочение одной из них (на стороне поражения).
В последние годы разработан ряд специальных методов, позволяющих уточнить и визуализировать структуру пораженного сустава. К ним относятся ультразвуковое сканирование суставов (сонография), артроскопия, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Среди неинвазивных методов диагностики ОА ведущее место по информативности занимает сонография. В отличие от большинства методов обследования тканей опорно-двигательного аппарата (рентгенография, компьютерная томография) она не связана с лучевой нагрузкой и может проводиться многократно. Это позволяет использовать данный метод не только для диагностики заболеваний суставов, но и для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий. С его помощью удается определить толщину суставного хряща, что имеет важное значение в диагностике ОА, даже небольшое накопление жидкости в суставе (гемартроз, синовит), разрыв менисков и связочного аппарата, локализацию и размеры «суставной мыши», а также остеофиты и гипертрофированные синовиальные складки, дегенеративные изменения внутрисуставных и периартикулярных структур [7].
Артроскопия — визуальное обследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа, один из важных дополнительных методов обследования при неясной кли-
нической картине различных повреждений и заболеваний сустава. Кроме того, она имеет не только диагностическую, но и лечебную ценность — с ее помощью возможно удаление внутрисуставных тел, оторванных частей менисков и хрящей, инородных тел. У артроскопии есть ряд преимуществ по сравнению с обычным хирургическим вмешательством на открытом суставе, в том числе отсутствие большой операционной раны, короткий послеоперационный период. Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать дегенеративные поражения хрящевой ткани и менисков, обнаруживать повреждения связочного аппарата, оценивать состояние синовиальной оболочки и брать прицельно биопсию для дальнейшего морфологического исследования, проводить оперативное лечение (менисктомию, менискэктомию, пластику связочного аппарата).
МРТ основана на физических свойствах тканей давать томографическое изображение после помещения их в сильное магнитное поле. Это самая новая методика исследования. К ее достоинствам следует отнести неинвазив-ность, широкое поле изображения, возможность получения срезов на любом интересующем врача уровне. МРТ дает возможность точно оценить пространственное отношение между суставными поверхностями, определить выраженность и локализацию дегенеративно-дистрофических изменений, выявить наличие мелких и крупных кистозных полостей, определить их точную локализацию и размер. Она помогает определить внутрисуставные тела и их связь с внутрисуставными структурами. Выявление указанных признаков на МРТ особенно важно при отсутствии каких-либо изменений на обычных рентгенограммах. Мышцы, жировая ткань, жидкость, сухожилия, связки и хрящи хорошо видны и дифференцируются друг от друга на магнитно-резонансных изображениях. Специфичность МРТ велика: она позволяет обнаружить не только патологию тканей опорно-двигательной системы, но и заболевания примыкающих органов, таких как артерии, которые могут имитировать заболевания суставов. Таким образом, этот метод превосходит по информативности все другие, особенно в случае неясных симптомов [16].
ОА характеризуется локальным поражением сустава при отсутствии системных проявлений (увеличение СОЭ, диспротеинемии, повышение температуры, исхудание и др.). Лишь при наличии реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ до 20—25 мм/ч.
Диагноз и рекомендуемые исследования
Для первичного (идиопатического) остеоартроза изменения стандартных лабораторных показателей не характерны. У пациентов пожилого возраста, составляющих большин-
ство больных с ОА, незначительное увеличение СОЭ и титров РФ может быть связано с возрастными факторами и не исключает диагноза остеоартроза. При исследовании синовиальной жидкости выявляют незначительное помутнение, повышение вязкости; количество лейкоцитов — менее 2000/мм3, нейтрофилов — менее 25 %.
По клинико-рентгенологической картине разные авторы выделяют 4 стадии заболевания. Однако строгой зависимости между клиническими и рентгенологическими признаками на ранних стадиях нет. Часто при незначительных рентгенологических изменениях отмечают сильную боль и ограничение подвижности в суставе [17].
Для определения рентгенологической стадии го-нартроза используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957):
0. Изменения отсутствуют.
1. Сомнительные рентгенологические признаки.
II. Минимальные изменения (небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты).
III. Умеренные проявления (умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты).
IV. Выраженные изменения (суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты).
Рентгенография пораженных суставов должна выполняться всем больным с остеоартрозом.
Клинические критерии диагноза ОА по Л.И. Беневоленской (1993):
• боли в суставах, возникающие в конце дня и (или) в первую половину ночи;
• боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое;
• деформации суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара).
Рентгенологические критерии диагноза ОА по Л.И. Беневоленской::
• сужение суставной щели;
• остеосклероз;
• остеофитоз.
Для постановки диагноза ОА наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно [6].
Общие принципы лечения
Лечение остеоартроза остается в основном симптоматическим, с использованием пероральных, внутрисуставных и локальных ЛС и направлено на достижение следующих целей:
• замедление прогрессирования заболевания;
• уменьшение боли и воспаления; снижение риска обострений и поражения новых суставов;
• улучшение качества жизни;
• предотвращение инвалидизации.
Для подавления боли используют широкий комплекс нефармакологических (лечебная физкультура, физиотерапия, обучение пациентов) и фармакологических методов. Ни один из указанных методов не является универсальным. При выборе метода лечения для конкретного пациента следует учитывать особенности течения заболевания — выраженность симптомов, скорость прогрессирования заболевания, наличие воспалительного компонента; индивидуальные особенности пациента — возраст, наличие сопутствующих заболеваний, их характер и фармакотерапию; свойства лекарственных средств [18].
Нефармакологические методы лечения
Механическая разгрузка сустава является определяющим фактором как в уменьшении болевого синдрома, так и в лечении ОА в целом. Сюда входят рекомендации по исключению длительного пребывания в фиксированной позе, долгого стояния на ногах, длительной ходьбы, повторяющихся стереотипных движений, переноса больших тяжестей, ведущих к механической перегрузке определенных зон суставов. В далеко зашедших стадиях заболевания пациенту полезно ходить с тростью, костылями. При выраженных болях в фазу обострения может быть назначен полупостельный режим. Четких патогенетических рекомендаций по диете ОА на настоящий момент не существует. Важным условием в лечении ОА коленных суставов является снижение избыточной массы тела.
Широко применяемые для восстановительного лечения ОА физиотерапевтические методы уменьшают болевой синдром, а также воспалительные процессы и мышечный спазм, улучшают микроциркуляцию, благоприятно воздействуют на метаболические процессы в тканях сустава. При этом используется ультрафиолетовое облучение, электрические токи, переменные магнитные поля, электрофорез и фоно-форез лекарственных средств на суставы.
Лечебная физкультура имеет при ОА свои особенности. Лечебная гимнастика при ОА направлена на сохранение подвижности суставов, укрепление околосуставных мышц и стабилизацию сустава, повышение выносливости околосуставных мышц, их расслабление и улучшение условий кровообращения в конечности, улучшение опороспособ-ности ног и работоспособности рук. Лечебная физкультура при ОА осуществляется по принципу: легкая динамическая нагрузка при полной статической разгрузке. Крайне ошибочными являются нередко встречающиеся советы усиленно разрабатывать сустав, это часто провоцирует болевой спазм
параартикулярных мышц с нарушением трофики, вызывает обострение синовита и в конечном итоге усугубляет течение ОА. Упражнения должны быть направлены на укрепление мышц без увеличения нагрузки на суставную поверхность.
Ортезы — функциональные приспособления, имеющие структурные и функциональные характеристики опорно-двигательного аппарата. По сути это внешний скелет конечности, конструктивно отражающий ее анатомию и биомеханику. Статические, динамические, полужесткие и мягкие лечебно-профилактические ортезы изготавливают индивидуально для каждого пациента. Для разгрузки суставов необходимо соблюдение двигательного режима (исключить длительную ходьбу, долгое стояние в одном положении, ношение тяжестей), хождение с помощью дополнительной опоры (трость, укороченные костыли) с остановками на отдых, использование ортопедической и просто удобной обуви, стелек-супинаторов. Использование дополнительной опоры позволяет снизить нагрузку на больной сустав. Трость необходимо держать в противоположной руке от пораженного сустава. Использование ортопедических бандажей на коленный, голеностопный, лучезапястный суставы, стелек-супинаторов имеет существенное значение во время ходьбы и нагрузок, защищая суставы от перегрузок и предупреждая прогрессирование заболевания. Санаторно-курортное лечение показано пациентам с I или со II стадией ОА без синовита или при невыраженном синовите. Используются естественные минеральные источники или лечебные грязи. Лечение лучше проводить ежегодно. Основные курорты: Пятигорск, Сочи, Старая Русса, Сестрорецк, Белокуриха, озеро Эльтон, Мертвое море, Евпатория, Саки, Хилово [4].
Фармакотерапия
Согласно современной классификации противоартроз-ные ЛС подразделяют на три группы:
1) симптоматические ЛС быстрого действия (простые анальгетики и НПВП);
2) симптоматические ЛС медленного действия или препараты, модифицирующие симптомы (хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат, препараты гиалуро-новой кислоты);
3) ЛС, модифицирующие структуру хряща (возможно, таким действием обладают хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат).
Кроме того, у некоторых пациентов с эрозивным остео-артрозом или частыми обострениями синовита целесообразно длительное лечение гидроксихлорохином и колхицином. У пациентов с гонартрозом при появлении признаков воспаления и неэффективностью ГПВП проводят внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикоидов, таких как триамцинолон, метилпреднизолон и особенно
бетаметазон. В большинстве случаев эффект от внутрисуставного введения глюкокортикоидов сохраняется только в течение короткого промежутка времени. Тем не менее число внутрисуставных инъекций в течение года не должно превышать трех [1—3].
Симптоматические ЛС быстрого действия
У больных с умеренными непостоянными болями без признаков воспаления можно ограничиться периодическим приемом простых анальгетиков (парацетамол не более 4 г/сут). Их преимуществом перед НПВП является низкая токсичность для ЖКТ. В то же время в недавних исследованиях было показано, что парацетамол в дозе более 2 г/сут так же, как НПВП, может приводить к поражению ЖКТ, а также может способствовать увеличению артериального давления [14].
«Анальгетическая» доза НПВП при ОА обычно ниже, чем при ревматоидном артрите и других воспалительных заболеваниях суставов. НПВП следует принимать не постоянно, а только в период усиления болей. Оптимальными препаратами являются производные пропионовой кислоты (ибупрофен 1200— 1800 мг/сут или кетопрофен 100 мг) и арилуксусной кислоты (диклофенак 50—100 мг/сут). При выраженных постоянных болях, часто связанных не только с механическими факторами, но и с воспалением, НПВП более эффективны, чем парацетамол. Определенной анальгетической активностью обладает локальная терапия НПВП (мази, кремы, гели) [17].
Выбор того или иного ЛС зависит от нескольких факторов: безопасности, сочетаемости с другими ЛС и отсутствия негативного влияния на хрящ: применение индометацина и пироксикама не рекомендуется, так как эти препараты вызывают тяжелые побочные эффекты (особенно у пожилых пациентов) и плохо взаимодействуют с другими лекарственными средствами (гипотензивными, мочегонными препаратами, бета-блокаторами и др.). Индометацин может способствовать прогрессиро-ванию дегенерации хряща. Пациентам пожилого возраста с факторами риска (заболевания ЖКТ, почек в анамнезе, сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, возраст выше 65 лет, прием других гастро- и нефротоксич-ных лекарственных средств, необходимость использования НПВП длительно) показаны наиболее безопасные ЛС: селективные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам (7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), коксибы (целекоксиб 100—200 мг/ сут, эторикоксиб 90 мг/сут). Для профилактики НПВП-индуцированной гастропатии при приеме неселективных НПВП и при длительном приеме селективных ингибиторов ЦОГ-2 используют ингибиторы протонной помпы
или синтетические аналоги простагландина Е2 (мизопрос-тол) [9].
Альтернативный подход к анальгетической терапии остеоартроза связан с применением трамадола гидрохлорида — синтетического анальгетика центрального действия, не вызывающего при правильном приеме физической и психической зависимости. Трамадол назначают в первые дни 50 мг/сут с постепенным увеличением до 200—300 мг/ сут. Трамадол хорошо сочетается с НПВП. Его применение особенно оправдано при наличии противопоказаний для назначения оптимальных доз НПВП [1].
Симптоматические ЛС медленного действия
Эффективными средствами для симптоматической (возможно, и патогенетической) терапии остеоартроза являются следующие естественные компоненты суставного хряща: хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат.
Лечение хондроитина сульфатом (1000—1500 мг/сут) приводит к уменьшению болей в суставах, позволяет снизить дозу НПВП и очень хорошо переносится. Анальгетический эффект сохраняется в течение нескольких месяцев после завершения лечения. Сходной эффективностью и переносимостью обладает глюкозамина сульфат, который назначают в дозе 1500 мг/сут однократно в течение не менее 6 месяцев, повторными курсами через полгода. Однако тактика лечения этими препаратами (длительность и периодичность курсов) требует дальнейшего изучения.
Недавно получены данные о возможном структурно-модифицирующем эффекте (замедление сужения суставной щели, образование остеофитов) этих препаратов при остеоартрозе коленного сустава (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат) и мелких суставов кистей (хондроитин сульфат) [13,15].
При гонартрозе используют внутрисуставное введение производных гиалуроната, которые представляют собой полисахарид, состоящий из длинной цепи дисахаридов. В настоящее время используют два препарата гиалуроната: низкомолекулярный (молекулярный вес — 500—730 тыс. Да) и высокомолекулярный (молекулярный вес — 6000 тыс. Да). Оба препарата уменьшают боли в коленном суставе, позволяют отсрочить оперативное лечение, хорошо переносятся.
В настоящее время в лечебной практике ОА широко применяют препараты гиалуроновой кислоты с высоким молекулярным весом. Они улучшают эластичность и вязкость эндогенного гиалуронана. Это фактически аналог синовиальной жидкости в суставах. Защищая болевые рецепторы, препараты гиалуроновой кислоты устраняют болевой синдром, улучшают подвижность сустава за счет улучшения амортизации (эластичности), увеличивают смазку внутри-
суставных тканей, защищая суставной хрящ от медиаторов воспаления. Остенил — высокомолекулярная ферментная
1 %-ная гиалуроновая кислота высокой очистки. Препарат действует как ударопоглотитель, амортизатор, как смазка и фильтр, допускающий обмен метаболитов и катаболитов. Вводят в больной сустав по 2,0 мл 3—5 раз с недельным интервалом. Синвиск — это высокомолекулярный хондропро-тектор, обладающий заместительным эффектом, хорошими вязкоэластичными свойствами. Стимулирует метаболизм хондроцитов и синовиоцитов, ингибирует протеолитические ферменты. Эта стерильная, апирогенная, вязкоэластичная жидкость, содержащая гилан, имеет молекулярную массу, близкую к таковой гликозаминогликанов синовиальной жидкости. Представляет собой производное гиалуронана (натриевая соль гиалуроновой кислоты). Вводят в/с по
2 мл раз в неделю. На курс — три инъекции. Через год его повторяют. Ферматрон — 1 %-ный раствор гиалуронана натрия с высоким молекулярным весом. Вводят в/с по 2,0 мл с перерывом в неделю. На курс — 4 инъекции.
Нолтрекс — эндопротез синовиальной жидкости, материал — биополимер, водосодержащий ионы серебра «Аргиформ». Это вязкое гелеобразное вещество, обладающее высокой биосовместимостью с тканями человека, восстанавливает вязкость синовиальной жидкости, уменьшает боль. Вводят в/с по 2,5 мл три раза с интервалом в неделю.
Очень редко при их ведении наблюдается обострение болей в суставах по типу псевдоподагрических атак [15].
Новый препарат, обладающий структурно-модифицирующими свойствами Артродарин (диацереин), представляет собой ацетилированную форму реина и по механизму действия отличается от используемых для лечения ОА лекарственных средств. Артродарин (диацереин) — перо-ральный препарат для ОА, механизм его действия связан с ингибицией синтеза ИЛ-1 и блокированием его активности. Препарат принимается по одной капсуле (50 мг) внутрь два раза в день во время еды в течение не менее чем 6 месяцев. В клинических исследованиях продемонстрирована эффективность диацереина в отношении влияния на боль и функциональное состояние суставов [1, 16].
Новым шагом в лечении ОА может стать новый препарат Зинаксин — комбинированный препарат, включающий в себя экстракт корня имбиря и глюкозамина сульфат. Особенностью фармакологической формы зинаксина является применение нанотехнологии в его производстве. Препарат создан по уникальной LipoCap™-технологии, которая позволяет получить липосомальные микрокапсулы, напоминающие по структуре живую клетку. Применение LipoCap™-технологии позволяет обеспечить максимальную биодоступность лекарственного препарата. Зинаксин оказывает противовоспалительное и хондропротективное действие при единичных незначительных нежелательных
явлениях (диспепсия) и у ряда больных может заменить традиционную терапию НПВП [12].
Появились клинические исследования эффективности при остеоартрозе неомыляемых соединений бобов сои и авокадо, проявляющих способность стабилизировать клеточные мембраны, уменьшать окислительные процессы в организме и, прежде всего, степень перекисного окисления липидов [1].
Хирургическое лечение
Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение (артроскопические операции и эндопротезирование суставов), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями. Используют при лечении коксоартроза и гонартроза:
• разновидности артропластики для выравнивания суставных поверхностей, временно обеспечивающих их конгруэнтность, с вскрытием субхондральной кости для выхода в полость сустава фибробластов и стволовых клеток, дающих начало образованию волокнистого хряща, и с открытием доступа к источнику хрящевого дифферона;
• мозаичную пластику, используемую для закрытия небольших (до 4 см) монослойных дефектов хряща — следствия его травматического повреждения;
• артродез;
• тенотомию — рассечение сухожилия с целью восстановления нарушенного равновесия мускулатуры или устранения контрактуры;
• остеокриоанальгезию — метод оперативного лечения болевого синдрома при ОА, заключающийся в тон-нелизации и криодеструкции подвертельной области бедренной кости;
• эндопротезирование — наиболее радикальный метод лечения ОА с применением металлополимерных или керамических эндопротезов, учитывающих биомеханику суставов.
Все современные эндопротезы разделяют на две большие группы — цементной и бесцементной фиксации. Показания к применению бесцементных эндопроте-зов — молодой возраст больных (моложе 50—60 лет), хорошая костная основа, конусовидная форма костномозгового канала бедренной кости.
Эндопротезы цементной фиксации применяют у больных старше 65—70 лет, а также при наличии признаков остеопороза и широкой костномозговой полости.
Эндопротезирование занимает основное место в хирургии данной патологии, причем до 80 % всех операций составляет замена тазобедренного сустава [6].
Профилактика
Методы лекарственной профилактики остеоартоза практически не разработаны. Учитывая роль дефицита эстрогенов и витамина D в развитии остеоартроза, не исключено, что заместительная терапия эстрогенами и витамином D, а также применение антиоксидантов позволит снизить риск развития первичного остеоартроза у некоторых пациентов.
Прогноз
Жизненный прогноз при остеоартрозе в целом благоприятен. Однако во многих странах остеоартроз является одной из основных причин потери трудоспособности у мужчин, уступая в этом отношении только ИБС. Послеоперационная смертность после артропластики очень низкая (около 1 %), осложнения (инфекция, тромбоэмболия) развиваются не более чем у 5 % пациентов [5].
Литература
1. Алексеева Л.И., Зайцева Е.М. Перспективные направления терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология.
- 2014. - N 3. - С. 247-250.
2. Алексеева Л.И. Современное лечение остеоартроза // Фарма-тека. - 2012. - N 12. - С. 22-27
3. Алексеева Л.И. Медикаментозное лечение остеоартроза // РМЖ. - 2012. - N 19 (22). - С. 996-1002.
4. Ведение больных с остеоартритом и коморбидностью в общей врачебной практике: клинические рекомендации консенсуса экспертов Российской Федерации. - М., 2015. - 41с.
5. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний: дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2011. - 204 с.
6. Наумов А.В, Шамуилова М.М. Остеоартроз в современной клинической практике: анализ факторов и рекомендации //
Терапевт. - 2009. - № 10. - С. 5-33.
7. Национальные рекомендации по лечению остеоартроза. АРР, 2012.
8. Носков С.М. Консервативное лечение остеоартроза. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2014. - С. 224.
9. Ревматология: практические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2011. - С. 75-81.
10. Ревматические заболевания в практике врача. - М.: МИА, 2011. - С. 123-127.
11. Чичасова Н.В., Иголкина Е.В., Фоломеева, Ю., Насонов Е.Л. Применение трамадола гидрохлорида (Трамала) в ревматологической практике // Клин. фармакол. Терапия. - 2009. -№ 8 (1). - С. 69-72.
12. AmericanCollegeofRheumatologySub, committee on Osteoarthritis Guidelines. Recommendation for the management of osteoathritis of the hip and knee 2010 up, date // Arthritis Rheum 2010; 43: 1905-1915.
13. Aaboe J. Effects of an intensive weight loss program on knee joint loading in obese adults with knee osteoarthritis / J. Aaboe, H. Bliddal, S.P. Messier et al. // Osteoarthritis and Cartilage. - 2011. - Vol. 19, № 7. - P. 822-828.
14. Courtney P., Doherty M. Key questions concerning paracetamol and NSAIDs for osteoarthritis // Ann Rheum Dis 2007; 61: 787-773.
15. Monfort J. Chondroitin sulfate and Hyaluronic acid (500-730 kDa) inhibit stromelysin-1 synthesis in human osteoarthritic chondrocy-tes / J. Monfort, M. Nacher, E. Montell et al. // Drugs ExpOn Res. - 2005. - Vol. 31. - P. 71-76.
16. Osteoarthritis Ed. KD Brandt, M. Doherty, L.S. Lohmander. Oxford University Press 2008; 598 p.
17. Zhang W. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic (ESCISIT) / W. Zhang, M. Doherty, B.F. Leeb et al. // Ann Rheum Dis. - 2007. -Vol. 66. - P. 377-88.
18. Zhang W. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines / W. Zhang, R.W. Moskowitz, G. Nuki et al. // Osteoarthritis Cartilage. - 2008. - Vol. 16, № 2. - P. 137-162.
