CC BY
39
УДК: 616.12: 616.61
ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ С СОХРАНЕННОЙ ФУНКЦИЕЙ ПОЧЕК
Н. В. Демихова1, М. А. Власенко2
1 Сумский государственный университет, Украина
2 Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
Обследовано 124 больных артериальной гипертонией при хронической болезни почек с сохраненной функцией почек, при этом выявлен нормальный тип диастолического наполнения (24,2 %), псевдонормальный (13,7 %) и рестриктивный (12,9 %). При эксцентрической гипертрофии сохранялся тип нарушенной релаксации (58,1 %), псевдонормальный тип кровотока (29,0 %) и рестриктивный (12,9 %). Диастолическая дисфункция у больных артериальной гипертонией при хронической болезни почек представляет наиболее ранний признак при сохраненной функции почек, проявляется нарушением релаксации и снижением скорости наполнения левого желудочка.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ремоделирование левого желудочка, артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек
ОСОБЛИВОСТІ РЕМОДЕЛЮВАННЯ ЛІВОГО ШЛУНОЧКА У ХВОРИХ НА РЕНОПАРЕНХІМАТОЗНУ АРТЕРІАЛЬНУ ГІПЕРТОНІЮ ЗІ ЗБЕРЕЖЕНОЮ ФУНКЦІЄЮ НИРОК
Н. В. Деміхова1, М. А. Власенко2
1 Сумський державний університет, Україна
2 Харківська медична академія післядипломної освіти, Україна
Обстежено 124 хворих на артеріальну гіпертонію при хронічній хворобі нирок зі збереженою функцією нирок, при цьому виявлено нормальний тип діастолічного наповнення (24,2 %), псевдонор-мальний (13,7 %) та рестриктивний (12,9 %). При ексцентричній гіпертрофії зберігався тип порушеної релаксації (58,1 %), псевдонормальний тип кровотоку (29,0 %) та рестриктивний (12,9 %). Діастолічна дисфункція у хворих на артериальну гіпертонію при хронічній хворобі нирок є найбільш ранньою ознакою при збереженій функції нирок, проявляється порушенням релаксації та зниженням швидкості наповнення лівого шлуночку.
КЛЮЧОВІ СЛОВА: ремоделювання лівого шлуночка, артеріальна гіпертензія, хронічна хвороба нирок
THE REMODELING OF LEFT VENTRICULAR IN PATIENTS WITH RENOPARENCHIMATOUSE ARTERAIL HYPERTENSION WITH PRESERVED RENAL FUNCTION
N. V. Demikhova1, М. А. Vlasenko2
1 Sumy State University, Ukraine
2 Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine
Remodeling of left ventricular myocardium was studied in 124 hypertensive patients with chronic kidney disease with preserved renal function, revealed: normal type of diastolic filling (24,2 %), pseudonormal (13,7 %) and restrictive (12,9 %). In patients with the eccentric hypertrophy: impaired relaxation (58,1 %), pseudonormal type of blood flow (29,0 %) and restrictive (12,9 %). Diastolic dysfunction in hypertensive patients with chronic kidney disease is the earliest sign in patients with preserved renal function, shows impaired relaxation and decreased rate of left ventricular filling.
KEY WORDS: remodeling of left ventricular, arterial hypertension, chronic kidney disease
© Деміхова Н. В., Власенко М. А., 2012
Хроническая болезнь почек (ХБП), в частности хронический пиелонефрит и гломерулонефрит с сохраненной функцией почек, сопровождается развитием артериальной гипертензии (АГ) примерно у 60 % больных. У остальных больных АГ имеет преходящий характер или не выявляется совсем [1]. Гипертрофия левого желудочка сердца отмечается у 52 % больных и зависит от морфологической формы гломерулонефри-та, а также тяжести хронического пиелонефрита. У больных мезангиально-пролифератив-ным гломерулонефритом гипертензия отмечается у 16-25 % случаев. При мембранозном гломерулонефрите с сохранённой функцией почек АГ встречается в 30-50 % случаев [2].
Изменение структурно-морфологических и функциональных изменений левого желудочка (ЛЖ) имеет сочетанный характер и определяется, как ремоделирование миокарда, и в первую очередь приводит к усилению жесткости миокарда. Жесткость увеличивается при фиброзе миокарда, инфильтрации, нарушении структуры мышечных волокон. Диастолическое наполнение зависит от структурно-морфологических свойств ЛЖ, характера его предыдущего сокращения, энергетической обеспеченности и многих других факторов [3, 4].
Хроническая перегрузка ЛЖ при артериальной гипертонии приводит к возникновению структурно-морфологической перестройки миокарда, объединенной понятием «ремоделирования», для которого характерно наличие гипертрофии, дилатации и изменения геометрии полостей сердца и миокарда в целом, а также ультраструктуры миокарда. Ремоделирование миокарда является тем неотъемлемым субстратом, определяющим возникновение и прогрессирование сердечной недостаточности [5]. Поэтому актуальными остаются вопросы изучения ремоделирования миокарда у больных с АГ, в частности при хронических заболеваниях почек.
Работа является фрагментом научно-исследовательской работы ХМАПО, № государственной регистрации 0106U003996 «Патогенетичні механізми ремоделювання міокарда при хронічній серцевій недостатності та особливості розвитку пошкодження клітинних та ендотеліальних структур при артеріальній гіпертензії симптоматичного ґенезу».
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей ремоделирования
миокарда левого желудочка у больных рено-паренхиматозной артериальной гипертонией с сохраненной функцией почек.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 124 больных АГ при ХБП с сохраненной функцией почек: (мужчин 78 и женщин 36 в возрасте от 20 до 69 лет, средний возраст 38,4 ± 8,6 лет, повышение артериального давления имело место у всех больных. Средний уровень систолического АД составил 183,3 ± 17,3 мм рт. ст. и диастолического 109,7 ± 8,6 мм рт. ст., количество эритроцитов 4,3 ± 0,5 1012/л, уровень Нв — 138,1 ± 11,2 г/л. В разовых порциях микро-альбуминемия (от 30 до 300 мк г/л) обнаружилось у 34 больных (27 %), протеинурия до 1 г/л — у 56 больных (45,2 %), от 1 до 3 г/л — у 24 больных (19,4 %) и более 3,0 г/л — остальных 10 больных (8,1 %).
Сократительную способность миокарда и показатели гемодинамики изучали с помощью ультразвуковой эхокардиографии в М- и В режимах на аппарате «Ultramark-9 ATL» (USA) и «ТИ 628 А» (Украина) до и после лечения. Структурно-функциональные изменения миокарда ЛЖ включали следующие объемно-морфологические показатели: конечно-систолический объем (КСО, см), конечно-диастолический объем (КДО, см2); толщина задней стенки ЛЖ и межжелудоч-ковой перегородке в диастолу и систолу, относительную толщину стенок левого желудочка (ОТСЛЖ), индекс массы миокарда левого желудочка ИММЛЖ, г/м2 ударный индекс (УИМ л/м2), фракцию выброса (ФВ, %), степень циркулярного ускорения размеров левого желудочка ^, %).
Диастолическая функция левого желудочка изучалась по определению скорости раннего (Е) и предсердного (А) потока диастолического наполнения (Е) и их соотношения (Е/А), времени изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT, с) и ДТ (с) — времени замедления раннего диастолического наполнения.
Массу миокарда рассчитывали по методу R. Devereux et я1. (1986). Гипертрофия левого желудочка устанавливалась при наличии ИММЛЖ более 110 г/м2 у женщин и 134 г/м у мужчин. На основании величин ОТСЛЖ и ИММЛЖ определяем характер ремоделирования левого желудочка. Выделяли концентрическое ремоделирование ЛЖ (ОТС более
0,45 и ИММЛЖ 134 г/м2 у мужчин и 110 г/м
у женщин), концентрическую гипертрофию (ОТС > 0,45 и ИММЛЖ более 134 и 110 г/м2 в зависимости от пола) и эксцентрическую гипертрофию (ОТС < 0,45 и ИММЛЖ более 134 и 110 г/м2 в зависимости от пола).
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистического пакета Statistica 6.0 (Statsoft Inc.). Данные приведены в виде медианы 25 % и 75 % квартилей (Ме[Ме(н)-Ме(в)]). Для оценки межгрупповых различий параметров с пра-
вильным распределением применяли параметрический ^критерий, с непараметрическим распределением — критерий Манна-Уитни. Для установления корреляционной связи определяли коэффициент корреляции по Пирсону и ранговый по Спирмену [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ структурно-функциональных особенностей миокарда ЛЖ у больных с АГ при ХБП показал следующее (табл. 1).
Таблица 1
Клинико-гемодинамическая характеристика больных с АГ при ХБП с сохраненной функцией почек
Показатели Обследованные лица Р
Контрольная группа Больные ХБП
п(пациентов) 25 (100 %) 124 (100 %) -
м/ж 1 8/7 (72/28 %) 44/18 (71/29 %) -
ЧСС (уд/мин) 74 ± 3,2 78 ± 8,9 -
АД, (мм рт. ст.) систолическое диастолическое 123.0 ± 8,9 82.0 ± 4,2 183,3 ± 17,8х 109, 7 ± 8,6х < 0,05 < 0,05
Клубочковая фильтрация (мл/мин) 118,4 ± 18,4 104,0 ± 15,5 -
Канальцевая реабсорбция (%) 98,6 ± 10,4 98,1 ± 11,2 -
КДО, (мл) 106,0 ± 16,14 124,9 ± 2 1,62 0,01
КСО, (мл) 38,0 ± 12,18 50,8 ± 1 6,83 0,01
ОТСЛЖ, (см) 0,39 ± 12,18 0,49 ± 0,13 < 0,01
ИММЛЖ, (г/м2) 93,1 ± 8,43 180,9 ± 16,8 < 0,0001
УИ, (см2) 57,6 ± 9,40 47,8 ± 2 1,4 -0,01
СИ, (л^мин г/м) 4,1 ± 0,90 3,4 ± 0,90 -0,01
S, (%) 38,6 і 7,40 35,5 ± 7,10 Нд
ФВ, (%) 6 1,2 ± 10,40 62,4 ± 8,60 Нд
Е, (см/с) 72,4 ± 13,46 64,5 ± 10,6 0,05
А (см/с) 56,6 ± 12.10 58,5 ± 36,3 Нд
Е/А 1,3 ± 0,34 1,1 ± 0,43 < 0,01
IVRT (с) 0,1 02 ± 0,0 13 0,098 ± 0,03 1 Нд
ДТ 0,206 ± 0,0 18 0,229 ± 0,044 < 0,05
В группе с ХБП по сравнению с контролем имело место достоверное увеличение систолического (на 32,5 %) и диастолического (на 22,8 %) артериального давления, конечно-систолического и конечно-диастолического объема на 17,8 % и 33,6 % соответственно, увеличение относительной толщины левого желудочка на 25,6 % (р < 0,001) при незначительном уменьшении ударного и систолического индексов на 17,1 % и 8,3 % соответственно. Особенно существенным было увеличение индекса массы миокарда левого желудочка — на 93,4 % (р < 0,001) при отсутствии достоверных изменений фракции выброса. Изменение диастолической функции выражалось в уменьшении скорости раннего
потока диастолического наполнения (Е) на 10,9 % (р < 0,05) и увеличении скорости предсердного потока (А) на 3,4 % (р < 0,05), что имело свое отражение в увеличении Е/А на 15,4 % (р < 0,01). Кроме того имело место увеличение ДТ на 11,2 % (р < 0,05).
Хроническая перегрузка сердца давлением и/или объёмом приводит к развитию в нём структурных изменений, одним из которых является гипертрофия ЛЖ. На определенном этапе гипертрофия ЛЖ имеет приспособительное значение, направленное, с одной стороны, на снижение интенсивности миокардиального стресса за счёт увеличения толщины стенки ЛЖ, с другой, на сохранение возможности развивать достаточное внутри-
желудочковое давление в систолу. Вместе с тем прогрессирующее увеличение массы ЛЖ приводит к снижению диастолического расслабления миокарда в результате увеличения относительной массы миокарда ЛЖ. В условиях хронической перегрузки миокарда изменяются электрофизиологические и сократительные свойства кардиомиоцитов, нарушаются процессы расслабления миокарда, усиливаются процессы апоптоза. Это характеризует начальный этап ремоделирования левого желудочка, под которым подразумевается совокупность изменений его формы и функционирования, возникающих в ответ на неадекватные гемодинамические условия или патологический процесс в нём [7-9].
Умеренная гипертрофия левого желудоч -ка установлена у 22 больных (17,7 %) при ИММЛЖ 134-140 г/м2 и выраженная — у 102 больных (82,3 %). Концентрическая гипертрофия левого желудочка установлена у 57 больных (46,0 %), эксцентрическая — у 34 (25,0 %), концентрическое ремоделирование — у 18 (14,5 %) больных и нормальная геометрия — у 18 больных (14,5 %).
Следовательно, у больных артериальной гипертонией при ХБП наиболее характерные изменения структурно-функциональных свойств миокарда левого желудочка проявлялись в первую очередь увеличение массы миокарда. Величина ИММ левого желудочка положительно коррелировала с уровнем систолического артериального давления (г= +0,38; (р < 0,05), в то время как между другими показателями корреляция была слабой.
В ремоделированных гипертрофированных клетках миокарда увеличивается количество лизосомальных структур. Высокая лизосомальная и фагоцитарная активность лейкоцитов, наблюдавшаяся в поражённых кардиомиоцитах и миокарде, свидетельствует о защите процесса цитоплазматической дегенерации, под управлением самоконтро-лируемого запрограммированного аутолиза. В образцах эксцентрично гипертрофированного миокарда найдено большее количество кардиомиоцитов, содержащих деградированную ДНК, чем в образцах концентрически гипертрофированного миокарда. Это может быть причиной и свидетельствовать о появлении сердечной недостаточности, обычно выраженной и фатальной при эксцентрической гипертрофии [10]. Таким образом, гипертрофированный миокард является тем необходимым условием, в котором исподволь проте-
кают процессы, приводящие впоследствии к развитию сердечной недостаточности.
Среди больных с сохраненной функцией почек были выявлены все четыре типа диастолического наполнения. Нормальный тип диастолического наполнения имел место у 30 больных (24,2%), нарушенной релаксацией у 61 (49,0 %), псевдонормальный тип у 17 (13,7 %) и рестриктивный у 16 (12,9 %) больных гипертрофией у 32 (56,2 %) больных наблюдался тип нарушений релаксации, псевдонормальной — у 21 (36,8 %) и
рестриктивный у 4 больных (7 %). При эксцентрической гипертрофии у 18 (58,1 %) сохранялся тип нарушенной релаксации, 9 (29,0 %) псевдонормальный тип кровотока и рестриктивный у 4 (12,9 %) (табл. 2).
Таблица 2
Частота и характер ремоделирования у больных с АГ при ХБП с сохраненной функцией почек
Показатели
п %
Всего 124 100
Г ипертрофия левого желудочка: Умеренная 22 17,7
(ИММЛЖ 134-140 г/м2) выраженная 102 82,3
Тип ремоделирования ЛЖ: 124 100
нормальная геометрия 18 14,5
Концентрическое ремоделированаие 18 14,5
Концентрическая гипертрофия 57 46,0
Эксцентрическая гипертрофия 31 25,0
Диастолическое наполнение: 124 100
нормальный тип 30 24,2
нарушение релаксации 61 49,2
псевдонормальный тип 17 13,7
рестрективный тип 16 12,9
Полученные результаты соответствуют современным представлениям. Анализируя последовательность развития диастолической и систолической дисфункции миокарда, изменения структуры и сократительных свойств миокарда, следует обратить внимание, что диастолическая дисфункция у больных АГ представляет наиболее ранний признак при сохраненной функции почек. Он проявляет нарушение релаксации и снижение скорости наполнения левого желудочка. Дальнейшее прогрессирование гипертрофии ЛЖ, концентрическая гипертрофия, сопровождается наряду с нарушением релаксации, появлением псевдонормального типа диа-
столической дисфункции за счет уменьшения вклада в желудочковое наполнение предсердного компонента, т. е. «псевдонормализацией» диастолической дисфункции, а также появлением рестриктивного типа наполнения, возможно, связанный с развитием фиброза левого желудочка [11, 12]. Эксцентрическая гипертрофия характеризуется уже существенным увеличением как рестриктивного так и псевдонормального типа диастолической дисфункции, что и характеризуется нарушением систолической функции.
ВЫВОДЫ
1. У больных с артериальной гипертонией при ХБП наиболее характерные изменения структурно-функциональных свойств миокарда ЛЖ проявлялись в первую очередь увеличением массы миокарда. Величина ИММ левого желудочка положительно коррелировала с уровнем систолического АД (г = +0,38; (р < 0,05).
2. Среди больных с АГ при ХБП с сохраненной функцией почек были выявлены: нормальный тип диастолического наполнения (24,2 %), псевдонормальный тип (13,7 %), рестриктивный (12,9 %). При эксцентрической гипертрофии у 18 (58,1 %) сохранялся тип нарушенной релаксации, у 9 (29,0 %) псевдонормальный тип кровотока и рестриктивный у 4 (12,9 %).
3. Диастолическая дисфункция у больных артериальной гипертонией при ХБП представляет наиболее ранний признак при сохраненной функции почек, проявляется нарушением релаксации и снижением скорости наполнения ЛЖ.
«Псевдонормализация» диастолической дисфункции, а также появление рестриктивного типа наполнения, возможно, связаны с развитием фиброза ЛЖ, что является перспективным направлением дальнейших исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Nobria A. Cardiorenal interactions: insights from the ESCAPE trial / A. Nobria, V. Hosselblad, A. Stebbins [et al.] // J. A. Coll. Cardiol. — 2008. — V. 51. — P. 1264—1268.
2. Coll B. Cardiovascular risk factors underestimate atherosclerotic burden in chronic kidney disease: usefulness of non-invasive tests in cardiovascular assessment / B. Coll, A. Betriu, M. Martinez-Alonso [et al.] // Nephrol Dial Transplant. — 2010. — V. 20. — P. 3017—3025.
3. Zile M. R. Left ventricular end diastolic volume is normal in patients with heart failure and a normal ejection fraction: a renewed consensus in diastolic heart failure / M. R. Zile, M. M. LeWinter // J. Am. Coll. Cardiol. — 2007. — № 49 (9). — Р. 982—985.
4. Shammas R. L. Diastolic heart failure and left ventricular diastolic dysfunction: what we know, and what we don’t know! / R. L. Shammas, N. U. Khan, R. Nekkanti, A. Movahed // Int. J. Cardiol. — 2007. — № 115 (3). — Р. 284—292.
5. Davenport A. ADQI 7th: the clinical management of the cardio-renal syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference / A. Davenport, S. D. Anver, A. Mebazaa [et al.] // Nephrol Dial Transplant. — 2010. — V. 25. — P. 2094—2106.
6. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel / С. Н. Лапач, А. В. Чубенко, П. Н. Бабич. — 2-е изд. — К. : Морион, 2001. — 408 с.
7. Wright J. T. Effect of blood pressure lowering and anti-hypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK Trial / J. T. Wright, G. Bakris, T. Greene [et al.] for the African American Study of Kidney Disease and Hypertension Study Group // JAMA. — 2002. — V. 288. — P. 2421—2431.
8. Guidelines Committee. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension // J. Hypertens. — 2007. — Vol. 25. — Р. 1101—1187.
9. Fagard R. H. Prognostic significance of various characteristics of out- of-the-office of blood pressure / R. H. Fagard, H. Celis // J. Hypertens. — 2004. — V. 22. — P. 1663—1666.
10. Масляева Л. В. Особенности ремоделирования сердца и сосудов у больных гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2 типа / Л. В. Масляева, Л. А. Резник, С. Н. Коваль [и др. ] // Укр. терапевт. журн. — 2005. — № 3. — С. 62—66.
11. McCullough P. A. Cardiovascular disease in chronic kidney disease from cardiologist’s perspective / P. A. McCullough // Curr Opin Nephrol Hypertens. — 2004. — V. 13 (6). — P. 591—600.
12. Sarnav M. J. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Councils in kidney and cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention / M. J. Sarnav, A. S. Levey, Schoolwerth [et al.] // Circulation. — 2003. — V. 108. — P. 2154—2169.
