CC BY
135
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова Инфекционные болезни: национальное руководство. Национальные руководства. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 1056 с.
2 В.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин, М.Г. Романцов Герпесвирусная инфекция. Рекомендации для врачей. - СПб.: 2006. - 93 с.
3 А.А.Халдин, А.В., А.В. Молочков Герпес-вирусные поражения кожи и слизистых (простой и опоясывающий герпес). - М.: 2013. -50 с.
4 Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. Медицинская литература. - 2006. - 272 с.
5 Domeika M, Bashmakova M, Savicheva A, Kolomiec N et al Guidelines for the laboratory diagnosis of genital herpes in eastern European countries // Euro Surveill. - 2010. - №15 (44). - Р. 85-92.
6 ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ Утверждён Протоколом №4П-16 Президиума Правления Междисциплинарной ассоциации специалистов репродуктивной медицины (МАРС) от 28 июня 2016 год
7 Е.В. Галиулина ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОРСИН ХОРИОНА ПРИ ГЕРПЕСНОЙ ИНФЕКЦИИ В ГЕНЕЗЕ РАННИХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ПОТЕРЬ // Вестник КРСУ. - 2015. - №15(7). - С. 43-46 .
8 Правила проведения патолого-анатомических исследований плаценты Класс XV и XVI МКБ-10 Беременность, роды и послеродовой период Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде. Клинические рекомендации. - М.: 2017. -61 c.
9 Русский медицинский журнал- УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ МИКОПЛАЗМОЗ URL: https://www.rmj.ru URL: www.rmj.ru
10 Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК.- 2016
11 Изосерологическая несовместимость крови матери и плодa. - Алматы: РЦРЗ, 2014. - 88 с.
М.М. Болатовна, Р.А. Ержанулы, Ш.А. Асылжан^ызы
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi
ЖЕТ1ЛМЕГЕН ЖУКТШКТЩ ЦАЗ1РГ1 ЗАМАНГЫ МЭСЕЛЕЛЕР1
ty^h: Берыген публикацияда 68 жетымеген жуктыж бойынша ауру тарихы ;арастырылган. Ерте мерзiмдегi жуктшжтщ агым ерекшелiктерi зерттелген. Ерекше кецы инфекционды-;абыну себептерше белшген
ty^híí сездер: жетшмеген жуктыж, жуктшкэт журпзу, алдын алу, жуктшж алды дайынды; жынысты; жолдармен берыетш инфекциялар
M.M. Bolatovna, R.A. Erzhanuly, Sh.A. Asylzhankyzy
Asfendiyarov Kazakh National medical university
MODERN PROBLEMS OF NON-DEVELOPING PREGNANCY
Resume: In this publication we presents a review of the history of 68 patients with non-developing (frozen) pregnancies. Were examined features course of pregnancy in the early stages. Particular attention was given to infectious and inflammatory causes. Keywords: non-developing pregnancy, pregnancy care, prevention, preconception care, sexually transmitted diseases
УДК 618.255
*С.Ш. Иceнoвa, 2Г.Ж. Бодыков, ХВ.Д. Ким, *А.А. Санатбаева, ХЛ.Т. Кудайбергенова, ХМ.А. Майлебаева, *АМ. Алдабргенова, ХД.М. Мендигалиева, Ш.К. Орынбасарова
1 Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова кафедра акушерства и гинекологии №2 2Центр перинатологии и детской кардиохирургии, г.Алматы
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПРОГРАММ ВРТ ПОСТУПИВШИХ НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ
Проведен проспективный анализ 63 случаев беременности после ЭКО и ПЭ, поступивших в родовспомогательное учреждение третьего уровня на родоразрешение. Исследование проведено в 2-х группах: 1 группа (п=31) женщин с трубно - перитонеальным фактором бесплодия и 2 группа (п=32) эндокринного генеза. Проведенное исследование показывает, что беременные с бесплодием эндокринного генеза и применения ВРТ относятся к группе высокого риска по развитию серьезных акушерских осложнений, требуют более тщательного наблюдения в антенатальном периоде.
Ключевые слова: трубный фактор бесплодия, ЭКО и ПЭ, вспомогательные репродуктивные технологии, эндокринное бесплодие, беременность, роды
Актуальность: бесплодие является актуальной медицинской и социальной проблемой, так как связана со здоровьем супружеских пар и демографическими показателями страны. В настоящее время проблема нарушения репродуктивного здоровья у женщин
фертильного возраста актуальна не только в акушерской практике, но приобретает социально-демографическое и экономическое значение во всем мире. Ведущими причинами бесплодия в мире являются трубно-перитонеальный фактор 40-50%, эндокринные формы 15-
ЮеиЫ1к ХажМММ №1-2019
30%, эндометриоз 20-30%, мужской фактор 20-40% и бесплодие неясного генеза 5-10 [1,2,3,4,5]. По данным статистического сборника "Здоровье населения РК и деятельность организаций здравоохранения в 2018 г." установлено, ежегодно приблизительно 20 тысяч семей пополняют списки тех, кто нуждается в лечении бесплодия. Частота бесплодного брака Казахстана варьирует в пределах 15%, от всех супружеских пар, то есть каждая 6 семья -бесплодна [1,2]. Внедрение метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) позволил добиться наступления беременности у многих бесплодных супружеских пар [1,2,3]. За 20 лет существования программы ЭКО в Казахстане на свет появилось более 10 000 детей. На сегодняшний день, в республике функционирует 20 ЭКО-клиник, 7 из которых базируются в Алматы, 5 - в Астане, 8 в регионах. С 2010 года, программа ЭКО включена в гарантированный объем бесплатной медицинской помощи. Средняя стоимость программы ЭКО в США составляет от 10 000$, в Корее от 5 000 $, в России от 3000$, в Казахстане - 2 500$. Согласно данным многочисленных исследований, средняя частота наступления беременности в расчете на один цикл ВРТ составляет во всем мире около 30-40%. В Казахстане этот показатель составляет 38% [2,3,4].
Процедура ЭКОиПЭ обеспечивает лишь эффективное зачатие, но при этом порождает проблему поиска оптимальных подходов к тактике ведения и родоразрешения у женщин с индуцированной беременностью, обеспечивающих минимизацию
перинатальных потерь, а также способствующих рождению здорового ребенка и сохранению здоровья матери [8,9,10,11].
В рамках данной проблемы нами было проведено настоящее исследование.
Цель исследования: изучение особенностей течения беременности и родов у женщин после ВРТ с различным генезом бесплодия.
Материалы и методы исследования: исследование проводилось на базе Центра перинатологии и детской кардиохирургии г. Алматы. Из всех беременных, поступивших в клинику в 2018 году после программы ВРТ трубно-перитонеальный фактор был у 36% (31), эндокринный фактор у 37% (32), мужской фактор - 9%(6), маточное бесплодие - 6%(4), неясного генеза - 11% (7) пациенток (рисунок 1).
Мужской фактор Эндокринный фактор ■ Неясного генеза
маточное бесплодие Трубно-перитонеальный фактор
Рисунок 1 -
Изучение особенностей течения беременности и родов у женщин после программ ВРТ поступивших на родоразрешение проведено в 2 группах: 1 группа (п=31) -женщины с трубно-перитонеальным фактором и 2 группа (п=32) - пациенты с эндокринным генезом бесплодия. В группу эндокринного бесплодия вошли женщины, имеющие нарушение функции щитовидной железы, дефицит эстрогенов и прогестерона (при недостаточности лютеиновой фазы), ожирение или недостаток жировой ткани, синдром поликистоза яичников и гипоталамический синдром.
Результаты и их обсуждение.
Изучение возрастного фактора показало, что во 2 группе достоверно чаще встречались первородящие старшего возраста (63,5% и 36,5 %, соответственно, р <0,05). В 1 группе преобладали женщины, страдающие вторичным бесплодием (80,7% и 19,3%, соответственно) в то время как во 2 группе достоверно чаще были женщины с первичным бесплодием (88,3% и 11,7, соответственно р <0,05).
бесплодия
Детальное изучение анамнеза женщин показало наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза у пациенток 1 группы, такие как наличие предыдущей внематочной беременности - 60,5%, выскабливания полости матки - 15,7%, эрозии шейки матки- 10,5% и другие
- 13,3%. В то время как у первой группы были в анамнезе миома в 30,7%, поликистозы яичников - 31,7%, эндометриоз
- 33,4 % и другие - 4,2%
Изучение особенностей экстрагенитального анамнеза показало, что доминирующими экстрагенитальными заболеваниями в 1 группе оказались анемия (40%), болезни МВП (32,6%), хронический пиелонефрит (10,7%), миопия (7,8%), болезни щитовидной железы (5,5%), заболевания ЖКТ (4,0%) то время как во 2 группе чаще были сахарный диабет (50%), гипотиреоз (48,7%), гипоталамический синдром (5,6%), ожирение (5,3%), заболевания ЖКТ (1,0%) (рисунок 2).
Гипоталам. с-м Ожирение Гипотиреоз Болезни МВП Болезни ЖКТ Сахарный д-т Анемия
5,6 5,3
5,5 1 2
40,2
41
50
2,5 2,5
40
10 20 30
■ группа 2 ■группа 1
40
50
60
Рисунок 2 - Частота сопутствующей экстрагенитальной патологии в исследуемых группах
Как видно из рисунка 2 у пациенток 1 группы исследования беременность протекала на фоне умеренной анемии и хронических заболеваний мочевыводящих путей, во второй группе исследования каждая вторая пациентка состояла на диспансерном учете у эндокринолога по поводу сахарного
диабета II типа и заболеваний щитовидной железы, при этом в 50% наблюдений отмечалось сочетание вышеперечисленных заболеваний у одного пациента. Особенности и осложнения течения данной беременности представлены на рисунке 3.
Преэклампсия тяжелой степени Преэклампсия легкой степени АГ СЗРП
Низкая плацентация Рвота беременных Угроза прерывания ИЦН
5%
3%
4%
12% 13%
5% 5% 5%
5%
11%
4%
2%
13,50%
7%
19%
8%
0%
2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20%
■ группа 2 ■ группа 1
Рисунок 3 - Осложнения гестационного процесса в исследуемых группах
Среди осложнений гестационного процесса наиболее часто встречались гипертензивные состояния (44%), ИЦН (27%), угроза прерывания беременности (21%), низкая плацентация (16%). При этом достоверно чаще осложнения беременности регистрировались среди пациенток 2 группы - ИЦН 19,1%, угрозы прерывания беременности 13,5%, гипертензивные состояния 27%. Таким образом, течение гестационного процесса у всех пациенток 2 группы протекало на фоне осложнений беременности, в то время, как у пациенток 1 группы беременность протекала более физиологично на фоне умеренной анемии, характерной для пациенток РК. Полученные результаты согласуются с данными литературы, указывающие на высокий процент осложнений беременности у пациенток с нарушениями эндокринной системы , как например снижение уровня тиреоидных гормонов, влияющих на
физиологические функции и метаболические процессы в организме, приводит к увеличению
числа осложнений течения беременности и родов, ухудшению перинатальных исходов. При гипотиреозе
нарушается периферический метаболизм половых
стероидов, что может привести к ановуляции (Старкова Н.Т., 2011), аменорее и бесплодию (Прилепская В.Н., 2011; Тотоян Э.С., 2009; Abe Y., Momotami N., 2017), маточным кровотечениям (Дедов И.И.,
2010; Герасимов Г.А., 2012). Беременность и роды при гипотиреозе характеризуется высокой частотой осложнений: угрозой прерывания в ранние и поздние сроки, токсикозом, гестозом, хронической внутриутробной гипоксией плода, аномалиями родовой деятельности, преждевременными родами, мёртворождением (Бутова Е.А. и соавт., 2014; Пономарева М.В., 2011) [4,5]. Достоверная разница в диагностике и лечении ИЦН у пациенток с эндокринной формой бесплодия объяснима, так как установлено, что ИЦН возникает вследствие нарушения пропорционального соотношения между мышечной и соединительной тканью с увеличением содержания мышечной ткани до 60%.
0
3
4
0
Vestntk КштММ №1-2019
Принимая во внимание высокую частоту осложнений гестационного процесса проанилизирована частота
перинатальных инфекций в обоих группах (рисунке 4).
Рисунок 4 - Частота перинатальных инфекций в исследуемых группах
Не смотря на предгравидарную подготовку перед проведением ВРТ при исследовании на перинатальные инфекции в период гестации выявлена высокая частота уреаплазменной инфекции 44%, при этом достоверно чаще уреаплазмоз наблюдался у пациенток 1 группы. Ранее в наших работах была доказана роль уреаплазменной инфекции в генезе невынашивания беременности и осложненного течения беременности. Хламидийная инфекция встречалась у каждой третьей пациентки после ВРТ (35%), при этом с одинаковой частотой у пациенток обеих групп (20% и 15%). Токсоплазменная инфекция диагностирована в 23% случаев и достоверно чаще наблюдалась во второй группе (17%) исследования. Обращает внимание высокая частота носительства ЦМВ инфекции (54%) и вируса простого герпеса (42%), несомненный вред инфекций во время беременности как для женщины, так и для плода, сделал вопрос высоко значимым и особенно притягательным для глубокого изучения, когда выяснилось частое сочетание инфекционного поражения плода с формированием у него пороков развития. Нарушения нормального развития эмбриона более резко выражены при малом гестационном возрасте. Особенно четко проявляется эта особенность при вирусных инфекциях, в частности краснухе, цитомегалии, но также и некоторых протозойных инвазиях, например, при токсоплазмозе. Периодически возникал повышенный интерес к так называемому тератогенному действию токсоплазм, вирусов краснухи, цитомегалии, герпеса [5,6,7,8].
В связи с чем, можно полагать, что персистирующая уреаплазменная инфекция может оказывать прямое и опосредованное влияние на состояние эндометрия и процессы развития трофобласта, приводя к осложнениям в период беременности и в родах. Важным моментом является наличие латентно протекающей
(персистирующей) перинатально значимой инфекции в данной категории пациенток, являющиеся
неблагоприятныи фоном, так как хламидийная, уреаплазменная инфекция относятся к инфекционным агентам, приводящим к бесплодию, невынашиванию, патологии плодного яйца, СЗРП, инфекционным поражениям внутриутробного плода. Персистентная инфекция у беременных, действуя опосредованно через систему гемостаза и иммунные факторы (а, не прямо воздействуя на эмбрион, как это бывает в случае с острой вирусной инфекцией) может приводить к формированию и поддержанию патологических состояний в период гестации. Персистирующая уреаплазменная инфекция способна влиять на процессы микроциркуляции в системе мать-плацента-плод. По-видимому, длительная персистирующая инфекция в мочеполовом тракте в сочетании с пиелонефритом влияет на высокую частоту гестозов. После применения ВРТ все 46 пациенток доносили беременность до сроков рождения жизнеспособного плода. Однако, необходимо подчеркнуть, о высокой частоте преждевременных родов в исследуемых группах пациенток после ЭКОиПЭ (97,1% и 97,4%, соответственно), как видно на рисунке 5.
Рисунок 5 - сроки гестации
Наиболее часто роды в обиох группах были в сроках 28-32 недель беременнсти (51,1% и 52,2%, соответственно) и 3237 нелеь (40,5% и 39,9%, соответственно). В одном случае были преждевременные роды при сроке 25-26 недель беременности в 1 группе исследовагния. Ребенок родился путем операции кесарева сечения, массой 800 граамм с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. В 1 группе частота преждевременных родов составила 55,8% в то время как во 2 группе 45,8% в сроке беременности 34-36 недель, то есть достоверных отличий в зависимости от причины бесплодия не обнаружено. Во 2 группе 1 преждевременные роды в сроке 27-28 недель. Ребенок родился массой 1210 грамм, оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Своевременные роды у пациенток обеих групп встречались в единичных случаях (2,6% и 2,9%). Таким образом, частота преждевременных родов была одинаковой в обеих группах (97,1% и 97,4%) и не зависила от причины бесплодия. Кроме того, изучение
сроков преждевременных родов также не выявило различий в исследуемых группах.
В обеих группах методом выбора родоразрешения было кесарево сечение (73,8% и 80,8%, соответственно). Высокий процент применения кесарева сечения связан с высокой частотой преждевременных родовв сочетьании с сугоотягощенным акушерским анамнезом, угрожающего состояния плода, возрастом первородящих. Осложнения в родах в виде массивного акушерского кровотечения встречалась только во 2 группе, что составило 8,7% в объеме 1200 мл.
При оценке состояния новорожденных в двух группах не было выявлено существенных различий в состоянии новорожденных при рождении, оцениваемое по шкале Апгар. Из 78 новорожденных по шкале Апгар 50,8% детей было оценено на 8-9 баллов (рисунок 6).
Рисунок 6 - оценка состояния новорожденных по шкале Апгар
Выводы:
выявлена высокая частота преждевременных родов (97,1% и 97,4%) у беременных с различным генезом бесплодия после применеия ВРТ;
частота преждевременных родов не зависила от причины бесплодия;
в период гестации выявлена высокая частота перинатальных инфекций у пациенток после ВРТ -уреаплазменной (44%), хламидийной (35%), ЦМВ (54%), ВПГ (42%), токсоплазенной 23%;
беременность у женщин после применения ВРТ с эндокринной формой бесплодия достоверно чаще осложнялась: ИЦН -19,1%, угрозой прерывания
беременности - 13,5%, гипертензивными состояниями -12,9%;
полученные результаты диктуют необходимость более тщательного мониторинга беременных после применения ВРТ с различным генезом бесплодия на персистирующие перинатальные инфекции с последующей этиотропной терапией, что позволит снизить число преждевременных родов в данной категории пациенток.
проведенное исследование позволяет выделить группу женщин с бесплодием эндокринного генеза после применения ВРТ в группу высокого риска по развитию акушерских осложнений с более тщательным наблюдением в антенатальном периоде.
Vestnik KazNMU №1-2019
учитывая вышеизложенное, беременные группы ЭКО должны быть отнесены в отдельную диспансерную группу в связи с высоким риском невынашивания, развития
осложнений гестационного процесса, послеродового кровотечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Т.В. Павлова, Е.А. Бирюкова, С.А. Струкова Особенности течения беременности и родов у женщин с одноплодной и многоплодной беременностью после экстракорпорального оплодотворения // Охрана репродуктивного здоровья - будущее России: материалы Всерос. конф. с междунар. участием (11-12 марта). - М.: 2010. - С. 70-73.
2 Статистический сборник "Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2017 г."
3 Аналитический материал расширенной коллегии министерства здравоохранения республики Казахстан. - Астана: 2017. - 26 с.
4 Ф.Б. Буранова, Т.А. Федорова, П.А. Кирющенков Оценка показателей гемореологии у беременных с плацентарной недостаточностью после экстракорпорального оплодотоворения при применении плазмафереза // Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С. 37-44.
5 М.М. Левиашвили, Т.А. Демура, Н.Г. Мишиева и др. Оценка рецептивности эндометрия у пациенток с безуспешными программами экстракорпорального оплодотворения в анамнезе // Акушерство и гинекология. - 2012. - №4. - С. 65-70.
6 С.Ш. Исенова, Б.К. Кабыл, У.К. Умирова Р.У. «Реализации внутриутробной герпесвирусной инфекции в раннем иеонатальном периоде (клинический случай)» // Фармация Казахстана. - 2018. - №5. - С. 30-35.
7 Г.М. Савельева, Е.Ю. Бугеренко, О.Б. Панина Прегравидарные нарушения маточного кровотока у пациенток с преждевременными родами в анамнезе // Акушерство и гинекология. - 2012. - №4. - С. 42-48.
8 J. Calleja-Agius, E. Jauniaux, A.R. Pizzey, S. Muttukrishna Investigation of systemic inflammatory in first trimester pregnancy failure // Human Reproduct. - 2012. - №27. - Р. 349-358.
9 Краснопольский В.И., Долгиева Л.У. Место кесарева сечения при родоразрешении женщин с одноплодной беременностью после ЭКО // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - №59(5). - С. 103-110.
1С.Ш. Исенова, 2Г.Ж. Бодыков, 1В.Д. Ким, 1А.А. Санатбаева, 1Л.Т. Кудайбергенова, 1М.А. Майлебаева, 1АМ. Алдабргенова, 1Д.М. Мендигалиева, 1Н.К. Орынбасарова
1С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi Акушерия жэне гинекология кафедраci №2 2Перинатология жэне балалар кардиохирургиясы отратыгы
БОСАНУГА КЕЛ1П ТУСКЕН ЭЙЕЛДЕРДЩ ЦРТ БАГДАРЛАМАСЫНАН КЕЙ1НГ1 ЖУКТ1Л1К ПЕН БОСАНУ БАРЫСЫНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
TY^te: Yшiншi децгейдеп босандыру мекемесше тускен ЭК¥ жэне ЭО-дан кешнп жуктшжтщ 63 жагдайыц бойынша проспективт талдау журпзшдь Зерттеу ею топта журпзыд^ 1-топ (n=24) тутж^ перитонеальд бедеулж фактор жэне 2 топ (n=22) эндокриндiк генез бедеулж. ЖYргiзiлген зерттеу бойынша, эндокриндiк генез бедеулж жэне ЦРТ ;олданылган жуктшердь антенатальдык кезiнде акушерлiк ас;ынулардыц дамитын жогары ;ауш-к;атер тобына жат;ызу жэне му;ият ба;ылау ;ажет. ТYЙiндi сездер: тYтiк фактор, ЭК¥ жэне ЭО, ;осал;ы репродуктивтi технологиялар, эндокриндiк бедеулж, ЖYKтiлiк, босану.
1S.Sh. Isenova, 2G.Zh. Bodykov, 1V.D. Kim, 1A.A. Sanatbayeva, 1L.T. Kudaibergenova, 1A.M. Aldabergenova, 1D.M. Mendigaliyeva, 1N.K. Orynbassarova, 1M.A. Mailebayeva
1 Asfendiyarov Kazakh National medical university Department of Obstetrics and Gynecology №2 2Center of Perinatology and Pediatric Cardiac Surgery, Almaty
FEATURES OF THE DURATION OF PREGNANCY AND CHILDBIRTH IN WOMEN AFTER ART PROGRAMS RECEIVED FOR DELIVERY
Resume: The prospective analysis was carried out of 63 cases of pregnancy after IVF and RE, that were admitted to a third-level obstetric institution for delivery. The study was conducted in 2 groups: 1 group was consisted (n = 31) of women with tuboperitoneal infertility factor and 2 group (n = 32) of endocrine genesis. The study shows that pregnant women with infertility of endocrine genesis and application of ART are at high risk for the development of serious obstetric complications, they require more careful observation in the antenatal period. Keywords: tubal factor of infertility, IVF and RE, assisted reproductive technologies, endocrine sterility, pregnancy, childbirth
