CC BY
128
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Особенности ведения пациентов с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка
Дупляков Д. В.1- 2, Югзова A.B.1, Тутуров А.О.1
1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер»
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) - это малоизученное заболевание, характеризующееся структурными аномалиями правого желудочка (ПЖ) в сочетании с тяжелыми нарушениями ритма. Структурные аспекты патологии связаны с фиброзно-жировым перерождением кардиомиоцитов, которое чаще всего приводит к дилатации именно ПЖ, истончению его стенки и развитию желудочковых тахиаритмий. Аритмоген-ную кардиомиопатию принято относить к группе генетических заболеваний, поскольку нет информации, свидетельствующей о конкретных факторах, влияющих на развития патологии. В связи с этим диагностика возможна только на стадиях клинических проявлений, а лечение направлено лишь на устранение симптомов и не имеет радикального характера.
Цель работы - изучение и описание современных принципов диагностики и лечения АКПЖ. Анализ результатов фундаментальных исследований необходим для выявления перспективных тактик ведения пациентов, страдающих данной патологией, и оптимизации ранее проведенных исследований для подведения промежуточных итогов прогресса в понимании патофизиологии аритмогенной кардиомиопатии. В настоящее время аритмоген-ная кардиомиопатия имеет хорошо отлаженную систему клинической диагностики и патогенетического лечения, однако дальнейшее изучение заболевания необходимо для определения радикального подхода.
Кардиология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6. № 4. С. 24-35.
сЫ: 10.24411/2309-1908-2018-14004.
Статья поступила в редакцию: 23.10.2018. Принята в печать: 30.11.2018.
Features of management of patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
DuplyakovD.V.1'2, YugzovaA.V.1, TuturovA.O.1
1 Samara State Medical University
2 Samara Regional Clinical Cardiological Dispensary
Arrhythmogenic cardiomyopathy of the right ventricle is a poorly studied disease characterized by structural anomalies of the right ventricle in combination with severe rhythm disturbances. The structural aspects of the pathology are associated with fibrous-fatty degeneration of cardiomyocytes, which often leads to dilation of the right ventricle, thinning of its wall and the development of ventricular tachyarrhythmias. Arrhythmogenic cardiomyopathy is referred to a group of genetic diseases. Now there is no information about other factors affecting the development of pathology. In this regard, diagnosis is possible only at the stages of clinical manifestations, and treatment is aimed only at eliminating symptoms and isn't radical.
The aim of this work is to study and describe the current principles of diagnosis and treatment of arrhythmogenic cardiomyopathy of the right ventricle. Analysis of the results of fundamental research is necessary to identify promising tactics of management of patients suffering from this pathology. Optimization of earlier studies is necessary to summarize the intermediate results of progress in understanding the pathophysiology of arrhythmogenic cardiomyopathy. Currently, arrhythmogenic cardiomyopathy has a well-functioning system of clinical diagnosis and pathogenetic treatment, but further study of this disease is necessary to determine a radical approach.
Cardiology: News, Opinions, Training. 2018; 6 (4): 24-35.
doi: 10.24411/2309-1908-2018-14004.
Received: 23.10.2018. Accepted: 30.11.2018.
Ключевые слова:
аритмогенная кардиомиопатия, правый желудочек, дисплазия, аритмии, тактика ведения
Keywords:
arrhythmogenic cardiomyopathy, right ventricle, dysplasia, arrhythmias, management tactics
Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка (АКПЖ) - заболевание сердечной мышцы, проявляющееся структурными изменениями преимущественно правого желудочка (ПЖ): фиброзно-жировым замещением его миокарда. Аномальная структура сердца также сочетается с частыми тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма, в большинстве случаев представленными фибрилляцией желудочков [1].
Первое упоминание об АКПЖ в литературе датируется 1736 г., когда G.M. Lancisi опубликовал работу «De Motu Cordis et Aneurysmatibus», где описал идентичное заболевание у всех членов семьи в четырех поколениях, проявляющееся нарушением сердечной деятельности, сердечной недостаточностью (СН) и внезапной сердечной смертью (ВСС). Более чем два века спустя, в 1977 г. G. Fontaine и соавт. предложили называть данную пато-
логию дисплазией. В 1982 г. они заменили термин «дис-плазия» на «кардиомиопатия». В настоящее время их теория практически подтверждена, так как кардиомиопатии характеризуются прогрессирующей структурной перестройкой мышечной ткани сердца [2].
АКПЖ требует ранней диагностики и корректного лечения, поскольку несет высокий риск ВСС [3]. На начальных стадиях патология протекает совершенно бессимптомно, но, несмотря на это, сохраняется вероятность возникновения жизнеопасных аритмий. В настоящее время в разных странах сформированы регистры пациентов с данным заболеванием [4].
Точная распространенность АКПЖ до сих пор не выявлена, так как часто она протекает бессимптомно или, наоборот, первым проявлением является ВСС. Средняя встречаемость заболевания - 6 на 10 тыс. жителей, чаще поражает мужчин. Считается, что 17% случаев ВСС приходится на долю пациентов, страдающих АКПЖ. Около 80% впервые выявленных случаев АКПЖ составляют мужчины среднего возраста (до 40 лет) [5].
Е. Ьагзэоп и соавт. в 1999 г. изучили причины ВСС у 16 молодых спортсменов. Оказалось, что у каждого 4-го из них присутствовала АКПЖ, после чего значительное внимание стали уделять раннему выявлению АКПЖ у людей, профессионально занимающихся спортом [6]. Таким образом, многие исследования указывают на наибольшую подверженность профессиональных спортсменов АКПЖ, а следовательно, риску ВСС. Вероятно, это связано с более методичным обследованием данной группы населения.
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Причиной АКПЖ в 60% случаев являются мутации в генах, кодирующих десмосомные белки плакофиллин-2, плакоглобин, десмоплакин, десмоколлин-2 и десмоглин-2 [7, 8]. Эти мутации преимущественно обнаруживаются в гене плакофиллин-2, но также они были замечены в генах, кодирующих недесмосомные белки, такие как рианодиновый рецептор-2, трансформирующий фактор роста-рз, ламин А/С, трансмембранный белок-43, десмин, титин, aT-catenin и фосфоламбан. В небольшом числе случаев заболевание связано с мутациями в недесмосом-ных генах и с редкими рецессивными мутациями (например, синдром Карваяла и болезнь Наксоса) [8].
Первый ген аутосомно-доминантной АКПЖ, который кодирует рианодиновый рецептор-2 на хромосоме 1ц42-43, был идентифицирован еще в исследованиях 2000-х гг. За последние десятилетия выявлено более 100 генов и мутаций, участвующих в различных формах сердечных заболеваний, таких как гипертрофическая, дилата-ционная и аритмогенная кардиомиопатия [9]. Эти гены в основном кодируют белки сократительной функции, а также белки, которые участвуют в гомеостазе кальция и находятся в интеркалированном диске, но их патоген-ность по-прежнему вызывает споры.
Мутации в этих генах оказывают патогенное действие на несколько сердечных клеточных функций, таких как генерация сократительной силы, регулирование силы, трансдукция сигнала, возбудимость и внутриклеточные влияния кальция.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
АКПЖ не имеет специфической клинической картины и крайне трудно диагностируется на доклинической стадии. Ведущими симптомами АКПЖ являются сердцебиение (60% случаев), перебои в работе сердца (>50% случаев), кардиалгия (46% случаев), синкопальные состояния (40% случаев), и ВСС (26% случаев). Также для АКПЖ характерны такие проявления, как головокружение, повышенная утомляемость, одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам и другие симптомы, указывающие на наличие и/или прогрессирование СН.
Несмотря на вариабельность симптоматики, предлагается следующая стадийность патологических процессов:
1) латентная (скрытая, доклиническая) стадия;
2) стадия электрических нарушений;
3) стадия правожелудочковой СН;
4) стадия бивентрикулярной СН.
Латентная стадия АКПЖ характеризуется отсутствием симптомов, ВСС при этом может быть первым и единственным проявлением, и его возникновение наиболее вероятно при интенсивной физической нагрузке. В стадии электрических нарушений появляются симптомы нарушения ритма сердца и морфологические изменения ПЖ. Позднее диффузное поражение может приводить к развитию бивентрикулярной СН в сочетании с нарушениями ритма сердца или без них. Как правило, в заключительной стадии течение заболевания напоминает картину дилатационной кардиомиопатии [10].
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Диагностика АКПЖ до сих пор вызывает трудности. В состав стандартных методов исследования у лиц с подозрением на АКПЖ входят подробное изучение семейного анамнеза, жалоб, физикальные методы обследования, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ, сигнал-усредненная ЭКГ, стресс-тест и эхокардиография (ЭхоКГ). В некоторых случаях показано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ) и контрастной вентрикулографии сердца.
В исследовании D. Corrado и соавт. [10], в котором участвовали 108 пациентов с подозрением на АКПЖ, было показано, что проведение ЭхоКГ, ангиографии ПЖ, сигнал-усредненной ЭКГ и холтеровского мониторирова-ния достаточно для оптимального клинического обследования пациентов с подозрением на АКПЖ. Кроме этого,
3D-анатомическое картирование необходимо для оценки структурных, функциональных и электрических изменений ПЖ [11].
С появлением новых методов диагностики и изменением критериев постановки диагноза АКПЖ в 2010 г. были предложены новые критерии для диагностики дан-
ного заболевания, которые основаны на количественных сочетаниях больших и малых признаков [12], что существенно отличалось от старых критериев, предложенных W.J. McKenna и соавт. в 1994 г. Наличие 22 больших критериев, 1 большого и 2 или 4 малых критериев свидетельствует о наличии АКПЖ (табл. 1).
Таблица 1. Критерии диагностики аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка [13]
Критерии диагностики аритмогенной кардиомиопатии/ Критерии диагностики аритмогенной кардиомиопатии/
дисплазии правого желудочка 1994 г. (McKenna W.J. и соавт.) дисплазии правого желудочка 2010 г. (Marcus F.I. и соавт.)
I. Глобальная или региональная дисфункция и структурные изменения*
Большие С помощью 2Э-ЭхоКГ
Значительная дилатация и снижение фракции выброса ПЖ Регионарная акинезия, дискинезия или аневризма
с незначительными изменениями левого желудочка или без них. и один из следующих критериев (позднедиастолических):
Локальные аневризмы ПЖ (участки акинезии или дискинезии - PLAX RVOT >32 мм [корригированный к размеру тела (PLAX/
с диастолическим выбуханием). BSA) >19 мм/мм2];
Значительная сегментарная дилатация ПЖ - PSAX RVOT >36 мм [корригированный к размеру тела (PSAX/
Малые BSA) >21 мм/мм2];
Умеренная глобальная дилатация ПЖ - или фракционное изменение площади <33%.
и/или С помощью МРТ
Снижение фракции выброса при нормальном левом желудочке. Регионарная акинезия или дискинезия либо диссинхронизм
Умеренная сегментарная дилатация ПЖ. сокращения ПЖ
Регионарная гипокинезия ПЖ и один из следующих критериев:
- отношение конечно-диастолического объема ПЖ к площади
поверхности тела (BSA) >110 мл/м2 (мужчины) или >100 мл/м2
(женщины);
- или фракция выброса ПЖ <40%.
С помощью ангиографии ПЖ
Регионарная акинезия, дискинезия или аневризма ПЖ
II. Характеристика ткани стенки
Большие критерии
Фиброзно-жировое замещение миокарда при ЭМБ Остаточное количество кардиомиоцитов <60% по данным
морфометрического анализа с фиброзным замещением
миокарда свободной стенки ПЖ более чем в 1 образце
с жировым замещением ткани по данным ЭМБ или без него
Малые критерии
Остаточное количество кардиомиоцитов 60-75% по данным
морфометрического анализа с фиброзным замещением
миокарда свободной стенки ПЖ более чем в 1 образце
с жировым замещением ткани по данным ЭМБ или без него
III. Нарушение реполяризации
Большие критерии
Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (Уг У2 и У3) у лиц
в возрасте старше 14 лет при отсутствии полной блокады правой
ножки пучка Гиса (БПНПГ)
Малые критерии
Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (У2 и У3) у лиц Инверсия зубца Т в отведениях У1 и У2 у лиц в возрасте старше
в возрасте старше 12 лет при отсутствии БПНПГ 14 лет (при отсутствии полной БПНПГ) либо в У4, У5 или У6
Инверсия зубца Т в правых грудных отведениях У У У3 и У4
у лиц в возрасте старше 14 лет при полной БПНПГ
IV. Нарушения деполяризации/проводимости
Большие критерии
Е-Волна или локальная продолжительность комплекса фЯв >110 Е-Волна (воспроизводимые низкоамплитудные сигналы между
мс в правых грудных отведениях (У.,-У3) концом комплекса фЯв и началом Т-волны) в правых грудных
отведениях (У1-У3)
Окончание табл. 1.
Малые критерии
Поздние потенциалы (сигнал-усредненная ЭКГ) Поздние потенциалы (сигнал-усредненная ЭКГ) >1 из трех параметров при отсутствии продолжительности комплекса фЯв >110 мс на стандартной ЭКГ. Продолжительность фильтрованного комплекса фЯв >114 мс Продолжительность терминальной части комплекса фЯв (низкоамплитудные сигналы <40 мкВ)>38 мс. Среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс комплекса фЯв <20 мкВ. Продолжительность терминальной активации фЯв >55 мс, измеряемая от самой низкого уровня зубца в до конца комплекса фЯв, включая Я', в У1, У2 или У3 при отсутствии полной БПНПГ
V. Аритмии
Большие критерии
Неустойчивая или устойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ) с графикой блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса (отрицательный или неопределенный комплекс фЯв в отведениях II, III, аУР и положительный в аУ_)
Малые критерии
ЖТ с графикой блокады левой ножки пучка Гиса Неподтвержденная или подтвержденная ЖТ с графикой (подтвержденная или неподтвержденная) при помощи ЭКГ, блокады задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса холтеровского мониторирования ЭКГ или нагрузочного (положительный комплекс О^в в отведениях II, III, аУР тестирования. и отрицательный в аУ_) или неизвестной осью Частые желудочковые экстрасистолы (>1000 за 24 ч при >500 желудочковых экстрасистол за 24 ч (при холтеровском холтеровском мониторировании ЭКГ) мониторировании ЭКГ)
VI. Семейный анамнез
Большие критерии
Семейный характер заболевания, подтвержденный данными аутопсии или при хирургическом вмешательстве АКПЖ у родственников первой линии в соответствии с диагностическими критериями АКПЖ у родственников первой линии, подтвержденная данными аутопсии или при хирургическом вмешательстве. Идентификация патологической мутации у пациента при проведении исследования, которая ассоциируется или, возможно, ассоциируется с АКПЖ
Малые критерии
Наличие в семейном анамнезе случаев преждевременной внезапной смерти (у лиц в возрасте моложе 35 лет) вследствие предполагаемой АКПЖ. Семейный анамнез (клинический диагноз,основывающийся на существующих критериях Наличие АКПЖ у родственников первой линии, у которых невозможно установить семейный характер заболевания в соответствии с критериями. Преждевременная внезапная смерть (у лиц в возрасте моложе 35 лет) вследствие предполагаемой АКПЖ у родственников первой линии АКПЖ, установленная патогистологически или в соответствии с критериями у родственников второй линии
Для установления диагноза АКПЖ необходимо наличие 2 больших, или 1 большого плюс 2 малых критериев, или 4 малых критериев из различных групп Определенный диагноз: 2 больших, или 1 большой и 2 малых критерия, или 4 малых критерия из различных групп
Сомнительный диагноз: 1 большой и 1 малый или 3 малых критерия из различных групп
Возможный диагноз: 1 большой или 2 малых критерия из различных групп
Примечание. Здесь и в табл.2: расшифровка аббревиатур дана в тексте. КАРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение Том Б, №4 2018
СТАНДАРТНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
По данным некоторых авторов, в ходе исследований на ЭКГ были зарегистрированы изменения, характерные для АКПЖ, у 85% больных [14, 15]. На ЭКГ регистрируются изменения деполяризации и/или реполяризации, отражающие гетерогенность миокарда. Наиболее частые ЭКГ-признаки АКПЖ включают е-волну, которая представляет собой сигналы малой амплитуды в конце комплекса QRS и начале сегмента ST в правых грудных отведениях (рис. 1), отрицательный зубец Т в отведениях V1-V3, длительность терминальной активации комплекса QRS >55 мс, измеряемой от конца зубца S до конца комплекса QRS, включая R', в отведениях V1, V,, или V3 при отсутствии полной блокады левой ножки пучка Гиса, а также обнаружение поздних потенциалов желудочков [12].
е-Волна обладает высокой специфичностью, относится к большим критериям и обнаруживается примерно у 1/з пациентов с АКПЖ. Отрицательный зубец Т в правых груд-
ных отведениях - наиболее чувствительный ЭКГ-признак со специфичностью >90% у пациентов старше 14 лет при отсутствии полной блокады левой ножки пучка Гиса, однако инверсия зубца Т в V1-V3 отведениях также может быть обнаружена почти у 3% здоровых людей при проведении поверхностной ЭКГ. В то же время существуют данные [16], что этот признак регистрируется у 87% больных АКПЖ с подтвержденным диагнозом.
СИГНАЛ-УСРЕДНЕННАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
При проведении сигнал-усредненной ЭКГ к малым критериям АКПЖ относится выявление низкоамплитудных потенциалов в конце комплекса QRS - поздние потенциалы желудочков (рис. 2). Такие потенциалы соответствуют е-волне на поверхностной ЭКГ и отражают зоны замедленного проведения возбуждения в миокарде. Пациенты, у которых длительность комплекса QRS >110 мс, исключаются из анализа на наличие позд-
Рис. 1. Е-Волна на электрокардиограмме в отведении У1
Рис. 2. Поздние потенциалы желудочков при регистрации сигнал-усредненной электрокардиограммы у больного с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка
Рис. 3. 12-канальная электрокардиограмма пациента, демонстрирующая наличие аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка в сочетании с неустойчивой желудочковой тахикардией и морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса [4]
них потенциалов желудочков. Наличие хотя бы одного из 3 параметров поздних потенциалов желудочков, является признаком АКПЖ: длительность фильтрованного комплекса QRS (Tot QRSf) >114 мс, среднеквадратичная амплитуда последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40) <20 мкВ, продолжительность низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS (LAS40) >38 мс [16].
ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ
Суточное мониторирование позволяет выявить те нарушения проводящей системы сердца, которые могут не регистрироваться при стандартном проведении ЭКГ-исследования. К большим критериям 2010 г. относят устойчивую и неустойчивую ЖТ с морфологией полной блокады левой ножки пучка Гиса, а также частую желудочковую экстрасистолию, включенную в перечень малых критериев диагностики АКПЖ (рис. 4).
ЭхоКГ-ДИАГНОСТИКА
При проведении трансторакальной ЭхоКГ визуализация ПЖ затруднена вследствие его сложного анатомического расположения, а также узости «ультразвукового окна» (рис. 4). Поэтому ЭхоКГ имеет значение в диагностике только развернутой стадии заболевания АКПЖ, когда уже могут быть обнаружены дилатация ПЖ, снижение его сократимости, локальные дис- или акинезии, а также аневризмы (области дис- или акинезии с выбуханием в диастолу). По мере прогрессирования АКПЖ полость ПЖ значительно расширяется [12].
МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
МРТ значительно превосходит другие неинвазивные методы диагностики АКПЖ, так как позволяет не только визуализировать миокард ПЖ, но и оценить его функциональную способность [17]. Результаты МРТ с контрастированием полостей сердца по достоверности и ин-
Дилатация отводящего тракта правого желудочка
Дилатация правого желудочка
Сегментарная дилатация/дисфункция
V
\
*
Рис. 4. Результаты кардиографического исследования пациента, страдающего аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка
формативности сравнимы с результатами контрастной вентрикулографии [18]. Несомненно, преимуществом МРТ является возможность оценки нарушений функций миокарда в сочетании с изменениями морфологии ткани.
При диагностике АКПЖ на МРТ оценивают:
■ наличие участков жирового перерождения миокарда, расположенных в стенке ПЖ;
■ наличие в миокарде ПЖ зон фиброза или воспалительной инфильтрации;
■ локальные изменения толщины миокардиальной ткани;
■ локальную и глобальную сократительную функцию правого и левого желудочков (рис. 5).
МРТ сочетает высокую пространственную и контрастную разрешающую способность, что позволяет использовать данный метод для выявления участков замещения стенки ПЖ жировой тканью.
Прицельные изображения с малыми зонами интереса (120-140 мм) позволяют выявлять даже очень небольшие зоны жирового перерождения в миокарде. Большинство исследователей данной патологии рекомендуют использовать последовательности быстрого спинового эха с двойной инверсией сигнала при задержке дыхания пациентом на вдохе [19].
В процессе исследований стандартным подходом для подтверждения выявленных участков жирового перерождения стала методика подавления сигнала от жировой ткани. Интрамиокардиально расположенные включения жировой ткани не являются абсолютно патогномоничны-ми для АКПЖ, так как эти включения часто встречаются и у здоровых людей, особенно в верхушечных отделах ПЖ. Дополнительные трудности в диагностике АКПЖ могут создавать локальные участки жирового и фиброзного перерождения миокарда, локальные выбухания стенки ПЖ в области выносящего отдела без очевидных проявлений АКПЖ, которые могут наблюдаться не только у здоровых, но и у пациентов с идиопатическими аритмиями из выносящего отдела ПЖ [20].
По мнению АУ1'гаш и соавт. [21], наличие или отсутствие интракардиальной жировой инфильтрации у пациентов должно оцениваться только совместно с другими проявлениями АКПЖ.
ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНАЯ БИОПСИЯ
ЭМБ - тоже один из методов диагностики АКПЖ. Метод является в достаточной мере достоверным, однако его чувствительность зависима от точности локализации места биопсии (рис. 6).
У пациентов с АКПЖ, направленных на катетерную абляцию, совпадение области взятия ЭМБ с анатомической областью желудочковой эктопии может повысить чувствительность выявления специфических изменений: при прицельном выполнении ЭМБ ее чувствительность составила 100%, специфичность - 91,7%; при произвольном взятии биопсии - 80 и 81,4% соответственно [22]. Кроме того, рекомендуется проводить ЭМБ с захватом фрагментов из стенки желудочка, в которой картирован очаг желудочковой аритмии (ЖА), что оказывает непосредственное влияние на чувствительность метода.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальный диагноз при АКПЖ необходимо проводить с такими заболеваниями, как аномалия Эб-штайна, дефект межпредсердной перегородки, бивентри-кулярная дисплазия, синдром Бругада, изолированный миокардит, инфаркт миокарда ПЖ, недостаточность три-куспидального клапана, аномалия Уля, идиопатическая правая ЖТ и дилатационная кардиомиопатия [23].
Проводить ЭМБ в первую очередь целесообразно при дифференциальной диагностике между АКПЖ, саркоидо-зом, дилатационной кардиомиопатией и миокардитом.
Рис. 5. Магнитно-резонансная томография сердца пациента с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка (ПЖ): глобальная гипокинезия ПЖ с его выраженной дилатацией и вторичной дилатацией предсердий
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРИТМОГЕННОЙ КАРДИОМИОПАТИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Рассматривая подходы к лечению АКПЖ, стоит сделать акцент на контроле жизнеугрожающих ЖА (табл. 2). Профилактика ВСС заключается в использовании имплантированного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Радикальных подходов к лечению АКПЖ в настоящее время не разработано. Единственным вариантом является трансплантация сердца.
ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ
Для устранения ЖА стандартно применяются антиаритмические препараты, но в случае АКПЖ данный подход не всегда оказывает положительный эффект. Как правило, препаратом первой линии для пациентов с неустойчивыми ЖА являются в-адреноблокаторы, а также соталол и амио-дарон [24, 25]. Несмотря на это, в последнем наблюдении отмечено, что при использовании данного лекарственного средства частота ЖА не уменьшалась, однако у нескольких пациентов более эффективным оказался амиодарон [25].
Проводить инвазивное электрофизиологическое исследование с вольтажным картированием целесообразно для выявления участков жировой и фиброзной ткани и для планирования абляции ЖА. Эпикардиальная абляция повышает вероятность успешного исхода у пациентов с одной
Рис. 6. Гистологическое исследование миокарда пациента с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка: наблюдается дезорганизация мышечных волокон за счет разрастания соединительной ткани и очагового липоматоза
или небольшим количеством доминантных морфологий. Противоаритмические препараты и катетерная абляция не обеспечивают надежной профилактики ВСС, абляция применяется для уменьшения частоты эпизодов аритмии, но не позволяет улучшить общий прогноз у таких пациентов [13].
ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА
A.F. Schinkel в 2013 г. проанализировал результаты имплантации ИКД у 610 пациентов с АКПЖ, наблюдая их в течение 3,8 года [26]. Частота обоснованных срабатываний ИКД составила 9,5%, а необоснованных - 3,7%. Кроме того, отмечены часто случавшиеся трудности с постановкой электродов (18,4%), дислокация электродов (3,3%), их отказ (9,8%), а также развитие инфекции (1,4%).
АКПЖ, как отмечено выше, относится к генетическому заболеванию. Более 10% носителей мутаций генов дес-мосомных белков имеют высокий риск развития сложных аритмий и ВСС [27]. Учитывая разнородные исследования по АКПЖ, сложно говорить об определенных рекомендациях по применению ИКД для первичной профилактики в этой группе пациентов. На основании имеющихся данных имплантация ИКД показана пациентам с необъяснимыми обмороками. При отсутствии у пациента обмороков решение об установке ИКД принимают на основании результатов клинического обследования, с учетом семейного анамнеза, степени нарушения функции ПЖ и ЛЖ, риска осложнений на протяжении жизни и влияния ИКД на образ жизни пациента, его социально-экономический статус и психологическое здоровье.
Таблица 2. Стратификация риска и лечение больных аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка
Рекомендации Класс a Уровень b
Больным АКПЖ рекомендовано воздержаться от участия в соревновательных видах спорта с I С
Назначение ß-блокаторов в максимально переносимых дозах рекомендовано в качестве терапии первой линии с целью уменьшения симптомов у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией и неустойчивой ЖТ I С
Имплантация ИКД рекомендована пациентам, имеющим эпизод ВСС или гемодинамически значимой ЖТ в анамнезе I С
Назначение амиодарона следует рассматривать с целью уменьшения симптомов у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией или неустойчивой ЖТ в случае непереносимости или наличия противопоказаний к приему ß - блокаторов IIa C
Выполнение катетерной аблации в условиях опытного центра следует рассматривать у пациентов с частой симптомной желудочковой экстрасистолией или ЖТ, рефрактерными к медикаментозной терапии, с целью уменьшения симптомов и снижения числа разрядов ИКД, соответственно IIa B
Имплантацию ИКД следует рассматривать у пациентов с АКПЖ, у которых устойчивая ЖТ не сопровождается нарушением гемодинамики, взвешивая риск выполнения процедуры, включая долгосрочные осложнения, и потенциальную пользу ИКД-терапии IIa B
Имплантация ИКД может рассматриваться у пациентов при наличии одного или более факторов риска ЖА у взрослых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни >1 года после всестороннего детального клинического обследования с учетом потенциального риска осложнений процедуры, а также влияния ИКД на образ жизни, социально- экономический статус и психологическое состояние пациентов. IIb C
Инвазивное электрофизиологическое исследование с преждевременным сокращением желудочков может рассматриваться с целью стратификации риска ВСС IIb C
Примечание.а - класс рекомендаций,ь - уровень доказательности,с - согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, соревновательные виды спорта определяются как регулярные силовые тренировки на любительском или профессиональном уровне и участие в официальных соревнованиях [13].
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
Как указано выше, радикальной методики лечения АКПЖ в настоящее время не найдено. Единственным вариантом при невозможности проведения вышеперечисленных методов является трансплантация сердца. Кандидатами на операцию могут стать пациенты с тяжелой, рефрактерной бивентрикулярной СН или неуправляемыми ЖТ [28, 29].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В случае постановки диагноза АКПЖ, особенно у лиц молодого возраста, необходимо обратить внимание пациента и его семьи на изменение образа жизни. Стоит избегать тяжелых физических нагрузок, в частности длительных беговых занятий и участия в спортивных соревнованиях [30].
Предикторами неблагоприятного прогноза заболевания являются молодой возраст пациента, наличие ЖТ (особенно полиморфная), частые эпизоды синкопе, тяжелая дисфункция ПЖ, СН, наличие в семье родственников, страдающих аритмиями или умерших в раннем возрасте из-за кардиальных патологий. Устранение риска ВСС является основной задачей ведения пациентов с АКПЖ.
Необходимо назначение адекватной терапии нарушений ритма и симптомов СН. Следует отслеживать появление показаний к проведению абляции, а также имплантации кардиовертера-дефибриллятора [31].
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Дупляков Дмитрий Викторович - доктор медицинских наук, заместитель главного врача ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», профессор кафедры кардиологии и кардиохирургии Института профессионального образования ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: duplyakov@yahoo.com https://orcid.org/0000-0002-6453-2976
Югзова Анна Васильевна - студентка ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: anyuta0519@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-3938-1344
Тутуров Александр Олегович - студент ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: yakovi-aleksandr@yandex.ru https://orcid.org/0000-0003-4136-644X
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия О.Л., Ле Т.Г. Аритмогенная дисплазия правого желудочка // Анналы аритмологии. 2015. Т. 12, № 2. С. 89-99.
2. Леонтьева И.В., Николаева Е.А. Кардиомиопатии при врожденных нарушениях метаболизма у детей // Рос. вестн. пе-ринатол. и педиатр. 2016. Т. 61, № 2. С. 17-27.
3. Corrado D., Basso C., Thiene G.; Departments of Cardiology and Pathology. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis, and treatment an update // Heart. 2000. Vol. 83. P. 588-595.
4. Велеславова О.Е., Гордеева М.В., Железняк И.С., Рудь С.Д. и др. Аритмогенная кардиомиопатия/дисплазия правого желудочка. Обзор литературы. Сообщение I // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. 2014. Т. 11, № 1. С. 26-42.
5. Cox M.G., van der Smagt J.J., Noorman M. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy diagnostic task force criteria. Impact of new task force criteria // Circ. Arrhyth. Electrophysiol. 2010. Vol. 3. P. 126-133.
6. Larsson E., Wesslen L., Lindquist O. et al. Sudden unexpected cardiac death among young Swedish orienteers-morphological changes in heart and other organs // APMIS. 1999. Vol. 107, N 3. P. 325-336.
7. Groeneweg J.A., Bhonsale A., James C.A. et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members // Circ. Cardiovasc. Genet. 2015. Vol. 8. P. 437-446.
8. van Tintelen J.P., Pieper P.G., van Spaendonck-Zwarts K.Y. et al. Pregnancy, cardiomyopathies, and genetics // Cardiovasc. Res. 2014. Vol. 101. P. 571-578.
9. Tiso N., Steph an D.A., Nava A. et al. Identification of mutations in the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 2 (ARVD2) // Hum. Mol. Genet. 2001. Vol. 3, N 10. P. 189-194.
10. Corrado D., Basso C., Thiene G. et al. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30. P. 1512-1520.
11. Corrado D., Basso C., Leoni L. et al. Three-dimensional electroanatomic voltage mapping increases accuracy of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia // Circulation. 2005. Vol. 111. P. 3042-3050.
12. Marcus F.I., McKenna W.J., Sherrill D. et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Proposed modification of the task force criteria // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 1533-1541.
13. Silvia P.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., Bloma N. et al. Рекомендации ESC по лечению пациентов с желудочковыми нарушениями ритма и профилактике внезапной сердечной смерти 2015 // Рос. кардиол. журн. 2016. № 7. С. 5-86.
14. Migliore F., Baritussio A., Rigato I. Arrhythmogenic cardiomyopathy: natural history and risk stratification // Card. Electrophysiol. Clin. 2011. Vol. 3. P. 281-291.
15. Nasir K., Bomma C., Tandri H. et al. Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy according to disease severity: a need to broaden diagnostic criteria // Circulation. 2004. Vol. 110. P. 1527-1534.
16. Marcus F.I. Prevalence of T-wave inversion beyond V1 in young normal individuals and usefulness for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia // Am. J. Cardiol. 2005. Vol. 95. P. 1070-1071.
17. Syrris P., Ward D., Asimaki A. et al. Clinical expression of plakophilin-2 mutations in familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Circulation. 2006. Vol. 113. P. 356-364.
18. Maksimovic R., Ekinci O., Reiner C. et al. The value of magnetic resonance imaging for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Eur. Radiol. 2006. Vol. 3, N 16. P. 560-568.
19. Castillo E., Tandri H., Rodriguez R. et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: ex vivo and in vivo fat detection with black-blood MR imaging // Radiology. 2004. Vol. 232. P. 3848.
20. Gabriel C., Puiu M., Rosu R. et al. Intracardiac ultrasound to detect aneurysm in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy // Oxf. Med. Case Rep. 2018. Vol. 1. P. 35-36.
21. Aviram G., Fishman J. E., Young M.-L. et al. MR evaluation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in pediatric patients // AJR Am. J. Roentgenol. 2003. Vol. 180. P. 11351141.
22. Симонова К.А., Михайлов Е.Н., Татарский Р.Б. и др. «Прицельная» эндомиокардиальная биопсия в диагностике арит-могенной дисплазии правого желудочка у пациентов, направленных на катетерную аблацию желудочковых аритмий // Рос. кардиол. журн. 2016. Т. 135, № 7. С. 88-92.
23. Corrado D., Basso C., Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: an update // Heart. 2009. Vol. 95, N 9. P. 766-773.
24. Wichter T., Borggrefe M., Haverkamp W. et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ventricular tachycardia // Circulation. 1992. Vol. 86. P. 29-37.
25. Marcus G.M., Glidden D.V., Polonsky B. et al.; Multidisciplinary Study of Right Ventricular Dysplasia Investigators. Efficacy of antiarrhythmic drugs in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a report from the North American ARVC Registry // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. S4. P. 609-615.
26. Schinkel A.F. Implantable cardioverter defibrillators in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: patient outcomes, incidence of appropriate and inappropriate interventions, and complications // Circ. Arrhythm. Electrophysiol. 2013. Vol. 6. P. 562-568.
27. Rigato I., Bauce B., Rampazzo A. et al. Compound and digenic heterozygosity predicts lifetime arrhythmic outcome
and sudden cardiac death in desmosomal generelated arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Circ. Cardiovasc. Genet. 2013. Vol. 6. P. 533-542.
28. Basso C., Corrado D., Marcus F.I. et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Lancet. 2009. Vol. 373. P. 1289-1300.
29. Tedford R.J., James C., Judge D.P. et al. Cardiac transplantation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 289-290.
30. Ruwald A.C., Marcus F., Estes N.A. 3rd et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy // Eur. Heart J. 2015. Vol. 36. P. 1735-1743.
31. Corrado D., Leoni L., Link M.S. et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 3084-3091.
REFERENCES
1. Bockeria O.L., Le T.G. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia. Annaly aritmologii [Annals of Arrhythmology]. 2015; 12 (2): 89-99. (in Russian)
2. Leontyeva I.V., Nikolaeva E.A. Cardiomyopathies in children with inborn errors of metabolism. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2016; 61 (2): 17-27. (in Russian)
3. Corrado D., Basso C., Thiene G.; Departments of Cardiology and Pathology. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: diagnosis, prognosis, and treatment an update. Heart. 2000; 83: 588-95.
4. Veleslavova O.E., Gordeeva M.V., Zheleznyak I.S., Rud S.D., et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. A review. Proceeding I. Vestnik Sankt-Peterburgskogo universiteta [Annals of Saint Petersburg University]. 2014; 11 (1): 26-42. (in Russian)
5. Cox M.G., van der Smagt J.J., Noorman M., et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy diagnostic task force criteria. Impact of new task force criteria. Circ Arrhyth Electrophysiol. 2010; 3: 126-33.
6. Larsson E., Wesslen L., Lindquist O., et al. Sudden unexpected cardiac death among young Swedish orienteers-morphological changes in heart and other organs. APMIS. 1999; 107 (3): 325-36.
7. Groeneweg J.A., Bhonsale A., James C.A., et al. Clinical presentation, long-term follow-up, and outcomes of 1001 arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy patients and family members. Circ Cardiovasc Genet. 2015; 8: 437-46.
8. van Tintelen J.P., Pieper P.G., van Spaendonck-Zwarts K.Y., et al. Pregnancy, cardiomyopathies, and genetics. Cardiovasc Res. 2014; 101: 571-8.
9. Tiso N., Stephan D.A., Nava A., et al. Identification of mutations in the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 2 (ARVD2). Hum Mol Genet. 2001; 3 (10): 189-94.
10. Corrado D., Basso C., Thiene G., et al. Spectrum of clinicopathologic manifestations of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia: a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 1997; 30: 1512-20.
11. Corrado D., Basso C., Leoni L., et al. Three-dimensional electroanatomic voltage mapping increases accuracy of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Circulation. 2005; 111: 3042-50.
12. Marcus F.I., McKenna W.J., Sherrill D., et al. Diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Proposed modification of the task force criteria. Circulation. 2010; 121: 1533-41.
13. Silvia P.G., Blomstrom-Lundqvist C., Mazzanti A., Bloma N., et al. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2016; (7): 5-86. (in Russian)
14. Migliore F., Baritussio A., Rigato I. Arrhythmogenic cardiomyopathy: natural history and risk stratification. Card Electrophysiol Clin. 2011; 3: 281-91.
15. Nasir K., Bomma C., Tandri H., et al. Electrocardiographic features of arrhythmogenic right ventricular dysplasia/ cardiomyopathy according to disease severity: a need to broaden diagnostic criteria. Circulation. 2004; 110: 1527-34.
16. Marcus F.I. Prevalence of T-wave inversion beyond V1 in young normal individuals and usefulness for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Am J Cardiol. 2005; 95: 1070-1.
17. Syrris P., Ward D., Asimaki A., et al. Clinical expression of plakophilin-2 mutations in familial arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circulation. 2006; 113: 356-64.
18. Maksimovic R., Ekinci O., Reiner C., et al. The value of magnetic resonance imaging for the diagnosis of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Radiol. 2006; 3 (16): 560-8.
19. Castillo E., Tandri H., Rodriguez R., et al. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia: ex vivo and in vivo fat detection with black-blood MR imaging. Radiology. 2004; 232: 38-48.
20. Gabriel C., Puiu M., Rosu R., et al. Intracardiac ultrasound to detect aneurysm in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. Oxf Med Case Rep. 2018; 1: 35-6.
21. Aviram G., Fishman J. E., Young M.-L., et al. MR evaluation of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in pediatric patients. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180: 1135-41.
22. Simonova K.A., Mikhaylov E.N., Tatarsky R.V., Mitrofanova L.B., et al. Focus-guided endomyocardial byopsy in diagnostics of arrhythmogenic dysplasia of the right ventricle in patients scheduled for catheter ablation of ventricular arrhythmias. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal [Russian Journal of Cardiology]. 2016; 135 (7): 88-92. (in Russian)
23. Corrado D., Basso C., Thiene G. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: an update. Heart. 2009; 95 (9): 766-73.
24. Wichter T., Borggrefe M., Haverkamp W., et al. Efficacy of antiarrhythmic drugs in patients with arrhythmogenic right ventricular disease. Results in patients with inducible and noninducible ventricular tachycardia. Circulation. 1992; 86: 29-37.
25. Marcus G.M., Glidden D.V., Polonsky B., et al.; Multidisciplinary Study of Right Ventricular Dysplasia Investigators. Efficacy of antiarrhythmic drugs in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: a report from the North American ARVC Registry. J Am Coll Cardiol. 2009; S4: 609-15.
26. Schinkel A.F. Implantable cardioverter defibrillators in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy: patient outcomes, incidence of appropriate and inappropriate interventions, and complications. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013; 6: 562-8.
27. Rigato I., Bauce B., Rampazzo A., et al. Compound and digenic heterozygosity predicts lifetime arrhythmic outcome and sudden cardiac death in desmosomal generelated arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Genet. 2013; 6: 533-42.
28. Basso C., Corrado D., Marcus F.I., et al. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Lancet. 2009; 373: 1289-300.
29. Tedford R.J., James C., Judge D.P., et al. Cardiac transplantation in arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2012; 59: 289-90.
30. Ruwald A.C., Marcus F., Estes N.A. 3rd, et al. Association of competitive and recreational sport participation with cardiac events in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: results from the North American multidisciplinary study of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Eur Heart J. 2015; 36: 1735-43.
31. Corrado D., Leoni L., Link M.S., et al. Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention of sudden death in patients with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/ dysplasia. Circulation. 2003; 108: 3084-91.
