CC BY
35ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ | ORIGINAL PAPERS
УДК 616.1-07
ПЕРКУССИЯ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
© Юрий Иванович Строев, Леонид Павлович Чурилов
Санкт-Петербургский государственный университет. 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7-9
Контактная информация: Леонид Павлович Чурилов — заведующий кафедрой патологии медицинского факультета, зам. руководителя лаборатории мозаики аутоиммунитета, доцент, к. м.н. Санкт-Петербургского государственного университета, действительный член Международной академии наук (Здоровье и экология). E-mail: elpach@mail.ru
Резюме. Данная публикация посвящена вопросам патофизиологической интерпретации краеугольных вопросов пропедевтики внутренних болезней, в первую очередь — на материале сердечно-сосудистой, эндокринной и бронхолёгочной патологии. Пропедевтика толкуется авторами широко: как введение во внутреннюю медицину, поэтому лекции содержат и терапевтический, и клинико-патофизиологический материалы. Лекция сопоставляет достижения и традиции отечественной терапевтической школы с принципами преподавания внутренней медицины, сложившимися в практике зарубежного медицинского образования. В пятой части рассматриваются история, виды и методология контактного обследования и интерпретации его данных применительно к перкуссии при сердечно-сосудистой патологии (5 рис., библ.: — 14 ист.).
Ключевые слова: гипертрофия миокарда; границы сердца; дилатация сердца; история медицины; перкуссия; плессиметр; порок сердца; сердечная тупость; сердечно-сосудистые заболевания; сосудистый пучок; физикальное обследование.
PERCUSSION IN CARDIOVASCULAR DISEASES
© Yuri I. Stroev, Leonid P. Churilov
Saint Petersburg State University. 199034, Saint Petersburg, bld. 7-9, Universitetskaya embk
Contact information: Leonid P. Churilov — M. D., Ph. D., Full Member of the International Academy of Sciences (Health and Ecology), Assoc. Prof., Chairman of Pathology Dept., Faculty of Medicine, Deputy-Head of the Laboratory of Mosaic of Autoimmunity, Saint-Petersburg State University. E-mail: elpach@mail.ru
Abstract. This publication is an example of pathophysiologic interpretation of crucial aspects of Propaedeutics of Internal Diseases, primarily based on the material of cardiovascular, endocrine and bronchopulmonary diseases. Propaedeutics is widely interpreted by authors as an Introduction to Internal Medicine; therefore, these lectures also contain clinical pathophysiologic material. The lectures compare the achievements and traditions of Russian classical therapeutic school with the principles of Internal Medicine that have evolved in the practice of foreign medical education. The fifth lecture is dedicated to history, types and methodology of physical touching examination and its data interpretation related to percussion in cardiovascular pathology (5 figs, bibliography — 14 refs).
Keywords: Cardiac Dullness; Heart borders; Cardiovascular Diseases; Heart Dilatation; Heart Valve Disease; Hypertrophy of Myocardium; History of Medicine; Percussion; Physical Examination; Pleximeter; Vascular Bundle.
INTRODUCTION
Before XIX age physicians just interviewed their patients, then visually examined them and palpated their bodies; however that was not enough to judge upon the presence or absence of pathologic changes in inner organs, especially those located behind the stiff carcass of thoracic cavity.
The whole modern concept of medical physical diagnosis and the very principle of body location for the foci of internal diseases in vivo — are based on a genius discovery of late XVIII century made by an Austrian physician Josef Leopold von Auenbrugger (19 November 1722, Graz, Duchy of Stiria — 17 May 1809, Vienna, Austrian Empire). He published in the last days of
Fig. 1. J. L. von Auenbrugger and title page of his pioneering book in percussion
1760 a small but revolutionary medical book "New Invention by Means of Percussing the Human Thorax for Detecting Signs of Obscure Disease of the Interior of the Chest", where on 95 pages described in details an absolutely new method of objective physical examination [1]. Soon the book was translated into French for the first time (1770).
There is a legend, that doctor Auenbrugger (fig. 1) was inspired by his childhood experience, being a son of an innkeeper who tested by percussion a content of wine casks at his family hotel. He wrote: "...I here present the reader with a new sign which I have discovered for detecting diseases of the chest. This consists in percussion of the human thorax, whereby, according to the character of the particular sounds thence elicited, an opinion is formed of the internal state of that cavity. In making public my discoveries respecting this matter, I have been actuated neither by an itch for writing, nor a fondness for speculation, but by the desire of submitting to my brethren the fruits of seven years' observation and reflection" [1, 14]. Doctor Auenbrugger was not only a medical practitioner, but also a real early clinical pathophysiologist, because he experimented with cadavers filling up their cavities with fluids and testing the changes of percussion sounds in an attempt to know precise correlations between sound and structural changes. As many medical innovations, his book faced very cold attitude and even negativism of the contemporary practitioners, who hated to learn again and preferred to stay in comfort within old limits of their corporative professionalism. But, the method of percussion was later (1806-1808) broadly popularized by leading French physician of Napoleon's epoch Jean Nicolas Corvisart (17551821), who translated anew, added, commented and published Auerbrugger's book in France [4]. The coryphaeus recommended
Fig. 2. F. K. Uhden, pioneer of percussion in Russia General Methodology of Percussion
the method to all disciples of his huge medical school, and the method has been spread through the world widely. For that era the manual and later on — instrumental percussion brought in Medicine changes similar to those later elicited by X-ray technic, or much later — by ultrasonography. The first medical doctor in Russia, who systematically studied, performed and taught method of percussion [12] was a Professor of Pathology and Medicine at Medical-Surgical Academy of Saint Petersburg Feodor (Friedrich) Karlovich Uhden (1754-1823) (рис. 2).
Percussion is based on production of mechanical sound waves by gentle tapping of a part of one's body, which waves are reflected from inner structures and absorbed by tissues and fluids, finally reaching the doctor's ears. The method is applied in Cardiology in order to determine heart's size, configuration, position and big vessels' dimensions [2, 6, 7, 9, 13].
It is convenient to perform percussion while the patient is standing straight, but in serious state of a patient his/her heart may be percussed in lying position [2, 13].
Heart borders usually are a little bit broader, when person is lying in bed.
Percussion may be either instrumental (mediated through special device — a pleximeter (fig. 3) or indirect — with a plexor finger via finger-pleximeter, or sometimes with a hammer plexor across pleximeter device) or direct (immediate or palpatory one) — by tapping the skin with the doctor's finger (s) — plexor (s).
There are six laws of medical percussion, mandatory to follow in order to establish reliable data: • Finger-pleximeter should be tightly attached to the chast
wall;
Fig. 3. An old medical pleximeter made of walrus tusk. An instrument belonged to famous Russian physician, Nikolay Yakovlevich Chistovich (14 December 1860, Saint Petersburg — 26 March 1926, Leningrad), personal internist of Romanov royal family (from private collection of Y. I. Stroev; gifted by granddaughter of Prof. N, Ya. Chistovich — Dr. N. G. Chistovich-Dobrovol'skaya)
• Finger-pleximeter always should be situated in parallels with the border of an organ which doctor has to check;
• Checking relative cardiac dullness, a doctor should percuss by finger-plexor strikes of moderate strength;
• Checking superficial (absolute) cardiac dullness (over the pericardium or portion of heart, non-covered by the lungs and directly attached to the thoracic wall), a physician has to use smoothest and lightest percussion (threshold percussion by Goldscheider 1, percussion along intercostals spaces — by Plesch 2) [8].
• The courses of percussion always go from clear sound to dull one (in cardiologic practice — from the lungs to the heart).
• The organ border by percussion is taken along the external side of the pleximeter finger.
The sound of percussion can be resonant, hyper-resonant, stony dull or dull [12]. A dull sound is heard in presence of a solid mass under the place of tapping. A hyper- resonant (e. g. tympanic) sound indicates hollow, air-containing structures.
1 Goldscheider, Johannes Karl August Eugen Alfred — a German physician, neurologist and internist (4 August 1858, Sommerfeld, Kingdom of Prussia — 10 April 1935, Berlin, Germany).
2 Plesch, Janos Oscar (18 November 1878, Budapest, Austro-Hungarian Empire — 28 February 1957, Beverly Hills, USA) — a Hungarian (later lived in Germany and since 1930ies — in Great Britain and USA) physician and clinical pathophysiologist, close friend and personal medical doctor of Albert Einstein [6].
Mechanical waves also produce different sensations in the pleximeter finger, which makes percussion closer correlating to palpation method and its data.
The sequence of percussion steps should always be the following:
• Checking of right cardiac dullness border;
• Checking of left cardiac dullness border;
• Checking of upper cardiac dullness border.
CARDIAC DULLNESS BORDERS
Relative cardiac dullness is determined before absolute (superficial) one.
At first doctor has to determine the upper right diaphragmatic dome border, then rise pleximeter finger one intercostal space up and percuss the right cardiac border until the transition of clear resonant sound into dullish one.
Normal right cardiac border in healthy individuals is revealed 1 to 1,5 cm to the right from right margin of sternum. It is formed by right cardiac atrium.
Left border of relative cardiac dullness is examined after the determination of apex beat (AB) [11].
Usually, AB is placed on the left relative dullness border.
If AB is not palpable, pleximeter finger should be placed into fifth intercostal space, and percussion goes in parallels with the expected left superficial cardiac dullness border, starting from medial axillary line.
As a rule, in health relative cardiac dullness border is located 1-2 cm to the medium from medioclavicular line and formed by left cardiac ventricle.
To determine upper relative cardiac dullness border, it is necessary to place pleximeter finger near left edge of sternum bone in parallels with the ribs, and percuss beginning from first intercostal space downwards.
Normally, the left border of relative cardiac dullness is situated on upper margin of third rib and formed by left cardiac auricle and by cone of pulmonary artery.
Examining right cardiac dullness border in different points, along different intercostals spaces, a doctor may obtain the outline of heart configuration.
It is changeable, depending on cardiac disorders. In mitral valve diseases all cameras of the heart are dilated, producing typical «mitral» heart configuration [2, 9, 14].
In aortic valve diseases configuration is «aortic» (resembling the profile of sitting duck (fig. 4) or a high boot) [10].
In exsudative pericarditis heart contour has trapezium shape, narrowing up towards the vascular bundle.
After the examination of relative cardiac dullness border, according the same order, the superficial cardiac dullness borders are determined.
Right superficial cardiac dullness border normally goes along left sternal edge. The left one goes along left relative cardiac dullness border or is positioned 1 cm to the medium from it.
Upper normal superficial cardiac dullness border is positioned under the cartilage of forth rib.
Fig. 4. Typical heart X-ray shadow in aortic valve disease (observation by Y. I. Stroev)
Percussion size of the vascular bundle is measured in second space from both sides. As it can be quite difficult, it is advisable to use subtle (gentle) percussion. Normal bundle width is about 5-6 cm. In aortic diseases it is broadened very significantly. Do not confuse expanded bundle with enlarged mediastinal lymph nodes, observed in pulmonary tuberculosis.
Both superficial and relative borders of cardiac dullness may vary depending on phrenic muscle position, on individual somatotypes, or in presence of some cardiopulmonary diseases.
In pulmonary emphysema the borders are squeezed, as well as in people of ectomorph somatotype, which is known ubder several figurative or traditional ancient terms: suspended, hanging or drop heart, cor pendulum (in Latin), or cardioptosis (in Greek).
Relative cardiac dullness border is expanded in people of endomorph somatotype, in cases of ascites, pregnancy or flatulence, but first of all it is typical for cardiac dilatation and (to much smaller degree) — also due to myocardium hypertrophy itself.
Right relative cardiac dullness border is broadened in dilatation of right atrium or/and ventricle (which is observed in tricuspid disease, in pulmonary artery stenosis resulted of Ayerza's disease [11], or in congenital malformations of the heart). It may be broadened in cor pulmonale as well.
Left relative cardiac dullness border is dilated in left ventricle dilatation and hypertrophy (both are observed in mitral insufficiency and aortal valve diseases, in arterial hypertension, or in left ventricular aneurysm). It is accompanied by palpable pathologic precardial pulsation of peculiar pattern in cardiac area (see previous lecture in [11]).
In advanced valve heart diseases, specifically, in tricuspid ones, there is total expansion of heart borders in all directions, which is known as "cor bovinum" (Latin) or bull's heart [3].
Cor bovinum (fig. 5) sometimes is observed in advanced diffuse cardiosclerosis and dilated cardiomyopathy, usually on
Fig. 5. Typical heart X-ray shadow in cor bovinum (observation by Y. I. Stroev)
background of severe heart failure, in a patient suffering from marked breathlessness.
Relative cardiac dullness border is displaced upwards in mitral stenosis due to dilatation of left atrium («parasternal dullness symptom», when not only dullness border is expanded, but also cardiac waist thickened, or even protruded).
Superficial cardiac dullness border is expanded totally in effusive pericarditis, in hydropericardium and also in hemopericardium, usually together with relative cardiac dullness border dilatation.
Superficial cardiac dullness border area is increased in mediastinal tumors, if pulmonary margins squeeze, and also in position of bending ahead. It is, vice versa, decreased on deep inspiration, in emphysema (both pulmonary and subcutaneous paracardial one), as well as in in pneumothorax, or in pneumopericardium. Paracardial subcutaneous emphysema may occur as a iatrogenic complication of unsuccessful left subclavicular artery catheterization, if a lung was occasionally injured. More detailed recommendations on medical percussion can be read elsewhere during your homework [5, 11, 12, 15]. The next phase of physical examination is auscultation.
ACKNOWLEDGEMENT
Authors are grateful to their American students for whom this project was primarily intended, especially to Dr. S. G. Huneycutt M. D., F.A.A. F.P., D. C. and to untimely deceased Dr. William G. Scoggins M. D., B.A., D. C. (1948-2010) for their valuable help in preparation of these lectures. No conflict of interest to declare. Both authors have contributed to the text equally.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черноруцкий М. В. Диагностика внутренних болезней. Л.: Мед-гиз; 1953: 182-190.
2. Чурилов Л. П., Строев Ю. И., Колобов А. В., Колобова О. Л., Константинова А. М., Утехин В. И. Толковый словарь избранных медицинских терминов. Эпонимы и образные выражения. СПб.: ЭлБи-СПб.; 2010: 336.
3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Изд. 14-е. Пер. с англ. Том 4. М.: Практика-Мак-Гроу-Хилл (совместное издание); 2005: 1511-1518.
4. Йонаш В. Клиническая кардиология (пер. с чешск.). Прага: Государственное издательство медицинской литературы; 1966: 821.
5. Милькаманович В. К. Методическое обследование, симптомы и сим-птомокомплексы в клинике внутренних болезней: Руководство для студентов и врачей. Минск: ООО «Полифакт-Альфа»; 1994: 672.
6. Отто В., Хамбш К., Тройтлер Г. Медицинская поликлиническая диагностика. Пер. с нем. М.: Медицина; 1979: 479.
7. Строев Ю. И., Чурилов Л. П. Пальпация при сердечно-сосудистых заболеваниях. Russ. Biomed. Res. 2018; 2: 15-18.
8. Тетенев Ф. Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней. Томск: Томский гос. ун-т; 2001: 391.
9. Васильев А. Г., Хайцев Н. В., Трашков А. П. Практикум по патофизиологии. Учебное пособие под редакцией профессоров А. Г. Васильева и Н. В. Хайцева. Санкт-Петербург; 2014.
10. Василенко В. Х., Гребенев А. Л., Голочевская В. С., Плетнева Н. Г., Шептулин А. А. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник. 5-е издание, переработанное и дополненное. М: Медицина; 2001: 592.
11. Auenbrugger L. Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi. Vienna: Trattner Publ.; 1761: 95.
12. Walker H.K., Hall W.D., Hurst J.W. eds. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd Ed.Boston: Butterworths; 1990. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK201.
13. Corvisart J. N. Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité, par Aven-brugger. Paris: Migneret Publ.; 1808: 486.
14. Epstein O., Perkin G. D., Cookson J., de Bono D. P. Pocket Guide to Clinical Examination, 3rd Ed. Saint Louis a. e.: Mosby Publisher; 2004.
15. Kenéz J. Janos Plesch (1878-1957): a Hungarian doctor's successful life in Europe. Ther. Hung. 1978; 26 (2): 90-91.
REFERENCES
1. Chernorutsky M. V. Dianostika vnutrennih boleznej [Diagnosis in Internal Medicine]. Leningrad: Medgiz Publishers; 1953: 182-190. (in Russian).
2. Churilov L. P., Stroev Y. I., Kolobov A. V., Kolobova O. L., Konstanti-nova A. M., Utekhin V. J. Explanatory Dictionary of Selected medical
Terms: Eponyms and Figurative Expressions [Tolkovyi slovar' iz-brannykh meditsinskih terminov. Epomimy I obraznye vyrazheniya]. Saint Petersburg: ELBI-SPb; 2010: 336. (in Russian).
3. Harrison's Principles of Internal Medicine. 14th edition (translated from English). Moscow: Praktika- McGraw-Hill Publishers (jointly), 2005; 4: 1511-1518. (in Russian).
4. Jonas V. Klinickâ kardiologie (translated from Chech). Praha: Zdravotnické nakladatelstvi publisher, 1950: 748. (in Russian).
5. Mil'kamanovich V. K. Metodicheskoe obsledovanie, simptomy i simptomokompleksy v klinikei vnutrennih boleznenj: Rukovodstvo dlja studentov i vrachej [Methodical Examination, symptoms and symptom complexes in clinics of internal diseases. Guide for students and physicians]. Minsk: OOO "Polifakt-Al'fa" Publisher; 1994: 672. (in Russian).
6. Otto W., Hambsch K., Treutler H. Medicinskaja poliklinicheskaja di-agnostika. Per. s nem. [Outpatient medical diagnostics] (translated from German). Moscow: Meditsina Publishers; 1979: 479. (in Russian).
7. Stroev Y. I., Churilov L. P. Palpation in cardiovascular diseases. Russ. Biomed. Res. 2018; 2: 15-18.
8. Tetenev F. F. Fizicheskie metody issledovaniya v klinike vnutren-nikh boleznej [Physical Methods of Examination in Clinics of Internal Diseases]. Tomsk: Tomsk State Univ. Publishers; 2001: 391. (in Russian).
9. Vasiliev A. G., Haitsev N. V., Trashkov A. P. Praktikum po pa-tofiziologii [Pathophysiology Manual] (Vasiliev A. G., Haitsev N. V. Eds.), SPb.; 2014. (in Russian).
10. Vasilenko V. H., Grebenev A. L., Golochevskaja V. S., Pletne-va N. G., Sheptulin A. A. Propedevtika vnutrennih boleznej: Ucheb-nik. 5-e izdanie, pererabotannoe i dopolnennoe [Propedeutics of Internal Diseases. 5th Ed., amended]. Moscow: Meditsina Publishers; 2001: 592. (in Russian).
11. Auenbrugger L. Inventum novum ex percussione thoracis humani ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi. Vienna: Trattner Publ.; 1761: 95.
12. Walker HK, Hall WD, Hurst JW, eds. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd Ed.Boston: Butterworths; 1990. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK201.
13. Corvisart J. N. Nouvelle méthode pour reconnaitre les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité, par Aven-brugger. Paris: Migneret Publ.; 1808: 486.
14. Epstein O., Perkin G. D., Cookson J., de Bono D. P. Pocket Guide to Clinical Examination, 3rd Ed. Saint Louis a. e.: Mosby Publisher; 2004.
15. Kenéz J. Janos Plesch (1878-1957): a Hungarian doctor's successful life in Europe. Ther. Hung. 1978; 26 (2): 90-91.
УДК 616-001.43
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ УКУСОВ СОБАК
© Денис Валерьевич Костяков 1, Евгений Владимирович Зиновьев 1, Марат Сергеевич Асадулаев 2, Иван Михайлович Лопатин 2, Сергей Андреевич Лукьянов 2, Илья Валерьевич Арцимович 2, Елена Петровна Сухопарова 2
1 ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». 192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул. 3
2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская, ул. 2
Контактная информация: Денис Валерьевич Костяков — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела термических поражений ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». E-mail: kosdv@list.ru
Резюме. Ежегодно во всем мире происходят миллионы травм и тысячи смертей от укусов животных. Нападению подвергаются все возрастные категории людей, но большой процент из них принадлежит детям. В ходе исследования проанализированы научные сведения по данной проблеме за последнее десятилетие с целью выявления особенностей раневого процесса в ранах, причиненных укусами собак, а также разработки наиболее эффективной системы лечения таких повреждений. Показано, что раны, полученные в результате укусов животных, имеют ряд особенностей, отличающих их от повреждений другой этиологии. К ним относятся более длительные сроки очищения раны от некротических тканей, замедление и нарушение процессов роста и развития грануляционной ткани и эпителизации, высокий риск развития гнойно-септических осложнений, а также весьма своеобразный микробиологический спектр выделяемых возбудителей. Особую опасность представляет вирус бешенства, заражение которым, без оказания экстренной медицинской помощи пострадавшему, может привести к летальному исходу. Высокий процент инфекционных осложнений связан с отсутствием общепринятых способов лечения ран, полученных в результате укусов. При анализе результатов исследований можно сделать вывод, что использование современных антисептических препаратов, методов ведения укушенных ран в условиях влажной среды и отрицательного давления, на фоне воздействия частотно-модулированного поля, позволит повысить эффективность лечения такой категории пострадавших. Внедрение такой системы хирургического лечения ран, нанесенных животными, актуально для практического здравоохранения.
Ключевые слова: укушенная рана, укусы животных, очищение ран, микробиологический спектр, осложнения, антисептические препараты, влажная среда
MODERN APPROACHES TO PROVIDING MEDICAL AID TO AFFECT DOGS BITES
© Denis V. Kostyakov 1, Evgeny V. Zinoviev 1, Marat S. Asadulaev 2, Ivan M. Lopatin 2, Sergey A. Lukyanov 2, Ilya V. Artsimovich 2, Elena P. Sukhoparova 2
1 Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine. 192242, St. Petersburg, Budapest Street 3
2 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2
Contact information: Denis V. Kostyakov — Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Burn department of Thermal Lesions of the Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine. E-mail: kosdv@list.ru
Abstract. Every year around the world there are thousands of millions of injuries and deaths caused by animal bites. The attack exposed to all ages of people, but a large percentage of them belongs to the children. The study analyzed the scientific evidence on this issue over the past decade to identify the features of wound healing wounds caused by dog bites, and to develop the most effective treatment system such damages. It is shown that wounds resulting from animal bites, have a number of features that differentiate them from damage other etiologies. These include longer terms of
cleansing the wounds of necrotic tissue, and disturbance of slowing growth and development of granulation tissue and epithelialization, high risk of septic complications, as well as a very peculiar spectrum allocated microbiological pathogens. Especially dangerous is the rabies virus infection which, without the provision of emergency medical assistance to the affected, can lead to death. A high percentage of infectious complications associated with the lack of generally accepted methods of treating wounds resulting from bites. In analyzing the results of studies it can be concluded that the use of modern antiseptics, methods of bite wounds in a moist environment and the negative pressure on the background exposure frequency modulated field to enhance the effectiveness of treatment of this category of victims. The introduction of such a system of surgical treatment of wounds caused by animals, important for practical health care.
Key words: bitten wound, animal bites, wound cleansing, microbiological spectrum of microorganisms, complications, antiseptic preparations, moist environment
Проблема оказания медицинской помощи при ранах, полученных в результате укусов животных, сохраняет актуальность по сегодняшний день [20]. Опасность нападения животных на людей остается огромной медико-социальной проблемой, так как результатом таких атак являются миллионы травм и тысячи смертей по всему миру [26].
Проблема ран, полученных в результате нападения животных, является недооцененной и малоизученной, о чем свидетельствует относительно незначительное количество научных работ и статей по данной проблеме. Большое количество случаев укусов собак, зафиксированных в разных странах, свидетельствует о глобальности этого явления, а количество пострадавших детей и смертельных исходов о важности данной темы [25]. Также стоит отметить, что нередко пострадавшие не обращаются в медицинские учреждения за помощью, расценивая полученную травму как незначительную, что не позволяет полностью оценить эпидемиологию и масштабность данной проблемы. Особое внимание при таких травмах привлекает к себе и опасность заражения абсолютно летальным вирусом бешенства, методом борьбы с которым является только профилактическое введение антибарического иммуноглобулина и вакцины, а в случае позднего обращения пациента с признаками развившегося заболевания, оказание помощи пострадавшему становится невозможным [7, 23].
Сводные данные о структуре травматизма в РФ свидетельствуют о том, что укусы животных составляют 2% от всех повреждений, при этом ежегодно число таких пострадавших растет [19]. Согласно данным ВОЗ, в США ежегодно подвергаются укусам около 4,5 миллионов человек. Из всего числа пострадавших около 885 000 человек обращаются за медицинской помощью; 30 000 из них проводятся реконструктивные операции; еще у 3-18% пострадавших развиваются разные нозологические формы хирургической инфекции, а от 10 до 20 случаев ежегодно заканчиваются смертельным исходом.
Раны, причиненные укусами собак, имеют ряд особенностей, отличающих их от повреждений другой этиологии [23, 19]. К ним относятся более длительные сроки очищения раны от некротических тканей, замедление и нарушение процессов роста и развития грануляционной ткани и эпителизации, высокий риск развития гнойно-септических осложнений, а также весьма своеобразный микробиологический спектр выделяемых возбудителей [22, 8]. Признаки воспаления, к которым относятся отек, гипер-
емия и лейкоцитарная инфильтрация, в такой ране сохранялись до 10 суток. Воспалительная реакция обычно купируется лишь к 10-11 суткам. Процессы краевой эпителизации обычно начинаются не ранее 12-13 суток [14]. Фаза реорганизации рубца в ранах, полученных в результате укусов собак, характеризуется замедлением митотических процессов, что приводит к увеличению сроков заживления. Также выявлено нарушение процессов формирования и архитектоники фиброзной ткани в результате торможения образования коллагеногеназы [2].
Риск развития гнойных осложнений в ранах, нанесенных собаками, довольно высок и колеблется от 11% до 66,3% [17, 8]. При позднем обращении процент развития осложнений достигает 85,5% [4].
Микробиологическая картина представлена разнообразными видами микроорганизмов, включающих как анаэробов, так и аэробов. Лечение ран, возникающих после укусов собак, является довольно сложной с точки зрения подбора адекватной антибактериальной терапии.
Из 28 родов аэробных микроорганизмов, обнаруженных в посевах из ран, нанесенных животными, представители родов Pasteurella, Streprococcus, Staphylococcus выявлялись наиболее часто, в частности в 50%, 46%, 46% соответственно. Среди анаэробов, представители родов Fusoobavterium, Bacteroides, Prevotella чаще всего встречались в посевах из ран, причиненных собаками, соответственно, в 16%, 14%, 14% наблюдений. Из ран, полученных в результате укусов животных, выделяется более 10 родов анаэробных микроорганизмов [30].
При анализе работ, посвященных лечению ран, нанесенных животными, отмечается высокая частота инфекционных осложнений и длительный период нахождения в клинике, по сравнению с травмами другой этиологии. Последствия нападения собак нередко заключаются в формировании грубых, деформирующих рубцов, снижающих качество жизни пациентов. Также необходимо сказать о психологических нарушениях (комплексы, фобии), которые могут возникнуть в результате атак животных [22]. Единой и общепринятой системы хирургического лечения ран, причиненных укусами животных, к настоящему времени нет. Результаты оказания помощи таким пострадавшим неоднозначны, выводы исследований достаточно противоречивы [29].
Для повышения эффективности лечения пострадавших в результате укусов животных целесообразно использование патогенетически обоснованных методик, включающих мест-
ное применение современных антисептических препаратов (йодофор, повиаргол, препаратов на основе серебра), ведение таких ран в условиях влажной среды и отрицательного давления. Как отдельное направление — применение электрического поля, модулированного по частоте.
Важную роль в ведении пациентов с ранами, полученными при укусах собак играет адекватное местное лечение, предотвращающие развитие раневых инфекций [30]. Установлено, что возбудители инфекционных процессов в укушенных ранах не обладают ни естественной, ни приобретенной резистентностью к новым комплексным соединениями йода [3]. С учетом этого, использование йодофоров (повидон-йод, бетадин, йодо-пирон), для обработки таких ран, снижает риск развития инфекции до 10% без применения антибиотикопрофилактики [29].
Выраженной антибактериальной эффективностью обладают серебросодержащие антисептические препараты [12, 21]. К ним относятся бактерицидные альгинантные повязки с нанокристал-лическим серебром и повиаргол [12, 21]. Последний представляет собой нанокластер металлического нульвалентного серебра, благодаря его взаимодействию с ДНК микроорганизмов происходит нарушение процессов коньюгазной передачи плазмид и исключается трансформация микробов, обеспечивая выраженный антисептический эффект препарата [21]. Помимо антибактериальных свойств, повиаргол способен взаимодействовать с активными формами кислорода, выступая как антиоксидант, повышая устойчивость тканей к повреждениям [12].
Новым подходом, позволяющим оптимизировать процессы заживления и очищения ран, нанесенных укусами животных, является создание влажной среды в области повреждения [11]. Влажная среда способствует более быстрому очищению и регрессу воспалительных процессов в ранах, полученных в результате укусов собак [15]. Согласно исследованию Е. А. Девятых (2006), использование с этой целью гидрогелевых раневых покрытий оказывает стимулирующее действие на процессы заживления. Гидрогелевые препараты возможно использовать во всех трех фазах раневого процесса [5]. Также при ведении раны во влажной среде сокращается частота выполнения некрэктомий и назначения противовоспалительных и обезболивающих препаратов [16].
Новые возможности в лечении раневых дефектов, в том числе у пациентов с ранами, нанесенными животными, открывает вакуум-терапия (NPWT) [6]. Данный метод позволяет создать важную среду в ране, которая обеспечивает барьер для бактерий и распространения инфекционного процесса [13]. Вакуум терапия является клинически и экономически эффективным методом лечения инфицированных повреждений, нанесенных животными, который позволяет уменьшить затраты и сократить сроки лечения пациента [9]. Результаты использования вакуум-терапии приведены в работах многих авторов. Использование данного метода А. Х. Агаларяном (2014) позволило сократить сроки исчезновения гиперемии, отека в 1,5 раза, а также ускорить процессы очищения раны и образования свежих грануляционных тканей в среднем в 2 раза [1]. При наличии гнойных полостей А. А. Глухов (2014) советует использовать программную
ирригационно-аспирационную санацию, что позволяет уже ко 2-м суткам уменьшить боли и воспалительные явления в области раны. К 3-4-м суткам боли полностью купировались у 94% пациентов, а воспалительные явления к 5-6-м суткам [10].
Одним из способов, позволяющих повысить эффективность лечения ран, причиненных животными, является применение переменного частотно-модулированного электрического поля на область повреждения. Данная методика разработана сотрудниками «Санкт-Петербургского политехнического университета Петра Великого» и «Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова» [28]. Ими подана заявка на изобретение «Способ применения частотно-модулированного поля в хирургии». Показано, что воздействие частотно-модулированного электрического поля на рану, нанесенную животными, позволяет оптимизировать ход раневого процесса, создать благоприятные условия и стимулировать течение процессов репаративной регенерации [10]. Применение электрического поля, по сравнению с изолированным использованием многокомпонентных антибактериальных мазей, сокращает длительность воспалительной реакции и ускоряет наступление пролиферативной фазы раневого процесса, а также эффективно предотвращает инфицирование раны [31]. Воздействие нового метода на раны, полученные после укусов собак, в сравнении с применением антибактериальных мазей на водорастворимой основе, способствует более ранней и более полноценной регенерации кожи [24].
Таким образом, проблема хирургического лечения ран, причиненных укусами животных, актуальна, существующие способы ее решения не общеприняты. Использование в клинической практике современных антисептических препаратов, методов ведения укушенных ран в условиях влажной среды и отрицательного давления, на фоне воздействия частотно-модулированного поля, позволит повысить эффективность лечения такой категории пострадавших. Внедрение такой системы хирургического лечения ран, нанесенных животными, актуально для практического здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаларян А. Х., Устьянцев Д. Д., Бограднов С.В Лечение гнойно-некротических ран с использованием вакуум-терапии. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 39-41.
2. Алексеева Н. Т. Морфологическая оценка регенерата при заживлении гнойных кожных ран под влиянием различных методов регионального воздействия. Журнал анатомии и гистопатологии. 2014; 3 (2): 4-7.
3. Блатун Л. А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2011; 4: 51-59.
4. Богатов В. В. Укушенные раны челюстно-лицевой области: анализ ситуации в Тверском регионе. Стоматология. 2009; 5: 34-36.
5. Бородин Ю. И. Раневое покрытие «Литопласт». Успехи наук о жизни. 2009; 1: 31-51.
6. Брегадзе А. А. Опыт применения метода NPWT в лечении ран. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 100-101.
7. Власюк И. В., Авдеев А. И., Баранова А. В. Повреждения, причиняемые собаками, при агрессии в отношении человека. Дальневосточный медицинский журнал. 2014; 1: 135-139.
8. Воробьев, А. А., Мяконький Р. В. Особенности морфологии укушенных ран. Астраханский медицинский журнал. 2012; 4: 72-74.
9. Гамзатов Г. М., Амирилаева М. М., Магомедова З. А. Ваакум-терапия в лечении гнойных. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 112-113.
10. Глухов А. А., Сергеев В. А. Опыт применения программной ирригационно-аспирационной санации гнойных полостей. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 271-273.
11. Глухов А. А., Сергеев В. А., Иванов В. М. Применение программной гидропрессивно-аспирационной санации в комплексном лечении больных с гнойными очагами мягких тканей. Вестник эксперим. и клинич. хирургии. 2009; 1: 14-18.
12. Диже Г. П., Красноваская И. Е., Маслова М. Н. Оценка антиоксидант-ных свойств препаратов биметил и повиаргол. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 3: Биология. 2009; 2: 108-112.
13. Доронина Л. П., Токмакова А. Ю. Применение вакуум-терапии у больных с синдромом диабетической топы. Материалы 3-го Всемирного конгресса по заживлению ран. Торронто; 2008: 67-70.
14. Зюзя Е. В., Волчкова Ю. С., Калуцкий П. В. Особенности динамики морфологической картины заживления экспериментальной инфицированной раны при воздействии постоянного магнитного поля и применении эмульсии «Перфортан» и це-фотаксима. Курский научно-практический вестник «Человек и здоровье». 2012; 4: 10-14.
15. Лазаренко В. А., Бежин А. И., Гусейнов А. З. Лечение гнойных ран с применением раневых покрытий «Биатравм» и «Ресорб» (экспериментальное исследование). Вестник новых медицинских технологий. 2010; 3: 200-203.
16. Лесовой Д. Е., Кузнецов Н. Ю., Артюхов А. А., Штильман М. И., Чудных С. М. Восстановительная терапия тяжелых дефицитов мягких тканей в экспериментальной ожоговой ране с использованием гидрагелевого раневого покрытия ММ-Гель-Р. Биомедицина. 2010; 4: 33-39.
17. Паршикова С. А., Паршиков В. В., Глявина И. А. К вопросу о тактике оказания помощи детям с укушенными ранами лица. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2013; 21: 483-488.
18. Петров С. В., Срабионов В. О., Липини А. Н. Сравнительная характеристика диоксидина и хлоргексидина при лечении больных с флегмонами. 2-й Международный конгресс, посвященный 70-летию Института хирургии им. А. В. Вишневского. М.; 2014: 293-295.
19. Плеханов В. И., Одиноченко Н. Г., Макаров М. Л. Лечение больных с укушенными ранами. Успехи современного естествознания. 2006; 12: 71-72.
20. Поткина Т. Н., Старых В. С., Подолужный В. И. Травмы людей от укусов животных. Медицина в Кузбассе. 2009; 2: 20-24.
21. Фирсова И. В., Суетенков Д. Е. Эффективность применения серебросодержащего антисептика в отношении некоторых возбудителей одонтогенных гнойно-воспалительных процессов in vitro. Today. 2011; 3: 77-80.
22. Цветкова А. А., Исаков В. Д. Травмирующие факторы при укусах собак. Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. 2003; 7: 130-131.
23. Цветкова А. А., Исаков В. Д., Криворучко А. Б. Укус как комбинированная травма. Анатомия и военная медицина. Сборник научных работ конференции, посвящённой 80-летию со дня рождения профессора Е. А. Дыскина. 2003: 60-62.
24. Чукина Е. А., Звездина М. В., Клюквин И. Ю. Электромагнитное излучение крайне высокой частоты в профилактике гнойных осложнений у больных с повреждениями, вызванными укусами животных. Медицина критических состояний. 2009; 5: 49-54.
25. Щербук Ю. А., Булатова Е. М. К вопросу о понятиях «здоровье» и «образ жизни». Педиатр. 2010; 2: 3-6.
26. Nogalski A., Jankiewicz L., Cwik G. Атта! related injuries treated at the Department of Trauma and Emergency Medicine, Medical University of Lublin. Ann. Agric. Environ. Med. 2007; 14: 57-61.
27. Oehler R., Velez A., Mizrachi M. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Inf. Dis. 2009; 7: 439-447.
28. Posnett J., Franks P. The burden of chronic wounds in the UK. Nursing Times. 2008; 104 (3): 44-45.
29. Rui-Feng C., Li-song H., Ji-bo Z. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with immediate primary closure: a prospective randomized trial study. Boston Medical Center Emerg. Med. 2013; 13: 5-10.
30. Talan D. A., Citron D. M., Abrahamian F. M. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 85-92.
31. Weber E. J., Marx J. A., Hockberger R. S. Mammalian bites. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. 2006: 906-921.
REFERENCES
1. Agalaryan A. H., Ust'yancev D. D., Bogradnov S.V Lechenie gnoj-no-nekroticheskih ran s ispol'zovaniem vakuum-terapii [Treatment of purulent-necrotic wounds using vacuum therapy]. 2-oj Mezhdun-arodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 39-41. (in Russian).
2. Alekseeva N. T. Morfologicheskaya ocenka regenerata pri zazhiv-lenii gnojnyh kozhnyh ran pod vliyaniem razlichnyh metodov region-al'nogo vozdejstviya [Morphological assessment of the regenerate during the healing of purulent skin wounds under the influence of various methods of regional exposure]. ZHurnal anatomii i gisto-patologii. 2014; 3 (2): 4-7. (in Russian).
3. Blatun L. A. Mestnoe medikamentoznoe lechenie ran [Local drug treatment of wounds]. Hirurgiya. ZHurnal im. N. I. Pirogova. 2011; 4: 51-59. (in Russian).
4. Bogatov V. V. Ukushennye rany chelyustno-licevoj oblasti: analiz situacii v Tverskom regione [Bite wounds of the maxillofacial region: an analysis of the situation in the Tver region]. Stomatologiya. 2009; 5: 34-36. (in Russian).
5. Borodin YU. I. Ranevoe pokrytie «Litoplast» [Wound covering «Lito-plast»]. Uspekhi nauk o zhizni. 2009; 1: 31-51. (in Russian).
6. Bregadze A. A. Opyt primeneniya metoda NPWT v lechenii ran [Use of the NPWT method in the treatment of wounds]. 2-oj Mezhdun-arodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 100-101. (in Russian).
7. Vlasyuk I. V., Avdeev A. I., Baranova A. V. Povrezhdeniya, prichin-yaemye sobakami, pri agressii v otnoshenii cheloveka [Damage caused by dogs, with aggression against a person]. Dal'nevo-stochnyj medicinskij zhurnal. 2014; 1: 135-139. (in Russian).
8. Vorob'ev, A. A., Myakon'kij R. V. Osobennosti morfologii ukushen-nyh ran [Features of the morphology of bitten wounds]. Astrahanskij medicinskij zhurnal. 2012; 4: 72-74. (in Russian).
9. Gamzatov G. M., Amirilaeva M. M., Magomedova Z. A. Vaakum-tera-piya v lechenii gnojnyh [Vacuum therapy in the treatment of purulent]. 2-oj Mezhdunarodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 112-113. (in Russian).
10. Gluhov A. A., Sergeev V. A. Opyt primeneniya programmnoj irriga-cionno-aspiracionnoj sanacii gnojnyh polostej [Experience in the use of software irrigation-aspiration rehabilitation of purulent cavities]. 2-oj Mezhdunarodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 271-273. (in Russian).
11. Gluhov A. A., Sergeev V. A., Ivanov V. M. Primenenie programmnoj gidropressivno-aspiracionnoj sanacii v kompleksnom lechenii bol'nyh s gnojnymi ochagami myagkih tkanej [Application of program hydropressive-aspiration sanation in the complex treatment of patients with purulent foci of soft tissues]. Vestnik ehksperim. i klinich. hirurgii. 2009; 1: 14-18. (in Russian).
12. Dizhe G. P., Krasnovaskaya I. E., Maslova M. N. Ocenka antioksidantnyh svojstv preparatov bimetil i poviargol [Evaluation of antioxidant properties of preparations and bimetil Poviargol]. Vestnik Sankt-Peterburgskogo uni-versiteta. Seriya 3: Biologiya. 2009; 2: 108-112. (in Russian).
13. Doronina L. P., Tokmakova A.YU. Primenenie vakuum-terapii u bol'nyh s sindromom diabeticheskoj topy [The use of vacuum therapy in patients with diabetic tops syndrome]. Materialy 3-go Vsemirnogo kon-gressa po zazhivleniyu ran. Torronto; 2008: 67-70. (in Russian).
14. Zyuzya E. V., Volchkova YU. S., Kaluckij P. V. Osobennosti dinamiki morfologicheskoj kartiny zazhivleniya ehksperimental'noj inficiro-vannoj rany pri vozdejstvii postoyannogo magnitnogo polya i prime-nenii ehmul'sii «Perfortan» i cefotaksima [Features of the dynamics of the morphological picture of the healing of experimental infected wounds when exposed to a constant magnetic field and the application of the emulsion «Perfortan» and cefotaxime]. Kurskij nauch-no-prakticheskij vestnik «CHelovek i zdorov'e». 2012; 4: 10-14. (in Russian).
15. Lazarenko V. A., Bezhin A. I., Gusejnov A. Z. Lechenie gnojnyh ran s primene- niem ranevyh pokrytij «Biatravm» i «Resorb» (ehk-sperimental'noe issledovanie) [Treatment of purulent wounds with the use of Biatravm and Resorb wound coverings (experimental study)]. Vestnik novyh medicinskih tekhnologij. 2010; 3: 200-203. (in Russian).
16. Lesovoj D. E., Kuznecov N.YU., Artyuhov A. A., SHtil'man M. I., CHudnyh S. M. Vosstanovitel'naya terapiya tyazhelyh deficitov myagkih tkanej v ehksperimental'noj ozhogovoj rane s ispol'zo-vaniem gidragelevogo ranevogo pokrytiya MM-Gel'-R [Restorative therapy of severe soft tissue deficiencies in an experimental burn wound using the hydrogel wound cover MM-Gel-R]. Biomedicina. 2010; 4: 33-39. (in Russian).
17. Parshikova S. A., Parshikov V. V., Glyavina I. A. K voprosu o taktike oka-zaniya pomoshchi detyam s ukushennymi ranami lica [On the question
of tactics to help children with bite wounds of the face]. Vestnik ehks-perimental'noj i klinicheskoj hirurgii. 2013; 21: 483-488. (in Russian).
18. Petrov S. V., Srabionov V. O., Lipini A. N. Sravnitel'naya harakter-istika dioksidina i hlorgeksidina pri lechenii bol'nyh s flegmonami [Comparative characteristics of dioxidine and chlorhexidine in the treatment of patients with phlegmon]. 2-oj Mezhdunarodnyj kongress, posvyashchennyj 70-letiyu Instituta hirurgii im. A. V. Vishnevskogo. M.; 2014: 293-295. (in Russian).
19. Plekhanov V. I., Odinochenko N. G., Makarov M. L. Lechenie bol'nyh s ukushennymi ranami [Treatment of patients with bitten wounds. Successes of modern science]. Uspekhi sovremennogo estest-voznaniya. 2006; 12: 71-72. (in Russian).
20. Potkina T. N., Staryh V. S., Podoluzhnyj V. I. Travmy lyudej ot ukusov zhivotnyh [Injuries to people from animal bites]. Medicina v Kuzbasse. 2009; 2: 20-24. (in Russian).
21. Firsova I. V., Suetenkov D. E. EHffektivnost' primeneniya serebro-soderzhashchego antiseptika v otnoshenii nekotoryh vozbuditelej odontogennyh gnojno-vospalitel'nyh processov in vitro [Suethenkov effectiveness of using a silver-containing antiseptic against some pathogens of odontogenic inflammatory processes in vitro]. Today. 2011; 3: 77-80. (in Russian).
22. Cvetkova A.A., Isakov V. D. Travmiruyushchie faktory pri ukusah sobak. Teoriya i praktika sudebnoj mediciny [Traumatic factors with dog bites. Theory and practice of forensic medicine]. Trudy Peterburgskogo nauch-nogo obshchestva sudebnyh medikov. 2003; 7: 130-131. (in Russian).
23. Cvetkova A. A., Isakov V. D., Krivoruchko A. B. Ukus kak kombiniro-vannaya travma. Anatomiya i voennaya medicina [Bite as a combined injury. Anatomy and military medicine]. Sbornik nauchnyh rabot konferencii, posvyashchyonnoj 80-letiyu so dnya rozhdeniya professora E. A. Dyskina. 2003: 60-62. (in Russian).
24. CHukina E.A., Zvezdina M. V., Klyukvin I.YU. EHlektromagnit-noe izluchenie krajne vysokoj chastoty v profilaktike gnojnyh oslozh-nenij u bol'nyh s povrezhdeniyami, vyzvannymi ukusami zhivotnyh [Electromagnetic radiation of extremely high frequency in the prevention of purulent complications in patients with injuries caused by animal bites]. Medicina kriticheskih sostoyanij. 2009; 5: 49-54. (in Russian).
25. SHCHerbuk YU. A., Bulatova E. M. K voprosu o ponyatiyah «zdorov'e» i «obraz zhizni» [To the question of the concepts of «health» and «lifestyle»]. Pediatr. 2010; 2: 3-6. (in Russian).
26. Nogalski A., Jankiewicz L., Cwik G. Animal related injuries treated at the Department of Trauma and Emergency Medicine, Medical University of Lublin. Ann. Agric. Environ. Med. 2007; 14: 57-61.
27. Oehler R., Velez A., Mizrachi M. Bite-related and septic syndromes caused by cats and dogs. Lancet Inf. Dis. 2009; 7: 439-447.
28. Posnett J., Franks P. The burden of chronic wounds in the UK. Nursing Times. 2008; 104 (3): 44-45.
29. Rui-Feng C., Li-song H., Ji-bo Z. Emergency treatment on facial laceration of dog bite wounds with immediate primary closure: a prospective randomized trial study. Boston Medical Center Emerg. Med. 2013; 13: 5-10.
30. Talan D. A., Citron D. M., Abrahamian F. M. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N. Engl. J. Med. 1999; 340: 85-92.
31. Weber E. J., Marx J. A., Hockberger R. S. Mammalian bites. Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 6th ed. 2006: 906-921.
УДК 616-001.17-053.6
ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛЯцИИ НЕйРОЭНДОКРИННЫХ и гуморальных процессов У ПОСТРАДАВШИХ
С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ
© Анастасия Григорьевна Васильева 1, Анатолий Владимирович Дергунов 2,
Андрей Анатольевич Дергунов 2, Денис Валерьевич Костяков 3, Евгений Владимирович Зиновьев 3
1 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул. 2
2 Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова. 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, лит. Ж
3ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». 192242, Санкт-Петербург, Будапештская ул. 3
Контактная информация: Денис Валерьевич Костяков — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела термических поражений ГБУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И. И. Джанелидзе». E-mail: kosdv@list.ru
Резюме. В ответ на ожоговую травму в организме закономерно развиваются типовые патологические процессы, которые включают практически все органы и системы, приводят к выраженному нарушению гоме-остаза, срыву адаптационных механизмов. Ожог является наиболее сильным стрессовым фактором, вызывающим в организме изменения, характерные для общего адаптационного синдрома. Основные звенья патогенеза и особенности течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни существенно детерминируются эндокринной системой пострадавших. Вырабатываемые гормоны принимают участие не только в пусковом механизме, но и в развитии компенсаторно-приспособительных реакций, мобилизации защитных свойств организма. Таким образом, особенность подросткового периода состоит в том, что именно в этом возрасте организм претерпевает качественные изменения с перестройкой всех систем. Происходят значительные морфофункциональные перестройки таких важных в метаболическом обеспечении организма органов, как гипофиз, надпочечники, щитовидная и поджелудочная железы, характерны высокая активность обменных процессов, усиление клеточной и тканевой дифференцировки, интенсификация регенераторных процессов. Следствием этого является избыточная функциональная активность всех органов и систем в состоянии покоя, обусловливающая низкую, а часто и парадоксальную реактивность к внешним воздействиям, в том числе к ожоговой травме, что приводит к снижению функциональных и адаптационных возможностей организма подростков. Все эти особенности необходимо учитывать при выборе стратегии хирургического лечения лиц пубертатного возраста, пострадавших от ожогов.
Ключевые слова: обширные ожоги, стресс, адаптация, нарушения гомеостаза.
FEATURES OF REGULATION OF NEURO-ENDOCRINE
AND HUMORAL PROCESSES IN VICTIMS wITH EXTENSIVE BURNS
© Anastasia G. Vasilieva 1, Anatoly V. Dergunov 2, Andrei A. Dergunov 2, Denis V. Kostyakov 3, Evgeny V. Zinovyev 3
1 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 194100, Saint-Petersburg, Litovskaya str., 2
2 S. M. Kirov Military Medical Academy, 194044, St. Petersburg, Academician Lebedev str., lit. F
3 Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine, 192242, St. Petersburg, Budapest Street 3
Contact information: Denis V. Kostyakov — Candidate of Medical Sciences, Researcher of the Burn department of Thermal Lesions of the Saint-Petersburg I. I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine. E-mail: kosdv@list.ru
Abstract. In response to a burn injury in the body, typical pathological processes develop, which include almost all organs and systems, lead to a pronounced disruption of homeostasis, disruption of adaptation mechanisms. A burn is the strongest stress factor causing changes in the body, characteristic of the general adaptation syndrome. The main links of the pathogenesis and characteristics of the course of typical pathological processes in a burn disease are
substantially determined by the endocrine system of the victims. The hormones produced take part not only in the trigger mechanism, but also in the development of compensatory-adaptive reactions, the mobilization of the protective properties of the organism. Thus, the peculiarity of adolescence is that it is at this age that the body undergoes qualitative changes with the restructuring of all systems. Significant morphofunctional alterations of such important in the metabolic supply of the body as the pituitary, adrenal glands, thyroid and pancreas occur, characterized by high activity of metabolic processes, increased cell and tissue differentiation, intensification of regenerative processes. The result is an excessive functional activity of all organs and systems at rest, causing low and often paradoxical reactivity to external influences, including a burn injury, which leads to a decrease in the functional and adaptive capabilities of the body of adolescents. All these features must be considered when choosing a surgical treatment strategy for people of pubertal age affected by burns.
Key words: extensive burns, stress, adaptation, homeostasis disorders
Механизмы нейроэндокринной и гуморальной регуляции играют важную роль в процессах адаптации организма к изменениям гомеостаза (стрессу), возникающим под воздействием термического агента. Ещё в XX веке исследования отечественных физиологов доказали, что в стрессовой ситуации различной этиологии важную роль играют динамические системы организма, отвечающие за его приспособление к вариативным условиям внешней среды. Анализ литературы по данной проблеме показал, что в настоящее время известно около 40 таких систем, но важная роль запускающего фактора отводится холи-нергическим и монаминергическим (подбугорная область) механизмам [1, 2, 11].
Холинергическая система является наиболее древней, отвечающей за развитие саногенетических реакций организма, в то время как монаминергическая — за реализацию гуморальной и нервной фаз стресса [2]. Передние ядра подбугорной области регулируют функции парасимпатической нервной системы через главный нейрогуморальный агент — ацетилхолин (АХ), тогда как ядра заднего отдела отвечают за симпатические функции (раздражение данного отдела приводит к активации системы гипофиз-кора надпочечников) [3]. При активации парасимпатической системы наблюдается увеличение синтеза АХ и рост активности ацетилхолинэстеразы, с последующим ее угнетением [5]. Взаимодействие ядер данной структуры осуществляется по механизму обратной связи. Инициация ответа на стресс начинается с активации передних ядер с переходом возбуждения на задний отдел. В связи с тем, что подбугорная область имеет широкую область воздействия на гомеостаз, именно с ней связывают развитие «соматического» стресса (гипофиз-АКТГ-кортикостероиды). Дальнейшее возбуждение гипоталамуса переводит организм на принципиально новый уровень функционирования в ответ на стресс (термическое повреждение) [6].
Из всего вышесказанного следует, что холинергиче-ской системе принадлежит роль инициатора, которая осуществляется не только путем синтеза медиаторов, но и возбуждением нейронов гипоталамуса и коры надпочечников.
Активация ядер заднего отдела гипоталамуса приводит к инициации механизмов регуляции процессов адаптации через два основных пути [7, 8]:
• стимуляция надпочечников с дальнейшим повышением уровня катехоламинов в крови за счет стимуляции их синтеза и выхода из депо. В следствие выброса гормонов, в первую очередь адреналина, происходит ремоделирова-ние клеток с их десенсибилизацией и снижением адрено-активности, ведущей к адаптации;
• повышение активности симпатической системы и как следствие изменение тканевого метаболизма.
Все перечисленные системы получили название стресс-реализующих. Однако в организме существуют и системы контроля за реализацией стресса. К ним относятся дофамин, серотонин, ГАМК и тд. Подобным образом работают и периферические системы аденин-нуклеотидов, которые предотвращают избыточное воздействие катехоламинов и предотвращают возможные стрессовые повреждения. Данные структуры по их эффекту были названы стресс-лимитирующими [9].
Как и в любом механизме возможны поломки и сбои, так и в системе регуляции нейроэндокринного и гуморального ответа на стресс возможно развитие процессов дисрегуляции. В результате данных нарушений организм не адаптируется к изменяющимся условиям жизнедеятельности и наступает ее смерть (синдром полиорганной недостаточности). Так как данные процессы играют ключевую роль в развитии тяжелых нарушений гомеостаза у тяжелообожженных пациентов, их изучение требует особого внимания.
Согласно работам ряда авторов, пусковым механизмом в патогенезе нарушений функций и органов выступает затянувшаяся стресс-реакция [10, 11, 12]. Патологический очаг возбуждения в центральных образованиях мозга и желез внутренней секреции приводит к дисрегуляции в гипоталамо-гипофизарно-адрено-кортикальной системе, истощению запасов медиаторов и нарушению процессов адаптации [10]. Как следствие, развиваются трофические нарушения в органах у большинства тяжелообожженных пациентов с летальным исходом [11].
Помимо нарушений в регулирующих системах, при тяжелых термических поражениях дисфункция возникает и в ЦНС,
что является причиной развития посттравматических осложнений [12]. В патогенезе данных изменений можно выделить два ведущих фактора:
• интенсивная реакция на ожог (импульсация от хемо-, баро-, волюморецепторов и тд.) приводит к возбуждению ЦНС;
• возбуждение ЦНС запускает в ответ на повреждение стрессовую реакцию, приводящую к циркуляторной гипоксии.
Особую роль в развитии шока играет именно нарушение гемодинамики сосудов головного мозга, которые в большинстве наблюдений начинаются раньше, чем в общей гемодинамике [13]. Однако данное утверждение остается дискута-бельным.
Головной мозг особенно чувствителен к изменению уровня оксигенации крови и претерпевает значительные изменения при кислородном голодании. Это связано в первую очередь с высокими энергетическими расходами энергии при отсутствии других энергоемких субстратов. Исход данной патологической реакции во многом зависит от изначального состояния органов и тканей: возбуждение ЦНС приводит к интенсификации метаболических реакций и, как следствие, повышению чувствительности нейронов к гипоксии [14].
Параллельно развивающимся изменениям ЦНС происходит дисрегуляция медиаторного обмена. Например, при моделировании тяжелого стресса наблюдается критическое снижение АХ в тканевом депо вместе с соотношением АХ-хо-линэстераза. Одновременно фиксируется интенсивное возбуждение симпатических отделов со снижением уровня кате-холаминов. Ряд авторов уделяет особое внимание снижению уровня норадреналина в органах-мишенях, которое приводит к уменьшению в них трофических процессов. Данное расстройство получило название «центрогенных дистрофий» вследствие чрезмерной пульсации по симпатическим волокнам. Аналогичные изменения наблюдаются и в медиаторном обмене [15].
Одним из наиболее важных повреждающих факторов при интенсивных стрессовых состояниях является избыточный уровень катехоламинов в крови, в связи с выраженным возбуждением симпатической системы [4]. Чрезмерная концентрация адреналина в крови тяжелообожженных приводит к интенсификации метаболических процессов внутри клетки и патологической перестройке клеточных мембран. Данные изменения являются важным этапом в патогенетической цепи стрессорных поражений миоцитов и миокарда с развитием микронекрозов. Развивающийся спазм приводит к нарушению микроциркуляции в верхних отделах ЖКТ и формированию стрессовых язв и эрозий [2, 15]. Однако, наиболее важным является повреждение генетического материала клеток, которое исключает возможность развития адаптационных реакций [16].
Таким образом, стресс представляет собой динамическую систему, основанную на взаимодействии систем реализации и ограничения нейроэндокринных изменений в организме.
Данные системы направлены в первую очередь на коррекцию возникающих изменений в гомеостазе и сохранение жизни организма. Однако возникающие изменения в системе регуляции данных процессов приводят к необратимым нарушениям как на клеточном уровне, так и во всем организме в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бадалян А. В., Лужникова Е. А., Гольфарб Ю. С. [и др.] Изменения показателей гомеостаза в реабилитационном периоде при острых отравлениях химической этиологии. Анестезиология и реаниматология. 2013; № 3: 43-50.
2. Батырова А. Н., Бердалина Г. С. Эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны при стрессовых ситуациях (операциях, травме и шоке) и тяжелых заболеваниях внутренних органов. Вестник Казахского Национального медицинского университета. 2014; № 2 (2): 22-24.
3. Васильева А.Г., Зиновьев Е.В., Костяков Д.В. Особенности реагирования и течения типовых патологических процессов при ожоговой болезни в период полового созревания. Педиатр. 2015; № 4: 69-74.
4. Климов Е.М., Кровцов А.В., Дроздова Л.А. [и др.] Изменение иммунореактивности у больных с глубокими ожогами в области суставов. Харьковская хирургическая школа. 2011; № 6 (51): 31-35.
5. Литвицкий П.Ф. Экстремальные состояния: шок. Вопросы современной педиатрии. 2010; №. 4: 85-93.
6. Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф. Черненко В.Г. Нутритивная терапия в клинике критических состояний. Медицина неотложных состояний. 2015; № 2 (65): 130-133.
7. Осиков М.В., Симонян Е.В., Голощапова Ж.А. [и др.] Динамика репаративных процессов при экспериментальной термической травме в условиях применения трансдермальной пленки с эри-тропоэтином. Современные проблемы науки и образования. 2017. № 1. Доступен по: http://science-education.ru/ru/article/ view?id=26068 (дата обращения: 10.07.2018).
8. Осиков М.В., Кишкин А.М., Федосов А.А. Механизм влияния эритропоэтина на показатели адаптивного иммунитета при экспериментальной термической травме. Современные проблемы науки и образования. 2015; № 3. Доступен по: http:// science-education.ru/ru/article/view?id=20146 (дата обращения: 25.09.2018).
9. Подойницына М.Г., Цепелев В.Л., Степанов А.В. Изменение микроциркуляции при дермальных ожогах. Фундаментальные исследования. 2015; № 1 (9): 1893-1896.
10. Пугачев М.И., Добровольская Л.М., Иванов В.В. [и др.] Секреция инсулина и некоторых стероидов у пациентов с различной тяжестью ожоговой болезни. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2014; № 4: 26-31.
11. Сахаров С.П. Иммунная реакция у детей на ожоговую травму. Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010; № 3: 97-98.
12. Сахаров С.П., Иванов В.В., Шень Н.П. [и др.] Летальные исходы ожоговой болезни у детей: 189 летний опыт работы. Скорая медицинская помощь. 2011; № 3: 52-57.
13. Сахаров С.П., Иванов В.В. Опыт использования «дерината» в комплексном лечении детей с тяжелыми ожогами. Пермский медицинский журнал. 2010; № 5: 58-63.
14. Чаланова Р.И. Особенности стресс-реагирования организма и характер клинического течения ожоговой болезни глаз. Вестник офтальмологии. 2014; № 3: 21-25.
15. Эргашев О.Н., Виноградов Ю.М., Зиновьев Е.В. Патофизиологические основы развития острых эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта у пострадавших от обширных ожогов. Фундаментальные исследования. 2012; № 10 (2): 409-413.
16. Юнусов И.А., Давыдов В.В., Зарубина И.В. Нейроэндокринные реакции на тяжелую механическую травму. Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. 2010; № 1: 79-80.
REFERENCES
1. Badalyan A.V., Luzhnikova E.A., Gol'farb YU.S. [i dr.] Changes in indices of homeostasis in the rehabilitation period for acute poisoning of chemical etiology [Izmeneniya pokazatelej gomeostaza v reabilitacionnom periode pri ostryh otravleniyah himicheskoj eh-tiologii]. Anesteziologiya i reani-matologiya. 2013; № 3: 43-50. (in Russian).
2. Batyrova A.N., Berdalina G.S. Erosive-ulcerative lesions of the gas-troduodenal zone under stressful situations (operations, trauma and shock) and severe diseases of internal organs [EHrozivno-yazven-nye porazheniya gastroduodenal'noj zony pri stressovyh situaciyah (operaciyah, travme i shoke) i tyazhelyh zabolevaniyah vnutrennih organov]. Vestnik Kazahskogo Nacional'nogo medicinskogo univer-siteta. 2014; № 2 (2): 22-24. (in Russian).
3. Vasil'eva A.G., Zinov'ev E.V., Kostyakov D.V. Features of the response and course of typical pathological processes in case of burn disease during puberty [Osobennosti reagirovaniya i techeniya tipovyh patologicheskih processov pri ozhogovoj bolezni v period polovogo sozrevaniya]. Pediatr. 2015; № 4: 69-74. (in Russian).
4. Klimov E.M., Krovcov A.V., Drozdova L.A. [i dr.] Change in immu-noreactivity in patients with deep burns in the joint area [Izmene-nie immunoreaktivnosti u bol'nyh s glubokimi ozhogami v oblasti sustavov]. Har'kovskaya hirurgicheskaya shkola. 2011; № 6 (51): 31-35. (in Russian).
5. Litvickij P.F. Extreme states: shock [EHkstremal'nye sostoyaniya: shok]. Voprosy sovremennoj pediatrii. 2010. №. 4: 85-93. (in Russian).
6. Mal'ceva L.A., Mosencev N.F. CHernenko V.G. Nutritional therapy in the clinic for critical conditions [Nutritivnaya terapiya v klinike kri-ticheskih sostoyanij]. Medicina neotlozhnyh sostoyanij. 2015; № 2 (65): 130-133. (in Russian).
7. Osikov M.V., Simonyan E.V., Goloshchapova ZH.A. [i dr.] Dynamics of reparative processes during experimental thermal trauma under conditions of transdermal film with erythropoietin [Dinamika repar-
ativnyh processov pri ehksperimental'noj termicheskoj travme v usloviyah primeneniya transdermal'noj plenki s ehritropoehtinom]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2017; № 1. Dostupen po: http://science-education.ru/ru/article/view?id=26068 (data obrashcheniya: 10.07.2018). (in Russian).
8. Osikov M.V., Kishkin A.M., Fedosov A.A. Mechanism of the effect of erythropoietin on the parameters of adaptive immunity in experimental thermal trauma [Mekhanizm vliyaniya ehritropoehtina na pokazateli adaptivnogo immuniteta pri ehksperimen-tal'noj ter-micheskoj travme]. Sovremennye problemy nauki i obrazova-niya. 2015; № 3. Dostupen po: http://science-education.ru/ru/article/ view?id=20146 (data obrashcheniya: 25.09.2018). (in Russian).
9. Podojnicyna M.G., Cepelev V.L., Stepanov A.V. Change in microcirculation during dermal burns [Izmenenie mikrocirkulyacii pri dermal'nyh]. Fundamental'nye issledovaniya. 2015; № 1 (9): 18931896. (in Russian).
10. Pugachev M.I., Dobrovol'skaya L.M., Ivanov V.V. [i dr.] Secretion of insulin and some steroids in patients with different severity of burn disease [Sekreciya insulina i nekotoryh steroidov u pacientov s ra-zlichnoj tyazhest'yu ozhogovoj bolezni]. Vestnik Severo-Zapadnogo gosudar-stvennogo medicinskogo universiteta im. I.I. Mechnikova. 2014; № 4: 26-31. (in Russian).
11. Saharov S.P. Immune response in children to burn injuries [Immun-naya reakciya u detej na ozhogovuyu travmu]. Medicinskij vestnik Severnogo Kavkaza. 2010; № 3: 97-98. (in Russian).
12. Saharov S.P., Ivanov V.V., SHen' N.P. [i dr.] Lethal outcomes of burn disease in children: 189 years of work experience [Letal'nye iskhody ozhogovoj bolezni u detej: 189 letnij opyt raboty]. Skoraya medicinskaya pomoshch'. 2011; № 3: 52-57. (in Russian).
13. Saharov S.P., Ivanov V.V. Experience in the use of «Derinat» in the complex treatment of children with severe burns [Opyt ispol'zovani-ya «derinata» v kompleksnom lechenii detej s tyazhelymi]. Permskij medicinskij zhurnal. 2010; № 5: 58-63. (in Russian).
14. CHalanova R.I. Features of stress-response of the organism and the nature of clinical course of burn eye disease [Osobennosti stress-reagirovaniya organizma i harakter klinicheskogo techeniya ozhogovoj bolezni glaz]. Vestnik oftal'-mologii. 2014; № 3: 21-25. (in Russian).
15. EHrgashev O.N., Vinogradov YU.M., Zinov'ev E.V. Pathophysiological basis for the development of acute erosive-ulcerative lesions of the gastrointestinal tract in victims of extensive burns [Patofiziolog-icheskie osnovy razvitiya ostryh ehrozivno-yazvennyh porazhenij zheludochno-kishechnogo trakta u postradavshih ot obshirnyh ozhogov]. Fundamental'nye issledovaniya. 2012; № 10 (2): 409413. (in Russian).
16. YUnusov I.A., Davydov V.V., Zarubina I.V. Neuroendocrine reactions to severe mechanical trauma [Nejroehndokrinnye reakcii na tyazheluyu mekhanicheskuyu travmu]. Obzory po klinicheskoj far-makologii i lekarstvennoj terapii. 2010; № 1: 79-80. (in Russian).
