CC BY
314
Аф 7universum.com
UNIVERSUM:
МЕДИЦИНА И ФАРМАКОЛОГИЯ
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТОВ С МЕЛАНОЦИТАРНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ КОЖИ
Прохоров Дмитрий Валерьевич
канд. мед. наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней, Крымский государственный медицинский университет
им. С.И. Георгиевского, РФ, Республика Крым, г. Симферополь E-mail: D prokhorov@ukr.nel
Ольшевская Наталья Сергеевна
канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии, с курсом общей и медицинской психологии, Крымский государственный медицинский университет
им. С.И. Георгиевского, РФ, Республика Крым, г. Симферополь E-mail: olshevskaya. natalya@gmail.com
Равлюк Дарья Александровна
канд. мед. наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней, Крымский государственный медицинский университет
им. С.И. Георгиевского, РФ, Республика Крым, г. Симферополь E-mail: darya-ravluk@mail. ru
Испирьян Михаил Борисович
канд. мед. наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней, Крымский государственный медицинский университет
им. С.И. Георгиевского, РФ, Республика Крым, г. Симферополь E-mail: mispiryan@rambler.ru
Особенности внутренней картины болезни пациентов с меланоцитарными новообразованиями кожи // Universum: Медицина и фармакология : электрон. научн. журн. Прохоров Д.В. [и др.]. 2014. № 12 (13) . URL: http://7universum.com/ru/med/archive/item/1801
PECULIARITIES OF PATIENTS’ INNER DISEASE PATTERNS WITH MELANOCYTIC DERMA NEOPLASMS
Prokhorov Dmitry
candidate of Medical Sciences, Associate professor of skin and venereal diseases chair,
Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky,
Russia, Republic of Crimea, Simferopol
Olshevskaya Natalya
candidate of Medical Sciences, Associate professor of psychiatry, narcology, psychotherapeutics with course of general and medical psychology chair, Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky,
Russia, Republic of Crimea, Simferopol
Ravlyuk Daria
candidate of Medical Sciences, Associate professor of skin and venereal diseases chair,
Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky,
Russia, Republic of Crimea, Simferopol
Ispiryan Mikhail
candidate of Medical Sciences, Assistant of skin and venereal diseases chair, Crimea State Medical University named after S.I. Georgievsky,
Russia, Republic of Crimea, Simferopol
АННОТАЦИЯ
Изучение внутренней картины болезни (ВКБ) стало одним из важнейших направлений современных исследований в области медицины и клинической психологии. В ходе исследования использовано анкетирование, тестирование (с помощью личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ)) 409 больных c меланоцитарными новообразованиями кожи: меланома кожи (МК) (n=262), пигментный невус (ПН) (n=147).
Выявлены различия в формировании ВКБ в группах с ПН и МК, обнаружены социально-демографические факторы, влияющие на формирование типов отношения к болезни.
ABSTRACT
The study of the inner disease pattern has become one of the most important directions of current research in the field of medicine and clinical psychology. In research survey, testing (using a personality questionnaire of Behterevsky
Institute) of 409 patients with melanocytic derma neoplasms are used: skin melanoma (MK) (n=262), pigmented nevus (PN) (n=147).
The differences in the formation of the inner disease pattern in groups with pigmented nevus and skin melanoma are revealed, socio-demographic factors influencing the formation of the type of attitude to the disease are distinguished.
Ключевые слова: внутренняя картина болезни, тип отношения к болезни, меланомоцитарные заболевания кожи, пигментный невус, меланома кожи.
Keywords: inner disease pattern, type of attitude to the disease, melanocytic derma diseases, pigmented nevus, skin melanoma.
Проблема доброкачественных и злокачественных новообразований кожи, в том числе пигментных невусов и меланом, остается актуальной в дерматоонкологии [22]. Особую тревогу дерматологов и онкологов вызывает ежегодный и неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи [5; 23].
В современной медицинской психологии считается, что процессы отражения состояния тела в психике, определяют логику развития любого заболевания [14; 18]. Наличие на коже у пациентов патологических новообразований может сопровождаться ухудшением социального положения пациентов, формированием чувства ущербности и неполноценности, которые часто требуют вмешательства психотерапевта или медицинского психолога. В случае кожных изменений и деформаций психологическими особенностями пациентов становятся уязвимость, тревога, опасения нахождения в социуме [8; 9; 15]. Усугубляет психологический дискомфорт больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями кожи «социальная непрестижность» клинических проявлений, страх перед возможным «озлокачествлением» процесса, необходимостью «калечащих» операций, что приводит к чрезмерному напряжению реактивных сил организма [1; 6]. Каким бы ни был пусковой фактор, в патогенез многих
заболеваний вовлекаются интегративные системы организма, и, прежде всего, нервная система, в свою очередь отражающая (и во многом определяющая) психическое состояние больных.
Значительная распространённость, особая личностная значимость и высокая смертность вследствие онкологических заболеваний диктуют необходимость междисциплинарного подхода к разработке методов лечения таких больных. Коррекция своевременно распознанных психических расстройств у онкобольных и членов их семей улучшает качество жизни больного, а в ряде случаев наряду с другими формами терапии способствует реконвалесценции [4; 21].
Известно, что важной составляющей формирования внутренней картины болезни (ВКБ) является отношение к возможным изменениям внешнего вида, а среди косметических дефектов наиболее значимыми являются патологические изменения кожи лица и тела [6; 9; 11].
Меланоцитарные новообразования кожи относятся к угрожающим жизни состояниям, при этом меланома кожи (МК) и пигментные невусы (ПН) чаще всего рассматривается больными не только как физическая патология, но и как эмоциональная катастрофа, нарушающая функционирование человека как личности. Негативные психологические изменения у пациентов вызываются как самим заболеванием, так и отношением к нему. ВКБ является своеобразным личностным ресурсом, способствующим или препятствующим формированию продуктивных копингов. Коррекция дисгармоничного отношения к болезни у данного контингента больных — важнейшая задача не только дерматоонколога, но и клинического психолога, основной задачей которого является помощь пациентам в обретении необходимого для борьбы с заболеванием психологического комфорта. Осуществление своевременной и более качественной тактики психокоррекционной работы для адаптации этой категории больных к жизни возможно лишь с учетом определения их отношения к болезни.
Центральным психологическим механизмом личностных изменений в условиях хронической соматической болезни выступает перестройка иерархии мотивов по типу их переподчинения новому главному смыслообразующему мотиву — сохранению жизни и восстановлению здоровья [12; 17].
Под типом отношения к болезни (ТОБ) подразумевается совокупность представлений пациента о своем заболевании, его ощущений и переживаний в связи с болезнью, а также эмоциональных реакций на заболевание и лечение. Понятие ТОБ было предложено для того, чтобы подчеркнуть расхождение между субъективными построениями больного в отношении своего заболевания и объективными клиническими данными [7; 11; 13; 16].
Социально-демографические факторы (СДФ), в рамках биопсихосоциальной концепции болезни, оказывают значительное влияние на формирование ВКБ пациентов с меланомоцитарными заболеваниями кожи, однако лишь отдельные публикации освещают данную проблему [17—20]. Недооценка указанных особенностей не позволяет в полной мере оценить закономерности формирования ВКБ больных данного профиля и, соответственно, разработать индивидуальные стратегии коррекции ВКБ и комплексного лечения больных меланомоцитарными заболеваниями кожи, что и определяет актуальность данного исследования.
Изучение влияния СДФ на формирование ВКБ является важным компонентом целостного и дифференцированного подхода в психологическом сопровождении лечебного процесса.
В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение влияния СДФ больных меланомоцитарными заболеваниями кожи на формирование ВКБ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Материал исследования составили 409 пациентов КРУ «Клинический онкологический диспансер» с диагнозами: МК (n=262), ПН (n=147).
Использовались следующие методы исследования: анализ и обобщение
литературных источников по теме исследования, анализ анамнестических
данных и медицинской документации, клиническая беседа, психодиагностика (анкетирование, тестирование), количественно-качественный анализ данных.
Для решения конкретных эмпирических задач были использованы следующие методики: специально разработанная анкета, позволяющая
получить анамнестические и социально-демографические данные о больных, и личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ) для диагностики ТОБ у больных с хроническими соматическими заболеваниями [2; 3; 10].
Анкета СДФ включала в себя следующие факторы: пол, возраст, семейное положение, образование, занятость на производстве.
Статистическая обработка данных включала сравнение долей проявления признака в выборках с помощью критерия z и осуществлялась c использованием электронных таблиц Microsoft Office Excel (2003) и программы STATISTICA (версия 6.0).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В результате психолого-экспериментального исследования пациентов с ПН и МК получены распределения данных больных в отношении к формам психологического реагирования на болезнь. Анализ распределения больных с ПН показал, что в данной группе преобладают лица с анозогнозическим типом (25 больных (17,0 %)). Тревожный тип встречался у 20 пациентов (13,6 %), неврастенический — у 19 (12,9 %), 16 респондентам (10,9 %) был присущ эйфорический ТОБ, у 12 (8,2 %) встречался эргопатический ТОБ, в таком же количестве случаев не диагностировался ни один из типов. Распределение оставшихся типов представлено следующим образом: сенситивный — 9 человек (6,1 %), обсессивно-фобический и апатический — у 7 (4,8 %) соответственно, меланхолический — у 6 (4,1 %), ипохондрический — у 4 (2,7 %), и по 3 раза (2,0 %) встречались соответственно гармонический и паранойяльный типы отношения к болезни.
ВКБ у лиц с МК представлена следующим образом. Тревожный тип отмечался у 44 пациентов (16,8 %), неврастенический — у 39 (14,9 %), сенситивный — у 29 (11,1 %), обсессивно-фобический — у 27 (10,3 %),
эгоцентрический и паранояльный — у 24 (9,2 %) соответственно. Остальные типы распределились следующим образом: никакой тип не диагностируется у 22 человек (8,4 %), апатический — у 18 (6,9 %), ипохондрический — у 9 (3,4 %), анозогнозический — у 6 (2,3 %), эйфорический — у 5 (1,9 %). Г армонический тип отношения к болезни не встречался.
В результате сравнительного анализа выявлен ряд статистически значимых различий в ТОБ больных с ПН и МК. Так, в группе с ПН статистически значимо превалируют: гармонический (на 2,0 %; p=0,02), анозогнозический (на 14,7 %; p<0,001), эргопатический (на 6,6 %; p=0,001) и эйфорический (на 9,0 %; p<0,001) ТОБ, а в группе МК — эгоцентрический (на 6,4 %; p=0,01) и паранойяльный (на 7,1 %; p=0,006).
Таким образом, анализ ВКБ у больных с ПН в большем числе случаев показывает наличие ТОБ, соответствующих первому и второму блокам. Диагностируемые в этой группе типы второго и третьего блоков при высоких показателях по шкалам первого, свидетельствуют о том, что, несмотря на явления психической дезадаптации, больной в своем поведении в существенной степени руководствуется стремлением к сохранению ценностной структуры и активному социальному функционированию.
В отличие от предыдущей группы, ВКБ у больных с МК представлена преимущественно типами, относящимися к третьему и второму блокам. Так, видно, что типы без выраженных нарушений психической и социальной адаптации встречаются у этого контингента на 23,4 % реже, а типы с наличием психической дезадаптации, связанной преимущественно с интерпсихической направленностью реагирования на болезнь, на 15,1 % увеличились. Отношение к болезни у больных с такими профилями шкальных оценок является преимущественно дезадаптивным.
Гендерные различия отношения к болезни раздельно изучались в группах больных ПН (94 женщин и 55 мужчин) и МК (166 женщин и 96 мужчин). В группе пациентов с ПН мужчины характеризовались статистически значимым преобладанием эргопатического (на 10,8 %, p=0,03)
и эгоцентрического (на 7,6 %, p=0,008), а женщины — анозогнозического (на 20,7 %, p=0,002) и тревожного (на 15,4 %, p=0,010) ТОБ. В группе больных МК доля мужчин с ипохондрическим типом статистически значимо (p<0,01) выше, чем у женщин (на 6,1 %). В женской группе преобладает выбор тревожного типа (на 18,3 %, p<0,001).
Таким образом, мужчинам с ПН характерно стремление избежать госпитализации, мотивируя это невозможностью оставить работу и активную трудовую деятельность в прежнем качестве, а также сохранение профессионального статуса.
В отличие от мужчин определенной доле женщин этой группы было свойственно отбрасывание мысли о болезни и ее возможных последствиях; отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям; отказ от обследования и лечения. Другая категория женщин в рамках тревожного типа испытывала непрерывное беспокойство в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения.
Особенности ТОБ больных МК представлены большей ипохондризацией мужского контингента и тревожностью женского. Так, мужчины в большей степени, чем женщины, сосредотачивались на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, в том числе с элементами аггравации, что проявлялось в постоянном стремлении предъявлять жалобы врачам и медперсоналу. Больные настаивали на тщательном, в том числе повторном обследовании, высказывая недоверие к качеству и безвредности процедур. Желание лечения сосуществовало с неверием в его успешность.
С целью выявления возрастных особенностей формирования отношения к болезни и лечению пациенты были распределены по трем возрастным группам: до 35 лет (63 пациентов с ПН и 68 с МК), 35—59 лет (65 и 124 пациентов с ПН и МК соответственно), 60 лет и старше (19 и 70 пациентов с ПН и МК соответственно). В результате сравнения молодого и зрелого контингента больных ПН выявлено значимое преобладание (на 23,9 %; p<0,001)
неврастенического и (на 14,4 %; p=0,012) эйфорического типов у молодых лиц. Сопоставление результатов зрелой и пожилой когорты позволило выявить превалирование (на 14,3 %; p=0,012) апатического ТОБ у больных пожилого возраста.
В группе больных с МК наблюдалось значимое преобладание (на 12,9 %; p=0,003) ипохондрического у пожилых пациентов и превалирование (на 19,2 %; p<0,001) неврастенического типа — у молодых.
Значимое превалирование у молодых пациентов с ПН неврастенического типа определяло поведение по типу «раздражительной слабости». Больные предъявляли жалобы на непереносимость болевых ощущений, проявляли нетерпеливость и неспособность ждать облегчения. Отмечались вспышки раздражения, особенно при болевых и неприятных ощущениях, неблагоприятных данных обследования. Раздражение изливалось на медицинский персонал, родителей, завершаясь, как правило, слезами раскаяния и извинениями.
Лица молодого возраста также чаще, чем зрелые и пожилые пациенты, нередко демонстрировали необоснованно повышенное настроение. Жалобы диссимулировали, пренебрежительно и легкомысленно относились к болезни и лечению, нарушали режим и план обследования и лечения.
В группе ПН у пожилых пациентов чаще, чем у молодых и зрелых лиц, отмечался апатический ТОБ, что выражалось в полном безразличии к исходу болезни и результатам лечения. Отмечалось пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны медицинского персонала. Эти явления можно объяснить нарастанием когнитивных нарушений у возрастного контингента больных.
По сравнению с ПН, в группе МК у пожилых пациентов превалировал ипохондрический ТОБ, поведение молодых пациентов чаще проявлялось по типу «раздражительной слабости». Подробно о проявлениях неврастенического и ипохондрического типов ВКБ сказано выше.
Семейное положение также определяло различия в распределении типов
ВКБ.
Так, в группе больных ПН (80 состоят в браке и 67 не состоят в браке) у женатых пациентов по сравнению с холостыми отмечалось значимое преобладание (на 18,3 %; p=0,0013) лиц с неврастеническим типом,
а у не состоящих в браке чаще (на 12,9 % и 9,7 %) — с эйфорическим и эргопатическим типами соответственно.
В группе больных МК (157 состоят в браке и 105 не состоят в браке) у женатых людей по сравнению с холостыми отмечено значимое преобладание доли (на 12,1 %; p=0,0010) с паранойяльным и, как и в группе пациентов с ПН (на 9,0 %; p=0,0472), — неврастеническим ТОБ. Не состоящие в браке больные МК характеризовались преобладанием лиц (на 14,6 %; p=0,0002) с обсессивно-фобическим ТОБ.
Большая представленность эргопатического и эйфорического типов в группе ПН, по нашему мнению, обусловлена отсутствием семьи, а значит, отчасти полным уходом в работу, что позволяет «не замечать» заболевания, отчасти облегченностью по отношению к степени серьезности заболевания в силу молодого возраста, так как именно этот контингент не состоит в браке. Что касается превалирования неврастенического типа у семейного контингента, его наличие, с нашей точки зрения, можно объяснить экстрапунитивным типом реагирования на фрустрирующую ситуацию, которой в данном случае является меланомоцитарное заболевание, по отношению к членам семьи, что в последующем сопровождается раскаянием и чувством вины.
Подобная картина представлена и у состоящих в браке больных с МК. Наряду с неврастеническим типом, у этого контингента преобладает и паранойяльный ТОБ. При этом больным свойственна крайняя подозрительность к терапии. Такой контингент склонен приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и медицинского персонала. В данном случае, по нашему мнению, также выражен экстрапунитивный вариант реагирования на нозогению. У не состоящих в браке пациентов с МК также чаще преобладал обсессивно-фобический ТОБ. Тревожно-мнительные больные данной группы
высказывали опасения осложнений болезни и лечения, в том числе маловероятных, неудач лечения, а также сложностей в семейной жизни в связи с болезнью. В частности, частыми жалобами таких пациентов являлись навязчивые мысли о разводе, инициируемом партнером, ввиду их заболевания.
В группе больных с ПН (61 — среднее, 86 — высшее образование) ВКБ больных с высшим образованием по сравнению с лицами со средним характеризовалась преобладанием (на 19,9 %; p=0,0005) пациентов
с неврастеническим ТОБ.
В группе больных МК (142 — среднее, 120 — высшее образование) ВКБ больных с высшим образованием представлена превалирующим (на 12,1 %; p=0,007) неврастеническим типом, также отмечено значимое преобладание доли (на 12,7 %; p=0,001) больных с сенситивным ТОБ. В этой группе больных паранойяльный и анозогнозический типы на 10,1 % и 5,0 % соответственно (p<0,01) чаще наблюдаются у лиц со средним образованием.
Лицам с сенситивным ТОБ свойственна чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения об их заболевании. Больные высказывают опасения относительно возможного избегания окружающими, которые, по их мнению, будут к ним относиться с опаской, распространять неблагоприятные сведения о болезни. Пациентов беспокоят опасения стать обузой для родственников.
Пациенты с высшим образованием, подразумевающим значительный интеллектуальный потенциал, в большей степени рефлексируют, размышляют о своем заболевании, что и определяет выбор указанных выше ТОБ. Анозогнозический и паранойяльный типы у лиц со средним образованием предполагают или отрицание заболевания в силу малой информированности относительно его злокачественности и последствий или, по тем же причинам, склонность приписывать осложнения злому умыслу врачей и медицинского персонала, их «халатностью» и «безграмотностью».
Различия в формировании ВКБ у больных ПН, имеющих работу и у безработных, представлены преобладанием в первой группе: лиц
с меланхолическим (на 6,9 %; p=0,039) и эргопатическим (на 11,0 %; p=0,018) ТОБ, в группе с МК — с неврастеническим типом ВКБ (на 146,8 %; p=0,0096).
В группе больных с МК ипохондрический ТОБ статистически значимо (p=0,0002) преобладал (на 8,7 %) у неработающих лиц, поскольку в группе занятых трудом наблюдалось отсутствие данного типа.
Выбор работающим контингентом эргопатического типа очевиден и объясняется содержанием этого ТОБ: «уход от болезни в работу». Лица с меланхолическим типом ввиду общей пессимистичности, депрессивности и неверия в удачный исход терапии даже при благоприятных объективных данных опасаются потерять рабочее место, быть невостребованными, что по механизму порочного круга вызывает утяжеление депрессивного состояния.
Ипохондризация не занятых на производстве пациентов с МК, по нашему мнению, может быть обусловлена как непосредственно тяжестью самого состояния (более злокачественного, чем у больных с ПН), так и отсутствием работы, на которую можно отвлечься, переключившись с фиксированности на собственном здоровье.
Таким образом, трудовая активность связана с субъективной картиной болезни. С одной стороны, она снижает уровень фрустрации болезнью, улучшает показатели качества жизни, с другой стороны, не способствует адекватному восприятию болезни, объективной ее оценке и, вероятно, снижает приверженность лечению. Вероятно, есть и обратная зависимость: отношение пациента к болезни влияет на то, склонен ли он продолжать трудовую активность, несмотря на болезнь, или видит необходимым отказаться от профессиональной деятельности.
Тип отношения к болезни как субъективное отражение заболевания служит точкой приложения психотерапевтического воздействия в ходе реабилитационных мероприятий. Знание специфики типа отношения к болезни и его психологическая коррекция способствуют улучшению социальной адаптации больных [14; 23].
Таким образом, наряду с индивидуально-психологическими особенностями личности, значительное влияние на формирование внутренней картины болезни оказывают и социально-демографические факторы. Мужской пол, наличие среднего и высшего образования, высокой квалификация труда и работы, а также детей, доброжелательные взаимоотношения с членами семьи являются факторами, способствующими формированию адаптивных форм ВКБ. Женский пол, отсутствие высшего и, в ряде случаев, среднего образования, постоянной работы, низкая квалификация труда, а также формальные и неудовлетворительные взаимоотношения в семье, наличие более одного ребенка или бездетность, низкое качество ремиссий, инвалидность являются факторами, приводящими к формированию дезадаптивных видов ВКБ.
Социальные факторы, формируют поведенческие реакции пациентов на переживание физических нарушений. Неблагоприятные социальные факторы приводят к формированию дезадаптивных форм ВКБ, что по механизму порочного круга оказывать влияние на сам болезненный процесс, усугубляя его течение. Это обусловливает необходимость оценки ВКБ и, в зависимости от типа, назначения комплексного, в том числе психотерапевтического лечения посредством проведения рациональной и когнитивно-поведенческой психотерапии.
Список литературы:
1. Аравийская Е.Р. Некоторые кожные симптомы и дерматозы
как предикторы психологического статуса пациентов косметологических учреждений //Рос. журн. кож. и вен. бол.— 2006.— № 4.— С. 64—66.
2. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. и др. Психологическая диагностика отношения к болезни: пособие для врачей. — СПб.: СПб научно-иссл. психоневрол. ин-т им. В.М. Бехтерева, 2005. — 86 с.
3. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. и др. Усовершенствованный вариант опросника для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации. —СПб.: Психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001. — 33 с.
4. Дудниченко А.С., Дышлевая Л.Н., Дышлевой А.Ю. О важности оценки психического состояния онкологических больных и членов их семей // Проблеми медично! науки та освгги.— 2003.— № 3.— C. 46—47.
5. Злокачественные новообразования в России в 1999 году: Заболеваемость и смертность / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. М., 2000.— 263 с.
6. Карвасарский Б.Д. Клиническая психология: Учебник. 2-е изд. / под ред. Б.Д. Карвасарского.— СПб: Питер, 2006. — 960 с.
7. Ковалев ВВ. Личность и ее нарушения при соматической болезни // Роль психических факторов в происхождении, течении и лечении соматических болезней. — М., 1972. — С. 102—115.
8. Кухтова Н.В. Психологические аспекты изучения больных с кожными и венерическими заболеваниями / Н.В. Кухтова // Вестник ВГМУ. — 2009. — Т. 8, № 4. — С. 1—13.
9. Лакосина Н.Д. Клиническая психология: Учебн. для студ. вед. вузов / Н.Д. Лакосина, И.И. Сергеев, О.Ф. Панкова.— 3-е изд.— М.: МЕДпресс-информ, 2007.— 416 с.
10. Личко А.Е. Медико-психологическое обследование соматических больных / А.Е. Личко, Н.Я. Иванов // Невропатология и психиатрия. — 1980. — Вып. 8. — С. 1195—1198.
11. Лурия А.Р. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. — М.: Медицина, 1977. — 414 с.
12. Мороз С.М. Структура психосоматических расстройств при основных терапевтических инвалидизирующих заболеваниях / С.М. Мороз // Журнал психiатрii та медично! психологи. — 2004. — № 4 (14). — C. 58—61.
13. Николаева ВВ. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Издательство МГУ, 1987. — 168 с.
14. Павлова О.В. Клинико-психологические проблемы современной дерматологии // Вестник последипломного медицинского образования.— 2006. — № 3—4. — С. 27—30.
15. Притуло О.А., Ольшевская Н.С., Гуменюк Л.Н. и др. Некоторые психологические детерминанты кожных и венерических заболеваний // Таврический медико-биологический вестник. — 2011. — Т. 14, № 1 (53). — С. 121—125.
16. Рохлин ЛЛ. «Сознание болезни» и его значение в клинической практике // Клиническая медицина. — 1957. —№ 35 (9). — С. 11—20.
17. Сердюк А.И., Михайлов В.Б. и др. Методика объективизации
эффективности психотерапии соматических больных: Методические
рекомендации / Сост. А.И. Сердюк, Б.В. Михайлов, А.Ф. Короп,
B. В. Чугунов. — Харьков: ХИУВ, 1998. — 28 с.
18. Тхостов А.Ш., Арина Г.А. Теоретические проблемы исследования внутренней картины болезни // Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психической и соматической патологии. — Л., 1990. —
C. 32— 38.
19. Armstrong C.J. Heart Health Tied to Social, Psychological Factors // Study abstracts, American Heart Association scientific sessions, New Orleans, 2004.
20. Baum A., Garofalo J.P., Yali A.M. Socioeconomic Status and Chronic Stress: Does Stress Account for SES Effects on Health? // Annals of the New York Academy of Sciences. — 1999. — V. 896. — P. 131—144.
21. Berkman L.F., Glass T. Social integration, social networks, social support, and health. In: Berkman L.F., Kawachi I., eds. Social Epidemiology. New York: Oxford; 2000.
22. Jerant A.F., Jonson J.T., Sheridan C.D., Caffrey N.J. Early detection and Treatment of Skin Cancer //Amer. Fam. Physician.— 2000.— Vol. 15, № 62 (2).— P. 357—368.
23. Rager E.L., Bridgeford E.P., Ollila D.W. Cutaneous melanoma: update on prevention, screening, diagnosis, and treatment // Amer. Family. Physycian. — 2005.— Vol. 72, № 2. — P. 269—276.
