CC BY
42
УДК 616.248-06:616.12-008.331.1(470.2)
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У
БОЛЬНЫХ С МИКСТ-ПАТОЛОГИЕЙ НА СЕВЕРЕ
В.Ф.Ушаков, ИП.Рудницкая, О.О.Рыбалка
Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа -Югры, 628412,
г. Сургут, просп. Ленина, 1
РЕЗЮМЕ
Цель исследования - изучение особенностей течения и профилактики осложнений у больных бронхиальной астмой с микст-патологией. На протяжении 10 лет оценивались клинические проявления и динамика показателей спирометрии у приезжих жителей Севера, больных бронхиальной астмой в сочетании с артериальной гипертензией. Больные были разделены на 2 группы - основную (47 пациентов) и контрольную (50 больных). Пациенты основной группы регулярно принимали буде-сонид/формотерол, тиотропия бромид, в холодный период года им проведена комплексная легочная реабилитация для профилактики осложнений бронхиальной астмы. Больные контрольной группы получали беклозометазон, фенотерол, профилактика осложнений бронхиальной астмы проведена по стандартной программе в условиях мо. ш к', ш м мк'м. У приезжих жителей Севера сочетание бронхиальной астмы с артериальной гипертензией установлено у 72% женщин и 28% мужчин, присоединение артериальной гипертензии у них происходит через 5-9 лет. Микст-патология приводит к утяжелению течения обоих заболеваний. Через 10 лет было выявлено прогрессирующее увеличение степени бронхиальной обструкции у пациентов контрольной группы. У больных основной группы произошла стабилизация спирографиче-ских показателей, контроль достигнут у 78% пациентов, в то время как у больных в контрольной группе на фоне снижения параметров вентиляционной функции легких полный и частичный контроль бронхиальной астмы отмечен только в 28% случаев. Противоастматическая медикаментозная терапия дает адекватный положительный эффект по профилактике осложнений у больных бронхиальной астмой с артериальной гипертензией только в сочетании с комплексной реабилитационной программой.
Ключевые слова: бронхиальная астма, артериальная гипертензия, профилактика.
SUMMARY
THE FEATURES OF CLINICAL COURSE AND PREVENTION OF COMPLICATIONS OF
BRONCHIAL ASTHMA IN PATIENTS WITH MIXED-PATHOLOGY IN THE NORTH
V.F.Ushakov, I.P.Rudnitskaya, O.O.Rybalka
Surgut State University of Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Yugra, 1 Lenina Ave., Surgut, 628412, Russian Federation
The aim of the research is to study the features of clinical course and prevention of complications in patients with bronchial asthma with mixed pathology. During 10 years, the clinical symptoms and the dynamics of spirometry parameters were estimated in the newly arrived to the North suffering from bronchial asthma with arterial hypertension. The patients were divided into 2 groups: the main one (47 people) and the control one (50 people). The patients of the main group regularly took budesonide/formoterol, tiotropium bromide; in the cold period of the year complex pulmonary rehabilitation was done to them to prevent the complications of bronchial asthma. The patients of the control group took beclometasone, fenoterol; the prevention of complications of bronchial asthma was carried out according to the standard program in the conditions of polyclinic. It was established that among newly arrived citizens of the North the combination of bronchial asthma with arterial hypertension was found out in 72% of women and 28% of men, arterial hypertension develops in them in 5-9 years. Mixed pathology leads to worsening of both diseases clinical course. In 10 years the progressing increase in the degree of bronchial obstruction in patients of the control group was revealed. The patients of the main group had a stabilization of spirography indicators, 78% of patients had bronchial asthma under control, whereas in the patients of the control group against the decrease of parameters of ventilation lungs function there was a whole or partial control of bronchial asthma only in 28% of patients. Antiasthmatic drug therapy brings adequate positive effect in the prevention of complications in patients with bronchial asthma and with arterial hypertension only in combination with complex rehabilitation program.
Key words: bronchial asthma, arterial hypertension, prevention.
Заболевания органов дыхания широко распространены во всем мире. По данным Европейского респираторного общества они обнаруживаются более чем у 25% больных, обращающихся за медицинской помощью. Одно из ведущих мест среди болезней органов дыхания отводится бронхиальной астме (БА), это заболевание относится к числу главных проблем здравоохранения развитых стран [2]. В России астмой страдают около 7 миллионов человек, при этом у 3952% больных наблюдается сочетание БА и артериальной гипертензии (АГ) [1]. Сочетание БА и АГ ведет к синдрому взаимного отягощения и ускоренному прогрессированию осложнений астмы, сердечной и дыхательной недостаточности, развитию безболевых форм ишемической болезни сердца (ИБС) [1].
При длительном течении БА у больных развивается ремоделирование дыхательных путей, происходит поражение мелких бронхов, развитие структурных изменений в паренхиме, приводящих к гиперинфляции легких. Учитывая климато-географические особенности северных территорий России, такие изменения имеют склонность к более раннему развитию и быстрому прогрессированию. Нарушения бронхиальной проходимости при БА обусловливают возникновение гемодинамических расстройств, следствием чего является альвеолярная гипоксия, повышение лёгочного сосудистого сопротивления, лёгочная артериальная гипертензия [3]. Врачами общей практики в амбулаторных медицинских учреждениях не проводится адекватная профилактика и терапия осложнений, в том числе сердечно-сосудистых, в итоге БА сокращает среднюю продолжительность жизни мужчин на 6,6 лет и женщин на 13,5 лет.
Целью нашего исследования было изучение особенностей течения и профилактики осложнений у больных БА с микст-патологией.
Материалы и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ 534 историй болезни пациентов с БА, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении Сургутской окружной клинической больницы. В дальнейшем в исследовании участвовали 97 больных неконтролируемой БА в сочетании с АГ. Диагноз БА выставлен в соответствии с международными рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике БА (пересмотр 2002-2010 гг.), диагноз АГ устанавливали после клинико-инструментального обследования, на основании критериев Комитета экспертов ВОЗ и рекомендаций ВНОК (2001, 2010).
До включения в исследование все пациенты подписывали информированное согласие установленной формы, одобренное Этическим комитетом Сургутского государственного университета.
Больные БА в зависимости от характера программы диспансеризации и реабилитации были разделены на 2 группы. В основную группу были включены 47 человек - 10 (21%) мужчин и 37 (79%) женщин, в контрольной группе находились 50 больных, в том числе 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин. Все пациенты проходили обследование и наблюдение на протяжении с 2002 по 2011 гг. на базе консультативно-диагностической поликлиники Сургутской окружной клинической больницы и лечение в поликлинике по месту жительства.
Критерии включения: возраст от 40 до 70 лет, мужской и женский пол, наличие БА с длительностью болезни более 6 лет, среднетяжелое или тяжелое персистирующее течение астмы, документированная АГ 1-П степени. Критерии исключения: курение в настоящем либо в прошлом, сопутствующая хроническая обструктивная болезнь легких, снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%, хроническая сердечная недостаточность Ш-1У функциональных классов, тяжелые заболевания печени, сопутствующие
онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность.
Все больные БА и АГ - мигранты, и стаж проживания в условиях высоких широт у них в среднем был 19,9±10,3 лет.
В основной группе средний возраст участников исследования составил 51,6±6,4 лет, длительность БА составила 9,6±3,3 лет, а длительность АГ - 4,9± 3,3 лет. У 33 (70%) больных установлен диагноз БА средней степени тяжести, у 14 (30%) - тяжелого течения. По степени тяжести АГ больные БА основной группы распределились следующим образом: с I степенью АГ было 57,4% пациентов, со II степенью - 42,6% больных. При оценке уровня артериального давления (АД) средние показатели были следующие: систолическое АД - 154,4±3,2 мм рт. ст., диастолическое - 94,3±3,5 мм рт. ст.
Контрольную группу составили 12 (24%) мужчин и 38 (76%) женщин. У 34 (68%) больных установлена астма средней степени тяжести, у 16 (32%) - тяжелого течения. Средний возраст больных составил в среднем 51,1±5,7 лет, северный стаж у них был в пределах 23,5±9,9 лет. Длительность БА у больных данной группы составила 10,1±4,1 лет, продолжительность течения АГ была меньше - 5,1±4,9 лет. Преобладали лица с I степенью АГ (52%), II степень была установлена у 48% больных. На момент начала исследования средние показатели систолического АД составили 156,3±3,1 мм рт. ст. и диастолического - 93,2±2,8 мм рт. ст.
Больным основной группы было обеспечено динамическое обследование и коррекция ступенчатой терапии астмы 10-12 раз в году в первый год диспансеризации, а затем, в динамике, 4-8 раз в году.
В качестве базисной терапии использовали будесо-нид/формотерол (Симбикорт®) в дозе 320-1280 мкг/9-36 мкг в сутки с гибким дозированием при обострении (в пересчете на беклометазон 400-1500 мкг), тиотропия бромид (Спирива®) 18 мкг в сутки, фенотерол/ипратро-пия бромид (Беродуал®) 80 мкг/200 мкг в сутки при необходимости для купирования симптомов.
Для коррекции АД применяли лизиноприл в дозе 20 мг в сутки или телмисартан в количестве 40-80 мг в сутки. Использовали антиоксиданты (аскорбиновая кислота 500 мг в сутки и а-токоферол 400 мг в сутки) курсом один месяц в сезон. Также применяли дополнительные технологии легочной реабилитации в холодное время года (с ноября по март). Легочная реабилитация (физический тренинг диафрагмы на фоне методики биологической обратной связи в количестве 10), домашняя небулайзерная терапия в несколько этапов: раствор фенотерол/ипратропия
бромида, затем ингаляция муколитика амброксола (Ла-золван®), после чего - ингаляция глюкокортикоидов в необходимой дозировке. Кроме того в неблагоприятные периоды года дополнительно назначали курсы массажа, микросауны, физиолечение (диадинамиче-ские токи, магнитолазер).
Больным контрольной группы обеспечивали осмотр терапевта и, при необходимости, пульмонолога
от 2 до 5 раз в год, ступенчатое лечение, включающее В2-агонисты короткого действия (фенотерол 100-800 мкг в сутки), беклометазон в дозе 500-1500 мкг в сутки, теофиллин-ретард 600 мкг в сутки. Проводилось нерегулярное физиотерапевтическое лечение. Для коррекции АД использовали лизиноприл в дозе 10-20 мг в сутки.
В процессе наблюдения из исследования были исключены 13 человек в основной группе и 18 человек в контрольной группе по причине отказа от дальнейшего участия в исследовании, присоединения ИБС, развития острой недостаточности мозгового кровообращения.
Оценивали показатели функции внешнего дыхания с использованием программ спирометрии и диагностического комплекса «Jager \1astcrLab» (Германия). Определяли максимальную объемную скорость выдоха на уровне 25, 50 и 75% от форсированной жизненной емкости легких - МОСо5, МОС50 и МОС75. По рекомендациям Европейского респираторного общества динамику степени обструкции оценивали по объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ[). Внутрилегочные объемы и специфическое сопротивление оценивали методом бодиплетизмографии «Jager \1astcrLab» (Германия).
Систематизация материала и статистические расчеты выполнены с применением пакета программ «81а1кЛюа 6.0». Для оценки межгрупповых различий использован ^критерий Стьюдента. При анализе таблиц сопряженности - критерий х2. Достоверными считали различия со статистически значимой границей р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В результате исследования выявлены следующие особенности клинического течения БА в сочетании с АГ. Чаще повышение АД отмечено у женщин (72%) по сравнению с мужчинами (28%). Анализ длительности АГ у больных БА с учетом гендерных различий пока-
зал, что в среднем присоединение АГ к БА происходит через 5,8 лет у женщин, у мужчин только через 8,2 лет
В структуре сопутствующей патологии при сочетании БА и АГ чаще выявляется ИБС (11%), сахарный диабет 2 типа (12,1%), в сравнении с больными БА без сопутствующей АГ, у которых ИБС отмечена у 4,3% и сахарный диабет 2 типа у 3,9% (р<0,05).
Установлено, что доля больных с III степенью АГ возрастала с увеличением длительности течения астмы. У пациентов со стажем БА менее 10 лет III степень АГ была выявлена в 15,7% случаев, при длительности БА от 10 до 20 лет доля больных с высокой степенью АГ увеличивалась до 25,7%, и достигла 45,3% среди пациентов с продолжительностью БА более 20 лет (р<0,05).
Абдоминальное ожирение чаще (р<0,05) отмечалось у больных с сочетанием БА и АГ (58,3%) в сравнении с больными БА без сопутствующей АГ (27,1%).
При анализе динамики параметров спирографии в процессе десятилетней диспансеризации больных основной группы установлено статистически достоверное снижение показателей функции внешнего дыхания за период 2002-2005 гг. Наряду с этим, дальнейшие применение в 2005-2007 гг. усовершенствованной программы ведения больных в полном объеме, привело к нормализации спирографических показателей в течение последующих трех лет. Так, к 2007 г. практически вдвое возросли показатели, характеризующие бронхиальную проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов по сравнению с параметрами, зафиксированными в 2005 г.
Однако через 10 лет наблюдения отмечалась тенденция к уменьшению скоростных показателей, что обусловлено развитием ремоделирования дыхательных путей при длительном течении БА даже на фоне базовой терапии (табл. 1).
Таблица 1
Динамика спирографических показателей у больных основной группы на протяжении десятилетнего
наблюдения (М±т)
Показатели, % долж. Этапы исследования, годы
2002 2005 2007 2011
ЖЕЛ 96,1±0,7 80,5±1,8* 94,0±1,1* 85,8±1,1*
ОФВ[ 74,0±0,8 60,5±2,5* 91,6±0,6* 87,7±1,4*
МОС25 65,2±0,8 44,8±2,3* 83,5±0,8* 73,6±0,9*
мос50 67,0±0,8 36,0±2,1* 86,7±0,9* 73,5±0,7*
МОС75 57,6±2,1 40,0±2,1* 83,5±1,4* 70,6±1,0*
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий показателей по отношению к предыдущему этапу исследования (р<0,05).
У больных контрольной группы, получающих стандартную программу диспансеризации, при оценке динамики функции внешнего дыхания за 10 лет отмечено достоверное снижение всех спирографических показателей. При этом в большей степени произошло снижение параметров бронхиальной проходимости на уровне крупных, средних и мелких бронхов - почти в три раза, несмотря на то, что в этот период времени больные регулярно посещали врача-пульмонолога и получали высокоэффективные противоастматические препараты (табл. 2). Мы считаем, что такое снижение
показателей функции внешнего дыхания можно объяснить отсутствием у пациентов реабилитационных мероприятий и монотерапию ингаляционными глюко-кортикотероидами. Следовательно, чтобы добиться стойкой ремиссии, купирования персистирующего воспалительного процесса в дыхательных путях, повышения резервов адаптивных способностей организма необходимо использовать комбинированную противоастматическую терапию в комплексе с адекватной программой реабилитации больных.
Таблица 2
Динамика спирографических показателей у больных контрольной группы на протяжении десятилетнего
наблюдения
Показатели, % долж. Этапы исследования, годы
2002 2005 2007 2011
ЖЕЛ 95,2±0,8 80,8±1,8* 70,6±2,9* 60,7±3,4*
ОФВ! 73,9±1,0 61,3±2,7* 57,1±3,3* 47,6±2,7*
МОС25 65,2±1,1 46,6±2,5* 35,2±2,0* 27,1±2,0*
МОС50 65,4±1,0 38,3±2,3* 39,3±2,6* 21,3±1,5*
МОС75 57,4±1,0 40,2±2,1* 38,2±2,7* 20,3±1,3*
У больных БА в сочетании АГ на протяжении 20052011 гг. методом бодиплетизмографии проведено исследование специфического сопротивления в бронхах на выдохе и объемов легких - остаточного объема и общей емкости легких.
У пациентов в основной группе в 2007 г. по сравне-
нию с 2005 г. выявлено статистически достоверное снижение внутрибронхиального сопротивления на выдохе, в дальнейшем такая тенденция была сохранена. Значения показателей, характеризующих объемы легких, на протяжении всего периода наблюдения достоверно не изменились (табл. 3).
Таблица 3
Динамика показателей бодиплетизмографии у больных основной группы
Показатели, % долж. Этапы исследования, годы
2005 2007 2011
Внутрибронхиальное сопротивление 176,3±14,1 151,2±12,8* 156,7±9,8
Остаточный объем легких 148,4±7,9 145,4±7,3 148,7±9,4
Общая емкость легких 119,2±3,6 119,7±3,4 122,1±3,6
Напротив, у больных контрольной группы за 6 лет стоверные изменения в сторону их увеличения (табл.
наблюдения все изучаемые показатели претерпели до- 4).
Таблица 4
Динамика показателей бодиплетизмографии у больных контрольной группы
Показатели, % долж. Этапы исследования, годы
2005 2007 2011
Внутрибронхиальное сопротивление 178,6±18,4 176,8±18,1 190,3±21,9*
Остаточный объем легких 137,7±6,1 149,1±8,9* 163,4±10,4*
Общая емкость легких 109,5±2,5 114,8±3,1* 124,9±3,5*
Таким образом, в процессе десятилетнего наблюдения за больными БА с сопутствующей АГ установлено, что у больных основной группы, несмотря на адекватное регулярное лечение, в первые четыре года отмечалось снижение показателей функции внешнего дыхания. Последнее можно объяснить отсутствием полной программы легочной реабилитации больных и, вероятно, постоянным присутствием персистирую-щего воспалительного процесса в дыхательных путях, несмотря на использование высокоэффективных про-тивоастматических препаратов.
Иная картина наблюдалась при применении в полном объеме усовершенствованной программы вторичной профилактики осложнений в период проведения реабилитационных мероприятий с 2005 по 2007 гг., что сопровождалось значительным улучшением функции внешнего дыхания. При этом у больных контрольной группы достоверных изменений параметров функции внешнего дыхания не произошло.
Исследование показало, что реабилитационные мероприятия необходимо проводить длительно и регулярно. Только в этом режиме ведения больных основной группы удалось значительно снизить перси-стирующее воспаление в дыхательных путях. Использование тиотропия бромида совместно с ингаляционными кортикостероидами у больных БА в условиях северного региона предотвращает образование большого количества слизи в дыхательных путях и обострение астмы в холодное время года. При этой методике санации кортикостероиды на фоне длительной бронходилатации проникают в дистальные отделы дыхательных путей и оказывают адекватное противовоспалительное действие. При этом курсы массажа, микросауны, применения диадинамических токов усиливают бронходилатацию, дренажную функцию бронхов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке бронхов, повышают резервные возможности организма. Курсы биологической обратной связи с тренингом диафрагмы способствуют улучшению респираторной функции.
Таким образом, у приезжих жителей Севера сочетание БА и АГ установлено у 72% женщин и 28% мужчин, присоединение АГ у них происходит через 5-9 лет. Микст-патология приводит к утяжелению течения обоих заболеваний. Эффективность вторичной профи-
лактики осложнений у больных БА в сочетании с АГ зависит от оптимальной программы диспансеризации и реабилитации больных. В результате использования комплексной программы диспансеризации контроль над симптомами астмы достигнут у 78% больных БА с сопутствующей АГ, в то время как у больных, получавших стандартную программу диспансеризации полный и частичный контроль БА отмечен только в 28% случаев. Мы считаем, что только при сочетании высокоэффективной противоастматической терапии и адекватной, проводимой регулярно и длительно программы реабилитации, можно добиться стойкой ремиссии, повышения и стабилизации показателей вентиляционной функции легких, предотвращение развития стойкой легочной гипертензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью / Т.Н.Зарипова [и др.] // Бюл. Сиб. мед. 2009. Т.8, №4. С.33-36.
2. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма / под ред. А.Г.Чучалина. М.: Атмосфера, 2008. 224 с.
3. Цой А.Н., Архипов В.В., Гавришина Е.В. Эффек-
тивность Симбикорта в реальной клинической практике: результаты Российского национального
исследования // Пульмонология. 2006. №2. С.60-67.
4. Royce S.G., Tang M.L. The effects of current therapies on airway remodeling in asthma and new possibilities for treatment and prevention // Curr. Mol. Pharmacol. 2009. Vol.2, №2. P. 169—181.
REFERENCES
1. Zaripova T.N., Antipova 1.1., Smirnova I.N., Lyapunova I.Yu. ByuUeten'Sibirskoy meditsiny 2009; 8(4):33-36.
2. Chuchalin A.G., editor. Klinicheskie rekomendatsii. BronkhiaVnaya astma [Clinical guidelines. Bronchial asthma]. Moscow: Atmosfera; 2008.
3. Tsoy A.N., Arkhipov V.V., Gavrishina E.V. PuV-monologiya\ 2006; 2:60-67.
4. Royce S.G., Tang M.L. The effects of current therapies on airway remodeling in asthma and new possibilities for treatment and prevention. Cun: Mol. Pharmacol. 2009; 2(2): 169—181.
Поступила 20.04.2012
Контактная информация
Валерий Феофанович Ушаков, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, Сургутский государственный университет ХМАО - Югры, 628412, г. Сургут, просп. Ленина, 1.
E-mai 1: rector@surgu.ru Correspondence should be addressed to Valeriy F. Ushakov,
MD, PhD, Professor of Department of Hospital Therapy, Surgut State University of Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Yugra, 1 Lenina Ave., Surgut, 628412, Russian Federation.
E-mail: rector@siirgu.ru
